Flavia Petrini - 24/27 settembre 2019 - Presidente SIAARTI 2019-2021 CS Medicina Perioperatoria, Terapia del Dolore, Emergenza Intraospedaliera ...
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24/27 settembre 2019
Flavia Petrini
Presidente SIAARTI 2019-2021
CS Medicina Perioperatoria, Terapia del Dolore, Emergenza Intraospedaliera, Terapia Intensiva - DEA
Università Chieti-Pescara – ASL2, Lanciano – Vasto – Chieti
• NESSUN COI economico
• MOLTI intellettuali…
“The purpose of this document is to establish a fair and transparent
framework for individuals with conflicts of interest to continue to
participate as valued members or partners of the Society”
Obiettivi
Evoluzione dell’intensivologia
FINE VITA in TERAPIA INTENSIVA
Raccomandazioni di cura nel
Consapevolezza del «contesto»
Aumentata sensibilità ai diritti della persona
Consapevolezza della difficoltà di comunicare
Necessità di definire percorsi di cura
appropriati e sostenibili, anche nel fine vita
Dovere di considerare la donazione di organi
e tessuti a scopo terapeutico, come parte
integrante del percorso di EOL
The Role of the Discipline Mission: to improve the standards of care and patient safety in: anaesthesia and perioperative medicine, intensive care, critical emergency medicine, pain medicine and palliative care … by research, Continuing Education and Professional Development
8143 MEMBERS
6 campi disciplinari
Anestesia e Medicina Perioperatoria
Medicina del Dolore e Cure Palliative
Rianimazione e Terapia Intensiva
Medicina Critica dell’Emergenza
Medicina Iperbarica
Cure Materno-Infantili
85 YEARS OF HISTOR
The Italian Society of Anaesthesia,
Analgesia, Resuscitation and
Intensive Care
Sicurezza Clinica &
SOCIETA’ SCIENTIFICHE
• Sviluppo Professionale Continuo - Mantenimento Competenze
8/1/2019
• Legge 24/2017 (Gelli/Bianco) - RESPONSABILITA’
SNLG
• Appropriatezza - Qualità prestazioni
• Linee Guida & Buone Pratiche Cliniche
• Standard clinico-organizzativi PENALE
• Continuità assistenziale Gestione del Rischio Clinico
CIVILE
• Survey SIAARTI – Osservatorio BPC
Da SICUREZZA CLINICA Richiest
a MEDICINA PERSONALIZZATA
Home Le mie
Modulo di richiest
… I CARE
Stato Dati rac
Medicine Intensive
and Surgery Care
Cure the Cure the
DISEASE HOMEOSTASIS
FOR THE
Solve the
PATIENT Buy
problem AS A WHOLE… time
Increase Decrease
survival mortality
▪ La rivoluzione scientifica dell’era moderna ha permesso
all’uomo di modificare a suo vantaggio la natura
circostante
▪ La rivoluzione biomedica permette ora all’uomo di
intervenire sulla propria natura
▪ Questo dischiude grandi opportunità ma genera anche
problemi che non hanno precedenti nella storia
dell’umanità
Sole 24 Ore 9 giugno 2000
SCIENZA E FILOSOFIA
MANIFESTO DI BIOETICA LAICA
L’outcome in TI non si misura solo con le
statistiche di sopravvivenza – deve essere
misurato anche in base alla qualità:
▪ delle relazioni umane coinvolte
▪ delle vite conservate
▪ della morte di coloro per i quali è preferibile
morire
mortalità
età in ICU
comorbidità mortalità
fragilità in H
mortalità e QoL a lungo
disabilità
termine dopo H dimiss.
▪ Intensive Care Med 2003; 29:1286
▪ Intensive Care Med 2004;30:647
▪ Intensive Care Med 2012;38:1654
▪ Crit Care Med 2006;34(9 Suppl.):S176
▪ Intensive Care Med 2013;39:1916
▪ Intensive Care Med 2009;35:550
▪ Intensive Care Med 2013;39: 1574
▪ JACC Cardiovasc Interv 2009;2:146
▪ Intensive Care Med 2014;40:50
▪ Crit Care 2010;14:R2
▪ Intensive Care Med 2014;40:1097
▪ JAMA 2010;304:1787
▪ Intensive Care Med 2014;40:674
▪ Intensive Care Med 2012;27(3):179
▪ CMAJ 2014;186(2):E95
▪ Intensive Care Med 2012;38:620
▪ Crit Care Med 2015;43:282IN SINTESI
È in corso una transizione epidemiologica e
demografica. Lo scenario attuale presenta:
1. AUMENTO DELL’ASPETTATIVA DI VITA
Circa una anno in più ogni 4 anni. Nel 2050 più di un
terzo della popolazione dell’UE avrà più di 60 anni
2. AUMENTO DELLA PREVALENZA MALATTIE CRONICHE
In Italia ci si attende un numero di multicronici (chi
soffre di almeno 3 malattie croniche) pari a quasi 13
milioni nel 2024
3. SCARSITÀ DI RISORSE
Dal 2010 la spesa sanitaria in Italia è diminuita. Si
prevede che nel 2019 scenderà al 6.5% del PIL
W. Ricciardi, L’Arco di Giano, n.89, 2016LE SIDE PER IL SSN
• Prevalenza di ultraottantenni, destinata ad aumentare
• Sopravvivenza di persone affette da malattie
croniche per tempi più lunghi rispetto a pochi anni fa
• La scienza è lenta nell’indicare modalità univoche di
risposta ai singoli problemi clinico-assistenziali.
