Gen-Etica: di chi sono i geni? - Aggiornamento - Medico e Bambino
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Aggiornamento
Gen-Etica: di chi sono i geni?
BRUNO DALLAPICCOLA
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Patologia, Sezione di Genetica Medica, Università “La Sapienza” e Istituto CSS-Mendel, Roma
A cinquant’anni dalla scoperta del DNA sono molte le questioni aperte che riguardano le implicazioni mediche e sociali
della conoscenza del genoma umano. Queste avranno, nel futuro, un forte impatto sia sulla sfera privata che su quella pub-
blica. L’Autore ce le ripropone in modo chiaro e sintetico, sgombrando il campo dai falsi problemi che periodicamente oc-
cupano l’attenzione dei media. L’articolo è la trascrizione di un intervento tenuto al Congresso “Le Giornate di Medico Bam-
bino-Gli Argonauti”, che si è svolto a Castellaneta Marina (TA) il 16-18 maggio 2003.
S olo per una coincidenza nella lin-
gua italiana, il termine “genetica”
congloba i concetti di “gene” e di “eti-
GEN-ETHICS: WHOM DO GENES BELONG TO?
(Medico e Bambino 2003;22:575-580)
ca”. È tuttavia una coincidenza interes- Key words
sante. Di questo ce ne rendiamo conto Genetics, Ethics, Clonation, Assisted fertilization
man mano che gli sviluppi di questa di-
sciplina portano in primo piano una se- Summary
rie di applicazioni e di ricadute che ri- The Author offers an overview of all the main ethical issues related to the recent advances
of genetics. Special attention is paid to the following: options in assisted fertilization, recent
guardano la vita di ogni persona e su-
developments in our understanding of genetic basis of disease, human and therapeutic clo-
scitano, allo stesso tempo, sorpresa o nation, diagnostic and therapeutic prospects of genetic manipulation.
ammirazione, ma anche preoccupazio-
ne per il possibile uso distorto di quel-
la che, innegabilmente, è l’espressione
più alta dello sviluppo scientifico, da al- che hanno un sostanziale fondamento. zione-paura nasce dall’idea che i biolo-
cuni lustri a questa parte. Basti pensare che persino molti agenti gi cellulari, piuttosto che i genetisti del-
Lippman A.1 ha definito “genetizza- infettivi che, per definizione, sono col- l’uomo, mettano mano alle origini della
zione” la rivoluzione introdotta dalla legati all’ambiente, hanno dimostrato vita, sconvolgendo i delicati meccani-
genetica, di cui un aspetto è il ricon- di essere sensibilmente correlati, nella smi biologici del concepimento natu-
durre le differenze esistenti tra le per- loro suscettibilità a scatenare una ma- rale.
sone ai loro DNA. Su questa base è di- lattia e nell’evoluzione del quadro pa- Un processo di per sé estremamen-
ventato quasi naturale ritenere che la tologico che inducono, alle caratteri- te complesso, se si fa mente ad alcuni
maggior parte delle malattie, dei com- stiche genetiche dell’ospite. dati epidemiologici:
portamenti e delle differenze fisiologi- Tuttavia, non sono tanto gli aspetti • dall’1 al 15% è il numero degli sper-
che interindividuali abbiano un’origine della ricerca genetica applicata allo stu- matozoi con corredo cromosomico
genetica. dio delle basi biologiche delle malattie anomalo, prodotti da un maschio “nor-
Collins F.2 in maniera ancora più a suscitare perplessità o a creare moti- male”;
esplicita ha scritto che «praticamente vi di preoccupazione e a tenere alto il • il 25-45% degli oociti hanno un corre-
tutte le malattie umane (a eccezione dibattito etico, quanto il concetto, in do cromosomico alterato, con un gra-
forse di quelle traumatiche) hanno una qualche caso eccessivamente enfatiz- diente di aumento proporzionato all’età
base genetica, e la comprensione di zato, che associa la genetica alla mani- materna;
questa componente biologica costitui- polazione del genoma, proiettando i • è elevato il numero di zigoti con cor-
sce una priorità nella medicina moder- genetisti nello scenario mitologico dei redo cromosomico alterato (30-50%);
na». Anche se ci rendiamo conto che “moderni pigmalioni”. • la selezione naturale elimina almeno
queste affermazioni sono fortemente Una miscela di ammirazione-sor- il 95% dei concepimenti aneuploidi o a
provocatorie, non possiamo ignorare presa-curiosità-perplessità-preoccupa- corredo sbilanciato.
