La riabilitazione dopo intervento chirurgico al seno
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la riabilitazione dopo intervento chirurgico al seno 1 Medicina Fisica e Riabilitativa
INDICE PRESENTAZIONE
Trattamento chirurgico........................................................ pag. 4
L’intento di questo opuscolo è quello di fornire un supporto
pratico alle donne sottoposte ad intervento chirurgico al seno.
Subito dopo l’intevento........................................................ pag. 6
Rilassamento dell’arto superiore.......................................... pag. 7 Gli obiettivi che si propone sono:
Esercizi per il collo............................................................... pag. 9
• fornire informazioni generali sul trattamento chirurgico;
Esercizi per l’arto superiore................................................. pag. 11
• suggerire indicazioni utili alla correzione delle posture ed
alla prevenzione di disagi secondari;
Esercizi in posizione supina................................................. pag. 12
Esercizi in posizione seduta/eretta...................................... pag. 15 • illustrare gli esercizi motori utili alla ripresa funzionale
dell’arto superiore;
Norme igienico-comportamentali da seguire scrupolosamente...pag. 25
• raccomandare norme igienico-comportamentali necessarie
Linfedema........................................................................... pag. 27 alla prevenzione del linfedema.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 2 3 Medicina Fisica e Riabilitativa
TRATTAMENTO CHIRURGICO MASTECTOMIA CON RISPARMIO CUTANEO (SKIN SPARING
MASTECTOMY)
Asportazione completa della ghiandola mammaria, con sovrastante
losanga cutanea (meno estesa) comprendente il complesso areola-
1. TRATTAMENTO CONSERVATIVO capezzolo. Predispone a ricostruzione in due tempi con inserimento
di espansore retromuscolare.
RESEZIONE MAMMARIA LIMITATA (biopsia/tumorectomia)
Asportazione di una piccola porzione di tessuto ghiandolare com- MASTECTOMIA CON RISPARMIO DEL COMPLESSO AREOLA-
prendente la neoplasia.
CAPEZZOLO (NIPPLE SPARING MASTECTOMY)
Viene eseguita prevalentemente a scopo bioptico in presenza di le-
Asportazione completa della ghiandola mammaria, con risparmio del
sioni dubbie.
completo rivestimento cutaneo e del complesso areola-capezzolo;
prevede sempre l’esame intraoperatorio del tessuto retroareolare.
RESEZIONE MAMMARIA AMPIA (tumorectomia allargata) Predispone a ricostruzione in due tempi con inserimento di espanso-
Asportazione di tessuto ghiandolare comprendente la neoplasia, con re retromuscolare oppure, in taluni casi, a ricostruzione immediata
margine di tessuto sano di almeno 1 cm. con impianto protesico.
Indicata in mammelle medio-piccole.
QUADRANTECTOMIA
Asportazione di una sezione ghiandolare centrata sulla neoplasia, MASTECTOMIA SKIN REDUCING
associata a sovrastante losanga cutanea; il piano profondo corri- Mastectomia totale, con possibile risparmio del complesso areola-
sponde alla fascia del muscolo grande pettorale. capezzolo, associata a ricostruzione immediata con impianto prote-
Le lesioni non palpabili richiedono asportazione radioguidata sico. Indicata in mammelle medio-grandi particolarmente ptosiche.
(ROLL).
Le tecniche di chirurgia oncoplastica (quadrantectomia centrale sec.
Grisotti; quadrantectomia sec. Tecnica round, ricentralizzazione del
capezzolo…) eseguite in presenza di lesioni di piccole dimensioni,
permettono attualmente di ottenere la radicalità oncologica a fronte
di risultati estetici sempre più accettabili. 3. STADIAZIONE CHIRURGICA DEL CAVO ASCELLARE
ASPORTAZIONE DEL LINFONODO SENTINELLA
Asportazione radioguidata della prima stazione di drenaggio linfati-
co della neoplasia.
Più frequentemente localizzato nel cavo ascellare, può essere evi-
2. TRATTAMENTO DEMOLITIVO denziato anche lungo la catena linfatica mammaria interna (regione
parasternale).
