FORMA FLUENS FORMA VITALE: Congresso nazionale APID Firenze, marzo 2012 Palagio di Parte Guelfa
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Congresso nazionale APID
Firenze, 23-24-25 marzo 2012
Palagio di Parte Guelfa
FORMA FLUENS
FORMA VITALE:
La danzamovimentoterapia nei processi evolutivi
e di trasformazione
Spunti per la ricerca in DMT dalla ricerca in psicoterapia
Dr. Roberto CutajarPSICOANALISI E RICERCA EMPIRICA
UN ATTEGGIAMENTO ALL’ORIGINE
(…) nella psicoanalisi è esistito sin dall’inizio un legame molto stretto
(junktim) fra terapia e ricerca, dalla nostra conoscenza è nato il
successo terapeutico e, d’altra parte, ogni trattamento ci ha insegnato
qualcosa di nuovo; parimenti ogni nuovo elemento conoscitivo è stato
accompagnato dall’esperienza dei benefici effetti che da esso potevano
derivare. Il nostro procedimento analitico è l’unico a conservare
gelosamente questa preziosa coincidenza (…) (Freud, 1927)
“Caro dott. Rosenzweig, ho esaminato con interesse i suoi studi sperimentali sulla
validità scientifica delle affermazioni psicoanalitiche. Non posso dare molto valore
a queste conferme perché l’abbondanza di osservazioni attendibili sulle quali
queste affermazioni riposano le rende indipendenti dalla verifica empirica. Tuttavia,
esse non possono fare alcun male” (Freud)
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI E RICERCA EMPIRICA
UN ATTEGGIAMENTO ALL’ORIGINE
Le conoscenze acquisite nel contesto clinico non hanno necessità di
conferme esterne perché è sufficiente l’efficacia terapeutica a dare la prova
del loro contenuto di verità
Il nesso indissolubile tra terapia e ricerca è basato sul presupposto che la
psicoanalisi sia una disciplina autonoma che genera il suo proprio metodo
scientifico e i suoi propri strumenti di indagine e verifica
Il percorso conoscitivo inizia e finisce nella stanza di analisi dove viene effettuata
un’indagine, formulata un’ipotesi sulla dinamica inconscia e verificata la sua
validità
Tutto questo ha portato a una proliferazione di teorie e a una frammentazione della
psicoanalisi in tanti modelli e in tante scuole. Inizialmente ciò è stato considerato
un segno di vitalità, oggi comincia ad essere considerato un fenomeno
preoccupante per lo stesso futuro della disciplina
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI E RICERCA EMPIRICA
ARGOMENTI CONTRO
La ricerca empirica si basa su presupposti diversi, fondamentalmente
alternativi alla psicoanalisi
La ricerca osserva fondamentalmente gli aspetti fenomenici della
psicologia, mentre la psicoanalisi si rivolge alla soggettività
individuale, segnatamente all’attività psichica inconscia
Da questo punto di vista la ricerca empirica danneggia la psicoanalisi
Il metodo scientifico è inappropriato per la psicoanalisi, che dispone di
un metodo conoscitivo proprio ed autonomo
La conseguenza di tutto questo è che le teorie prodotte, non avendo
possibilità di una verifica terza funzionano come metafore conoscitive,
mentre la validità o meno di un costrutto può dipendere dal principio
di autorità, ovvero dalla posizione di colui che enuncia una teoria in
seno all’organizzazione in cui opera (‘Ipse dixit’)
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
2 QUESTIONI CENTRALI (Wallerstein R.S., 2002)
Quali
cambiamenti hanno luogo durante una terapia e come
conseguenza di essa (questione degli esiti o dell’outcome)
Come questi cambiamenti si evidenziano e come sono prodotti,
ovvero attraverso l’interazione di quali fattori nel paziente, nel
terapeuta e nella terapia stessa oltre che nella situazione di vita in
evoluzione del paziente (questione del processo)
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
FASI STORICHE DELLA RICERCA (Migone P., 2006)
La storia della ricerca in psicoterapia è caratterizzata da 4 fasi:
Prima fase: le ricerche sull’outcome (la psicoterapia funziona?)
Seconda fase: le ricerche sul processo (come e per chi funziona?)
Terza fase: le ricerche su microprocessi terapeutici (quali fattori spiegano
il risultato?)
