TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DI MALFORMAZIONE ARTERO-VENOSA INTRACRANICA
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SCHEDA INFORMATIVA PER IL CONSENSO INFORMATO
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DI
MALFORMAZIONE ARTERO-VENOSA INTRACRANICA
INTRODUZIONE - DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA
Le malformazioni artero-venose (MAV) sono delle anomalie vascolari caratterizzate
da una comunicazione diretta, patologica, tra arterie e vene. Normalmente il sangue
non passa direttamente dalle arterie alle vene ma transita attraverso i capillari, che
permettono lo scambio di sostanze nutritive e prodotti di scarto tra sangue e
tessuti. Nelle MAV il sangue arterioso, ad alto flusso ed alta pressione, passa
direttamente nel distretto venoso, percorrendo dei canali vascolari anomali, dilatati e
tortuosi. Questi ultimi formano una sorta di gomitolo detto “nidus”. Una MAV è quindi
costituita da una o più arterie che arrivano ad un nidus e da vene di drenaggio
dilatate che portano il sangue nella circolazione venosa e verso il cuore.
Le MAV cerebrali sono prevalentemente lesioni congenite, quindi presenti fin dalla
nascita e dovute ad un'anomalia di sviluppo del sistema vascolare embrionale. Le
MAV interessano in egual misura i due sessi e si manifestano generalmente nei
giovani adulti, tra 20 e 40 anni. Possono manifestarsi in diversi modi. Nel 30-40%
con epilessia; nel 15% con episodi di cefalea simili all'emicrania. Nel 50% dei casi
l’esordio clinico è con emorragia cerebrale. In circa la metà dei casi il sanguinamento
è poco rilevante con buon recupero clinico, ma nella restante metà dei casi
l'emorragia può essere di notevole entità e quindi minacciare la vita del paziente o
determinare esiti neurologici permanentemente disabilitanti. Il trattamento delle MAV
è volto alla completa rimozione o esclusione dal circolo della malformazione, così da
prevenire il sanguinamento, impedire lo sviluppo o l'aggravamento di deficit
neurologici e, nei casi di epilessia farmaco-resistente, ad ottenere il controllo delle
crisi, che comunque non è garantito. Il trattamento delle MAV è raccomandato
soprattutto nei pazienti giovani che ovviamente presentano un rischio complessivo di
sanguinamento molto alto in considerazione dell'età. Le opzioni terapeutiche sono:
Trattamento chirurgico
Trattamento endovascolare
Trattamento radio chirurgico
Astensione
Queste tecniche possono essere tra loro combinate per raggiungere la completa
occlusione della lesione con i minori rischi possibili per il paziente.
Il rischio di sanguinamento e di possibili complicanze nel corso dell’iter terapeutico
deve essere considerato rispetto alla sede della lesione e alle sue dimensioni. Il
bilancio può essere sfavorevole all’intervento, embolizzazione o chirurgico, in alcune
situazioni di lesioni molto estese o profonde. Di contro il bilancio è più favorevole al
trattamento in caso di precedente sanguinamento, che aumenta sensibilmente il
rischio di successive emorragie nel primo anno. Nel caso di MAV rotte, il trattamento
può essere mirato solo alla sede di origine del sanguinamento, e successivamente
riconsiderato un iter terapeutico sulla base del quadro clinico. Le linee guida non
indicano comportamenti chiaramente definiti. E’ raccomandato un comportamento
personalizzato caso per caso.
A tale proposito il Medico specialista potrà fornire ulteriori precisazioni in relazione al
Suo caso specifico.