MASTECTOMIA TOTALE
Asportazione completa della ghiandola mammaria, con sovrastante
LINFOADENECTOMIA ASCELLARE
losanga cutanea comprendente il complesso areola-capezzolo.
Asportazione dei linfonodi contenuti nel cavo ascellare.
Viene evitata nei casi in cui il linfonodo sentinella risulta indenne da
MASTECTOMIA TOTALE MODIFICATA SEC. MADDEN neoplasia all’esame intraoperatorio.
Mastectomia totale associata a linfoadenectomia ascellare
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 4 5 Medicina Fisica e Riabilitativa
SUBITO DOPO L’INTERVENTO RILASSAMENTO DELL’ARTO SUPERIORE
• Postura antalgica • In posizione sdraiata
Per difendersi dal dolore della ferita, si tende a “sostenere il braccio”
a gomito flesso, in posizione fissa, di fianco al torace (come se si
reggesse un libro sotto l’ascella). Ciò può avvenire sia da fermi che
durante il cammino.
Questa posizione, se mantenuta troppo a lungo, potrebbe provocare In posizione supina.
altri disagi e dolore.
In tal caso i distretti interessati sarebbero:
Tenere il braccio del lato operato in
• i muscoli della spalla e del collo per eccessiva contrazione; scarico su di un cuscino.
• le articolazioni della spalla e del collo per la fissità della posizione.
La mano deve risultare un po’ più in
Questi disagi possono essere evitati con alcuni semplici accorgimenti. alto rispetto alla spalla.
In decubito laterale sul lato libero.
Tenere il braccio del lato operato
appoggiato sul proprio fianco o su
di un cuscino piegato in due.
NB: E’ bene non girarsi sul lato
operato per non ostacolare circolo
sanguigno e linfatico.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 6 7 Medicina Fisica e Riabilitativa
• In posizione seduta ESERCIZI PER IL COLLO
Tenere il braccio del lato operato rilassato lungo il fianco, gomito Bastano pochi semplici movimenti da eseguire in posizione seduta.
flesso, mano appoggiata alla coscia col palmo rivolto verso l’ad-
dome.
Tenere il braccio rilassato lungo il fianco con l’avambraccio in
scarico sul bracciolo della poltrona.
Flettere lentamente il capo in avan-
ti, raddrizzare poi estenderlo verso
• In posizione eretta dietro.
Tenere il braccio del lato operato rilassato lungo il fianco.
Tenere il braccio rilassato e la mano in tasca per alleggerire la
spalla dal peso del braccio.
• Durante il cammino
Lasciare oscillare entrambe le braccia
Tenere la mano del lato operato in tasca piuttosto che “sostenere”
il braccio.
Nell’arco della giornata osservare spesso davanti ad uno specchio Ruotare il capo verso destra mante-
com’è posizionata la spalla del lato operato. nendo il mento parallelo alla spalla.
Riportare al centro e ruotare a sini-
Se è elevata rispetto all’altra, significa che non è rilassata. stra.
Riportarla in equilibrio.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 8 9 Medicina Fisica e Riabilitativa
ESERCIZI PER L’ARTO SUPERIORE
Questi semplici movimenti vanno effettuati dal primo giorno post
intervento. L’esecuzione deve essere dolce e graduale.
L’ampiezza del movimento deve aumentare gradatamente nei giorni.
Inclinare il capo a destra (avvicinare I movimenti non devono provocare dolore o eccessivo affaticamento.
l’orecchio destro alla spalla destra Devono essere intervallati a momenti di riposo o alla tecnica di rilas-
evitando che questa si innalzi). samento sotto descritta.
Riportare verso il centro e ripetere
a sinistra.
IL RESPIRO CHE RILASSA
Flettere le ginocchia
tenendo i piedi appog-
giati a terra.
Inspirare lentamente
dal naso ascoltando
l’addome che si
alza.
Compiere lentamente un movimento
di circonduzione prima da destra ver-
so sinistra, poi nel verso contrario.
Espirare lentamente
dalla bocca ascoltan-
do l’addome che si
abbassa.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 10 11 Medicina Fisica e Riabilitativa
ESERCIZI IN POSIZIONE SUPINA
I movimenti sotto descritti, sono i più semplici, perciò indicati dal 1°
giorno post intervento.
