IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA - COSENZA -UNICAL 2020 - Ordine dei Biologi della Regione Calabria

IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA

 • Dr. luciano corrado
• COSENZA -UNICAL 2020

La tossicologia clinica nelle varie età

ETA’ 0-4 ETA’ 4-12
 ETA’ 38-65 65--
 ETA’ 12-18 ETA’ 18-24 ETA’24-38
TABACCO RITALIN
 VIAGRA QUALSIASI
ALCOL DROGHE D’ABUSO, ALCOL, DFSA,
 CIALIS COSA
DROGHE DOPING, DESIGNER DRUGS, SMART
FARMACI DRUGS

La tossicologia clinica nelle varie età

ETA’ 0-4 ETA’ 4-12
 ETA’ 38-65 65--
 ETA’ 12-18 ETA’ 18-24 ETA’24-38
TABACCO RITALIN
 VIAGRA QUALSIASI
ALCOL DROGHE D’ABUSO, ALCOL, DFSA,
 CIALIS COSA
DROGHE DOPING, DESIGNER DRUGS, SMART
FARMACI DRUGS

La tossicologia clinica nelle varie età

ETA’ 0-4 ETA’ 4-12
 ETA’ 38-65 65--
 ETA’ 12-18 ETA’ 18-24 ETA’24-38
TABACCO RITALIN
 VIAGRA QUALSIASI
ALCOL DROGHE D’ABUSO, ALCOL, DFSA,
 CIALIS COSA
DROGHE DOPING, DESIGNER DRUGS, SMART
FARMACI DRUGS

Critical points
• FASE PRE ANALITICA T
 – LOCALI
 R
 – PROCEDURE
 – RACCOLTA DEL CAMPIONE A
 C
• FASE ANALITICA C
 – INTERFERENZE
 – CROSS REATTIVITÀ I
 – LIMITI DI RILEVABILITÀ A
 – SENSIBILITÀ B
 – SPECIFICITÀ I
 – PRATICABILITÀ L
• FASE POST ANALITICA I
 – CONSERVAZIONE T
 À

I MARCATORI DIAGNOSTICI DELL’ABUSO ALCOLICO: RUOLO DELLA CDT E DELL’EtG
 Dott. Luciano Corrado

LA FASE PRE- ANALITICA
Comprende tutte quelle operazioni riguardanti la
preparazione del Paziente, l’acquisizione del
campione e la preparazione del materiale da
analizzare…

  Identificazione del paziente
  Identificazione delle analisi
 richieste
  Prelievo e raccolta
 Trasporto del campione in laboratorio

 Controllo conformità del campione
 Verifica coerenza paziente-campione
 preparazione del campione prima dell’esecuzione
dell’analisi
conservazione

Scelta della matrice biologica

 Aria espirata
 sangue
 urine saliva
 capelli sudore
 unghie
 feci
 latte

Fondamento dell’accertamento
non è solo l’accuratezza del dato
 scientifico ma anche
 l’utilizzabilità giuridica del
 risultato.

Scopi clinici
• Conferma della diagnosi di
 intossicazione
• Diagnosi di tossicodipendenza
• Verifica della inadempienza del
 contratto terapeutico
• Monitoraggio della terapia

Scopi amministrativi e medico legali
• VERIFICA DELLA IDONEITÀ ALLA GUIDA
• VERIFICA DEI TRATTAMENTI ALTERNATIVI
 DI SANZIONI
• PORTO D’ARMI
• Applicazione art. 186/187 C.d.S, art. 589
 bis. C.P. (omicidio stradale)
• ACCERTAMENTO DELLE CAUSE DI MORTE

LE TECNICHE UTILIZZABILI SONO
 SOSTANZIALMENTE DI DUE TIPI
• IMMUNOCHIMICHE:

RIA (Radioimmunologiche);
EIA (Immunoenzimatiche);
FPIA (Fluorescenza a Luce Polarizzata);
LIA (Lattice ad Inibizione di Agglutinazione);
KIMS (Interazione Cinetica di Microparticelle in Soluzione);
CEDIA (Cloned Enzyme Donor Immuno Assay).

