Fibrillazione atriale come principale fattore di rischio: il punto di vista del cardiologo - Casagit
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Fibrillazione atriale come
principale fattore di rischio:
il punto di vista del cardiologo
Prof. Francesco Romeo
Cattedra di Cardiologia
Università degli Studi di Roma- Tor VergataFibrillazione atriale: definizione Aritmia caratterizzata da una rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri (400-600 b/m) con perdita della contrazione atriale. La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale, per cui il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.
Epidemiologia • La fibrillazione atriale è l’aritmia sostenuta più frequente nella pratica clinica. • Colpisce circa l’1-2% della popolazione generale nei paesi occidentali. • In Italia – 500.000 sono i pazienti in FA – 60.000 nuovi casi ogni anno – Nel 2050 si prevede un raddoppio di tali numeri
Prevalenza della FA nella popolazione generale
Uomo/donna: 1,5/1
10
8
Prevalenza %
6
4
2
0
50-59 60-69 70-79 80-89
Età
Wolf, Stroke 1991Fibrillazione atriale: sintomi
100
80
78
Pazienti (%)
60
68 69
49
40
33
29
20
14
0
Sincope Angina Vertigini Intolleranza Dispnea Affaticabilità Palpitazioni
all’esercizio
Levy S et al Alfa Study 1999
Nieeuwlaat R et al Euro Heart Survey 2005Fibrillazione atriale e rischio tromboembolico
Fibrillazione atriale e rischio tromboembolico 2/3 della popolazione con FA è ad elevato rischio di stroke La Fibrilazione atriale è responsabile del 25-30% degli stroke ischemici
Associazione tra trombosi in atrio sinistro e stroke
A. 3-D CT
B. Angio: Red arrow—normal MCA
White arrow– absence of MCA
C. CAT scan: Arrow showing LAA clot
8
MM00453 (01) Intl 06/09FA e rischio tromboembolico
Fibrillazione atriale fattore
di rischio indipendente
per ictus cerebri ↑5 RR
(The Framingham Heart Study.
Wolf PA et al. Stroke 1991)
ESC Guidelines for the
management of Atrial Fibrillation
2010
Gli ictus ischemici dovuti a Fibrillazione atriale, rispetto a quelli in
pazienti non fibrillanti, determinano:
• Maggiore disabilità
Allettamento 41,2% FA vs 23,7% non FA (Duli DA et al.
Neuroepidemiol 2003)
• Maggiore mortalità e maggiore rischio di ricorrenza
Mortalità 30 gg 41,2% FA vs 23,7% non FA (Lin HJ, et al. Stroke
1996)• I pazienti con FA presentano un rischio di ICTUS due volte maggiore rispetto alla popolazione generale • ICTUS in pazienti con FA: maggiore disabilità, mortalità e probabilità di recidiva
Gravità dell’ictus in pazienti con FA
Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597)
60%
50%
40%
% patienti
30%
20%
10%
0%
Invalidante Fatale
Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240Fibrillazione atriale e ictus:
quali sono i fattori associati a
maggior rischio?Il rischio di ICTUS è sostanzialmente invariato nei cinque tipi di fibrillazione atriale
Dimensioni auricola sinistra
La dilatazione atriale sinistra è associata all’allargamento
dell’auricola sinistra nel 59% dei pazienti. Normali
dimensioni dell’atrio sinistro sono associati a dilatazione
dell’auricola sinistra nel 15% dei pazienti
L’ecocontrasto spontaneo in atrio sinistro è più frequente
nei pazienti con atrio sinistro ingrandito
Ingrandimento dell’atrio sinistro è associato a un maggior
rischio di trombosi endo-auricolare (52.1±9.0 mm vs
39.6±11 mm)
Pollick C, et al. Circulation 1991
Rubin DN et al. Am J Cardiol 1996
Kato H et al. Am J Cardiol 1996Kimura et al, Heart Rhythm. 2013 Jun;10(6):921-5. Variabilità anatomica
Variabilità anatomica
Korhonen M et al. PLoS ONE 2015 Variabilità anatomica
CHA2DS2VASC SCORE PREDITTORE DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO A 12 MESI
HASBLED score predittore di rischio emorragico a 12 mesi
FA e rischio tromboembolico La terapia anticoagulante riduce il rischio di stroke ischemico
FA e rischio tromboembolico
Terapia anticoagulante
Antagonisti della vitamina K
Nuovi anticoagulanti oraliNAO vs warfarin La terapia con warfarin è associata a numerose limitazioni: a) ritardata insorgenza d’azione, b) ristretta finestra terapeutica, c) numerose interazioni farmacologiche con altri farmaci o alimenti, d) risposta variabile e non prevedibile, e) influenza del polimorfismo genetico di CYP2C9 e VKORC1, f) attività e necessità del frequente monitoraggio della coagulazione.
