PREVENZIONE DELLE ULCERE DA PRESSIONE - prevalenza ed incidenza in contesto - documento di consenso
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PU_FL_Italian:•PU 15 Oct 30/4/09 16:09 Page 1
L I N E E G U I DA
internazionali
PREVENZIONE DELLE ULCERE
DA PRESSIONE
prevalenza ed incidenza in contesto
documento di consensoPU_FL_Italian:•PU 15 Oct 30/4/09 16:09 Page 2
international
GUIDELINES
DIRETTORE: PREFAZIONE
Lisa MacGregor
In tutto il mondo le ulcere da pressione rappresentano una seria minaccia per la salute:
RESPONSABILE WOUND colpiscono infatti un gran numero di persone e provocano elevate spese per il sistema
CARE:
sanitario. Nell’ambito dell’impegno di ridurre il numero di pazienti colpiti, un interesse
Suzie Calne
sempre crescente viene dedicato agli studi che si occupano dell’insorgenza delle ulcere da
RESPONSABILE PROGETTI pressione. La quantificazione del fenomeno dell’ulcerazione da pressione è però un’impresa
EDITORIALI:
Kathy Day complessa. Per di più la diversità nel tipo di dati raccolti e nei metodi usati per la raccolta
rende difficile il confronto.
CONSULENTE:
Patricia Price
I principi presentati in questo documento rappresentano l’opinione consensuale di un gruppo
DESIGNER:
Jane Walker
internazionale di esperti in prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione. Molti di essi
si sono riuniti nel febbraio 2008 per esaminare il ruolo degli studi epidemiologici nello
PRODUZIONE:
Alison Pugh
sviluppo e nella valutazione dei programmi di prevenzione delle ulcere da pressione.
Le dichiarazioni così elaborate offrono una guida per la conduzione di studi di prevalenza ed
STAMPATO DA:
incidenza e indicazioni su come utilizzare i dati raccolti in vista del miglioramento degli
Red Fox, East Sussex, RU
standard di cura.
TRADUZIONE:
RWS Group, Londra, RU
Questo documento è di interesse per tutti coloro che operano nel campo delle ulcere da
PUBBLICATO DA: pressione, da chi presta le cure fino a chi conduce ricerche e elabora linee di condotta
Medical Education
Partnership (MEP) Ltd politiche. Ci auguriamo che questo documento possa contribuire all’accuratezza e alla
Unit 3.05, Enterprise House standardizzazione della raccolta dati, riducendo in ultima analisi i tassi di insorgenza delle
1-2 Hatfields ulcere da pressione a livello mondiale.
London SE1 9PG, RU
Tel: +44 (0)20 7627 1510 Professore Keith Harding
Fax: +44 (0)20 7627 1570
Email: info@mepltd.co.uk
Web: www.mepltd.co.uk
© MEP Ltd 2009
Fotografie GRUPPO DI ESPERTI
Riquadro 3, pagina 11:
■ Ulcere da pressione – Mona Baharestani, Center for Nursing Research, East Tennessee State
per gentile concessione University & James H Quillen Veterans Affairs Medical Center, Tennessee
del Professor Hiromi (USA)
Sanada Joyce Black, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska (USA)
■ Dermatite da incontinenza –
immagine riprodotta su Keryln Carville, Silver Chain Nursing Association and Curtin University of
autorizzazione di Technology, Perth (Australia)
www.puclas.ugent.be Michael Clark, Wound Healing Research Unit, Cardiff University (RU)
■ Danno da cerotto – per
gentile concessione della Janet Cuddigan, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska
Silver Chain Nursing (USA)
Association Carol Dealey, University of Birmingham/University Hospital Birmingham NHS
Figura 3, pagina 13: Trust (RU)
immagini riprodotte su
autorizzazione di Tom Defloor, University of Ghent (Belgio)
www.puclas.ugent.be Keith Harding, Wound Healing Research Unit, Cardiff University
(Presidente, RU)
Questo documento di
consenso è stato reso Nils Lahmann, Charité Universitätsmedizin Berlin (Germania)
possibile da un finanziamento Maarten Lubbers, University of Amsterdam (Paesi Bassi)
di KCI Europe Holding BV.
