GIOTI Gruppo d'Interesse Oncologia Ticino Onco-geriatria, possibilità e limiti - La terapia medicamentosa nel paziente anziano
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GIOTI Gruppo d’Interesse Oncologia Ticino
Onco-geriatria, possibilità e limiti
La terapia medicamentosa nel paziente anziano
Vilma Ratti
IOSI OBV
24 novembre 2016
Piramide dell’età della popolazione
Prontuario statistico della Svizzera, 2014
Tumori e invecchiamento
Prontuario statistico della Svizzera, 2014
Finkel T. et al . 20007. The common biology of cancer and ageing, Nature
Comorbidità
Ipertensione
Cardiopatia ischemica
severa
Artrite
Cardiopatia ischemica
moderata
Precedente neoplasia
Stroke/TIA
Diabete
BPCO
JAMA. 2001;285(7):885-892
Ogni individuo presenta un processo di invecchiamento differente, determinato dal suo patrimonio genetico e dall’ambiente eterogeneità della popolazione anziana
Paziente giovane in oncologia
Presentazione
malattia trattamento outcomes
clinica
Paziente anziano
Stato cognitivo
polifarmacoterapia
malattia Stato emotivo
Presentazione
clinica
comorbidità
Condizioni
trattamento socio-
economiche
outcomes
Stato
nutrizionale Care giver
Primum non nocere
FARMACOCINETICA
ASSORBIMENTO DISTRIBUZIONE ELIMINAZIONE
METABOLISMO
orale Feci
Eliminazione
urinaria
endovenosa
sottocutanea
intramuscolare sudore
transdermico
respiro
inalatoria
ASSORBIMENTO DISTRIBUZIONE ELIMINAZIONE
METABOLISMO
Feci
orale
Eliminazione
urinaria
endovenosa
sottocutanea
intramuscolare sudore
respiro
inalatoriaFarmacocinetica Cambiamenti correlati Conseguenze cliniche
all’età
Assorbimento Cambiamenti nella motilità Nessuna descritta
gastrica e nel tempo di transito
intestinale
Cambiamenti nella
vascolarizzazione intestinale
Riduzione della massa Diminuzione del
muscolare e sottocutanea riassorbimento dei farmaci im e
scFarmacocinetica Cambiamenti correlati all’età Conseguenze cliniche
Distribuzione Riduzione della massa corporea Riduzione del volume di distribuzione
Riduzione della acqua corporea totale di medicamenti idrosolubili
Aumento della massa grassa Aumento del volume di distribuzione
per medicamenti liposolubili con
aumentata emivita
Riduzione dell’albumina sierica Aumento frazione libera nel plasma
di farmaci
acidi altamente legati alle proteineFarmacocinetica Cambiamenti correlati all’età Conseguenze cliniche
Metabolismo Ridotta massa epatica Ridotto metabolismo del
Ridotto flusso epatico farmaco
Ridotta attività enzimatica del citocromo p450 Aumento della variabilità della
biodisponibilità del farmaco
Eliminazione Riduzione flusso ematico renale Eliminazione renale dei farmaci
Riduzione filtrazione glomerulare ridotta in percentuali diverseModificazioni farmacodinamiche nell’anziano SISTEMA COLINERGICO • Numero neuroni colinergici • Sintesi e rilascio di acetilcolina Effetti anticolinergici centrali e periferici • Densità recettori muscarinici SISTEMA ADRENERGICO • Produzione di AMPc Minor responsività dei barorecettori • Densità dei recettori • Responsività dei recettori SISTEMA DOPAMINERGICO Effetti extrapiramidali • Densità dei recettori
Farmacodinamica nell’anziano
Farmaci e anziani
• Eventi avversi dovuti a terapie prescritte sono i più
frequenti danni iatrogeni nell’anziano
• Possibili fattori predittivi
– > 4 medicamenti
– Nuovi medicamenti prescritti
– > 4 problemi di salute concomitanti
– Numero di medicamenti:
• > 2 medi 6% di possibili interazioni medicamentose
• 5 medi 50% di possibili interazioni medicamentose
• > 8 medi 100% di possibili interazioni medicamentose
Brahma d, et al. Adverse drug reactions in the elderly. J Pharmacol Pharmacother 2013; 4(2): 91-94.Eventi avversi legati ai farmaci
• 70-80% degli eventi
avversi dovuti a
interazioni tra
farmaci / uso di
farmaci è correlato
alla dose dei farmaci
prescritti
• 30-50% sarebbero
prevenibili
Primum non nocere
Ippocrate10 modi per nuocere al paziente anziano coi
medicamenti
1. Prescrivere un medicamento attivo
con un’indicazione erronea
! attenzione all’indicazione
2. Prescrivere un medicamento attivo
con un indicazione adeguata ma con
dei benefici attesi inferiori ai rischi
intrapresi
! attenzione al livello di evidenza
3. Prescrivere un medicamento attivo