• Costi dei servizi sanitari e socio-sanitari in costante
aumento
• Non vi è ancora una sintesi tra la Medicina Basata
sulle Evidenze e la «Medicina Narrativa»
M. Trabucchi, L’Arco di Giano, n.89, 2016Di quali malati / situazioni
parliamo
• Malato cronico-end stage in P.S. o RDO
• Malato non cronico con patologia acuta
irreversibile
• Malato già in T.I. che non risponde alle cure
massimali
• Malato cronico o fragile con evento acuto
chirurgicospostamenti ai luoghi di cura negli ultimi 3 mesi
ospedale
casa
hospice
unità cure
palliative
Evans N et al. PLoS One 2013;8(3):e57965dying on a stretcher in the ED … «It is time for the national ethics committees and medical societies to join forces and produce appropriate guidelines and structures to provide more decent End of Life conditions for terminally ill patients»
PRIORITA’ 1: L’appropriatezza clinica del ricovero in TI è fondata sui seguenti elementi: ▪ ragionevole probabilità di reversibilità dello stato critico ▪ ragionevoli aspettative di guarigione/stabilizzazione ▪ ragionevole probabilità di benefici attesi
Omessa limitazione / Limitazione 0.01 0.1 1 10
appropriatezza etica:
il principio di proporzionalità delle cure
qualità vita residua
quantità probabilità esito
qualità vita pregressa x di vita x positivo
benefici =
oneri
oggettivi soggettivi
definiti dalla scienza definiti dal paziente
Engelhardt HT The Foundations of Bioethics Oxford Univ. Press 1996Trattamento sproporzionato
ogni trattamento che:
▪ è riconosciuto tale dal paziente
▪ non migliora la prognosi della malattia
▪ prolunga inutilmente un processo di morte irreversibile
GdS BIOETICA SIAARTI. Minerva Anestesiol 2003; 69:101-118HOW CAN WE DO IT BETTER?
improving prognostic
evaluations
improving an ctive preventing
critical care inappropriate care
improving improving
EOL care palliative careappropriatezza clinica
medicina basata su evidenze e consenso
evidenze
scientifiche
competenze preferenze
cliniche paziente
Sackett DL et al. BMJ 1996;312:71-72sviluppo
influenze scientifico
pressioni culturali
ambientali pressione
industriale
spostamento cultura
del limite tecnologica
aspettative
sociali
CURE
SPROPORZIONATE inadeguatezza
assetto culturale
medicina
giuridico
difensiva
educazione
etica
assetto
assicurativo
educazione alla
responsabilità
comunicazione
professionalepotenzialmente evento acuto potenzialmente
reversibile terminale
cure cure
intensive palliative
FUTILE
?intervento
che non può
raggiungere
l ’o b i ett i vo
sperato dal
futilità punto di vista
fisiologico
inappropriatezza
Civetta JM. Care Med. 1996;24:346dard; identificare e utilizzare le risorse.
1. Cosa comporta acquisire competenza clinica?
G.2) Lavoro di gruppo (Team work): coordinare attività con componenti del
autorità ed assertività; valutare le capacità; supportare gli altri.
G.3) Consapevolezza della situazione (Situation awareness): raccogliere inform
ticipare
G.4) Capacità decisionale (Decision Making): identificare le opzioni; fare bilan
2. I parametri vitali da soli sono sufficienti?
Tale ambito formativo sviluppa un sistema di markers, definiti come comporta
rendere la performance all’interno del sistema rappresentato dall’ambiente di
dard atteso relativamente alla competenza tecnica.
Durante il percorso formativo devono essere acquisiti, anche attraverso tecnic
deltà, i principi delle competenze non tecniche anestesiologiche (Anaesthesia N
3. O abbiamo bisogno di un metodo nuovo?
personali e organizzative, nei molti contesti dello sviluppo professionale, soprat
le rapida evoluzione clinica.