Medico e Bambino 9/2003 575Aggiornamento
Il rischio che negli zigoti naturali LA FECONDAZIONE ASSISTITA cezionali meiosi, a partire da cellule
esista una patologia cromosomica è XXY, che danno origine a gameti im-
perciò molto alto, e sicuramente è ele- Lasciando da parte la genetica fu- maturi, potenzialmente utilizzabili per
vato, anche se non facilmente quantiz- mettistica, e rivolgendoci agli aspetti concepimenti “eroici”. Il monito che la
zabile, il rischio che lo zigote conten- operativi della riproduzione manipola- gen-etica si sente di rivolgere ai biologi
ga mutazioni geniche. In questa ottica ta, si può ricordare la selezione del- cellulari che operano in questo settore
i “moderni pigmalioni” hanno svilup- l’oocita, limitatamente a singoli geni- è che la qualità del seme, dei singoli
pato tecniche di manipolazione dei ga- malattia, basata sulla biopsia e sull’a- gameti e dei gameti immaturi prodotti
meti, degli zigoti e degli embrioni, in nalisi del primo/secondo globulo pola- in queste patologie, è molto bassa. I ri-
grado di definire le loro caratteristiche re rilasciati alla I-II divisione meiotica, schi correlati a questi concepimenti so-
di “normalità” o di “patologia”, benin- che viene al momento eseguita solo no di due tipi: il primo riguarda l’eleva-
teso riuscendo solo a rispondere a do- presso pochi laboratori nel mondo. to tasso di iper-aploidia cromosomica;
mande semplici e dirette (analisi di sin- Tuttavia, il centro con maggiore espe- il secondo, il possibile mancato com-
goli cromosomi o singoli geni) e non al rienza ha raccolto una casistica di oltre pletamento del processo di “imprin-
complesso del benessere “genomico”. 1000 cicli, con un tasso di gravidanze ting”, cioè della regolazione differen-
Non sorprende perciò che Giovanni del 22% e con oltre 140 nati non affetti4. ziale di alcuni geni in rapporto all’ori-
Paolo II, in un discorso del 18 agosto Più diffusa e ampia è l’esperienza che gine parentale, che di fatto comporta
2002, abbia ammonito: «spesso l’uomo riguarda le tecniche di fecondazione un aumento del rischio di concepire fi-
si arroga il diritto del Creatore e vuole assistita, alle quali si rivolgono alcune gli con malattie da alterato imprinting
decidere, mediante manipolazioni ge- decine di migliaia di coppie ogni anno (ad esempio sindrome di Beckwith-
netiche, la vita dell’uomo». Non si trat- in Italia. La varietà degli acronimi con i Wiedermann).
ta di un angoscioso richiamo costruito quali si definiscono correntemente Un’espressione tecnologicamente
su ipotesi, ma su evidenze, in parte sin- questi interventi ne sintetizzano l’ete- avanzata del processo di manipolazio-
tetizzate nell’affascinante libro La se- rogeneità e sottolineano la fantasia con ne dell’embrione riguarda la biopsia
conda creazione: l’era del controllo bio- la quale gli operatori del settore cer- del blastomero, cioè la cosiddetta “dia-
logico, scritto da Ian Wilmut, Keith chino di superare difficoltà reali (e, non gnosi preimpianto”, che si realizza di
Campbell e Colin Tudge, gli scienziati raramente, tutte da dimostrare) al con- solito 62-64 ore dopo il concepimento
che hanno clonato Dolly. cepimento naturale: GIFT = Gamete In- (allo stadio di 6-8 cellule), prima dell’i-
tra Fallopian Transfer; TOST = Tubal nizio della compattazione. Il danno cel-
Oocyte and Spermatozoa Transfer; lulare può essere elevato, se la tecnica
FIGLI “ON DEMAND” GIUT = Gamete Intra Uterine Transfer; viene eseguita quando sono già pre-
FIVET = Fertilization In Vitro and Em- senti le giunzioni intercellulari. Sebbe-
L’obiettivo di creare in maniera pro- bryo Transfer; ZIFT = Zygote Intra Fal- ne siano disponibili i dati relativi a oltre
grammata una nuova vita viene co- lopian Transfer; TET = Total Embryo 2200 cicli e circa 450 gravidanze moni-
munque da lontano. Uno dei primi pio- Transfer; SUZI = Sub Zona Insemina- torate per malattie mendeliane e circa
nieri era stato il magnate americano R. tion; ICSI = Intra Cytoplasmatic Sperm 4000 cicli e 900 gravidanze, monitorate
K. Graham (Boston Globe, 8 marzo Iniection; MESA = Microsurgical Epidy- per patologia cromosomica, e la comu-
1980), che si era fatto promotore di una dima Spermatozoa Aspiration; ICI = In- nità scientifica ritenga questa tecnica
iniziativa, poi miseramente fallita, di tra Cervical Insemination; IUI = Intra consolidata, la diagnosi preimpianto
creare una banca del “seme d’élite”, Uterine Insemination; IPI = Intra Peri- resta una tecnica “sperimentale”, che
niente meno quello raccolto da alcuni toneal Insemination; ITI = Intra Tubal richiede la conferma del risultato dia-
premi Nobel, partendo dall’idea basa- Insemination; ICMI = Intra Cytopla- gnostico attraverso la diagnosi prena-
ta su una premessa priva di fondamen- smatic Mitochondrial Iniection; ecc. tale tradizionale, anche in considera-
to scientifico, che il concepito avrebbe La tecnica ICSI, che consiste nell’i- zione degli errori diagnostici, che so-
avuto in questo modo un’intelligenza niettare nel citoplasma di un oocita un no calcolati in circa il 3%5,6.