con un indicazione adeguata ma a
dosi non adatte
“start low, go slow”10 modi per nuocere al paziente anziano coi
medicamenti
4. Prolungare più del necessario la durata
di un trattamento adeguato e attivo
verificare la durata
5. Sommergere i pazienti con una massa
di medicamenti e accumulare il rischio
di errore
saper non voler trattare tutto
6. Non prescrivere un trattamento
indicato solamente per paura
non sempre bisogna trattare10 modi per nuocere al paziente anziano coi
medicamenti
7. Ignorare gli altri medicamenti assunti
! Interazioni
8. Ignorare la farmacocinetica dei pazienti
anziani
! Aumentata tossicità
9. Non verificare il grado di comprensione del
paziente nel porre indicazione a un
trattamento
! Rischio di assunzione erronea
10. Non verificare la reale assunzione dei
medicamenti
! Considerare la complianceFattori sociali da considerare
nelle nuove prescrizioni a paziente anziano
• Chi bisogna informare in merito ad una nuova
prescrizione medica oltre al paziente
– Familiari
– Infermieri
– Altri medici che hanno in cura il paziente
• Chi si procura / compra il medicamento
• Chi lo somministra
• Chi sorveglia la sua assunzione (se necessario)
• Chi controlla i medicamenti rimasti e la necessità di
rinnovo della prescrizioneSelf medication • Anche le persone anziane assumono farmaci / vitamine / preparati naturali senza una prescrizione medica • Differenze culturali • Persuasione dell’efficacia del preparato, spesso più elevata rispetto ai farmaci prescritti dal medico
RISCHI DELL’AUTOMEDICAZIONE
- Autodiagnosi non corretta
- Ritardo di un’adeguata presa
a carico medica
- Assunzione non corretta
(scelta del trattamento,
dosaggio)
- Reazioni avverse severe (rare
ma possibili)
- Rischio di dipendenza a di
abuso
Ruiz ME. Curr Durg
Saf 2010;5(4):315-323• 127 / 375 (=34%) fa uso di erbe/preparati dietetici
• 101 prodotti diversi
• La maggiorparte senza interazioni
22 possibili interazioni
6 probabili interazioni
1 possibile evento avverso grave
CAVE: anche se rari, possibili effetti avversi graviMedicamenti potenzialmente inappropriati
per pazienti anziani
Germania: PRISCUS LISTE
USA: Criteri di BeerPrescrizione a cascata
Rochon, P.A et al. BMJ 1997Prescrizione a cascata
Diuretico tiazidico
Iperuricemia / episodi gottosi
Trattamento per la gotta
allopurinolo
Eruzioni cutaneeLa polifarmacoterapia è un problema altamente prevalente
nelle persone anziane
Definizione variabile: Uso inappropriato di farmaci,
oppure
uso di un numero
eccessivo di farmaci
Spesso la polifarmacoterapia non è considerata come fattore
predittivo di outcomes negativi in pazienti con tumori1. Aumento dei costi della salute – Maggior probabilità di assunzione di medicamenti potenzialmente inadeguati, – Aumento delle visite mediche, – Aumento delle ospedalizzazioni (aumento di costi da ca 7 al 30%) 2. Aumento degli eventi avversi – 10% delle visite urgenti è legato ad eventi avversi – In paz ambulanti: ca 30% presentano EA – In pz ospedalizzati: ca 40% – Chi prende > 5 medicamenti ha 88% di probabilità di presentare un EA 3. Interazioni medicamentose - chi prende > 5 medicamenti, possibilità di interazioni medicamentose è del 80% - il rischio è maggiore, quanto più vi è un maggior numero di medicamenti 4. Non-aderenza medicamentosa - nei pazienti anziani la non – aderenza alle prescrizioni è stimata intorno al 40- 100% dei pz
5. Conseguenze sullo stato funzionale - descritto un declino nelle IADL - aumento dell’istituzionalizzazione 6. Alterazioni della funzione cognitiva – Maggiori disturbi cognitivi maggiore è il numero di farmaci assunti – Fattore di rischio per lo sviluppo di un delirio 7. Cadute – Le cadute son associate ad una maggior morbidità e mortalità – Uso di > 4 medicamenti, rischio aumentato di caduta 8. Incontinenza urinaria - esacerbata dall’assunzione di più medicamenti 9. Rischio di malnutrizione - chi prende più di 10 medicamenti rischia di esser malnutrito o a rischio di malnutrizione, e associato con un introito ridotto di fibre, di vitamine liposolubili e vitamina B, di minerali, mentre presenza un aumento di colesterolo, carboidrati e sodio. 10. Aumento della mortalità
Che cosa sta assumento il paziente?