Fase presente: insoddisfazione e ripensamento (con la ricerca empirica non
perdiamo qualcosa di essenziale nella psicoterapia?)
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
PRIMA FASE: LE RICERCHE SULL’OUTCOME
PERIODO ‘PREISTORICO’ DELLA PSICOANALISI (Fenichel O., 1930)
1) Resoconto dell’attività svolta presso l’ambulatorio psicoanalitico di
Berlino, il primo della storia della psicoanalisi:
1955 consultazioni, 721 trattamenti psicoanalitici, il 60% dei pazienti
nevrotici ebbe notevoli miglioramenti
2) Resoconto attività Clinica psicoanalitica di Londra (Jones E., 1936):
738 consultazioni, 74 trattamenti analitici, 60 pazienti nevrotici, di questi
28 notevoli miglioramenti
3) Resoconto Clinica psicoanalitica di Chicago (Alexander F., 1937):
157 trattamenti psicoanalitici, 63% dei pazienti nevrotici ebbe notevoli
miglioramenti
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
PRIMA FASE: LE RICERCHE SULL’OUTCOME
Questi studi del periodo ‘preistorico’ ma anche ulteriori studi successivi
avevano i seguenti seri limiti metodologici:
- assenza di criteri condivisi nella valutazione iniziale
- assenza di criteri condivisi circa la definizione del beneficio terapeutico
(esito)
- le valutazioni sono svolte tutte a posteriori senza alcun criterio predittivo
- tutte le valutazioni sono svolte da parte del terapeuta che costituisce
l’unica fonte primaria dei dati
- i pazienti erano cambiati sotto l’effetto della terapia o semplicemente era
perché passato il tempo (problema della remissione spontanea)
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
PRIMA FASE: LE RICERCHE SULL’OUTCOME
Un ulteriore problema era rappresentato dalla questione se il cambiamento avviene sotto l’effetto della
psicoterapia o semplicemente per il cosiddetto effetto placebo ovvero per quel miglioramento che avviene
semplicemente perché il paziente sa di essere curato o (più specificatamente in psicoterapia) sa che la sua
malattia o il suo problema è stato preso in carico.
Per rispondere a questa domanda nelle ricerche farmacologiche si usa la formula dello studio in doppio cieco
cioè i pazienti vengono divisi in due gruppi: uno prende il farmaco e l’altro una compressa inerte ma il singolo
paziente non sa quale delle due compresse prende e quindi le differenze di effetti sono da ascrivere all’effetto
del farmaco
In psicoterapia possiamo confrontare un gruppo di pazienti trattati con un gruppo di pazienti non trattati senza
i singoli pazienti sappiano se appartengono all’uno piuttosto che all’altro? No
Dunque, non rimane che confrontare le diversi forme di trattamento psicoterapeutico tra loro, ritenendo
equamente influente l’effetto placebo, oppure per terapie brevi usare l’espediente della lista di attesa
Un ulteriore possibilità è l’utilizzo di una tecnica statistica sofisticata definita metanalisi che consente di
analizzare l’insieme dei risultati di moltissimi studi indipendenti
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
DISEGNO SPERIMENTALE ‘LISTA DI ATTESA’
Terza misurazione _________________
Seconda misurazione _________________ - in entrambe viene rimisurata la variabile da studiare
- l’eventuale differenza in favore dell’efficacia del
trattamento è depurata dell’effetto ‘attesa’ ‘presa in ‘carico’
- il gruppo non trattato nella prima fase ha dei miglioramenti
Prima misurazione _________________ - il primo gruppo inizia il trattamento
- il secondo gruppo sa che verrà preso in carico
- in entrambe viene misurata la variabile di studio
(ad esempio, il livello dell’ansia)
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
PRIMA FASE: LE RICERCHE SULL’OUTCOME
Le prime conclusioni relative alle diverse ricerche sull’efficacia dei singoli metodi di
psicoterapia (outcome) sono (Frank J.D., 1978: ‘The presente status of outcome
studies’ ):
- Le psicoterapie sono efficaci a dispetto dell’effetto placebo
- Nessun modello di psicoterapia è più efficace dell’altro (Paradosso
dell’equivalenza o verdetto di Dodo da Alice nel paese delle meraviglie, ‘Tutti hanno
vinto ed ognuno deve ricevere un premio!’)