Al termine del corso lo specializzando deve:
essere in grado di prendere decisioni in corso d’azione clinica, sulla base dell’
RESPONSABILITA?
in condizioni elettive che nelle situazioni di crisi;
4. Cos’altro? sviluppare e mantiene la consapevolezza dinamica della situazione sulla perce
ziente, squadra, tempi, monitoraggio…) e anticipare che cosa potrebbe succede
gestire le risorse e organizzare i compiti per raggiungere gli obiettivi;
saper comunicare efficacemente e saper lavorare in ogni ruolo in un contesto
supporto alla squadra stessa.
H. Qualità, Gestione ed Economia sanitaria, ricerca, etica e sviluppo dell
Al termine del corso, lo specializzando:
H.1) Formula decisioni cliniche rispettando i principi etici e legali; comunica in
familiari (rapporto medico-paziente); coinvolge i pazienti e/o i loro delegati in
trattamento; coinvolge i colleghi di altre differenti specialità nel processo decisiDomains of general core competencies Domains of specific core competencies
1.1 Patient assessment and risk reduction 2.1 Cardiothoracic anaesthesiology
1.2 General anaesthesia, sedation, and 2.2 Neuroanaesthesiology
airway management 2.3 Paediatric anaesthesiology
1.3 Regional anaesthesia 2.4 Organ transplantation and donor management
1.4 Postoperative care and acute pain management 2.5 Multidisciplinary chronic pain management
1.5 Intensive care medicine
1.6 Critical emergency medicine (CREM)
1.7 Anaesthesia Non-Technical Skills (ANTS)
1.8 Professionalism and ethics
1.9 Patient safety and health economics- conoscenza delle tecniche utili al controllo del dolore, degli aspetti clinici necessari alla gestione dei liquidi e della
stico, alla
terapiaprevenzione
disciplina, includendo
delle principali le relativeed eimplicazioni
criticità alrischi
monitoraggio bioetiche,
nel paziente delle legali
medico
pediatrico; strutture
C. e deidelle
nelRianimazione
rispetto sistemi
Terapiadiimplicati
enorme sicurezza, qualità
Intensiva nellee pratiche di
appropriatezza
- conoscenza delle cure erogate,del
della rianimazione con particolare
neonato riguardoin all’interazione
e del bambino ogni ambito D. di emergenza; interdisciplinare
Medicina e Terapia neglidel ambiti
Doloredella - Cure medicina
palliative
zione e nel
perioperatoria,
- conoscenza dellapaziente
e capacità sottoposto
rete didi gestire
terapialadel a terapie
dolore e della
responsabilità intensive,
rete di di
del trasporto cure tuttiE. rianimative
palliative,
i bambini della
e neonati e
medicina
Terapia Iperbarica a riabilitative.
una dei
struttura trapianti,
di compe- della terapia
tenza superiore;
intensiva, dell’emergenza, della medicina delle catastrofi, della medicina F. subacquea
Tossicologia ed iperbarica.
d’urgenza
- capacità di comunicare con la necessaria
Le attività professionalizzanti obbligatorie (Core Competencies) empatia con i bambini e i loro parenti,
G.per il raggiungimento includendo
Competenze Non la capacità
delle di gestire
finalità
tecniche la
didattiche
Anestesiologiche della(ANTS)
ia ANESTESIA,
pratica RI ANIMAZIONE,
dell’informazione
tipologia, sono identificate ai fini del consenso.
dalle Aree di addestramento, TERAPIA classificate H. I NTENSIVA
come: E DEL
Qualità, Gestione ed Economia sanitaria, etica, DOLORE (articolata
ricerca e svilu in
6. NORA/Anestesia ambulatoriale
o), Aree
gli obiettiviDurante ilformativi
di competenze Core generali:
percorso formativo, sono:lo specializzando deve dard; identificare
acquisire
G.2) Lavoro
Aree e utilizzare
capacità
di gruppo (Team
le risorse. Core specialistiche:
di competenze
cliniche
work): ecoordinare
competenze attivitànella
con terapia
componenti del team; scambiare le info
A. Anestesia e Medicina perioperatoria 1. Anestesia
valutare leNon
ostetrica supportare
iviB.sia)
di ebase:
anestesiologica
perMedicina
per
la Chirurgia
assistere
critica
i pazienti
e di emergenza
Ambulatoriale.
in luoghi diversi
Queste comprendonoG.3)
dalla sala
autorità operatoria
ed assertività;(NORA:
Consapevolezza
le seguenti 2. Gestione
competenze: della situazione
Operative
capacità;
delle vie (Situation
Room Anaesthe-
gli altri.
aeree awareness): raccogliere informazioni; riconoscere e co
o deve
C. acquisire
- capacità Rianimazione
di gestire leeeconoscenze
Terapia
di fornireIntensiva
l’anestesiaspecifiche dei
ticipare
al di fuori della sala 3.
fenomeni Anestesia
operatoria, tenendo toracica
fisici, contoebiochimici
cardiovascolare
della logisticaedella fisiopatologici neces
D. struttura,Medicina e Terapia del Dolore - Cure palliative G.4) Capacità decisionale
4. Neuroanestesia(Decision Making): identificare le opzioni; fare bilancio rischi e benefici; riva
del tipo di paziente (bambini, anziani, etc…..), e del tipo di procedura;
rrettamente
E.