Step 2
Ci sono medicamenti inadeguati?
Step 3
Ci sono interazioni medicamentose?
Step 4
Considera di «de-prescrivere»Chiedere aiuto al farmacista
Che cosa sta assumento il paziente?
Step 2
Ci sono medicamenti inadeguati?
Step 3
Ci sono interazioni medicamentose?
Step 4
Considera di «de-prescrivere»Farmaci, pazienti anziani e oncologia
CHEMIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA IMMUNOTERAPIA
TARGET THERAPYPazienti anziani nei trials clinici
• Pazienti anziani generalmente non rappresentati nei
trials clinici
• O quando inclusi, si tratta di paz fit, non
NEJM 1999
rappresentativi dei loro coetanei
• Importanza di valutare condizioni tipiche
dell’anziano, qualità di vita, …Chemo man
B = bleomicina, busulfan
tossicità polmonare
C = cisplatino, carboplatino
nefrotossicità, ototossicità
D = doxorubina
cardiotossicità
N = nitrosurea (lomustina, carmustina)
neurotossicità
MF = metotrexate, 5-fluorouracile
mielotossicità
P = ciclofosfamide
cistite emorragica
V = alcaloidi della vinca (vincristina, vinblastin)
neuropatia perifericaTossicità da farmaci antitumorali nel paziente anziano
Tossicità
Ematologia Aumentata tossicità midollare secondaria a ridotta
cellularità midollare
Diminuita risposta ai fattori di crescita
Gastroenterica Aumentato rischio di mucositi
Cardiovascolare Aumentato rischio (3x) di sviluppo di cardiopatie
(antracicline)
Sistema nervoso centrale Rischio in generale: fisiologico impoverimento di cellule
neuronali
Rischio in particolare: pregresse lesioni
aterosclerotiche/degenerative
Sistema nervoso periferico Tossicità degli alcaloidi (vincristina) e del cisplatino
Cave: patologie concomitanti
Respiratoria Rischio di polmonite interstiziale con fibrosi polmonare
da methotrexate e bleomicinaJCO 2011 RISCHIO DI TOSSICITÀ Basso rischio: 0-5 punti Rischio medio: 6-9 punti Rischio alto: 10-19 punti
Confronto con Karnofski Performance status nel predire tossicità
Confronto con Karnofski Performance status nel predire tossicità
Fattori di Aaldriks Aparicio Extermann Freyer Hurria Kanesvaran Soubeyran
rischio 2011 2013 2012 2005 2011 2011 2012
Crit Rev oncol JCO Cancer Ann Oncol JCO JCO JCO
hematol
ADL
IADL X X X X X X
Udito
X
Stato
nutrizionale X X X X
Stato
cognitivo X X X X X
Stato
psicologico X X X X X
Attività
sociali XAnalisi di 51 pubblicazioni The Oncologist 2012;17:1439-1449
37 studi
• Riscontro di fragilità
• Stato nutrizionale non adeguato mortalità di tutte le cause
• Presenza di comorbidità (CIRS)
• Fragilità tossicità alla chemioterapia
Probabilità inferiore di completare un
• Disturbi cognitivi e IADL intaccate trattamento chemioterapico
Maggiore probabilità di complicazioni
perioperatorie
Non si riesce a definire un trattamento oncologico specifico
sulla base della CGAAnn Oncol 2014 CGA influenza le decisioni di trattamento in 20-50% dei pz in 2/3 dei quali con impostazione di un trattamento meno intensivo del previsto
JCO 2014 • Inibitori della tirosinchinasi – Imatinib (Glivec®): GIST, CML – Gefitinb (Iressa®): ca polmonare, mutazione EGFR – Erlotinib (Tarceva®): ca polmonare, mutazione EGFR – Crizotinib (Xalkori®): ca polmonare, riarrangiamento ALK – Sunitinib (Sutent®): ca renale metastatico – Sorafenib (Nexavar®): ca renale metastatico, epatoca avanzato …. • Anticorpi monoclonali – Trastuzumab (Herceptin®): ca mammario HER2 positivo – Pertuzumab (Perjeta®): ca mammario HER 2 positivo …..