- Questo risultato mette in crisi la legittimità scientifica dei singoli modelli specifici?
- Gli effetti delle psicoterapie possono spiegarsi attraverso dei fattori che sono
comuni ai diversi modelli?
- I fattori specifici per ogni modello non hanno alcun ruolo nel produrre l’effetto
terapeutico?
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
SECONDA FASE: LE RICERCHE SUL PROCESSO
Cosa deve succedere nel corso di una terapia perché ci si possa aspettare un risultato
positivo?
Tale fase ha caratterizzato il ventennio 1960-1980 che fu inaugurato da tre importanti
Convegni americani, Whashington nel 1958, Chape Hill in North Caroline nel 1961,
Chicago nel 1966, patrocinati dal National Institute of Mental Health (NIMH)
Nel 1968 fu fondata la Society for Psychoterapy Research (SPR):oggi 2000 membri in 45
paesi
A partire dagli anni 50 fino agli anni 70 fu svolto il primo studio di processo sulla terapia
analitica a lungo termine (a cura della Menninger Foundation): 42 casi trattati analiticamente
furono seguiti in follow up per più di 30 anni
Questo studio si concentrò molto sul ruolo dell’interpretazione nel cambiamento terapeutico e
fu dimostrato che in molti casi gli interventi non interpretativi (interventi di supporto)
promuovono il cambiamento in misura almeno pari alla classica interpretazione
Strupp-Hadley, 1979 - Sloane et AA.,1975 - Piper et AA.,1984 - Elkin et AA., 1989 -
Klerman et AA., 1984
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
SECONDA FASE: LE RICERCHE SUL PROCESSO
La puntuale ricerca sul processo psicoterapeutico ha comportato una diminuzione degli studi di
comparazione tra forme di psicoterapia diverse e si è preoccupata che gli psicoterapeuti
uniformassero il più possibile la loro tecnica d’intervento
Iniziarono numerose ricerche basate sui cosiddetti ‘manuali’, che avevano tre componenti
caratteristiche:
1. Una selezione rappresentativa dei principi di una determinata tecnica psicoterapeutica
2. Esempi concreto di ogni principio, cosicché non vi siano dubbi su cosa si intende con quella
tecnica
3. Una serie di scale (rating scales) che misurano il grado con cui un campione di terapia rientra nei
principi di quella tecnica
La terza caratteristica ha determinato il salto di qualità della ricerca
Il processo di manualizzazione fu fortemente sostenuto dalle compagnie assicurative
Manuali: terapia comportamentale (Wolpe, 1966), terapia cognitiva della depressione (Beck et AA.,
1979), terapia psicoanalitica supportiva - espressiva (Luborky, 1984), terapia psicodinamica breve
(Strupp - Binder, 1984), terapia interpersonale della depressione (Klerman et AA., 1984),
psicoterapia della bulimia (Fairburn, 1995) e molti altri.
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
TERZA FASE: LE RICERCHE SUI MICROPROCESSI TERAPEUTICI
L’obiettivo delle ricerche di questa fase iniziata negli anni ‘70 e prosegue a tutt’oggi è
quello di cogliere e studiare le singole componenti del processo terapeutico
Il primo studio di questa fase è dovuto a Lester Luborsky (Penn Psychotherapy Project) e
fu lanciato a Filadelfia nel 1968: furono analizzate 63 psicoterapie dinamiche (durata
della terapia da 8 a 264 sedute) interamente audioregistrate. Furono evidenziati aspetti
particolarmente interessanti:
- Fattore predittivo positivo della scala salute-malattia (‘in psicoterapia i ricchi diventano
più ricchi’)
- Alto valore prognostico dell’alleanza terapeutica
- Alto valore prognostico di una chiara formulazione del Tema Relazionale Conflittuale
Centrale (CCRT)
-Alto valore prognostico della ‘comprensione di sé’ del paziente
- Importanza dell’interiorizzazione dei risultati raggiunti per il mantenimento del
miglioramento a distanza - Empirically Supported Treatments - EST
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
RISULTATI EMERSI DALLA RICERCA IN PSICOTERAPIA
- Nella produzione degli effetti terapeutici i fattori comuni alle diverse psicoterapie prevalgono
nettamente sui fattori specifici della singola scuola: 70% fattori comuni - 15% fattori specifici –
15% effetto placebo
- il fattore comune alle diverse psicoterapie è rappresentato dalla buona relazione col paziente