- conoscenzaTerapiale deitecniche
Iperbarica dell’anestesia
requisiti necessari e della
a garantire la sicurezza
Tale ambito medicina
e condurre
rendere
formativo sviluppa
5.con
la performance
Anestesia perioperatoria,
appropriatezza
un sistema di markers,
pediatrica
all’interno del sistemala valutazione per
rappresentato
trattare
definiti
preoperato- il paziente
come comportamenti non tecnici,
dall’ambiente di lavoro, superiore od inf
con che c
F. ria aiclinica
criticità fini della selezione
Tossicologia in elezione
d’urgenza e della gestione
e in del caso, valutando
emergenza, e
dard atteso i per
rischi 6. assistere
NORA/Anestesia
anestesiologici
relativamente il
alla competenza Ambulatoriale
e paziente
perioperatori
tecnica. efragile
conoscendo con appropriata inte
G. la normativa e le linee guida di riferimento;
Competenze Non tecniche Anestesiologiche (ANTS) Durante il 7.
percorso Gestione
formativo multidisciplinare
devono essere del
acquisiti, dolore
anche attraverso tecniche di simulazione in sit
oriH.-dalla terapia
competenza
Qualità, intensiva
nell’applicare
Gestione e nell’ambito,
ed iEconomia
principi di sanitaria,
sicurezza durante
etica,della
ricerca
personali
medicina
deltà,lei tecniche
principi
e
delle
Aree
e svilupporadiografiche,
organizzative,
iperbarica.
competenze
di competenze
della
nei molti
non tecniche
Coreanestesiologiche
la risonanza
professionalità
contesti dello
magnetica e (Anaesthesia
Generali
sviluppo
tutte
professionale,
Non Tecnichal Skills), re
soprattutto nelle situazioni di
le altre procedure diagnostiche o terapeutiche mini-invasive richieste A.inAnestesia
luoghi diversi e Mdalla
edicina sala perioperatoria
operatoria.
nseguire
Aree di la capacità
competenze Core di
7. Gestione multidisciplinare del dolore valutare
specialistiche: il rischio leerapida
preparare
evoluzione
Al termine del Lo
il
clinica.
corsoSpecializzando
paziente candidato all’intervento
deve acquisire le competenze cliniche necessarie a
chirurgi
1. Anestesia ostetrica
Durante il percorso
lo specializzando deve:
genza/emergenza,
2.multidisciplinare
Gestione delledella e/o
vie aeree aformativo,
procedure lo specializzando
diagnostiche
terapia del dolore e delle cure palliative.
deve
essereacquisire
in grado
Queste
dicapacità
o comprendono
terapeutiche
zienti,
prendere cliniche
decisioniein
includendo
le
competenze
extrachirurgiche.
capacità
seguenti
nella
di operare:
corso d’azione
competenze:
gestione
clinica, Deve
sulla base inoltre
dell’esperienza o di cono
nuove in
in condizioni elettive che nelle situazioni di crisi;
A.1) inquadramento delle varie patologie, uso adeguato e razionale e
iopatologiche
3.- Anestesia
conoscenza di base,
toracica
della individuando
e cardiovascolare
normativa relativa alla terapia del le dolore
modalità e allee cure
sviluppare dipalliative
mantiene
alla
correzione
valutazione
(Legge 38/2010,
la consapevolezza
e alla
dei
dinamica disturbi
migliore
Protocollo
della situazione chesullapossono
Intesa
preparazione
percezione degli
del paziente
influenza
elementi de
all’interven
4. Neuroanestesia
25 luglio 2012) e successive integrazioni; ziente, squadra, tempi, monitoraggio…) e anticipare che cosa potrebbe succedere nell’evoluzione del ca
iologica,
5.- Anestesia la
conoscenza risposta
pediatrica alle manovre chirurgiche, gestire le diagnostiche
risorse digiuno
e organizzare
delle caratteristiche della rete di terapia del dolore e dei percorsi diagnostico terapeutici che e di i e/o
premedicazione
compiti perterapeutiche
raggiungerein ed
considerazione
gli obiettivi; il decorso
del rischio periope
perioperat
garantiscono la continuità assistenziale tra i nodi della saper rete; comunicare pazienti ai fini edel
efficacemente consenso
saper lavorare in e dell’informazione
ogni ruolo in un contesto del rischio;;
di squadra, per assicu
gestire in sicurezza
6. NORA/Anestesia i farmaci
Ambulatoriale anestesiologici, supporto le allaviesquadra aereestessa. e la ventilazione,
A.2) appropriata scelta e gestione intraoperatoria delle tecniche il rischio clinico nelle
anested
7.- Gestione
conoscenza degli interventidel
multidisciplinare di base
dolore e specialistici delleH. cureQualità,
palliative; Gestione ed Economia sanitaria, ricerca, etica e sviluppo della professionalità
one,Aree
- mantenimento