• CROMATOGRAFICHE:
GC/MS; HPLC/MS.

Il numero di droghe che può essere rilevato mediante
un test immunochimico è in genere di molto inferiore
rispetto al numero di droghe rilevato da un GC / MS
correttamente configurato.

 Pannello GC/MS e LC/MS
 immunochimico da 10-
 droghe

 Ricerca in una libreria di oltre 2200
 In grado di rilevare 99
 voci (farmaci da banco e con obbligo
 droghe e metaboliti
 di ricetta, droghe d’abuso, agenti
 chimici e pesticidi)
J.Tox. Cli. Toxicol. (2003) 41: 919-25.

Test di screening (I° livello):

• Sono analisi PRELIMINARI eseguite con tecniche
immunochimiche, in cui la sensibilità e specificità sono in
 funzione dell’anticorpo utilizzato (monoclonale o
 policlonale).
Sono tecniche dotate di elevata sensibilità che escludono o
 riducono fortemente l’eventualità di FALSI NEGATIVI,
 ma …
esiste la possibilità di FALSI POSITIVI, soprattutto per il principio
 su cui si basano questi metodi, cioè una reazione antigene-
 anticorpo che presenta spesso una specificità di gruppo.

Interpretazione dei risultati
• Un risultato positivo ad un test di screening non fornisce
 informazioni:
 1) sulla quantità di droga assunta (dose)
 2) sul momento in cui è stata assunta (tempo)
 3) sulle modalità di assunzione, se per via iniettiva,
 orale, inalatoria, ecc. (via)
• Un risultato negativo ad un profilo droghe di
 screening non esclude l’assunzione di sostanze.

VANTAGGI
 TEST SPEDITIVI IMMUNOCHIMICI DI
 LABORATORIO

♦Risultati analitici ottenibili in tempi ♦Il risultato analitico, se positivo,
rapidissimi
 è accompagnato da una
♦Non è richiesta la presenza di determinazione semi-quantitativa
personale di laboratorio qualificato della sostanza ricercata
♦La persona sottoposta al test può
assistere all’esecuzione di questo “in
tempo reale”

SVANTAGGI
 IMMUNOCHIMICI DI
 TEST SPEDITIVI LABORATORIO

 L’esecuzione del test è legata
I risultati analitici possono essere alla presenza di un laboratorio
interpretati in maniera soggettiva attrezzato con specifici strumenti
dall’operatore, soprattutto nei casi e personale adeguatamente
“border-line” addestrato
Il controllo di qualità è interno al In medicina d’urgenza (Pronto
test stesso: non esistono campioni di Soccorso), il tempo necessario
controllo (QC-samples) con cui all’esecuzione del test può
confrontare il risultato analitico risultare troppo lungo per
 l’intervento su un paziente in
 pericolo di vita

SVANTAGGI
TEST SPEDITIVI IMMUNOCHIMICI DI
 LABORATORIO

 CROSS-REATTIVITA’ TRA DROGA
 D’ABUSO ED ALTRE MOLECOLE O
 FARMACI

 I test immunochimici devono essere considerati SEMPRE dei test di
 screening, in cui un risultato NEGATIVO non può ESCLUDERE la
 presenza di TUTTE le droghe d’abuso, cosi come un risultato POSITIVO
 non può essere considerato DEFINITIVO ma deve essere SEMPRE
 CONFERMATO con analisi di secondo livello (GC/MS, LC/MS etc.)

Cross-reattività

CONFRONTO DEI TEMPI NECESSARI PER
L’ESECUZIONE DI ANALISI ESEGUITE
MEDIANTE:

1. Test speditivi (On- 10-15 min.
 site testing)
2. Test
 immunochimici di ~ 1 hr
 laboratorio
3. GC/MS LC/MS ~ 3 hr

Finestra di rilevabilità
Sostanza Durata d’azione Presenza nelle urine
Amfetamine 2 - 4 ore 2-3 giorni
MDMA (Ecstasy) 3 – 5 ore 2-3 giorni
Barbiturici 6 - 24 ore 1-8 giorni
Benzodiazepine 4 - 12 ore 3-5 giorni
Cannabinoidi 2 - 4 ore 3-30 giorni
Cocaina 1 - 2 ore 2-3 giorni
Metadone 12 - 24 ore 3-7 giorni
Oppiacei 3 - 5 ore 2-3 giorni
Buprenorfina 12 - 24 ore 3-5 giorni