Le opinioni espresse in questo
Courtney Lyder, University of California, Los Angeles (USA)
documento non riflettono Takehiko Ohura, Pressure Ulcer and Wound Healing Research Center
necessariamente quelle di KCI. (Kojin-kai), Sapporo (Giappone)
Heather Orsted, University of Toronto (Co-presidente, Canada)
Per citare il documento:
Linee guida internazionali. Steve Reger, The Cleveland Clinic Foundation and Cleveland State University
Prevenzione delle ulcere da (USA)
pressione: prevalenza ed
Marco Romanelli, Wound Healing Research Unit, University of Pisa (Italia)
incidenza in contesto.
Documento di consenso. Hiromi Sanada, University of Tokyo (Giappone)
Londra: MEP Ltd, 2009.PU_FL_Italian:•PU 15 Oct 30/4/09 16:09 Page 1
prevenzione delle ulcere da pressione
1. Whitfield MD, Kaltenthaler È noto da lungo tempo che le ulcere da pressione (UdP) sono una notevole causa di morbilità e
EC, Akehurst RL, et al. How mortalità nonché un onere finanziario per il sistema sanitario al livello globale1-4, e che molte UdP sono
effective are prevention
strategies in reducing the evitabili5.
prevalence of pressure
ulcers? J Wound Care 2000;
9(6): 261-66. Per questa ragione gli sforzi volti a ridurne la frequenza devono essere concentrati sulla prevenzione
2. Kaltenthaler E, Whitfield piuttosto che sul trattamento. Ciò ha portato allo sviluppo di programmi e protocolli di prevenzione
MD, Walters SJ, et al. UK,
USA and Canada: how do delle UdP. Oltre a ciò alcune organizzazioni nazionali hanno lanciato grandi campagne di
their pressure ulcer sensibilizzazione, creando a livello governativo l’interesse a stabilire obiettivi volti a ridurre il numero di
prevalence and incidence
data compare? J Wound Care pazienti colpiti da UdP.
2001; 10(1): 530-35.
3. Whittington KT, Briones R.
National prevalence and Come risultato l’insorgenza delle UdP viene usata sempre più di frequente come misura di valutazione
incidence study: 6-year sia della qualità delle cure prestate da un sistema o da una struttura sanitari, sia dell’efficacia delle
sequential acute care data.
Adv Skin Wound Care 2004; misure di prevenzione delle UdP implementate. L’applicazione delle buone prassi richiede la
17(9): 490-94. valutazione dell’efficacia di tali misure.
4. Clark M. Pressure ulcers. In:
Skin Breakdown. The silent
epidemic. Hull: Smith and Di tale valutazione fanno parte studi epidemiologici che raccolgano dati circa il numero di individui
Nephew Foundation, 2007.
5. Torra i Bou J, García- colpiti da UdP e le variazioni subite da tale numero nel tempo. I dati possono essere utilizzati ad
Fernández FP, Pancorbo- esempio per stimare il numero totale di pazienti affetti da UdP all’interno di una determinata
Hidalgo PL, Furtado K. Risk
assessment scales for popolazione (cioè la prevalenza), e il tasso di insorgenza di nuove UdP (cioè l’incidenza). Nel
predicting the risk of Riquadro 1 sono riportati alcuni esempi su come usare i dati di prevalenza ed incidenza per valutare i
developing pressure ulcers.
In: Romanelli M, Clark M, programmi di sensibilizzazione e prevenzione riguardanti le UdP.
Cherry G, et al (eds). Science
and Practice of Pressure Ulcer
Management. London: RIQUADRO 1 | Come usare i concetti di prevalenza ed incidenza per valutare le strategie di prevenzione
Springer-Verlag, 2006.
6. Woodbury MG, Houghton delle UdP
PE. Prevalence of pressure
ulcers in Canadian Canada
healthcare settings. Ost La Canadian Association of Wound Care (www.preventpressureulcers.ca) ha sviluppato ed attuato un programma di
Wound Manage 2004; sensibilizzazione e prevenzione delle UdP che ha fatto seguito alla stima di uno studio del 2003, secondo la quale
50(10): 22-38.