Intrecciare le mani.
Alzare le braccia coi gomiti estesi
cercando di raggiungere gradata-
Braccia lungo i fianchi. mente il cuscino.
Portare entrambe le mani alle spalle. Abbassare tenendo le mani intrec-
ciate.
Alzare gradatamente i gomiti.
Tornare alla posizione di riposo.
Braccia lungo i fianchi, mani a pu-
gno.
Prendersi i gomiti o gli avambracci Alzare le braccia parallele fino all’al-
con le mani. tezza delle spalle aprendo e chiu-
dendo i pugni.
Alzare le braccia fino ad arrivare
gradatamente sul capo. Abbassare nello stesso modo.
Abbassare tenendo allacciate le
braccia.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 12 13 Medicina Fisica e Riabilitativa
ESERCIZI IN POSIZIONE SEDUTA E/O ERETTA
I movimenti sotto descritti, sono suddivisi per direzione di movimen-
to ed in ordine crescente di difficoltà.
In posizione seduta è consigliato:
• utilizzare uno sgabello per non avere l’ingombro di schienale e
braccioli;
• tenere il tronco eretto;
• mantenere i piedi ben appoggiati a terra.
Braccio del lato operato disteso lungo il fianco.
Allontanarlo progressivamente dal torace mantenendolo appoggia-
to al letto. ◊ Elevare le spalle
Tornare alla posizione di riposo.
Braccia rilassate lungo i fianchi.
Alzare entrambe le spalle come per
avvicinarle alle orecchie.
Abbassare dolcemente.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 14 15 Medicina Fisica e Riabilitativa
◊ Ruotare le spalle
Braccia aperte.
Braccia rilassate lungo i fianchi. Descrivere dei cerchi nell’aria pro-
gressivamente più ampi con en-
Ruotare entrambe le spalle dal da- trambe le braccia estese.
vanti verso il dietro mantenendo le
braccia rilassate. Ruotare dal davanti al dietro.
◊ Portare indietro le braccia
Mani alle spalle.
Descrivere un cerchio progressiva- Mani appoggiate ai fianchi spingere
mente più ampio con entrambi i go- gradatamente i gomiti verso dietro.
miti.
Mantenere per qualche secondo.
Ruotare dal davanti verso il dietro.
Tornare alla posizione di partenza.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 16 17 Medicina Fisica e Riabilitativa
Tenere un bastone tra le mani die-
tro la schiena.
Braccia tese in avanti.
Allontanare il bastone dalla schie-
Far toccare il palmo delle mani. na.
Tornare alla posizione di partenza.
Tenere un bastone tra le mani die-
tro la schiena.
Portare indietro le braccia e far toc-
care il palmo dietro la schiena. Portare gradatamente il bastone
all’altezza della vita.
Tornare alla posizione di partenza.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 18 19 Medicina Fisica e RiabilitativaIn piedi di fronte al muro.
Appoggiare entrambe le mani al
Mani dietro la schiena. muro con le braccia larghe.
Cercare di raggiungere gradatamen- Salire arrampicando con le dita.
te il girovita.
Mantenere la posizione per 10 se-
condi.
Scendere senza staccare le mani dal
muro.
◊ Elevare le braccia
• Con l’aiuto del muro
In piedi col braccio del lato operato
di fianco al muro.
In piedi di fronte al muro. Appoggiare la mano.
Appoggiare entrambe le mani al Salire arrampicando con le dita.
muro.
Avvicinarsi coi piedi al muro man
Salire arrampicando con le dita fino mano che si sale.
a raggiungere il punto più alto pos-
sibile. Mantenere la posizione per 10 se-
condi.
Mantenere la posizione per 10 se-
condi. Scendere senza staccare la mano
dal muro.
Scendere senza staccare le mani dal
muro.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 20 21 Medicina Fisica e Riabilitativa• Con l’aiuto del bastone
Tenere il bastone con entrambe le
mani. Aprire e chiudere i gomiti.