ADULTERAZIONE L’urina sicuramente negativa (o
 positiva) di un parente, amico,
 cane o sintetica viene posta nel
 contenitore di raccolta al posto
 dell’urina del paziente.
 • SOSTITUZIONE I metodi di scambio del campione
 vanno dalla semplice

 • ADULTERAZIONE INTERNA sostituzione a complessi kit
 dotati di catetere.
 Assunzione di quantità eccessive di
 • ADULTERAZIONE ESTERNA
 acqua e bevande, o assunzione di
Aggiunta di sostanze nel campione di urina tali
da:
 diuretici prima del prelievo in modo
 Rendere Negativa o Invalidare l’analisi da fornire un campione già
 Rendere Positiva l’analisi
Gli adulteranti possono:
 estremamente diluito.
 Interferire con i test di laboratorio a livello di
screening (falsi negativi o risultati invalidanti)
 Interferire con l’analisi di conferma: risultati Luciano Corrado
 Laboratorio di Analisi Biochimico-Clinico-
non confermabili in GC-MS Tossicologiche. Cassano allo Ionio.ASP CS
 Degradare le droghe e/o i metaboliti (rendere
il
campione effettivamente negativo)

CREATINURIA

CAMPIONE DILUITO
• Un campione di urina è da considerare diluito quando la concentrazione
 di creatinina è compresa tra 2 mg/dl e 20 mg/dl.

CAMPIONE SOSTITUITO
• Un campione di urina è da considerare sostituito con altro liquido
 quando la concentrazione di creatinina è inferiore a 2 mg/dl.

 SAMHSA Mandatory Guidelines for Federal Workplace Drug Testing

Adulteranti aggiunti al campione per ottenere risultati falsi
 negativi:
Sostanze presenti in casa:
• Aceto, succo di limone per
 acidificare le urine,
• Candeggina, detergenti:
 ossidanti,
• Sali: aumento del Peso
 Specifico
 Acqua: diluizione
Prodotti reperibili sul
 Mercato (Internet):
 “Whizzies”, “Klear”, “Urine
 Luck”, “Stealth”, ecc…..

Campioni pervenuti Laboratorio di Cassano
 Test di screening effettuati 2011-2012

 799; 7% 162; 2%

 Idonei
2249; 21%

 7473; 70% Diluiti

 Sostituiti

 Dubbi

Considerazioni sull’integrità del campione di urina
Parametro Limiti Interpretazione
 SAMHA

Cretinina/Peso = < 5 mg/dl / = < Campione
Specifico 1001 sostituito
Cretinina/Peso = < 5 mg/dl / > Campione
Specifico 1020 sostituito
Cretinina/Peso 6 - 20 mg/dl / < Campione diluito
Specifico 1003
Ph = < 3 oppure = > 9 Adulterato
Nitriti = > 500 microgr/ml Adulterato
Identificazione di campione adulterati o sostituiti secondo le
linee guida del Substance Abuse and Mental Health Service
Administration (SAMHSA)

Metodi per rilevare l’adulterazione:

 Sarà urina o
 thè alla
 pesca?

Il datore di lavoro
 consegna la lista dei lavoratori da esaminare

 Il medico competente convoca il lavoratore

 Esecuzione di accertamenti di
 PRIMO LIVELLO

 IDONEITA’ NEGATIVO
 ANALISI POSITIVO Accertamenti di
ALLA MANSIONE SECONDO LIVELLO

 ANALISI
 Monitoraggio cautelativo

 Diagnosi di
 TOSSICODIPENDENZA
 SI
 Programma Terapeutico

Legge 120/10
 (Nuovo codice della strada)
 Concentrazione di alcool nel sangue Sanzione prevista Sanzione accessoria