superiore a quella media. Una iniziativa singolo spermatozoo o, più spesso, uno
più recente, complementare alla pre- spermatide, cioè un gamete maschile
cedente, è stata annunciata dall’Inter- che non ha completato la maturazione, LA CLONAZIONE UMANA
national Herald Tribune, il 25 ottobre ha avuto negli ultimi anni un crescente
1999, e successivamente ripresa anche sviluppo. In questo modo è possibile L’aspetto della manipolazione del-
dalla stampa scientifica3, che ha ri- prospettare la paternità biologica an- l’origine della vita che sembra produr-
guardato la vendita, via Internet, degli che ai maschi affetti da gravi forme di re maggiore inquietudine riguarda la
oociti ottenuti da modelle, seguendo, oligo-azoospermia e, addirittura, a clonazione riproduttiva.
ancora una volta, la non-scientifica idea quelli con complemento sessuale XXY Si tratta di una proposta nata quasi
che i concepiti, utilizzando il gamete di (sindrome di Klinefelter). contestualmente all’annuncio della clo-
una bella donna, avrebbero dovuto ave- È stato dimostrato che circa il 10% nazione della pecora Dolly (Nature, 27
re un bell’aspetto! di questi soggetti possono produrre ec- febbraio 1997) e che ha trovato una for-
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te eco nei mass media. Il quotidiano cleo di una cellula somatica, che ha A questo proposito è utile ricordare
The Independent, nel definire la clona- raggiunto il proprio destino differen- che il documento redatto su incarico
zione di una pecora «the biggest scien- ziativo, torna a retrodifferenziarsi, se- del Governo inglese nel 2000 (DH-De-
tific advance since Copernicus», ripor- guendo un percorso opposto a quello partment of Health, 2000 Stem Cell Re-
tava i risultati di un sondaggio, in base che aveva fisiologicamente percorso, è search) recitava che «esistono le pre-
al quale il 7% degli americani dichiara- importante per stabilire alcuni aspetti messe per affermare che, nel lungo ter-
vano interesse ad essere clonati. Que- generali della nostra fisiopatologia cel- mine, il potenziale delle cellule stami-
sto, nonostante il padre di Dolly, Ian lulare (compresi molte malattie e l’in- nali derivate dai tessuti adulti sarà
Wilmut, si affrettasse a dichiarare: «We vecchiamento). Seguendo questa li- uguale o addirittura superiore a quello
can’t see a clinical reason to copy a hu- nea, in un momento in cui l’opinione delle cellule staminali embrionali».
man being. To contemplate using our pubblica si stava dividendo tra i fautori Numerosi ricercatori ritengono tut-
present technique on humans would be e i denigratori della clonazione, un au- tavia che la ricerca che fa uso delle cel-
quite inhuman». torevole editoriale7 scriveva: «It is im- lule staminali embrionali, per la loro
Le prime provocatorie dichiarazioni portant that society not prematurely ampia disponibilità e la facilità della lo-
sui propositi di clonare l’uomo sono deny itself the potentially profound insi- ro manipolazione, potrebbe accelerare
partite dal sito internet dei Realiani e ghts into mammalian development and le conoscenze sulle cellule staminali, in
hanno avuto un seguito in successive medical benefits that Dolly heralds». una prospettiva di terapia. Non va co-
interviste, sfociate nel non credibile e munque ignorato che, nel nostro Pae-
mai provato annuncio della prima clo- se, esistono punte di eccellenza nella ri-
nazione dell’uomo, nel dicembre 2002. LA CLONAZIONE TERAPEUTICA cerca sulle cellule staminali isolate dai
Per brevità e per il disinteresse scien- tessuti adulti, quelle che, in teoria, non
tifico, si possono ignorare varie altre Questa raccomandazione non supe- senza difficoltà e in piccole quantità
dichiarazioni dello stesso tono su un ra comunque i problemi e le implica- possono essere ottenute praticamente
argomento, che ha avuto, tra i più quo- zioni di natura etica scatenati dalla pro- da tutti i tessuti, con interessanti pro-
tati profeti, Valeri Bychov, il direttore posta di utilizzare il “metodo Dolly”, spettive di impiego terapeutico.