capacità di gestione e
di competenze Core risveglio,
farmacologica
Generalie non includendo
(tecniche anestesia Al le
terminetecniche
del zione
locoregionale) corso, lodel utili a ottenere
delprogramma
dolore
specializzando: acutochirurgico unaeadeguata
postoperatorio; delle co-patologie gestione rilevanti, delconsi do
- capacità di gestione farmacologica e non (tecniche di H.1) neuromodulazione
Formula decisioni tecniche stesse;
spinale,
cliniche uso appropriato
tecniche
rispettando di termolesione…)
i principi eticie esicuro di tutte in
legali;del
comunica le maniera
apparecchiature
efficace con i(
do deve essere
A. Anestesia
dolore
e Min
cronico; grado
edicina di operare le scelte
perioperatoria in(rapporto
familiari base raggio alla valutazione
medico-paziente);
e misurazioni coinvolge
invasive del
i pazienti
e non rischio
e/o etc….), edelle
i loro delegati saper
in tecniche praticare
decisioni che riguardan
d’immagi
Lo Specializzando deve acquisire le competenze
- capacità di diagnosticare i meccanismi fisiopatologici di dolore cronico; cliniche necessarie
trattamento; coinvolge alle i cure
colleghi anestesiologiche
di altre differenti e perioperatorie
specialità nel processo dei pa-
decisionale riguardante la cur
i sedazione,
zienti, includendo anestesia
capacità generale
di operare: e/o
- conoscenze dei principi fisiopatologici delle patologie ad andamento
loco regionale,
to; mantiene delle oltre
elettriche
accurate
eche
e leggibili di
ambientali; monitoraggio
cartelle, e la documentazione più
delle idonei
attività alle
cliniche; condi
rispetta la vi
A.3)cronico
valutazione ed evolutivo,
e supporto per
delle le funzioni
quali nonvitali, gestione della sicure
ente,
A.1)in elezione
inquadramento
esistono terapieed delleinvarie
o quando urgenza/emergenza,
patologie,
queste uso adeguato
siano inadeguate
gnità,
danosia
la riservatezza
e razionale
o inefficaci adulto
lo sviluppo ree,
e i
che vincoli
e interpretazione
aiprofessionale
fini delladelle
scelta in età
giuridici
stabilizzazione
e della
nell’utilizzo
pediatrica.
delle indagini
strategie
specialità.
della
daNel
dei
adottare
dati dei pazienti;;
preoperatorie
malattia
contesto di inuna osquadra
casi
sostiene
utili
di difficoltà
e partecipa alle
di intubazi
multidisciplinare,
att
fornisc
alla valutazione
per garantire elaalla migliore preparazione
sopravvivenza p e r u n p edel r i opaziente
d o tive e all’intervento,
significativo;
di fine vita e applica
complicanze applicazione
i processi guidati
respiratorie delleetici linee
e legaliguida
perioperatorie, dirischio
del rifiuto gestione deldei trattamenti. infe
e della cardiocircolatorio,
revoca
e conoscenze
- capacità di teoriche
gestire e modulare e l’abilità
in modo pratica
appropriato
digiuno e di premedicazione in considerazione del rischio perioperatorio; i per
sintomi
H.2) diagnosticare
di
Conosce un paziente
i principi con
dei e
malattia
comunicazione
Sistemi trattare,
in
Qualità fase
e secondo
terminale;
efficace
Governo gli
e interazione
Clinico e possiede standard
le condell’economia
basi i naziona
sanitari
- capacità di interazione multidisciplinare e multiprofessionale
H.3) E’ attivo nella
A.4) gestione
gestione
nell’approfondire
del
integrata
le
processo
del
conoscenze,
decisionale
paziente con
nell’applicare
relativo
dolore
l’auto
alla
apprendimento,
discussione
nella ricerca.
delle
condizioni
pazienti ai fini cliniche
del consenso connesse con
e dell’informazione la medicina
del rischio; perioperatoria,
Durante il percorso colleghi;
formativo adeguata la terapia
gestionedeve
lo specializzando della intensiva
documentazione
acquisire le competenze perpolivalente
clinica
assicuraree ottimizza e qd
la qualità
A.2) cronico
appropriatae del malato
scelta eingestione
cure palliative;
intraoperatoria dellero, tecniche anestesiologiche
con gli altri medici e/o dei blocchi regionali in considera-
ve zione
apprendere e saper
- capacità di comunicazione utilizzare
con i familiari ie sistemi
con il paziente dicosì monitoraggio
comeda
affetto una appropriata
dolore cronico e ole
conoscenzain ecure
gli
tecniche infermieri;
nell’economia
palliative. protesiche
sanitaria,
capaci di suppo
t comprendendo i concetti sat is tici di
del programma chirurgico e delle co-patologie rilevanti,
etici considerando
e quelli economici.
