Elementi di metodologia clinico-assistenziale nel delirio acuto delle persone ospedalizzate. Gorizia, 13.11.2012 Moretto Gloria

Elementi di metodologia
clinico-assistenziale nel delirio acuto
     delle persone ospedalizzate.

Gorizia, 13.11.2012    Moretto Gloria

Struttura della relazione
1. Illustrazione delle LG NICE e verifica
   correlazione con il sistema Nursing
   Intervention Classification
2. Illustrazione struttura NNN

Priorità “chiave” per l’implementazione
Le raccomandazioni selezionate sono quelle che potrebbero:
• avere un alto impatto su outcomes importanti per gli
   assistiti,
• avere un alto impatto sulla riduzione delle varianze nella
   cura e quindi nei relativi risultati,
• condurre ad un uso più efficiente delle risorse del SSN,
• promuovere le scelte della persona assistita,
• promuovere l’equità.

                     validità “esterna” delle raccomandazioni

Dal punto di vista della nostra pratica clinica, le
raccomandazioni dovrebbero essere implementate se:
• sono relative a interventi non routinari,
• evidenziano la necessità di formazione per lo sviluppo
  di nuove abilità o competenze,
• mettano in luce la necessità di cambiamento della
  pratica clinica,
• possono essere viste come fonti di potenziali conflitti o
  di difficile implementazione per aspetti di complessità.

             validità “interna” delle raccomandazioni

“THINK DELIRIUM”

Be aware that people in hospital or long-term care
may be at risk of delirium. This can have serious
consequences (such as increased risk of dementia
and/or death) and, for people in hospital, may
increase their length of stay in hospital and their risk
of new admission to long-term care.

Risk factors assessment
           Valutazione dei fattori di rischio
Quando la persona si presenta in ospedale o nelle cure a
lungo termine valutare la presenza dei seguenti fattori di
rischio. Se uno dei seguenti fattori è presente la persona è
a rischio di sviluppare delirio:
• Età ≥ 65 anni
• Declino cognitivo (passato o presente) e/o demenza
• Attuale frattura del femore
• Patologia severa (condizione clinica instabile che si sta
   deteriorando o è a rischio di deterioramento) [1.1.1]
Osservare le persone ad ogni opportunità per qualsiasi
cambiamento nei fattori di rischio [1.1.2]             NIC

Indicatori di delirio alla presentazione della
                               persona
Valutazione su recenti cambiamenti o fluttuazioni nel
comportamento abituale (ore o giorni)                        NIC
• Funzione cognitiva (diminuzione della concentrazione*, risposte
  rallentate*, confusione)
• Percezione (allucinazioni)
• Funzione fisica (ridotta mobilità*, agitazione, cambiamenti
  nell’appetito*, disturbi del sonno)
• Comportamento sociale (diminuzione della collaborazione,
  estraneamento*, cambiamenti nella comunicazione, nell’umore o
  nelle attitudini*)
Se presenti: valutazione di conferma ad opera di personale
qualificato (healthcare professional who is trained and
competent) [1.2.1]

Risk factors for delirium:
            pharmacological agents
• La qualità delle evidenze è bassa o moderata.
• Gli studi spesso non riportano le indicazioni alla terapia
  (farmaci usati per trattare il delirio…)
• Per la popolazione ICU i modi di somministrazione, le
  dosi e le indicazioni dei farmaci sono diversi dalle altre
  popolazioni di pazienti studiati
• Oppioidi: evidenze incosistenti
• Benzodiazepine: bassa qualità degli studi

  Assenza di raccomandazione e necessità di
       ricerca di buona e robusta qualità

Prevenzione multicomponente del delirio (1)
[1.3.1] Assicurare che le persone a rischio siano assistite
  da un team “familiare, noto”. Evitare di spostare le
  persone entro e tra i reparti se non è assolutamente
  necessario                                             NIC
[1.3.2] Entro 24 ore dal ricovero valutare i fattori che
  contribuiscono al delirio.
[1.3.3] Erogare un pacchetto di interventi ad opera di un
  team multidisciplinare addestrato e competente nella
  prevenzione del delirio, che comprende:
                                                      NIC
 [1.3.3.1] Affrontare il declino cognitivo e/o il
   disorientamento:
• Posizionare un orologio e un calendario visibili per ogni
   persona a rischio
• Parlare alle persone per riorientarle e spiegare loro chi
   sono, dove sono e il nostro ruolo (reminescence)
• Facilitare le visite regolari di amici e familiari.    NIC