dell’Istituto delle Strutture Biologiche non già per finalità direttamente ripro- Analogamente, non si deve dimenti-
di Mosca, che da decenni vigila sulla duttive, ma per produrre copie di cellu- care che nell’ultimo decennio una serie
conservazione della salma mummifica- le staminali totipotenti, da utilizzare, in di applicazioni terapeutiche delle cellu-
ta del padre della rivoluzione comuni- una prospettiva terapeutica, peraltro le staminali ha consentito l’isolamento e
sta, che aveva annunciato la possibilità tutta da dimostrare (la cosiddetta “clo- il trapianto di cellule staminali emo-
di clonare addirittura Vladimir Ilic Le- nazione terapeutica”). poietiche per la ricostruzione del mi-
nin (Il Messaggero, 22 aprile 1997). A Il dibattito etico nasce dalla conside- dollo osseo; il trapianto di cellule sta-
partire dal giugno 1998, un’altra consi- razione che, se si ammette che il pro- minali cutanee, per la ricostruzione di
stente schiera di propositori della clo- gramma genetico di un individuo si for- lembi di pelle; la ricostruzione della
nazione riproduttiva umana ha avuto mi nella sua prima cellula, la clonazione cornea; la rigenerazione di alcuni tes-
un autorevole paladino in Richard terapeutica di fatto implica la formazio- suti, come quello miocardico leso da un
Seed, a Chicago. ne di embrioni umani, sia pure origina- infarto, e che tutti questi successi sono
Al momento non esiste la prova che ti attraverso un programma diverso da stati ottenuti solo e unicamente utiliz-
sia stato clonato nessun essere umano quello che porta alla formazione dello zando cellule staminali prelevate da tes-
e qualcuno ha anche messo in dubbio zigote, per produrre cellule che, forse, e suti adulti. È certo che il dibattito sul-
che questo sia possibile. Quello che è solo in prospettiva, potrebbero essere l’argomento è destinato a rimanere ac-
certo è che non esiste nessuna neces- utilizzate per curare alcune malattie. ceso, su toni elevati, anche perché le at-
sità di clonare l’uomo, che i rischi di un Di questa preoccupazione esiste tuali conoscenze fanno ritenere che sa-
simile intervento sarebbero elevatissi- un’eco anche nel Documento redatto ranno proprio le cellule staminali a ri-
mi, che il clonato sarebbe diverso dalla da 25 esperti convocati dall’allora Mini- vestire un ruolo critico nel trattamento
persona che contribuisce il genoma stro della Sanità, Umberto Veronesi, di molte malattie genetiche.
nucleare e che, di fatto, la clonazione preoccupazione che di fatto aveva pro-
riproduttiva ha finito per fare passare dotto una spaccatura all’interno di quel-
in secondo piano un tema di grande in- la Commissione, e ha avuto un seguito GENOMA, PRIVACY E PROPRIETÀ
teresse scientifico, quello della clona- in tutte le successive prese di posizio-
zione come processo biologico. ne del Governo italiano, comprese Un altro argomento generale, che
È stato opportunamente sottolineato quelle del 2003, nell’ambito dell’Unio- tiene alto il dibattito sulla gen-etica, ri-
che comprendere i meccanismi che ne Europea e del Comitato Nazionale guarda la straordinaria facilità con la
sottendono al complesso processo di per la Bioetica che, a maggioranza, ha quale il genoma di ogni persona può di-
riaggiustamento dell’orologio biologi- ribadito il parere negativo all’uso delle ventare il bersaglio di una “decodifica-
co, quale è quello che si verifica nel cellule staminali embrionali per finalità zione”. Ma chi, e con quali finalità, met-
processo di clonazione, nel quale il nu- di ricerca. te mano ai nostri geni? Le motivazioni,
Medico e Bambino 9/2003 577Aggiornamento
le ragioni e le opportunità sono ben più tamento. La ricerca è stata trainante Charcot-Marie-Tooth, una forma di
ampie di quanto si possa immaginare. sullo sviluppo tecnologico, con la mes- miopatia di Emery-Dreyfuss, una for-
Ad esempio molti di noi, soprattutto sa a punto di nuovi strumenti per l’ana- ma di distrofia dei cingoli, una forma
nelle vesti di “pazienti”, contribuisco- lisi genetica. Basti pensare alla rivolu- di cardiomiopatia dilatativa, una forma
no, spesso involontariamente (in parti- zione che ha investito la citogenetica di lipoatrofia, la displasia mandibolo-
colare prima dell’introduzione del con- che, da tecnica tradizionale per lo stu- acrale, la progeria, e una forma di di-
senso informato), alla ricerca biologi- dio della patologia cromosomica, attra- fetto di conduzione atrio-ventricolare).