7. Orsted HL, Rosenthal S. nell’intero panorama ospedaliero canadese un paziente su quattro (26%) è stato colpito da una UdP6. Il programma
Pressure ulcer awareness era basato in parte sulle linee guida elaborate dalla Registered Nurses Association of Ontario per la prevenzione e la
program pilot. Overview of
gestione delle UdP (www.rnao.org). Durante un’applicazione pilota del programma nell’ambito della terapia intensiva,
pilot project. Wound Care
Canada 2007; 5(1): 40-46. della durata sei mesi, la prevalenza delle UdP è passata dal 23,4% al 15,2%7. Il programma è ora messo in atto in tutto
8. Sanada H, Miyachi Y, Ohura il Canada
T, et al. The Japanese
Pressure Ulcer Surveillance Giappone
Study: a retrospective cohort Nel 2002 il governo giapponese ha istituito uno schema di penalizzazioni finanziarie a carico degli ospedali che
study to determine
prevalence of pressure trascurano di mettere in atto una serie di strategie prestabilite per la prevenzione delle UdP. Nel complesso, prima
ulcers in Japanese hospitals. dell’adozione dello schema la prevalenza delle UdP di tutti gli stadi era del 4,3%: dopo un anno è scesa al 3,6%. Dopo
Wounds 2008; 20(6): un anno la proporzione di UdP di stadio III e IV è passata rispettivamente dal 23,9% al 18,8% e dal 10,9% all‘8,1%8
176-82.
9. 5 Million Lives Campaign. USA
Getting Started Kit: Prevent
Pressure Ulcers How-to Guide.
Sin dal 2003 l’Owensboro Medical Health System (OMHS) del Kentucky ha introdotto un certo numero di processi e
Cambridge, MA: Institute for strategie per ridurre le UdP nosocomiali, comprendenti educazione, modifiche nei procedimenti di documentazione e
Healthcare Improvement, uso di metodi di ridistribuzione pressoria. In soli due anni l’incidenza delle UdP nosocomiali in terapia intensiva è scesa
2008. Disponibile presso:
www.ihi.org. Accesso del 93% (da 20,6% a 1,4%)9
nell’ottobre 2008.
Oltre a fornire informazioni sull’efficacia delle strategie di prevenzione, studi di buona qualità su
prevalenza ed incidenza sono potenzialmente in grado di:
■ contribuire al perfezionamento delle strategie di prevenzione delle UdP e degli strumenti di
valutazione del rischio (Figura 1, pagina 2)
■ coadiuvare l’elaborazione delle politiche pubbliche determinando le risorse necessarie (p. es. in
Italia le cifre riguardanti la prevalenza delle UdP sono servite a far pressione sul governo, sfociando
in un finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale destinato al rimborso delle superfici di
supporto).
! I risultati degli studi su prevalenza ed incidenza delle UdP possono servire a stimolare l’attenzione
verso il problema, a ridurre la frequenza delle UdP e a migliorare la prassi clinica
PREVENZIONE DELLE ULCERE DA PRESSIONE: PREVALENZA ED INCIDENZA IN CONTESTO | 1PU_FL_Italian:•PU 15 Oct 30/4/09 16:09 Page 2
Figura 1 | Ruolo degli
Valutazione periodica dell’efficacia comprendente
studi di prevalenza ed studi di INCIDENZA/PREVALENZA*
incidenza nel
monitoraggio e nello
sviluppo di strategie per
la riduzione della
frequenza di UdP Strategia di prevenzione efficace Strategia di prevenzione inadeguata
■ Riduzione dell’incidenza di UdP (cioè ■ Riduzione insufficiente dell’insorgenza
del tasso di nuove insorgenze) di UdP, p. es. incidenza o prevalenza,
■ Riduzione della prevalenza delle UdP e/o dei costi
INDICATORI
(cioè nel numero di quelle già ■ Qualità di cura inadeguata
esistenti) ■ Carenze di valutazione, monitoraggio
■ Riduzione dei costi e rintracciabilità/continuità fra i vari
■ Efficacia e prontezza in valutazione, reparti assistenziali
monitoraggio e rintracciabilità/ ■ Diminuzione della qualità di vita
continuità fra i vari reparti assistenziali ■ Aumento del rischio di contenzioso
■ Riduzione del rischio di effetti avversi
sulla qualità di vita correlati alle UdP
■ Riduzione del rischio di contenzioso
Garantire Rivedere
■ Assistenza e formazione periodiche ■ La formazione e l’addestramento –
per tutto il personale coinvolto operatori sanitari, assistiti, prestatori
■ Costante impegno e motivazione da di cure, manager sanitari, enti
parte dei manager sanitari e degli enti sovvenzionatori
MISURE
sovvenzionatori ■ Protocolli di prevenzione e
■ Ampia e durevole applicazione della ridistribuzione pressoria
strategia in tutti i contesti assistenziali ■ Gli strumenti di valutazione del rischio
■ Attenzione politica per il successo ■ La ripartizione delle risorse – p. es.