Prevenzione multicomponente del delirio (2) NIC

[1.3.3.2] Risolvere la disidratazione e/o la stipsi attraverso:
• Adeguato introito di liquidi (incoraggiare a bere, ev o id)
• Porre attenzione/farsi consigliare nella gestione del bilancio
    idrico in persone con comorbidità (SCC o IRC)
[1.3.3.3] Valutare l’ipossia e ottimizzare la SaO2
[1.3.3.4] Affrontare l’infezione attraverso:
• valutazione e trattamento appropriato
• Evitare i cateterismi non necessari
• Implementare procedure di controllo delle infezioni in linea con
  le LG (NICE clinical guideline 2)
[1.3.3.5] Affrontare l’immobilità o la ridotta mobilità:
• Mobilizzazione precoce post chirurgica
• Camminare
• Incoraggiare all’attività fisica

Prevenzione multicomponente del delirio (3)
[1.3.3.6] Affrontare il dolore:
   • Valutare del dolore
   • Cercare i segni non verbali del dolore, specialmente
     nelle persone con difficoltà alla comunicazione
     (demenza, ictus, persone intubate,..)
   • Trattare adeguatamente il dolore accertato o sospetto
[1.3.3.7]     Considerare il rischio della multiterapia (tipo e
              numero di farmaci)
[1.3.3.8] Affrontare la nutrizione insufficiente al
              fabbisogno                                  NIC
[1.3.3.9] Affrontare i problemi sensoriali:
• Risolvere le cause reversibili (es.: cerume compattato)
• Assicurare la disponibilità ed il corretto uso delle protesi
  (occhiali, dentiera, auricolari)

Prevenzione multicomponente del delirio (4)

[1.3.3.10] Promuovere il sonno:
• Evitare procedure mediche o di nursing durante
  il sonno notturno, se possibile
• Programmare la somministrazione dei farmaci in
  modo da non svegliare le persone
• Ridurre i rumori al minimo durante il sonno
                                           NIC

Indicatori di delirio: osservazione giornaliera

Osservare, almeno giornalmente, in tutte le
persone ricoverate in ospedale o in
lungodegenza, cambiamenti o fluttuazioni nel
comportamento abituale (racc 1.2.1), che
possono essere riportati dalla persona stessa, dai
familiari o dai carers.
Se presenti: valutazione di conferma ad opera di
personale qualificato (healthcare professional
who is trained and competent) [1.4.1]

Diagnosi (specialist clinical assessment)

Se si verificano gli indicatori di delirio eseguire una
valutazione clinica basata sui criteri DSM-IV o sullo Short
CAM per confermare la diagnosi. In Area Critica o in
Recovery Room si dovrebbe usare la scala CAM-ICU.
La valutazione dovrebbe essere eseguita da
professionisti competenti ed addestrati nella
diagnosi di delirio acuto.
Se non si riesce a distinguere tra le diagnosi di delirio e/o
demenza, trattare prima il delirio [1.5.1]
Accertarsi che la diagnosi di delirio sia registrata sia nella
cartella clinica che nella documentazione del MMG
[1.5.2]

DSM-IV

• Disturbi della coscienza e riduzione dell’abilità di
  mantenere, concentrare e spostare l’attenzione
• Cambiamenti cognitivi (deficit di memoria,
  disorientamento, disturbi del linguaggio) non
  associati a demenza preesistente o evoluzione della
  stessa
• Il disturbo ha un esordio di poche ore o giorni
• Ci sono evidenze dalla storia clinica, visita medica e
  indagini di laboratorio che il disturbo è la
  conseguenza di una condizione medica generale

Trattamento non farmacologico del delirio

Gestione iniziale                                    NIC
1.6.1. Nelle persone con diagnosi di delirio
  identificare e gestire le cause o le combinazioni tra
  cause
1.6.2. Assicurare effettivi comunicazione e
  riorientamento, rassicurando le persone.
  Considerare il coinvolgimento della famiglia, degli
  amici o di altri caregivers
1.6.3. Se una persona è a rischio per sé o gli altri
  per prima cosa utilizzare tecniche verbali e non
  verbali per detendere la situazione. Questa
  situazione è meno evidente nel delirio ipoattivo,
  che può evolvere in iperattivo in caso ad es. di
  sintomi psicotici.