ca. Il diventare complici, consci o in- verso la citogenetica molecolare è di- La decodificazione del genoma ha
consci, di un avanzamento conoscitivo ventata, dapprima, uno strumento di perciò rivelato una complessità biolo-
è certamente importante. Non è però il identificazione di singoli cromosomi gica maggiore, rispetto a quella origi-
contributo individuale alla ricerca che (“painting” cromosomico), poi di anali- nariamente ipotizzata, al punto da fare
costituisce oggetto di preoccupazione, si di riarrangiamenti criptici, non dia- ritenere che non esistano malattie, in
quanto, semmai, le modalità con le gnosticabili con la risoluzione fornita senso stretto, “semplici”. Dall’altro la-
quali viene ottenuto il consenso alla ri- dalle analisi standard e, infine, uno to, non ha ancora consentito di offrire
cerca, la qualità dell’informazione che strumento per “vedere” al microscopio risposte certe a svariati problemi bio-
viene preliminarmente fornita e le con- singoli geni o parti di gene. logici o, addirittura, ha fatto venire me-
seguenze della ricerca, soprattutto Il progresso della genetica ha forte- no alcune “certezze” della medicina.
quando porta a risultati brevettabili. mente condizionato la nosologia delle Le nuove conoscenze prodotte dalla
Su questo argomento è da anni in at- malattie umane. In particolare, nume- genetica rischiano addirittura, per al-
to un dibattito, scatenato da alcuni epi- rose affezioni sono state inquadrate in tro verso, di creare problemi, quanto
sodi portati a conoscenza dell’opinione “patologie genomiche”, intese come meno di tipo psicologico, alle persone
pubblica, come il brevetto concesso ad anomalie coinvolgenti gruppi di geni fi- affette da malattie ereditarie e ai loro
alcuni geni di interesse generale, ad sicamente vicini. familiari, nel momento in cui si prende
esempio BRCA1, correlato al tumore Le malattie che un tempo venivano atto che, alle notevoli capacità di dia-
della mammella. Il brevetto, di fatto, accomunate sotto la denominazione di gnosticare e prevenire, non ha fatto fi-
implica (o implicherebbe) il pagamen- “sindromi da geni contigui”, riguarda- no ad oggi riscontro un parallelo pro-
to di royalties molto elevate alla com- no oggi alcune decine di riarrangia- gresso nel loro trattamento (il cosid-
pagnia che ha depositato il brevetto del menti cromosomici criptici, all’interno detto “therapeutic gap”).
gene, tutte le volte in cui ne viene ese- dei quali sono stati delineati nuovi fe-
guita l’analisi. L’idea prevalente non notipi clinici, come ad esempio i ritardi
nega la possibilità di riconoscere un mentali da delezione delle regioni telo- IL “TRATTAMENTO” IN GENETICA
“beneficio” a chi ha investito nella ri- meriche (le parti più distali del cromo-
cerca, ma esclude la possibilità di ren- soma). L’esperienza disponibile ha ac- Questo divario è stato, forse, fin
dere brevettabile un gene, e semmai di certato che queste anomalie genomi- troppo enfatizzato, considerando che il
ammettere la brevettabilità di un’ope- che interessano circa il 10% dei pazien- concetto di “trattamento” in genetica
ra dell’ingegno collegata a un nuovo ti con ritardo mentale medio-grave, as- ha vari settori di intervento, che spa-
gene (ad esempio, una tecnica origina- sociato a dimorfismi, e che una per- ziano dalla terapia tradizionale allo svi-
le per il suo studio). Un altro aspetto ri- centuale variabile di essi (10-40%) ha luppo di farmaci orfani, ai prodotti del
guarda la possibilità di rendere parte- una segregazione familiare. DNA ricombinante, alla terapia genica,
cipi di un beneficio economico, scatu- Un altro passaggio critico di questo a quella cellulare, alla farmacogeneti-
rito da una scoperta scientifica o da un progresso è stata la scoperta dell’ete- ca. È tuttavia vero che l’impiego di mo-
brevetto, le persone che hanno contri- rogeneità genetica, cioè l’esistenza di lecole prese a prestito dalla farmacolo-
buito con i loro campioni biologici a ot- malattie simili o identiche dovute a mu- gia generale è ancora limitato; che solo
tenere quel risultato scientifico. tazioni di geni diversi, che si è rivelata 300 malattie genetiche rare beneficia-
come la regola, piuttosto che l’eccezio- no di un trattamento farmacologico;
ne, per diverse centinaia di malattie che i prodotti costruiti in laboratorio
LE BASI BIOLOGICHE DELLE MALATTIE (ad esempio, sono noti un centinaio di con tecniche d’ingegneria genetica
geni che, quando mutati, causano sor- (farmaci, anticorpi, vaccini) sono solo
I risultati della ricerca genetica negli dità). Di pari passo è tramontato l’anti- poche dozzine; che la terapia genica ha
ultimi venti anni hanno prodotto una co adagio “un gene-una malattia”, aven- vissuto venti anni di delusioni e solo da
mole di dati importanti, che si traduco- do la biologia molecolare provato che poco ha ottenuto una manciata di risul-
no prioritariamente nella identificazio- le mutazioni alleliche, all’interno di al- tati incoraggianti nella direzione delle
ne delle basi biologiche di alcune mi- cune centinaia di geni, causano condi- “cure”, cioè della guarigione della ma-
gliaia di malattie, nella identificazione zioni clinicamente e nosologicamente lattia; che le cellule staminali non han-
di almeno 5000 malattie genetiche rare distinte (ad esempio, le mutazioni nel no ancora trovato applicazioni sostan-
e nella prospettiva di controllo di molte gene che codifica la lamina A/C pos- ziali nel trattamento delle malattie ge-
di loro, attraverso la diagnosi e il trat- sono determinare un tipo di malattia di netiche (peraltro già prospettate con