A.5) conoscenza Deve le
essere funzioni
in grado
e utilizzo direttamente
di valutare
di il
un'ampia impattate
beneficio di dalle
di applicare
varietà i risultati della
attrezzature, ricerca
avendo
Su tutte le aree skills e ANTS possono essere acquisiti anche grazie all’utilizzo della simulazione, sia in situ che ad alta
i intecniche
sala stesse;
fedeltà.Lo operatoria
specializzando e in
uso appropriato
potrà earea
concorreresicuroaldidi recupero
tutte
diploma dopo aver postoperatorio,
clinica.
le apparecchiature
conoscenza
Deve
completato
quindi
to della
della medicina
acquisire:
(di anestesia,
variazione
le attivitàbasata
così comegasin
respirazione,
dei parametri
professionalizzanti. terapia
medicali,
misurati intensiva
ed imonito-
sulle evidenze e dei livelli delle evidenze stesse;
possibili e du
errori delle d
raggio e misurazioni invasive e non etc….),
Lo specializzando, nell'ambito del percorso formativo, dovrà delle tecniche d’immagine
apprendere deile parametri
basi applicate,
scientifiche oltre
neurologici,
della che delle
respiratori,
tipologia misure
della Scuo- di sicurezza
cardiocircolatori, metabolici per
ra ed extraospedaliera, includendo la gestione del trauma, della patologia acuta indotta dall’ustio
conoscenza dei tests statistici comuni e applicazione statistica a un progetto di ricerca con analisi dei rMinerva Anestesiol 2006
Standard
minimo
Uno o più criteri
clinici specifici
+ CURE
Risposta positiva INTENSIVE
alla surprising
question
+
Pall Perf Scale < 50% CURE
+ PALLIATIVE
Uno o più criteri
clinici generaliINSUFFICIENZA CRONICA
MONO- MULTIORGANICA CRITERI CLINICI SPECIFICI PER INSUFFICIENZA END-STAGE (TAB. 1)
STEP 1
STEP 2 “ SURPRISE QUESTION”
“il malato potrebbe morire a causa della propria insufficienza cronica entro pochi mesi,
settimane o giorni?”
IDENTIFICA NO
IL MALATO CHE PUO’ SI
ESSERE IN END STAGE
PALLIATIVE PERFORMANCE SCALE OBIETTIVI CHE
STEP 3 ≤ 50% ? (TAB. 2) NO RICHIEDONO
TRATTAMENTO
INTENSIVO
SI
≥ 1 CRITERI CLINICI GENERALI?
STEP 4 (TAB. 3)
RIVALUTA
SI NO MEET THE PALLIATIVIST
STEP 5
VALUTA LE RISPOSTE OBIETTIVI CHE NON PROCESSO
VALUTA AI QUESITI RICHIEDONO
NECESSITA’ CLINICHE E DECISIONALE
INTEGRATIVI TRATTAMENTO
PERSONALI DEL MALATO
(TAB. 4) INTENSIVO CONDIVISO
discuti con il malato e la famiglia, facilita i supporti, registra in cartella la
PIANIFICA pianificazione delle cure
COORDINAMENTO DELLE CURE offri cure mirate al sollievo dei sintomi, individua la collocazione appropriata
E COMUNICAZIONELe criticità e la loro gestione
• Non inziare vs Sospendere
• Gestione dei conflitti
• Il ruolo dei familiari e il malato “assente”
• La legge 219/2017
• Tollerare l’incertezza per superare la paralisi
prognostica
• Il rapporto con i “ consulenti”
• La medicina difensiva
J Crit Care, 2016Houston,
we have a
problem…
Camera dei Deputati – Commissione XII
Audizione SIAARTI e SICP
Roma, 27.9.2018
Indagine conoscitiva sull’attuazione della legge 15 marzo 2010, n. 38, in materia di
accesso alle Cure Palliative e alla Terapia del Dolore,
con particolare riferimento all’ambito pediatricoMinerva Anestesiol 2013;79:1334-43
Pediatr Crit Care Med 2016;17:406-410CRITICITA’ RETI TD e CP:
SSN – REGIONI…
1. La Legge n.39, del 1999
2. La Legge n.38, del 15 marzo 2010
3. Intesa CSR 25.7.2012
4. Decreto MinSal 28.3.2013 - Il
riconoscimento della disciplina
"Cure Palliative“
5. Certificazione regionale per palliativisti
6. I nuovi LEA
7. Formazione volontari
8. Formazione accademica
9. Accreditamento RL CP-TD
10. Legge 219/17 DAT
4
0LE CURE DI FINE VITA E L’ANESTESISTA RIANIMATORE:
RACCOMANDAZIONI SIAARTI PER L’APPROCCIO ALLA
PERSONA MORENTE
UPDATE 2018
Appendice
LE CURE DII:FINE Comunicazione
VITA E L’ANESTESISTA alla Fine della Vita
RIANIMATORE:
RACCOMANDAZIONI SIAARTI PER L’APPROCCIO ALLA
PERSONA MORENTE
Comunicazione alla Fine della Vita __________________________________________________________________ 38
Bibliografia____________________________________________________________________________________________ 44
UPDATE 2018
Parte II: Procedure e Criticità