Trattamento farmacologico del delirio

1.6.4. Se una persona è violenta o a rischio per sé e
  gli altri e le tecniche non farmacologiche sono
  inefficaci o inappropriate, considerare la
  somministrazione a breve termine (1 settimana o
  meno) di aloperidolo o olanzapina. Iniziare alla
  dose clinicamente appropriata più bassa e
  titolare con cautela in base ai sintomi.
1.6.5. Usare i farmaci antipsicotici con cautela o non
  utilizzarli in persone con M. di Parkinson o demenza
  con corpi di Lewy.
                                                NIC
1.6.6. Se il delirio non si risolve:
• Rivalutare le cause sottostanti
• Avviare l’accertamento per una possibile demenza

Informazione e supporto           NIC

1.7.1. Alle persone che sono a rischio di delirio o che
  lo presentano, ai familiari/caregivers, offrire
  informazione che:
• informi sulla temporaneità del delirio
• incoraggi a comunicare ogni improvviso
  cambiamento di umore/comportamento
• incoraggi a condividere l’esperienza del delirio
• informi sugli eventuali gruppi di supporto
1.7.2. Assicurarsi che le informazioni siano adeguate
  alle necessità culturali, cognitive e linguistiche delle
  persone

Struttura NNN
           NANDA: confusione mentale acuta
Definizione: improvvisa insorgenza di un insieme di
  cambiamenti e disturbi globali e transitori che riguardano
  l’attenzione, l’attività cognitiva, psicomotoria, il livello di
  coscienza e il ciclo sonno-veglia.
Caratteristiche definenti:
Soggettive:
• Mancanza di motivazione a iniziare e/o continuare a
  mettere in atto comportamenti rivolti a obiettivi
  intenzionali.
• Percezioni errate
Oggettive: agitazione, irrequietezza, allucinazioni,
  oscillazioni del ciclo sonno-veglia, dell’attività cognitiva e
  dell’attività psicomotoria

Fattori correlati:
       •   Abuso di alcool/Abuso di farmaci
       •   Delirio
       •   Demenza
       •   Età superiore a 60 anni
                             NOC:
      1.   Funzione cognitiva
      2.   Autocontrollo delle Distorsioni del pensiero
      3.   Elaborazione delle informazioni
      4.   Memoria
      5.   Comportamenti personali rivolti alla sicurezza
      6.   Sonno
      7.   Stato neurologico: coscienza

               NIC: gestione del Delirio
Definizione: organizzazione di un ambiente sicuro e terapeutico
    per la persona che si trova in uno stato confusionale acuto

NOC 0900: Funzione Cognitiva
Definizione: abilità di operare processi mentali complessi
Dominio: Salute fisiologica
DI Classe: Neurocognitiva
Scala: da gravemente compromessa (1) a non compromessa (5)
INDICATORI:
• Comunica chiaramente e con proprietà in rapporto all'età e alle
   abilità
• Capisce il significato di eventi e situazioni
• Attenzione
• Concentrazione
• Orientamento cognitivo
• Dimostra memoria del presente
• Dimostra memoria recente
• Dimostra memoria remota
• Elabora le informazioni
• Considera soluzioni alternative quando prende decisioni
• Adotta decisioni appropriate

1403- autocontrollo delle Distorsioni del pensiero
    Definizione: autolimitazione di percezioni, processi e
                    contenuti di pensiero distorti
INDICATORI:
• Riconosce allucinazioni o illusioni ricorrenti in atto
• Evita di cedere ad allucinazioni o illusioni
• Evita di reagire ad allucinazioni o illusioni
• Sorveglia la frequenza delle allucinazioni o illusioni
• Descrive il contenuto delle allucinazioni o delle illusioni
• Riferisce una diminuzione di allucinazioni o illusioni
• Chiede una convalida della realtà
• Interagisce appropriatamente con gli altri
• Percepisce l'ambiente in modo accurato
• Dimostra modelli logici nel flusso dei pensieri
• Espone ragionamenti basati sulla realtà
• Mostra contenuti di pensiero appropriati
• Manifesta la capacità di cogliere le idee altrui