578 Medico e Bambino 9/2003Gen-Etica: di chi sono i geni?
enfasi dai mass media). suscita una serie di perplessità, relati- potrà avere potenziali ripercussioni ne-
Tuttavia, la terapia genica somatica vamente a chi debba essere il benefi- gative, se sarà disgiunto dal contestua-
potrebbe essere giunta a una svolta ciario delle analisi, se e in quali condi- le avanzamento del dibattito etico e dal-
con i primi risultati incoraggianti (ad zioni debbano essere eseguite sui mi- l’emanazione di norme finalizzate a re-
es. emofilia, difetti immunitari), anche nori, quale sia l’informazione che do- golamentarne le applicazioni. In que-
se la lentezza e la specificità della tec- vrebbe accompagnare il test, quali i sta ottica, fin dal 1998 l’Organizzazione
nica non lasciano prevedere una sua controlli di qualità, la tutela della riser- Mondiale della Sanità ha prodotto li-
applicazione su larga scala e per la vatezza, l’equità degli interventi, la pre- nee-guida dedicate a ottimizzare l’uso
maggior parte delle malattie geneti- venzione dei rigurgiti eugenetici e del- dei test della suscettibilità, che devono
che, in un periodo di tempo ragione- la possibile discriminazione in campo essere disponibili, ma volontari; utiliz-
volmente breve. D’altra parte, la tera- assicurativo e nel mondo del lavoro. Si zati solo se l’informazione che ne deri-
pia genica continua a suscitare interro- tratta di perplessità e preoccupazioni va ha finalità preventive o terapeutiche;
gativi, in termini di sicurezza, di poten- giustificate, tra l’altro, dalla larga di- devono essere eseguiti sui bambini so-
ziale applicazione alle cellule germina- sponibilità di campioni biologici idonei lo se esiste un potenziale beneficio me-
li e di impieghi non ortodossi, come alle analisi molecolari, che la miniatu- dico; devono sottostare alle regole di
quelli rivolti provocatoriamente a “mi- rizzazione delle tecniche consente di riservatezza di ogni atto medico e per-
gliorare” le prestazioni sportive, l’a- effettuare anche a partire dalle tracce ciò non essere disponibili a terzi.
spetto fisico o addirittura l’intelligenza. biologiche (capelli, saliva, gocce di Di fatto, è stato paventato che l’uso
In questo ambito si presenta come una sangue ecc.). indiscriminato di questi test potrà ave-
prospettiva interessante lo sviluppo re ricadute difficilmente controllabili.
della farmacogenetica, intesa come di- Non va ignorato che ogni persona ha
sciplina capace di individuare i mecca- UN UOMO IN UN CHIP? un genoma “imperfetto” e, se la logica
nismi biologici della risposta indivi- di diffondere queste indagini in manie-
duale ai farmaci, di prevenirne le rea- Il bioeticista G. Annas8 ha scritto ra indiscriminata nella popolazione ge-
zioni avverse e, attraverso la “proteo- che «quando sarà possibile sequenzia- nerale avesse seguito, si rischierebbe
mica”, di sviluppare nuove molecole di re il genoma di una persona e racchiu- di creare orde di persone infelici o, più
interesse terapeutico. derlo in un dischetto o su un chip, il in generale, “malati immaginari e su-
Non c’è dubbio che la più importan- DNA assumerà il valore di una cartella perman resistenti alle malattie”, dato
te ricaduta della ricerca genetica, a li- clinica». Esistono dunque ragionevoli che i geni-malattia e i geni della su-
vello di applicazione medica, sono i te- attese sullo sviluppo della medicina scettibilità ad ammalare coesistono nel
st genetici. Attualmente ne vengono predittiva, che avrà il suo fondamento genoma con quelli che svolgono fon-
eseguiti oltre 400.000 ogni anno in Ita- nella capacità di analizzare la suscetti- damentali funzioni fisiologiche, quan-
lia. Si possono utilizzare per verificare bilità genetica alle malattie comuni. Ci do addirittura non ci proteggono dalle
o confermare un sospetto clinico (test possiamo domandare se le attese di malattie.