LE CURE DI FINE VITA E L’ANESTESISTA RIANIMATORE:
RACCOMANDAZIONI SIAARTI PER L’APPROCCIO ALLA
PERSONA MORENTE
Gestione del Fine Vita ________________________________________________________________________________ 18
Sospensione delle Terapie di Supporto Vitale ______________________________________________________ 24
Criticita ________________________________________________________________________________________________ 30
UPDATE 2018
Bibliografia____________________________________________________________________________________________ 33
Appendice II: monitoraggio del dolore,
dell’agitazione e del delirium
Pagina 37 Raccomandazioni SIAARTI per l’approccio alla persona morente - Update 2018
Monitoraggio del Dolore _____________________________________________________________________________ 46
Monitoraggio dell’Agitazione ________________________________________________________________________ 48
Monitoraggio del delirium ___________________________________________________________________________ 49
Bibliografia____________________________________________________________________________________________ 50
Pagina 17 Raccomandazioni SIAARTI per l’approccio alla persona morente - Update 2018Requisiti e BPC
Percorso EOL:
desistenza e fine vita
E’ necessario un percorso di gestione
del fine vita che si adatti ad ogni
singolo caso
La Terapia Intensiva che si approccia
alla donazione a cuore fermo deve avere
una ottima capacità di elaborare una
prognosi ed un percorso terapeutico che
includa l’opzione della desistenza tra le
possibilità terapeutichePercorso di fine vita • Il percorso di fine vita dovrebbe essere codificato all’interno della Terapia Intensiva • Il momento della sospensione delle terapie e la modalità di una sospensione deve essere individualizzato • Il fine vita nel cDCD necessita il passaggio dall’estubazione terminale • I familiari, se lo desiderano, possono essere presenti accanto alla persona morente durante tutto il periodo agonico, anche dopo la sospensione dei trattamenti intensivi e fino all’inizio dell’accertamento di morte. Trattandosi di una donazione controllata, i tempi saranno programmati tenendo conto delle esigenze di tutti gli attori coinvolti, compresi i familiari.
Separazione stretta
dei ruoli
“it is recommended that the decision to withdraw life-sustaining treatments
should be a multidisciplinary or ‘collegiate’ one and that none of the
clinicians making the decision should be involved in the sub-sequent
coordination, retrieval or implantation of organs from that patient.”
(Recommendation 2, In-hospital logistics: what are the key aspects for succeeding in each of the steps of the
process of controlled donation after circulatory death? Murphy et al. Transplant International 2016; 29: 760–770)
“I ruoli di chi mantiene la comunicazione e la relazione d’aiuto con i
familiari devono restare separati da quelli di chi si occupa del processo di
donazione d’organi e delle fasi di ricondizionamento ex vivo e di prelievo.”
(Raccomandazioni SIAARTI 2018: Le cure di fine vita e l’anestesista rianimatore)Conclusioni
Approccio «globale» alle cure – rispetto dell’uomo
FINE VITA in TERAPIA INTENSIVA
Raccomandazioni di cura nel
PRESA IN CARICO - DIGNITA’ FASE FINALE DELLA VITAConclusioni
FORMAZIONE – ECM (Acquisizione delle
Competenze - Educazione Continua)
FINE VITA in TERAPIA INTENSIVA
Raccomandazioni di cura nel• in more than 70% of responders’ ICUs, there is no collaboration with palliative/supportive care experts • almost 85% of respondents have not received adeguate training in palliative/supportive care
Conclusioni
CONDIVISIONE IN TEAM
• Condividere il percorso è
FINE VITA in TERAPIA INTENSIVA
Raccomandazioni di cura nel
fondamentale:
✓ Riunioni informative
✓ Corsi di formazione
✓ Simulazioni sul campo, sia in open
che in ciecoQuesto testo non ha la pretesa di essere un manuale di bio-
et ica, ma si limit a a fornire gli strument i fondament ali per
affront are i problemi et ici che si possono incontrare nella
prat ica clinica quot idiana, sia in ospedale che sul territorio.