superiore a 0.0 g/L (solo per i da 155 a 624 euro sospensione della patente da 6
neopatentandi/neopatentati e mesi ad 1 anno. In caso di soggetti
per i conducenti di mezzi per il non ancora diciottenni essi non
 potranno conseguire la patente B
trasporto di persone terze e/o
 fino al compimento del 19° anno
cose) di età

da 0.5 g/L a 0.8 g/L da 500 a 2000 euro sospensione della patente
 da 3 a 6 mesi
da 0.8 g/L a 1.5 g/L da 800 a 3.200 euro e l’arresto sospensione della patente di
 fino a 6 mesi guida da 6 mesi a 1 anno
superiore a 1.5 g/L da 1500 a 6000 euro e sospensione della patente da 1 a 2
 anni. Se il veicolo appartiene alla
 l’arresto da 6 mesi ad persona che ha commesso il reato
 1 anno è disposta la confisca del mezzo;
 in caso contrario viene
 raddoppiata la durata della
 sospensione della patente

LA DIPENDENZA E’ BENE RIBADIRLO CON
 FORZA E’ UNA MALATTIA, NON UN
 MISTERO E TANTO MENO UNA
 CONDANNA.

 LE STIME PARLANO DI UN
 TOSSICODIPENDENTE SU DUE CHE NE
 ESCE

 PERO’ LE STESSE STIME DICONO CHE NEL 2020 I
DIPENDENTI DA SOSTANZE PSICOTICHE SARANNO
 IL DOPPIO DEGLI ATTUALI

CANNABIS E’ LA DROGA PIU’ DIFFUSA PERCHE’
 CONSIDERATA UNA DROGA RICREATIVA
IL PRINCIPIO ATTIVO E IL THC.
INTOSSICAZIONE ACUTA: (A BASSE DOSI).
•SENSAZIONE DI BENESSERE,
RILASSAMENTO,SERENITA’.
•DISINIBIZIONE, INCLINAZIONE ALLA COMICITA’ ED AL
RISO, SOCIALIZZAZIONE.
•AUMENTO DELL’APPETITO E DELL’ATTIVITA’
SESSUALE (DESIDERIO, INTENSITA’, DURATA).
•INTENSIFICAZIONE DELLE PERCEZIONI
SENSORIALI.
•INTERFERENZA CON LE PRESTAZIONI COGNITIVE E
PSICOMOTORIE CHE RICHIEDONO RISPOSTE
COMPLESSE E STIMOLI IMPREVISTI.
•INCREMENTO DELLE DISCRIMINAZIONI SENSORIALI
(CROMATICA E TIMBRICA, STEREOSCOPICA E
STEREOFONICA)

CANNABIS
DOSAGGI INTERMEDI ED ALTI.

• PENSIERI VAGANTI E IMMAGINIFICI, ATTRIBUZIONE DI
 NUOVI SIGNIFICATI AI CONTENUTI PERCETTIVI ABITUALI
 (SPESSO IN CHIAVE “INFANTILE”).
• RALLENTAMENTO DELLA SENSAZIONE SOGGETTIVA DELLO
 SCORRERE DEL TEMPO SINO AL RALLENTAMENTO IDEO MOTORIO.
• INDEBOLIMENTO DEL CONFINE FRA IL SE’ E IL NON SE’,
 CON ILLUSORIA SENSAZIONE DI FUSIONE NEI CONFRONTI
 DEGLI ALTRI (in realtà la comunicazione e l’empatia sono
 ridotte).
• COMPROMISSIONE DELL’ATTIVAZIONE E DELLA MEMORIA DI
 FISSAZIONE CON PERDITA DELLA CAPACITA’ DI INTEGRARE LE
 INFORMAZIONI SINO ALLO STATO CONFUSIONALE.