diagnostici); per identificare, in una una medicina predittiva individualizza-
persona clinicamente non affetta, che ta, basata sull’analisi del genoma per-
appartiene a una famiglia nella quale si sonale, siano fondate, oppure abbiano UNO SGUARDO SUL FUTURO
trasmette una grave malattia a esordio soltanto connotazioni fantascientifiche.
nella vita adulta: la presenza di una mu- Non c’è dubbio che esistono le pre- Sull’onda dell’entusiasmo del pro-
tazione anticipa che la persona, a un messe biologiche e tecniche per pen- gresso, Francis Collins ha immaginato
certo momento della vita, svilupperà, sare che, entro una decina d’anni, que- che, nel 2020, avremo medicine più ef-
inevitabilmente, quella patologia (test sto risultato potrebbe essere disponi- ficaci per le malattie comuni; avrà pie-
presintomatici); per individuare una bile. no sviluppo la farmacogenetica (cioè la
mutazione che si associa a un aumento È difficile nascondere lo stupore, capacità di analizzare la risposta indivi-
del rischio riproduttivo (test per l’iden- ma anche le preoccupazioni che susci- duale ai farmaci), tratteremo con effi-
tificazione dei portatori sani); per defi- ta questo obiettivo, che si riassumono cacia la maggior parte dei tumori e dei
nire la presenza di suscettibilità o di re- in alcune domande, alle quali lo stesso ritardi mentali. Nel 2030, la prevenzio-
sistenza, nei confronti di una malattia G. Annas ha ritenuto sia necessario ri- ne sarà personalizzata; sarà disponibile
comune, diversa da quella media della spondere preventivamente: «chi è au- la diagnosi precoce e rapida per la
popolazione (test predittivi); per iden- torizzato a mettere il DNA di una per- maggior parte delle malattie; la terapia
tificare una persona (test per la carat- sona su un dischetto o su un chip? chi genica diventerà finalmente efficace; le
terizzazione individuale). lo conserva? chi ne controlla l’uso? co- attese di vita supereranno i 95 anni!
La larga disponibilità di questi test, me è possibile garantire che il dischet- A leggere queste previsioni, anche
che sono per lo più eseguiti da labora- to contenente il genoma sia trattato co- se vengono da una delle voci più auto-
tori non accreditati, che sono offerti di- me un’informazione medica sensibile revoli della ricerca di settore, c’è da
sgiuntamente dalla consulenza geneti- e riservata?». chiedersi se sia la “chiromanzia” lo
ca e persino sono venduti via-Internet, È chiaro che il progresso scientifico strumento più adatto per avvicinare l’o-
Medico e Bambino 9/2003 579Aggiornamento
pinione pubblica alla genetica, o piut- In questo scenario, affascinante e in- circonda, richiede un approccio basa-
tosto non si debba ricorrere ad argo- quietante, in rapida trasformazione, ci to sul rispetto e sulla gestione consa-
menti più semplici, per suscitare entu- possiamo chiedere quale dovrebbe es- pevole, non sul dominio e sul soprav-
siasmo tra i potenziali utenti di questa sere la reazione di ogni cittadino. Cre- vento».
disciplina e per convincerli che, già og- do che la risposta, in prima approssi-
gi, la genetica è “al letto del paziente” mazione, potrebbe essere di restare
ed è fortemente integrata, a livello dia- con i piedi per terra, miscelando l’at-
gnostico, assistenziale e preventivo, tenzione e l’entusiasmo critico nei con- Bibliografia
con le altre specializzazioni mediche. fronti del progresso scientifico e con
Comunque si voglia considerare la un coinvolgimento attivo e continuo 1. Lippman A. Prenatal genetic testing and
screening: constructing needs and reinforcing
trasformazione culturale e l’impatto nel dibattito. Una guida all’interno di inequities. Am J Law Med 1991;17:15-50.
prodotto dalla genetica, è chiaro che questo percorso ideale può essere la 2. Collins FS. Positional cloning moves from
siamo entrati in una nuova era, nella Dichiarazione sul Genoma Umano, og- perditional to traditional. Nat Genet 1995;
quale disporremo di strumenti innova- gi datata, ma ancora attuale, promul- 9:347-50.