Conclusioni
Ogni trat tamento sanit ario, poiché rivolto alla salute della
persona, ha una valenza Autori
morale e non può prescindere da
una valutazione etica. Qualsiasi at to, diagnost ico o tera-
peut ico, deve essere oltreché clinicamente appropriato an-
SOFT SKILLS
che et icamente proporzionato.
Poiché le situazioni cliniche sono molto complesse, poiché
ECM… Continuing Professional Development
l’et ica fa riferimento a valori che dipendono dalla cultura, dal
FINE VITA in TERAPIA INTENSIVA
t ipo di societ à e dal momento storico, e poiché una volt a
presa una decisioneGiuseppe non sempre è possibile tornare indietro
Raccomandazioni di cura nel
Naretto
per verificarne la possibile Medico, Terapia alternat
I ntensiva iva, il ragionamento et ico
Ospedale San Giovanni Bosco, Torino
Naretto Vergano Elia Gandolfo Gristina Nebris Calliera
non può essere ETHICALignorato.
LIFEMarco RT Appropriarsi di strument i di valu-
SUPPOVergano
tazione et ica Strumenti
Nella
vuoleticidire
pratica
scelte terapeut iche,Fabrizio
per decidere
Medico,
clinica è
essere
TerapiainI ntensiva
aumentare
frequente
Elia
medicina la consapevolezza nelle
Ospedale San Giovanni Bosco, Torino
imbattersi
in grado di argomentare le proprie
Ethical Life Support
in situazioni che presentano una valenza etica,
decisioni e arricchire
e non sempre O la Area
Medico,
sispedale relazione
è preparati
Crit ica
ad affrontarle
San Giovanni
di cura di una dimensione
Bosco, Torino Strumenti etici per decidere in medicina
o si
fondament ale, anche è pienamente consapevoli
se spesso dei valori in base
inconsapevole.
Enrico Gandolfo
ai quali si agisce. Questo libro si propone
Medico, Pronto Soccorso
di fornire gli strumenti
Ospedaleadeguati
Mart ini,per far fronte
Torino
Acura di
Questo testoa talièsituazioni
pensato
Giuseppecome
con un elevato livellouna guida per affrontare di- Giuseppe Naretto, Marco Vergano, Fabrizio Elia,
Gristina
di consapevolezza.
Medico, Societ à It aliana
verse situazioni, tra
Si rivolge quindi
di a
cui:
medici, il
Anestesia
consenso
infermieri,
Analgesiaoperatori
o il rifiuto alle cure, la
Rianimazione
Enrico Gandolfo, Giuseppe Gristina, Chiara NebrisCalliera
pianificazione ant icipata,
sanitari, pazienti, caregiver
e Terapia ele scelte
(SI AARTI di
a chiunque
Intensiva ) fine vita, la gest ione
sia interessatoGalla riflessione
ruppo di Studiobioetica.
per la Bioet ica
Il Pensiero Scientifico Editore
delle divergenze valoriali e dei conflit ti.
Chiara Nebris Calliera
“La capacità [delFilosofa
libro] di bioet
condurre il lettore
icist a attraverso
un percorso di avvicinamento ai temi etici della medicina
I l testo è suddiviso
senza mai forzare lain aree
mano, di invece
ma offrendo azione: ogni area cont iene
XVIII
argoment strumenti di riflessione autentici, è persino sorprendente.
i specifici che si susseguono
ETHICAL LIFE SUPPORT
concatenat i in una
La semplicità di linguaggio, che non cede mai
alla superficialità, corredata da esemplificazioni
sort a di domino, come tessere a due campi numerici, in cui concrete
rende la lettura quasi avvincente … una tappa obbligata
quella che segue cont iene un numero uguale alla preceden-
per chiunque operi in un ambito di cura, includendo
(perché no?) anche i pazienti.”
te. Ogni processo di analisi DALLA PREFAZIONEè DIunico e irripet ibile perché le-
GUIDO BERTOLINI
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Corso ELS_Nero-Pantone_300U.indd 5 03/05/18 09:14
gato alla narrat “Ci si sente guidati a sviluppare un’individuale riflessione, caso, declinat a nello
iva specifica di ogni
articolata, ricca, fondata, da poter condividere…
Ethical Life Support
spazio e nel Non sit esce
empo. Ocon
dalla lettura gni caso è a sé e segue t raiet torie
delle certezze,
spesso ma con molta informazione,
imprevedibili ma percependo
può essere affront ato sviluppando
una sostanziale
Corso ELS_Nero-Pantone_300U.indd 17 fiducia nella capacità di chi legge 23/04/18 15:58
e analizzando quattro
di sviluppare aree
pensieri autonomi tematiche rappresent ate dall’a-
e fondati.”
DALLA PRESENTAZIONE DI LUCETTA FONTANELLA
cronimo ABCD, secondo questo schema:
Riconosci le situazioni a valenza et ica Acknowledge
Definisci i ruoli e i limit i di azione Be aware
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