ottenuto personale, attrezzature, materiali
■ Continua diminuzione del tasso di UdP ■ I meccanismi di ricorso a team
multidisciplinari e di comunicazione
fra i vari reparti assistenziali
Perfezionare/mettere in atto una nuova
strategia per ridurre l’insorgenza di UdP
* NB Rispetto all’incidenza, la prevalenza fornisce una misura meno diretta dell’efficacia delle strategie preventive
(v. pagina 5)
L’attuazione di strategie efficaci per la prevenzione delle UdP richiede una compartecipazione attiva da
parte di tutti gli interessati. Essa dipende da una buona comunicazione fra professionisti della sanità,
manager sanitari, enti sovvenzionatori e soggetti pagatori, unita ad un’azione mirata a livello politico
per garantire la disponibilità dei finanziamenti e l’adeguatezza nell’assegnazione e nel rimborso delle
risorse.
Risorse educative
Tramite Internet è possibile accedere a molte delle risorse educative, elaborate da organizzazioni nazionali ed
internazionali, riguardanti la prevenzione, l’individuazione ed il trattamento delle UdP, nonché la conduzione
di studi di prevalenza ed incidenza
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come definire prevalenza ed incidenza
PREVALENZA
Il metodo più comunemente usato per indicare la prevalenza è la prevalenza puntuale. Essa misura la
percentuale di persone con una UdP all’interno di un determinato gruppo di individui in un preciso
momento (Riquadro 2). La prevalenza comprende perciò sia coloro che vengono ricoverati in una
struttura sanitaria con una UdP già in atto, sia coloro che ne sviluppano una fra il momento del
ricovero e quello dello studio.
INCIDENZA
L’incidenza misura il tasso di insorgenza di nuovi casi di UdP in un lasso di tempo. Il calcolo
dell’incidenza può essere complesso, perché a rigor di termini l’elemento tempo è costituito dalla
somma delle unità di tempo, p. es. giorni o mesi, durante i quali ciascun paziente partecipante allo
studio si è trovato a rischio di UdP ma ancora esente da essa. Dato che ciò può essere impossibile da
calcolare con precisione, possono essere usate analisi dell’incidenza alternative e meno complesse.
Una forma molto usata di analisi semplificata dell’incidenza è rappresentata dall’incidenza
cumulativa, che può essere anche chiamata stima dell’incidenza o semplicemente incidenza.
L’incidenza cumulativa rappresenta la percentuale della popolazione studiata che sviluppa una nuova
UdP durante un determinato periodo di tempo: essa esprime cioè il tasso di insorgenza delle UdP
(Riquadro 2). Negli studi sull’incidenza delle UdP il lasso di tempo è generalmente espresso in
settimane o mesi piuttosto che in anni. La Figura 2 (pag. 4) riporta una rappresentazione grafica della
prevalenza puntuale e dell’incidenza cumulativa.
RIQUADRO 2 | Definizioni fondamentali
Prevalenza puntuale (%)
= n. di pazienti con una UdP in un particolare momento
x 100
n. totale di pazienti compresi nella popolazione studiata in un particolare
momento
Incidenza cumulativa (%) per lasso di tempo specificato
= n. di pazienti che sviluppano una UdP nel lasso di tempo specificato
x 100
n. totale di pazienti compresi nella popolazione studiata nel lasso di tempo
specificato
NB Queste formule descrivono in che modo si calcola la percentuale (%), cioè la prevalenza e l’incidenza per 100
pazienti. Talvolta prevalenza ed incidenza sono espresse come percentuali di un più gran numero di pazienti , p. es.
per 1000 pazienti o 10.000 pazienti. In questi casi il moltiplicatore ‘x 100’ viene sostituito rispettivamente da
‘x 1000’ o ‘x 10.000’. La prevalenza sarà allora espressa per numero di pazienti e l’incidenza cumulativa per
periodo di tempo per numero di pazienti
I termini “prevalenza” ed “incidenza” sono spesso usati in modo molto approssimativo e possono
! perciò essere applicati impropriamente. I due termini tuttavia hanno definizioni ed implicazioni
differenti e non sono intercambiabili, e vanno perciò definiti con chiarezza nei rapporti degli studi
ULTERIORI DEFINIZIONI
Prevalenza di periodo
Per ragioni pratiche, p. es. i tempi previsti per la raccolta dei dati, negli studi si può talvolta scegliere di
misurare la prevalenza di periodo. Essa si calcola a partire dal numero di pazienti con UdP in un
qualsiasi momento entro un periodo di tempo specificato (invece che in un determinato momento).
Si tratta perciò in effetti di una combinazione di incidenza e prevalenza.