CANNABIS
 E PERFORMANCE COGNITIVE
• DOPO 1 ORA DALL’ASSUNZIONE SI E’ PORTATI A
 SOTTOVALUTARE LE SITUAZIONI DI PERICOLO.
• SI HA ALTERAZIONE DELLA COORDINAZIONE, DELLA PERCEZIONE
 DEL TEMPO E DELL’ATTENZIONE.
• GIA’ A DOSAGGI MODERATI LA PERCEZIONE PIU’ ACUTA DEI
 CONTORNI, DEI COLORI E DELLA PROFONDITA’ RIDUCE LE
 PERFORMANCE DI GUIDA.
• AD ALTI DOSAGGI PROVOCA ALLUCINAZIONI CHE POSSONO
 PORTARE A FRENARE ALL’IMPROVVISO DI FRONTE AD
 UN’OSTACOLO INESISTENTE.
• LE ALTERAZIONI NELLA GUIDA PERDURERANNO ANCHE A
 DISTANZA DI 12-24 h DALL’ASSUNZIONE.
• LE ALTERAZIONI SONO MAGGIORI SE IL THC E’ ASSUNTO CON ALCOL.

ECSTASY
• DOPO LA CANNABIS E LA SOSTANZA PIU’ USATA FRA I GIOVANI IN
 EUROPA.
DOPO 20’- 1h DALL’ASSUNZIONE:
• Lievi disfunzioni della percezione, soprattutto alla vista, con
 comparsa di fenomeni illusionali, aumento del senso di
 tranquillità, aumento dell’empatia, nausea, perdita
 dell’appetito dello stimolo della seta e del senso della
 fatica, trisma dei muscoli della masticazione, tachicardia.
• Complicanza grave è l‘ipertermia maligna,
 potenzialmente letale.
I CONSUMI CRONICI:
• Deficit cognitivi, instabilità dell’umore, aggressività.
 Depressione con tendenza al suicidio, disturbi neurotossici
 (Parkinsonismo).

Le più note “DATE – RAPE” drugs /DFSA drug
 facilitaded sexal assault

 GHB
 KETAMINA
 MDMA

 FLUNITRAZEPAM
 (ROHYPNOL)

Droghe che facilitano la violenza
 sessuale – DFSA-
• Stupro è una violenza sessuale effettuata su una persona
 dopo che è diventata inabile a difendersi, poichè sotto
 l’influenza di sostanze che alterano la mente.
• Possono essere aggiunte alle bevande senza cambiare il
 colore, il sapore o l’odore.
• Tutte le vittime di stupro sperimentano una perdita di
 controllo, si sentono completamente impotenti, non
 riescono a comprendere a pieno quello che gli sta
 succedendo e come è successo.
• Dal momento del drinK si dimentica cosa è successo dopo,
 e questa amnesia può durare per giorni, rendendo vana
 l’identificazione della sostanza e spesso dell’autore.

DFSA -sintomi
• NAUSEA , PERDITA DI CONTROLLO DELL’INTESTINO O DELLA VESCICA.
• RESPIRAZIONE DIFFICOLTOSA.
• SENTIRSI COME UBRIACHI ANCHE SE NON SI E’
 ASSUNTO ALCOL O IN QUANTITA’ MOLTO
 LIMITATA
• IMPROVVISO AUMENTO DI VERTIGINI,
 DISORIENTAMENTO, O VISIONE OFFUSCATA.
• VARIAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA
 IMPROVVISA CON SUDORAZIONE.
• SVEGLIARSI SENZA MEMORIA, O MANCANTE DI
 GRANDI PORZIONI DI RICORDI, E CON LA
 SENSAZIONE CHE QUALCUNO HA FATTO SESSO
 CON TE.

Internet fornisce informazioni e
prodotti creati per “passare i test”.

Creatinuria testata su 10674 campioni pervenuti al
 Laboratorio di Cassano 2011 - 2012

PRELIEVO DEL CAMPIONE DI MATRICE
 CHERATINICA
• Lunghezza 5 cm
• Circa 200 mg
• Vertice posteriore del capo
• Recisione e non strappo
• Ambiente non contaminato
• Personale istruito
• Forbici pulite e ben asciutte
• Divisione in 2 aliquote A e B
• Fissare all’estremità prossimale
• Contenitori trasparenti
• Tappi a chiusura ermetica
• Sigillo ed etichetta
• Conservazione a temperatura ambiente
• Segnalare su format di raccolta gli eventuali trattamenti
 cosmetici subiti dai capelli