• Inibitori della tirosinkinasi
– Ad assunzione orale
– Tossicità gastroenterica, mucositi
– Tossicità cutanea
– Più raramente tossicità midollare
• Anticorpi monoclonali
– Trastuzumab /pertuzumab
tossicità cardiaca
• Antiangiogenici
– Bevacizumab
Ipertensione arteriosa
Eventi tromboembolici
…..JCO 2014
Immuno-oncologia L’immunoterapia è la pratica di sfruttare le difese naturali del corpo – il sistema immunitario – contro tutti i tipi di malattie. Quando il sistema immunitario rileva batteri, virus, un agente patogeno o altre malattie come il cancro. Le cellule che il sistema immunitario produce per scovare e distruggere i microorganismi/cellule che causan la malattia son chiamate cellule T. L’immuno-oncologia è l’area dell’immunoterapia specifica contro il cancro. Le immunoterapie interagiscono con il sistema immunitario per stimolare la produzione e l’attivazione di cellule T, che a loro volta identificano e distruggono le cellule tumorali per prevenire la diffusione del tumore
Immuno-oncologia
Pembrolizumab = Keytruda®
Ipilimumab = Yervoy®
Nivolumab = Opdivo®Summary of PD-1/PD-L1 Blockade Immune-mediated toxicities (less common than with anti- CTLA-4 but can be fatal) Occasionalmente (5-20%) • Stanchezza, mal di testa, artralgie, febbre, brividi • Rash • Diarrea/colite • Epatite, alterazioni entimi epatici • Disfunzione tiroidea Raramente (< 5%) • Polmoniti • Anemia
Check Mate-067: melanoma metastatico
Eventi avversi che hanno portato alla sospensione del trattamento
gruppo Nivolumab: 7.7%, gruppo ipi: 14.8%, gruppo nivo+ ipi: 36%,
diarrea (1.9%, 8.3%, 7.7%), coliti (0.6%, 8.3%, 7.7%).
1 morte nel gruppo nivolumab (neutropenia), 1 nel gruppo ipilimumab (arresto cardiaco)Negli studi i checkpoint inhibitors hanno mostrato un’efficacia
maggiore e un profilo di tossicità favore in confronto agli agenti
citotossici standard.
La tossicità sembra simile in pz giovani e anziani, ma per quelli con
> 75 anni non è così chiaro (low accrual negli studi).
Dubbi teoretici anche in merito all’efficacia vista
l’immunosenescenza.
Pazienti da monitorare attentamente
Pazienti anziani meno in grado di far fronte a tossicità gravi5 pilastri per il management della tossicità dei checkpoint inhibitors
FIDUCIA NEL MEDICO RACCOMANDAZIONE DEL MEDICO
Concetto di cura appropriata Il concetto di salute varia con la prognosi, l’aspettativa di vita, la qualità di vita, il profilo e la storia del malato. Col progredire della malattia, il principale obiettivo delle cure è quello di migliorare la qualità di vita Fase Obiettivo Tossicità dei trattamenti accettata Curativa Sopravvivenza Anche elevata Palliativa Qualità di vita Bassa Terminale Qualità di vita nessuna
Albert Anker, L’esame scolastico
Individualizzare il trattamento
con un approccio oncogeriatrico integrato
Tremblay D, et al. Integrated oncogeriatric approach: a systematic
review of the literature using concept analysis, BJM 2012Individualizzare il trattamento
con un approccio oncogeriatrico integrato
Coinvolgere i farmacisti e il
servizio di farmacovigilanza
farmacovigilanza.eoc@eoc.chPuoi anche leggere