Alzare le braccia fino dove è con- Abbassare le braccia mantenendo
sentito. le mani intrecciate.
Riabbassare.
Quando il movimento sarà più libero
portare il bastone dietro la testa.
• Con l’aiuto dell’altro braccio
Portare la mano del lato operato
sull’altra spalla.
Intrecciare le mani. Alzare il braccio fino a coprire il
viso.
Alzare le braccia.
Se necessario, sostenere il gomito
Appoggiare le mani alla nuca o al del lato operato con la mano del
collo. lato libero.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 22 23 Medicina Fisica e Riabilitativa• Senza aiuto NORME IGIENICO-COMPORTAMENTALI
PER L’ARTO SUPERIORE DA
SEGUIRE SCRUPOLOSAMENTE
Braccia tese coi pugni che si tocca-
no davanti alle cosce. MOVIMENTO MA NON FATICA
Immaginare di avere un elastico tra • Non sollevare pesi consistenti.
le mani.
• Non trasportare borse, pacchi, valigie per lunghi tratti soprattut-
Tirare con un braccio in alto e in die- to se pesanti.
tro, con l’altro in basso e indietro.
• Evitare di tenere il braccio inerte lungo il fianco troppo a lungo.
Alternare la direzione del movimen-
to. • Evitare attività che comportino gesti ripetitivi e prolungati anche
se apparentemente non faticosi (come stirare, pulire vetri...).
CURA DELLA CUTE
• Per la detersione della cute è consigliabile utilizzare detergenti
delicati.
Gli esercizi proposti vanno eseguiti con gradualità e costanza fino
alla completa ripresa funzionale dell’arto superiore. • Applicare un’idratante per prevenire screpolature, tagli ed irrita-
zioni.
Sia eseguendo gli esercizi che nelle normali attività della vita quoti-
diana è bene rispettare le seguenti regole: • Durante la manicure e la depilazione ascellare fare attenzione a
non provocarsi microlesioni.
• Non affaticare eccessivamente il braccio.
• Indossare guanti spessi durante le attività che possono causare
• Alternare il movimento al riposo. tagli, escoriazioni, graffi, scottature e contatto con agenti chimici
(come pulire la cucina e il bagno, fare giardinaggio…).
• Durante il riposo è preferibile utilizzare la posizione sdraiata col
braccio in scarico sul cuscino. • Prevenire le punture di insetti utilizzando repellenti o creme in-
settifughe. Nel caso che ciò avvenga prestare attenzione all’even-
tuale comparsa di rossore, calore e gonfiore eccessivi. In tal caso
rivolgersi al proprio medico curante.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 24 25 Medicina Fisica e RiabilitativaEVITARE LA COSTRIZIONE LINFEDEMA
• Non indossare anelli, bracciali troppo stretti. Per linfedema si intende una condizione in cui vi è una eccessiva raccol-
ta di linfa in una parte del corpo. Questo può avvenire in un arto supe-
• Non indossare reggiseni con spalline troppo strette. riore o in un arto inferiore. Può essere primitivo o secondario.
Il linfedema secondario dell’arto superiore è nella maggior parte dei casi
• Evitare abiti sintetici, troppo stretti o con elastici che stringano il una complicanza di un intervento chirurgico dove vengono asportati i
braccio o il polso. linfonodi regionali, aggravato da eventuale successiva radioterapia.
• Non portare la borsetta coi manici infilati nel braccio operato IL SISTEMA LINFATICO
La linfa è un liquido incolore, simile al plasma, ma più ricco di pro-
teine oltre che di linfociti. Si forma per trasudazione dei capillari del
FONTI DI CALORE sangue e in parte prende la via di un sistema circolatorio proprio,
quello linfatico, che alla fine si riversa (dotto toracico) di nuovo nel
• Evitare il contatto ravvicinato del braccio con fonti di calore circolo sanguigno a livello della gabbia toracica. Intercalati lungo il
come forni, sabbiature, ferro da stiro sia normale che a vapore. decorso dei vasi linfatici ci sono i linfonodi che filtrano la linfa e che
grazie ai linfociti che sono concentrati in alta quantità, distruggono
• L’esposizione al sole non è controindicata purchè si faccia uso di germi e eliminano sostanze estranee.
creme protettive e si evitino gli orari più caldi.