INCORPORAZIONE DI DROGHE NEI
 CAPELLI DURANTE LA CRESCITA
 PUNTA = PASSATO

 RADICE=PRESENTE

 Bulbo del pelo

MODALITÀ DI PRELIEVO
 DEL CAMPIONE
 RADICE

 PUNTA

PRINCIPALI FATTORI DI VARIABILITA’ LEGATI
 ALLA NATURA DELLA MATRICE CHERATINICA

 I meccanismi di incorporazione della droga dentro i
 capelli;

 La natura del legame della droga con la matrice
 cheratinica;

 Lo stato solido e la disomogeneità del capello;
 La velocità di crescita dei capelli;
 La pigmentazione dei capelli;
 Il trattamento cosmetico dei capelli;
 L’esposizione in vivo dei capelli a contaminazioni esterne.

ANALISI DELLE DROGHE NEL CAPELLO
VANTAGGI:
 Droghe e metaboliti rimangono sequestrati nei capelli senza
 venire degradati, fornendo così una finestra temporale più
 ampia rispetto alle altre matrici (da settimane a mesi vs. ore
 o giorni).
 La raccolta del campione è semplice e non invasiva.
 L’adulterazione del campione è piuttosto complicata.

 SVANTAGGI:
 Contaminazione ambientale, da cui possono derivare falsi positivi
 in individui non assuntori di sostanze stupefacenti;
 Fattori di variabilità fisiologici e non fisiologici (sudore e sebo
 incorporano la droga, effetti razziali, legame con la melanina,
 trattamenti cosmetici) possono influenzare i risultati
 quantitativi e la relazione tra dose consumata e concentrazione
 della droga rilevata nel capello.

ANALISI DELLE DROGHE NELLA SALIVA
 VANTAGGI:

 IL CAMPIONE DI SALIVA SI RACCOGLIE CON
 FACILITA’

 IL MONITORAGGIO DELLA CONCENTRAZIONE DELLA DROGA
 NELLA SALIVA E’ IMPORTANTE IN SPECIAL MODO NELLE
 SITUAZIONI IN CUI E’ NECESSARIO OTTENERE IL CAMPIONE
 BIOLOGICO SENZA METTERE A DISAGIO IL PAZIENTE O
 METTERLO A RISHIO DI INFEZIONE

 L’ATTIVITA’ FARMACOLOGICA DIPENDE DALLA FRAZIONE
 LIBERA DEL FARMACO NEL PLASMA: QUESTA FRAZIONE E’
 NORMALMENTE ESCRETA DALLE GHIANDOLE SALIVARI NELLA
 SALIVA

ANALISI DELLE DROGHE NELLA SALIVA

 SVANTAGGI:

 VOLUME RACCOLTO LIMITATO, A MENO CHE NON
 SIA STIMOLATA LA SALIVAZIONE;

 LA CONTAMINAZIONE ORALE DIPENDE DALLA
 MODALITA’ DI ASSUNZIONE (FUMO, INGESTIONE
 ORALE)

 LA MODALITA’ DI RACCOLTA DEL CAMPIONE PUO’
 INFLUENZARE LA CONCENTRAZIONE SALIVARE
 DELLA DROGA COME RISULTATO DI UNA
 VARIAZIONE DEL pH e DEL FLUSSO SALIVARE

Conclusioni
• Le indagini tossicologiche non sono
 tecnicamente e concettualmente
 raffrontabili alle indagini chimico-cliniche
 ampiamente utilizzate in ambito sanitario.
• Per una corretta esecuzione sono
 indispensabili un laboratorio attrezzato con
 specifici strumenti e personale
 adeguatamente addestrato e qualificato.

INTERPRETAZIONE DEL RISULTATO
 ANALITICO

 Per concludere:
◊ Le sostanze d’abuso e i loro metaboliti si
presentano nelle varie matrici biologiche in rapporti
differenti e in tempi differenti.

◊ E’necessario pertanto conoscere il metabolismo,
la farmacocinetica e la farmacodinamica delle varie
droghe per poter interpretare correttamente il
risultato analitico.

FINE
Grazie per l’attenzione!
e la pazienza.. Luciano