SCOPO DELLA PROCEDURA E BENEFICI ATTESI
Rev. 00 del 10.02.2018 Pag. 1 di 5L’obiettivo dell’intervento è la riduzione progressiva o l’occlusione completa di una malformazione artero-venosa (MAV). L’indicazione al trattamento endovascolare è posta sulla base della valutazione clinica di un gruppo di Medici esperti che hanno preso in carico il suo caso, considerando le altre possibili opzioni terapeutiche, ovvero la Neurochirurgia, Radiochirurgia o una combinazione delle due, oppure l’astensione dal trattamento. Questo tipo d’intervento endovascolare può prevedere un’unica o più procedure e può essere curativo, finalizzato alla riduzione dei sintomi o preparatorio ad altri interventi di tipo Neurochirurgico e Radio-chirurgico. L’embolizzazione è una procedura complessa al pari di altri interventi per lesioni o patologie cerebrali. Questa tecnica è intrapresa da Personale qualificato che opera secondo tecniche note e in base a necessità cliniche e condizioni anatomiche precise. Le modalità con cui si esegue un intervento endovascolare possono variare da caso a caso in relazione alla condizione del Paziente e alle caratteristiche e sede della lesione. E’ possibile che in alcune condizioni di specifica complessità clinica e anatomica, i risultati possano anche rivelarsi inferiori alle aspettative di guarigione, limitandosi alla stabilizzazione della lesione e al miglioramento di alcuni sintomi. Questo può essere voluto ed è indipendente dalla corretta esecuzione, anche in assenza di eventi avversi concomitanti o successivi alla procedura stessa. A tale proposito il Medico specialista potrà fornire ulteriori precisazioni in relazione al Suo caso specifico. IN COSA CONSISTE L’ATTO SANITARIO PROPOSTO L’intervento endovascolare viene eseguito in sala angiografica in anestesia generale. Prevede la preparazione del campo sterile nel punto d’ingresso, generalmente all’inguine in caso di puntura dell'arteria femorale. L’intervento è sempre preceduto da una fase di studio angiografico (vedere informativa specifica). Come l’angiografia viene eseguito grazie alla visione fluoroscopia e radiografica che sfrutta i raggi X per muoversi e lavorare all’interno dei vasi del corpo. Tecnicamente consiste nell’inserire cateteri sottili nei vasi del collo attraverso i quali navigare piu’ distalmente microcateteri all’interno di diversi punti della MAV così da poterla occludere, selettivamente e progressivamente, in parte o tutta, mediante iniezioni mirate di materiali “embolizzanti” (colle di diverso tipo: istoacriliche oppure polimeriche, tipo Glubran2, o tipo Onyx o tipo Phil). La tecnica può prevedere, a seconda della situazione, utilizzo di sistemi di assistenza durante l’intervento in grado di controllare il flusso arterioso e l’iniezione del materiale embolizzante (es. spirali in platino, palloncini arteriosi o venosi). Possono essere utilizzati farmaci per ridurre il rischio della formazione di trombi o emboli, quali eparina o vasodilatatori. La procedura non comporta dolore. Il Medico specialista potrà fornire ulteriori precisazioni in relazione al Suo caso specifico. TEMPO DI ESECUZIONE PREVISTO: circa 2-4 ore, salvo complicazioni. RISCHI LEGATI ALL’ATTO SANITARIO PROPOSTO CONTROINDICAZIONI Non esistono controindicazioni assolute. Data l’erogazione di raggi X durante la procedura, in caso di gravidanza accertata, deve essere fatta una valutazione dello stato di necessità, di altre opzioni terapeutiche ed eventualmente, in caso di assenza di alternative e di urgenza clinica, deve essere fatta una stima del rischio radiogeno e devono essere poste in essere tutte le modalità di riduzione dell’esposizione del feto. Esistono controindicazioni relative, che meritano la valutazione caso per caso, determinate dall’utilizzo del mezzo di contrasto, quali da gravi stati di insufficienza Rev. 00 del 10.02.2018 Pag. 2 di 5
epatica o renale, da accertata precedente grave evento allergico o da importante
patologia tiroidea.
RISCHI
Il rischio di complicanze maggiori, quali emiplegia, disturbi della parola, della vista e
dell'udito, coma e decesso, è legato a diversi fattori a cui l’operatore e l’equipe di
lavoro presta attenzione durante la procedura, quali la fragilità della malformazione, i
drenaggi venosi e le eventuali alterazioni delle arterie circostanti, nonché gli
strumenti utilizzati e le manovre di lavoro.
Inguine/braccio: ematoma nel punto d’ingresso e pseudo-aneurisma; dissezione
dell’arteria; fistola artero-venosa locale; sindrome dolorosa locale. Non è esclusa
la necessità di un successivo intervento chirurgico nel caso di lesione vascolare.
Arterie trattate: dissezione e rottura dell’arteria durante manovre di cateterismo
per accedere alla sede della lesione; intrappolamento del microcatetere;
migrazione di materiale embolizzante in rami arteriosi o venosi.
Cerebrali: le principali complicanze sono legate ad emorragia da rottura della
malformazione durante o dopo la procedura o a ischemia cerebrale per embolia o
trombosi di rami arteriosi normali a ridosso della lesione. Il conseguente danno
neurologico può essere di varia gravità (motorio, sensitivo, del linguaggio, di tipo
cognitivo), transitorio o parziale, fino al possibile decesso. Crisi epilettiche.
Complicanze tardive: sono relative a eventi che si verificano oltre le 12/24 ore
dall’intervento e possono essere causate da diversi fattori, per es. riduzione o
modificazione del flusso ematico o terapie anticoagulanti, effetti compressivi sul
sistema ventricolare cerebrale o su strutture limitrofe alla lesione.
Rischi da radioesposizione: seppur in casi rari, lunghe esposizioni a radiazioni X
utilizzate per scopi medici, possono determinare alterazioni della cute e dei tessuti
sottocutanei, quali transitoria perdita dei capelli; estremamente più rara è
l’infiammazione della cute o ulcerazioni. L’utilizzo di adeguati protocolli e
apparecchiature più aggiornate riduce grandemente questi rischi.
Esistono possibili complicanze generiche, molto infrequenti specie in corso di
anestesia generale, quali complicanze di tipo allergico, respiratorie e cardio-
polmonari (scompenso cardiaco, infarto del miocardio e morte). (vedere
informativa angiografia).