NAO: meccanismo d’azione
25Indicazioni: FA non valvolare
Vantaggi dei NAO • Maneggevolezza grazie a breve emivita, inizio e termine d’azione rapidi, poche interazioni farmacologiche, possibile somministrazione concomitante con il cibo • Possibilità di essere assunti a dosi giornaliere fisse • Non necessità di monitoraggio periodico dell’INR • Riduzione significativa del rischio emorragico, in particolare dei sanguinamenti cerebrali e fatali
NAO anticoagulanti di I scelta
NAO: trial clinici
Analisi degli studi clinici Ictus o embolia sistemica Sanguinamenti maggiori
Cosa fare nelle situazioni in cui l’anticoagulante è controindicato? Complicanze emorragiche: GI Intracraniche/aneurisma Epistassi/emorragie respiratorie Frequenti cadute Labilità INR/Coagulopatie Neoplasia attiva Frequente necessità di stoppare l’anticoagulazione
Chiusura percutanea dell’auricola sinistra
WATCHMAN® LAA System
Chiusura percutanea dell’auricola
sinistra
Canine model - 30 day
Canine model - 45 day Human pathology: 9 months post-implantScelta del device
Pazienti con FA non valvolare ad alto rischio tromboembolico ed elevato rischio emorragico (HAS-BLED ≥3); Pazienti con necessità di triplice terapia antitrombotica a tempo indeterminato; Pazienti con patologie tumorali ed aumentato rischio emorragico, sottostimato dal punteggio HAS-BLED; Pazienti in cui il trattamento anticoagulante orale è inefficace nella protezione da eventi ischemici cerebrali verosimilmente correlati a tromboembolia che origini dalla LAA; Pazienti con insufficienza renale terminale o in dialisi, tenendo presente che tutti i NAO risultano controindicati con clearance della creatinina < 15 ml/min; Pazienti con sanguinamenti maggiori a partenza dal tratto genito- urinario, gastrointestinale o altri distretti quali quello oculare; pazienti fragili (grande anziano, demenza, malattie neurodegenerative, malnutrizione, ecc.);
Complicanze Watchman Trials
Trial di confronto
Rischio di stroke Rischio di sanguinamento
Bajaj NS et al., PLOS ONE 2016Left atrial appendage closure • Transeptal puncture
Left atrial appendage closure • Transeptal puncture
Left atrial appendage closure • Wire and delivery catheter placement inside the LAA
Left atrial appendage closure • Opening of the device (distal and proximal disk)
Left atrial appendage closure • Stability manoeuvre
Left atrial appendage closure
• Device Release
– Check the position
– Exclude interference
with MV
– Check shunts
– Check stabilityLeft atrial appendage closure
La fibrillazione atriale è associata al rischio
di formazione di trombi in auricola sinistra
che possono determinare ictus ischemico
Il rischio di ictus è associato alle
caratteristiche anatomiche dell’auricola
sinistra e alla presenza di altri fattori
(diabete, età avanzata, ipertensione,
scompenso cardiaco, ecc..)
La fibrillazione atriale è responsabile del 25-
30% degli stroke ischemici
CONCLUSIONI La terapia anticoagulante orale riduce il
rischio di tromboembolismo e di stroke
Gli studi clinici hanno dimostrato la
superiorità o la non inferiorità dei NAO
rispetto ai dicumarolici per efficacia e
sicurezza.
In caso di controindicazione
all’anticoagulante, metodiche come la
chiusura dell’auricola sinistra per via
percutanea si sono rivelate delle valide
alternative e il loro uso deve essere
incrementatoPuoi anche leggere