SINTOMI PROVOCATI DAL LINFEDEMA
Le persone colpite possono presentare diversi problemi:
INOLTRE...
• Edema dell’arto colpito.
• Non utilizzare il braccio del lato operato nel caso di prelievo di
• Pesantezza dell’arto.
sangue, infusione di liquidi con fleboclisi e misurazione periodi-
che della pressione arteriosa. • Limitazione dell’arco di movimento.
• SE IL BRACCIO DIVENTA IMPROVVISAMENTE ROSSO, CALDO, • Dolore nell’arto o nei muscoli vicini.
DOLENTE E GONFIO RIVOLGERSI AL MEDICO DI BASE.
• Infezioni ricorrenti.
• Indurimento della cute.
• Disturbo estetico.
• Disturbi psicologici e sociali.
In caso di linfedema il trattamento si attua in due fasi: una fase attiva
il cui principale obiettivo è quello della massima riduzione dell’ede-
ma della zona interessata e una fase successiva di mantenimento in
cui si deve cercare di conservare le dimensioni dell’arto, controllan-
do l’edema.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 26 27 Medicina Fisica e RiabilitativaIl trattamento del linfedema si basa su 4 interventi fondamentali: 2) IL BENDAGGIO COMPRESSIVO
I tessuti di un braccio edematoso possono essere paragonati ad una
A. Cura della cute e trattamento delle infezioni. spugna eccessivamente bagnata per cui, dopo il linfodrenaggio, è
utile l’applicazione di un bendaggio compressivo che ha la funzione
B. Terapia decongestionante combinata. di evitare l’eccessivo imbibimento dei tessuti e di mantenere i risul-
tati del drenaggio linfatico fino alla seduta successiva. Il vantaggio
C. Gli esercizi. della compressione con le bende consiste nel fatto che può essere
modellato in modo da adattarsi all’arto nel migliore dei modi.
D. Stile di vita.
3) Il mantenimento del risultato ottenuto con il drenaggio è favorito
dall’utilizzo di un MANICOTTO a compressione graduata.
A. LA CURA DELLA CUTE Si deve portare tutti i giorni, indossandolo dal mattino al risveglio fino
a sera; se ben tollerato lo si può mantenere anche durante la notte.
La cura della cute è essenziale per la prevenzione delle infezioni.
La cute di un braccio edematoso è molto più delicata del normale
e richiede particolari attenzioni. Spesso si presenta lucida, sottile e C. GLI ESERCIZI
a volte screpolata, cicatrizza con difficoltà per cui rappresenta una
facile porta di ingresso per germi. E’ perciò consigliabile tenere quo- Come detto precedentemente gli esercizi sono una componente fon-
tidianamente idratata la cute con crema a base di lanolina e seguire damentale del programma riabilitativo anche in presenza di linfede-
le istruzioni già descritte. ma. Hanno la funzione di stimolare il flusso linfatico, di migliorare
la mobilità della spalla, di restituire elasticità ai tessuti (specie alla
cicatrice). Dovrebbero essere eseguiti anche in presenza di bendag-
B. TERAPIA DECONGESTIONANTE COMBINATA gio o manicotto.
1) IL DRENAGGIO LINFATICO MANUALE è un particolare tipo di D. STILE DI VITA
massaggio (tecnica manuale) con cui si cerca di far defluire la linfa Una buona forma generale si rifletterà direttamente sul mantenimen-
dai capillari linfatici rimasti integri verso le vie di scarico principali. to di un buon stato di salute ed una migliore qualità di vita.
Consiste in pressioni molto leggere delle mani, assolutamente indo-
lori e che non devono provocare arrossamenti. Vi sono diverse tec- Si raccomanda quindi:
niche, simili nei principi generali ma diversificate nella esecuzione
manuale. • Praticare una attività fisica quotidiana (cammino, bicicletta, nuo-
to, ecc.).
Un’alternativa terapeutica può essere la:
• Evitare il sovrappeso.
COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE (CPI)
Viene effettuata infilando il braccio in un manicotto gonfiabile colle- • Ridurre nella dieta l’assunzione di grassi (fritti, burro, lardo) e di
gato ad un compressore. Il compressore soffia aria nel manicotto che proteine animali.
si gonfia e sgonfia dalla mano verso la spalla.
Spremendo dolcemente l’arto facilita il deflusso della linfa fino al tron- • Utilizzare una dieta iposodica.
co dove può essere riassorbita. E’ una terapia che può essere usata a
domicilio, come mantenimento, con gli appositi apparecchi portatili.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 28 29 Medicina Fisica e RiabilitativaLINFOSCLEROSI SI RISOLVE, QUANTO DURA QUESTA CONDIZIONE?
I dati della letteratura medica riportano che nella maggior parte dei
La linfosclerosi, anche conosciuta come “axillary web syndrome”, è una casi questa problematica si risolve in due o tre mesi spontaneamente,
patologia che si può manifestare dopo l’intervento di asportazione del ma con un trattamento riabilitativo la guarigione avviene in 15-20 giorni.
linfonodo sentinella o dopo dissezione linfonodale del cavo ascellare. Non vi sono esiti permanenti invalidanti da questa complicanza.
PERCHE’ ALLORA SI CONSIGLIA UN TRATTAMENTO
RIABILITATIVO?
Il dolore e la rigidità associati allo sviluppo della rete di corde lungo
l’arto superiore impediscono il corretto uso del braccio nelle attività
quotidiane. Se tale difficoltà si protrae a lungo può portare a seri
problemi funzionali quali la riduzione del movimento, della forza e della
coordinazione. L’impostazione di un corretto trattamento riabilitativo è
fondamentale per evitare queste complicanze e ridurre il dolore.
QUALI SONO LE TERAPIE E I TRATTAMENTI RIABILITATIVI
PIU’ INDICATI?
L’obiettivo del trattamento è quello di andare a ridurre le tensioni
a livello dei cordoni. Sono consigliati esercizi di stretching e terapia
COME SI MANIFESTA? manuale.
La manifestazione più chiara di questa problematica è la formazione
di una rete simile a corde, visibile sotto la cute e palpabile, a partenza TERAPIA MANUALE
ascellare che si sviluppa in senso discendente fino ad arrivare in alcuni Viene effettuata da un operatore esperto che esegue principalmente
casi al polso dell’arto interessato. massaggio di sfregamento e frizione sulla corda e tessuti circostanti;
Talvolta è possibile non vedere o percepire questa struttura a corde, ma integra poi il trattamento con esercizi di mobilizzazione attiva e passiva,
solamente avere una sensazione di dolore o di rigidità dell’arto che ne in particolare stretching della corda e dei tessuti pericordonali.
limita il movimento e la funzione. Possono essere utilizzate anche manovre del linfodrenaggio.
PERCHE’ INSORGE?
Il motivo della formazione di questa struttura a corde non è ancora
definito. Si pensa che la chirurgia traumatizzi i tessuti connettivi di
rivestimento dei gruppi vascolari, in particolar modo quelli linfatici, con
successiva insorgenza di un processo infiammatorio che porta ad un
irrigidimento dei tessuti, fino alla fibrosi.
COSA DEVO SAPERE?
Non si tratta di un’espressione o conseguenza della malattia primaria.
E’ una complicanza abbastanza frequente delle vie linfatiche dopo
intervento chirurgico con decorso favorevole.
Pare essere un fattore predisponente al linfedema.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 30 31 Medicina Fisica e RiabilitativaHanno collaborato:
Dott. Guglielmo Ferrari
Responsabile S.S. di Chirurgia Senologica
Dott.ssa Dinetta Bianchini
Dirigente Medico S.C. di Medicina Fisica e Riabilitativa
Franco Canevari
Simona Ferrari
Giuliana Montanari
Fisioterapisti S.C. di Medicina Fisica e Riabilitativa
Rosalinda Ferrari
Coordinatore Fisioterapisti S.C. di Medicina Fisica e Riabilitativa
Reggio Emilia, Ottobre 2013
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 32Puoi anche leggere