NIC: gestione del Delirio
Definizione: organizzazione di un ambiente sicuro e terapeutico per la persona
                    che si trova in uno stato confusionale acuto.
Attività
• Identificare i fattori eziologici del delirio.
• In accordo con il medico, avviare le terapie atte a ridurre o eliminare i
    fattori che causano il delirio.
• Monitorare costantemente lo stato neurologico.
• Garantire una considerazione positiva incondizionata.
• Dire alla persona che si riconoscono le sue paure e i suoi sentimenti.
• Garantire una rassicurazione ottimistica ma realistica.
• Permettere alla persona di continuare a svolgere i riti che limitano la sua
    ansia.
• Informare la persona su ciò che sta accadendo e su ciò che potrà
    accadere in futuro.
• Non fare domande che richiedono di pensare in modo astratto se la
    persona può pensare solo in termini concreti.
• Limitare la necessità di prendere decisioni se ciò provoca frustrazione o
    confusione nella persona.
• Somministrare i farmaci per l'ansia o l'agitazione.

• Incoraggiare le visite delle persone significative, se appropriato.
• Riconoscere e accettare le percezioni della persona o la sua
  interpretazione della realtà (allucinazioni o illusioni).
• Esporre alla persona la propria percezione in maniera calma,
  rassicurante e non polemica.
• Rispondere al tono del tema/ dell'emotività più che al contenuto
  dell'allucinazione o della illusione.
• Quando è possibile, rimuovere gli stimoli che creano una falsa
  percezione in una particolare persona (per esempio, quadri alla
  parete o televisione).
• Mantenere un ambiente bene illuminato che riduca i contrasti netti
  e le ombre.
• Garantire assistenza per i bisogni di nutrizione, eliminazione,
  idratazione e igiene personale.
• Mantenere un ambiente privo di pericoli.
• Fare indossare alla persona un braccialetto di identificazione.
• Assicurare un livello appropriato di supervisione/ sorveglianza per
  monitorare la persona e consentire azioni terapeutiche, se
  necessario.
• Usare la contenzione fisica solo se strettamente necessaria.

• Evitare di creare nella persona un senso di frustrazione con domande di
  orientamento a cui non è in grado di rispondere.
• Informare l'assistito circa le persone, il luogo e il tempo, se necessario.
• Provvedere affinché l'ambiente fisico e la routine giornaliera siano costanti.
• Per quanto possibile, assegnare alla persona operatori che conosce.
• Usare stimoli ambientali (per esempio, segnali, quadri, orologi, calendari)
  per stimolare la memoria, riorientare e favorire un comportamento
  appropriato.
• Assicurare un ambiente poco stimolante alla persona il cui disorientamento è
  accresciuto dall'iperstimolazione.
• Incoraggiare l'uso di ausili che accrescono gli stimoli sensoriali (per esempio,
  occhiali da vista, apparecchio acustico, dentiera).
• Avvicinarsi alla persona lentamente e di fronte.
• Rivolgersi al paziente chiamandolo per nome quando si avvia un'interazione.
• Comunicare mediante frasi semplici, dirette, descrittive.
• Preparare la persona agli eventuali 'cambiamenti della routine e dell'ambiente
  prima che si verifichino.
• Fornire le nuove informazioni lentamente e a piccole dosi, con frequenti
  intervalli di riposo.
• Focalizzare le interazioni interpersonali su ciò che è familiare e significativo per
  la persona.

Research recommendations coming out of this
                 guidance
• Pharmacological treatment: In people in hospital who have delirium,
  which is the most effective medication (atypical antipsychotics, typical
  antipsychotics or benzodiazepines) compared with placebo or each other
  for treating delirium?
• Education programme: Does a staff education programme (compared with
  an educational leaflet or usual care) reduce the incidence of delirium and
  improve the recognition and recording of delirium in people in hospital?
• Delirium in long-term care: How common is delirium and what are its
  adverse outcomes in people in long-term care?
• Pharmacological prevention:- In people in hospital who are at high risk of
  delirium, which medication (atypical antipsychotics, typical antipsychotics,
  benzodiazepines or acetylcholinesterase inhibitors), compared with
  placebo or each other, is more clinically and cost effective in preventing
  the development of delirium?
                                                              LG NICE, 2010