Tutte queste complicanze sono note ma non prevedibili in anticipo, a tale proposito il
Medico specialista potrà fornire ulteriori precisazioni in relazione al Suo caso
specifico.
PRESCRIZIONI SUCCESSIVE
Dopo la procedura è previsto un monitoraggio in reparto o un ricovero nel reparto di
Cure Intensive. Solitamente sono previste 24 ore di allettamento e la dimissione
entro qualche giorno. Nei giorni e settimane successive potrebbero essere necessari
controlli TAC, con Risonanza Magnetica o angiografia per valutare il prosieguo
dell’iter terapeutico e l’opportunità di successivi interventi, come da progetto
terapeutico. Dopo la dimissione potrà tornare alle sue attività quotidiane, tranne
diversamente espresso dal Medico specialista.
RISCHI LEGATI AL RIFIUTO ALLA PROCEDURA
Il rifiuto di questa procedura può comportare peggioramento del quadro attuale con
connessi rischi legati alla storia naturale della MAV.
Un eventuale rifiuto non comporterà conseguenze per quanto riguarda la
prosecuzione dell'assistenza secondo necessità e buona pratica clinica.
Le informazioni contenute in questo foglio, unitamente al colloquio con il Medico
Specialista, Le sono fornite al fine di poter firmare consapevolmente e liberamente il
Rev. 00 del 10.02.2018 Pag. 3 di 5consenso informato all’esecuzione del trattamento proposto, dopo avere avuto
sufficiente tempo per riflettere e avere avuto la possibilità di porre tutte le domande
che riteneva necessarie avendo ricevuto risposte adeguate e comprensibili, fermo
restando che può richiedere ulteriori spiegazioni al medico Neuroradiologo e
può rifiutare l’esecuzione dell’intervento in ogni momento.
DICHIARAZIONE DEL PAZIENTE
-Dichiaro che la procedura mi è stata illustrata chiaramente mediante fogli
informativi (foglio informativo specifico) e nel corso di colloquio con il medico, dal
quale ho ricevuto circostanziate ed esaurienti informazioni in merito alla storia
naturale della patologia, all'entità dei rischi connessi con il trattamento stesso e, più
specificamente, in relazione al mio caso personale.
-Dichiaro di essere stato informato delle possibili alternative terapeutiche, inclusi
benefici e rischi.
-Dichiaro di avere compreso che non sono possibili garanzie di risultato, ma
valutazioni statistiche che si applicano al mio caso.
-Dichiaro di avere discusso con il medico dei rischi specificamente connessi con il mio
caso ed ho comunque appreso che, sulla base della consolidata esperienza clinica,
l'entità dei benefici attesi prevale su quella dei possibili effetti indesiderati.
-Dichiaro di avere compreso le informazioni datemi durante il colloquio, di avere
avuto il tempo necessario per riflettere e di avere avuto tutti i chiarimenti alle
domande poste, e pertanto di avere avuto tutte le informazioni necessarie ad una
scelta consapevole, libera, e meditata riguardo alla decisione terapeutica proposta.
Tutte le informazioni raccolte, ed in particolare le informazioni personali, sono
tutelate dal D. Lgs 196/2003 concernente la “Tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali”.
La ringraziamo per l’attenzione avuta nel leggere queste note e la preghiamo di
datare e firmare il presente modulo per presa visione.
Preso atto delle informazioni fornite il paziente può richiedere ulteriori
spiegazioni al Medico Neuroradiologo.
Il/la sottoscritto/a __________________________ nato/a _____________________
il ______________ residente in _____________________ Via __________________
(1) in qualità di esercente la potestà sul minore ..........................................
(2) in qualità di tutore del paziente ............................................................
Informato/a dal Prof./Dott.
____________________________________________________________________
- sul tipo di indagine diagnostica e/o intervento da eseguire
Reso/a consapevole:
- sul parere del sanitario che il trattamento proposto è quello che offre il miglior
Rev. 00 del 10.02.2018 Pag. 4 di 5rapporto rischio/beneficio sulla base delle conoscenze attuali;
- della possibilità che l’iter terapeutico proposto possa essere interrotto a mia
richiesta, senza per questo pregiudicare l’attività assistenziale, pur senza i benefici
e le informazioni derivanti da questo atto specifico;
- dei rischi relativi di eventuali danni per la salute (temporanei e permanenti) e
per la vita.
Presa visione delle informazioni relative alla procedura in oggetto
Valutate le informazioni ricevute ed i chiarimenti che mi sono stati forniti, avendo
compreso quanto sopra sinteticamente riportato dichiaro di:
□ aver compreso e condiviso la procedura proposta
□ non aver compreso la procedura proposta - desidero altre spiegazioni
Medico Neuroradiologo ________________________________________________
Eventuale interprete ______________________________________________
Data ____________________ Firma del paziente _______________________
Questa scheda informativa affianca e non sostituisce il modulo di consenso
informato all’atto sanitario proposto.
Preparazione Associazione Italiana di Neuroradiologia
Rev. 00 del 10.02.2018 Pag. 5 di 5Puoi anche leggere