3. Benagiano G, Pera A, Dallapiccola B. Ha-
tivi, in grado di rispondere a vecchie gata dal Comitato di Bioetica dell’U-
ving a baby: a “gift from God” or a custom-ma-
domande. Il viaggio che sta percorren- NESCO (1996) che, all’articolo 1, ci ri- de purchase? Gynecol Endocrinol 2000;14:
do la genetica è destinato a portarci corda che «il genoma è patrimonio del- 214-9.
verso una meta, nella quale potremo l’umanità, è la base fondamentale del- 4. Verlinsky Y, Cieslak J, Ivakhnenko V, et al.
influenzare e decidere in una certa mi- l’unità di tutti gli membri del genere Chromosomal abnormalities in the first and
second polar body. Mol Cell Endocrinol
sura la nostra evoluzione. Per questo, umano e del riconoscimento della di- 2001;22:183 (Suppl. 1),S47-S49.
la rivoluzione biologica in atto è un po- gnità intrinseca di ciascuno di loro». 5. Geraedts JP, Harper J, Braude P, et al.
deroso volano per la società, che può Perciò, un messaggio fondamentale di Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD): a
adattare le esperienze di vita al patri- tolleranza. All’articolo 2, la stessa Di- collaborative activity of clinical genetic de-
partments and IVF centres. Prenat Diagn
monio ereditario e, in qualche misura, chiarazione ricorda che «il genoma di
2001;21:1086-92.
lo può persino controllare. È necessa- ogni individuo rappresenta una speci- 6. ESHRE Preimplantation Genetic Diagnosis
rio che il ricercatore, il medico e gli fica identità genetica», ma anche, che Consortium: data collection III (May 2001).
operatori della divulgazione interven- «ogni individuo non può essere ridot- Hum Reprod 2002;17:233-46.
gano nel dibattito suscitato dalle forti to alle sole caratteristiche genetiche». 7. Editorial. Nat Genet, aprile 1997, p. 324.
8. Annas GJ. Rules for research on human ge-
innovazioni prodotte dalla genetica e Un’affermazione che richiama il ruolo, netic variation - lessons from Iceland. N Engl J
contribuiscano a fare conoscere i risul- spesso determinante, dell’ambiente, Med 2000;342:830-3.
tati fondamentali di questo progresso nel plasmare l’individualità e che ci ri-
scientifico, per mettere i potenziali porta al pensiero del politologo Fran-
utenti nella condizione di comprender- cis Fukuyama (la Repubblica, 6 marzo
lo e utilizzarlo nella maniera più op- 2003), che ci ricorda «la Natura, sia noi Me
portuna. stessi che l’ambiente naturale che ci B
CASI INDIMENTICABILI IN PEDIATRIA AMBULATORIALE
Vicenza, venerdì 6 febbraio 2004
PER QUESTO CONGRESSO VERRANNO RICHIESTI I CREDITI FORMATIVI (ECM)
Carissimi, siamo qui per invitarvi a partecipare ai CASI INDIMENTICABILI che anche quest’anno, visto il successo delle passate edizioni, saranno dedicati al-
la pediatria ambulatoriale. Vi scriviamo perché contiamo sulla vostra partecipazione in prima persona. Il convegno si svolgerà come al solito a Vicenza il
primo venerdì di febbraio (6 febbraio 2004). Come al solito “l’indimenticabilità” del caso potrà essere data non solo dalle sue peculiarità cliniche, ma anche
dal valore didattico e/o dall’esperienza umana che ha lasciato. Una sintesi del caso (una o due facciate dattiloscritte) dovrebbe essere inviata su dischetto al
nostro indirizzo di Trieste (Alessandro Ventura, Clinica Pediatrica, “Burlo Garofolo”, via dell’Istria 65/1 - 34137 Trieste) o direttamente per posta elettronica
(ventura@burlo.trieste.it; longog@burlo.trieste.it) ENTRO E NON OLTRE 30 NOVEMBRE 2003.
Contiamo di poter garantire l’ospitalità alberghiera ai pediatri il cui caso sarà accettato per la presentazione. Vi aspettiamo numerosi!
prof. Alessandro Ventura, dott. Giorgio Longo
9.00-11.00 PRIMA SESSIONE (8 casi) Moderatori: A. Ventura, L. Zancan SEGRETERIA SCIENTIFICA: Alessandro Ventura, Giorgio Longo, Isabella Giuseppin,
11.30-13.30 SECONDA SESSIONE (8 casi) Moderatori: G. Longo, G. Maggiore Daniela Sambugaro, Fabrizio Fusco
Istituto per l’Infanzia, IRCCS ”Burlo Garofolo” • via dell’Istria 65/1 - 34137 Trieste
14.30-16.30 TERZA SESSIONE (8 casi) Moderatori: L. Greco, F. Marchetti • Tel. 040 3785361 • Fax. 040 3785362
17.00-18.30 Quattro casi ambulatoriali visti dagli specialisti
Moderatori: F. Fusco, D. Sambugaro SEGRETERIA ORGANIZZATIVA: Quickline sas • via S. Caterina da Siena, 3 -
di Pronto Soccorso - A. Lambertini; di Endocrinologia - G. Tonini; di Neuropsichia- 34122 Trieste
tria - A. Scabar; di Allergologia - F. Poli Tel. 040 773737-363586 • Fax 040 7606590 • e-mail: info@quickline.itPuoi anche leggere