(alleanza terapeutica)
- gli effetti della psicoterapia superano quelli della remissione spontanea
- gli effetti positivi della psicoterapia sono evidenziabili
- gli effetti della psicoterapia superano quelli dei gruppi di controllo trattati con placebo
- i risultati variano in relazione alla persona del terapeuta piuttosto che in relazione alla tecnica che
usa
- alcune terapie specifiche si sono dimostrate più efficaci della altre in disturbi specifici (eccezione al
Verdetto di Dodo)
- ruolo sinergico e reciprocamente potenziante della psicoterapia e della psicofarmacologia
- importanza centrale del rapporto psicoterapeuta - paziente nel promuovere cambiamenti nella
personalità
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
FASE PRESENTE: INSODDISFAZIONE E RIPENSAMENTO
Dopo una lunga serie di studi e ricerche empiriche si sente oggi la necessità di
tornare al ‘contesto della scoperta’ attenuando la necessità del cosiddetto
‘contesto della verifica’ (Orlinsky e Russel, 1994), (Di Nuovo et AA., 1998)
Più la ricerca in psicoterapia segue standard scientifici più è inutile, ovvero più
è ben fatta più è inutile, nel senso di difficile esportazione nella pratica clinica
Emerge una tendenza a tornare ad una pratica clinica reale, attraverso
l’osservazione delle strategie terapeutiche adottate da clinici esperti e la loro
correlazione con i risultati ottenuti (‘Contesto della scoperta’)
Nella progettualità di ricerca occorre utilizzare sia il metodo sperimentale
(‘Contesto della verifica’) sia il metodo correlazionale (‘Contesto della scoperta’)
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPSICOANALISI, PSICOTERAPIE E
RICERCA EMPIRICA
FASE PRESENTE: INSODDISFAZIONE E RIPENSAMENTO
LA SECONDA EDIZIONE DELLA VITA - ANALISTA E PAZIENTE VALUTANO
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA PSICOANALITICA, 2005 (A cura di J.Schachter)
7 casi clinici
In modo periodico, dopo la conclusione della terapia psicoanalitica, analista e paziente
fanno un resoconto scritto al fine di confrontare gli effetti trasformativi della cura a
distanza di tempo
Viene riproposta la vecchia tesi freudiana che la valutazione dell’efficacia della cura è
interna alla diade analitica, terapeuta paziente, ma il tempo trascorso dopo la conclusione
consente una valutazione sempre più depurata degli effetti specifici (transfert) della
relazione
Tale valutazione recupera la qualità soggettiva ed irriducibile della relazione, ma può
fornire resoconti attendibili.
Se affiancata ai metodi propri del ‘contesto della verifica’, può utilmente contribuire alla
conoscenza scientifica
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarSPUNTI DI RIFLESSIONE La tensione alla ricerca ovvero il desiderio di andare oltre il semplice resoconto dell’esperienza sorge da una duplice esigenza: 1. La necessità di dare conto in modo oggettivo a terzi del significato dell’esperienza (senso di identità oggettiva) 2. Un senso di crisi interno alla disciplina derivante dalla necessità di andare oltre il principio di autorità per il riconoscimento di un’identità professionale o altrimenti operativa (senso di identità soggettiva) Nel primo caso il metodo di ricerca è necessariamente esterno alla disciplina, pur con gli adattamenti necessari Nel secondo caso è interno e specifico della disciplina con il rischio che sia riservato solo agli addetti ai lavori La tensione dialettica tra queste due istanze dell’identità professionale trova il suo punto di equilibrio nella singola disciplina APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto Cutajar
CONCLUSIONI
“Non bisogna ricercare la medesima precisione in tutte le opere di
pensiero (…..) è proprio dell’uomo colto, infatti, richiedere in
ciascun campo tanta precisione quanta ne permette la natura
dell’oggetto”
Aristotele
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarCongresso nazionale APID
Firenze, 23-24-25 marzo 2012
Palagio di Parte Guelfa
GRAZIE PER L’ATTENZIONE E L’ASCOLTO!
Roberto Cutajar
APID Congresso nazionale, Firenze, 23-25 marzo 2012 Dott. Roberto CutajarPuoi anche leggere