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Figura 2 | Prevalenza Incidenza cumulativa
}
puntuale e incidenza
cumulativa: un esempio Prevalenza puntuale
NB Questo diagramma e i
tassi di prevalenza/
incidenza in esso riportati
intendono essere solo un
Singoli pazienti ricoverati nella struttura sanitaria
aiuto alla comprensione.
Tempo
Paziente esente da UdP
Paziente con UdP al momento del ricovero
Paziente con UdP insorta dopo il ricovero
Prevalenza puntuale = 3 pazienti con una UdP o più
x 100 = 33%
9 pazienti valutati
Incidenza cumulativa (solo pazienti con UdP di nuova insorgenza, inizialmente esenti da UdP)*
= 2 pazienti sviluppano una nuova UdP
x 100 = 17% per il periodo di tempo valutato
12 pazienti valutati
* Gli studi di incidenza solitamente definiscono la popolazione come i pazienti esenti da UdP all’inizio del periodo di tempo.
Talvolta gli studi comprendono anche pazienti che, con una o più UdP già esistenti all’inizio del periodo di tempo, ne
sviluppano un‘altra (v. l’esempio modificato più avanti). In genere questo metodo non è raccomandabile. Tuttavia è
importante tenere presente che usando criteri di inclusione differenti si otterranno risultati differenti, che possono avere
implicazioni differenti
Incidenza cumulativa (comprendente solo i pazienti con una nuova UdP)*
= 3 pazienti sviluppano una nuova UdP
x 100 = 25% per il periodo di tempo valutato
12 pazienti valutati
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10. Ayello EA, Frantz R, Densità di incidenza
Cuddigan J, Jordan R.
Methods for determining La densità di incidenza indica il numero di casi che insorgono per unità di popolazione/tempo a
pressure ulcer prevalence rischio. Ad esempio può indicare il numero di pazienti che sviluppano una UdP per 1000 giorni di
and incidence. In: Cuddigan
J, Ayello EA, Sussman C degenza o per 100 ricoveri in ospedale.
(eds). Pressure Ulcers in
America: Prevalence, incidence,
and implications for the future. Tasso di UdP nosocomiali
Reston, VA: NPUAP, 2001. Questo è un tipo di studio “in istantanea”, volto a differenziare le UdP acquisite in ospedale (o struttura
sanitaria) da quelle acquisite in comunità. Le cartelle cliniche dei pazienti affetti da almeno una UdP
vengono esaminate alla ricerca di UdP già presenti al momento del ricovero. I risultati sono di solito
espressi come percentuale di pazienti esenti da UdP al momento del ricovero che ne sviluppano una
dopo il ricovero.
L’affidabilità dei tassi di UdP nosocomiali dipende dall’accuratezza e dalla completezza della
valutazione cutanea operata al momento del ricovero e della relativa documentazione. Quando si
dispone di dati affidabili questo metodo offre una misura più accurata dell’efficacia dei programmi di
prevenzione che non i soli valori di prevalenza.
STUDI DI PREVALENZA ED INCIDENZA
Sono stati molti gli studi che si sono occupati dell’incidenza e della prevalenza delle UdP, con risultati
variabili2. Oltre alle differenze derivanti dalla qualità dell’assistenza fornita e dal livello di aderenza ai
protocolli di prevenzione, le differenze possono essere correlate a variazioni dei seguenti aspetti:
■ le definizioni di prevalenza ed incidenza, differenze fra di esse e fra le possibili interpretazioni
■ il modo in cui sono stati ottenuti gli esiti: come è stato condotto lo studio, quali sono state le ipotesi,
quali dati sono stati raccolti e come, quale ambiente assistenziale e popolazione di pazienti sono
stati studiati.
Apprezzando al giusto valore l’importanza di questi fattori e il loro impatto sui risultati dello studio
sarà più facile interpretare utilmente questi ultimi e migliorare il disegno e la realizzazione di studi
futuri.
COME USARE PREVALENZA ED INCIDENZA
A seconda che siano state ottenute tramite studi di prevalenza o di incidenza, le informazioni
differiscono ed hanno implicazioni differenti (Tabella 1, pag. 6)10. Erogatori di cure, enti sovvenzionatori
e soggetti pagatori mostrano una tendenza sempre crescente ad utilizzare l’incidenza come un
indicatore della qualità della cura, e a collegare obiettivi di prestazione, finanziamenti e schemi di
incentivi o penalizzazioni ai risultati di studi epidemiologici di questo tipo. Sebbene gli studi
epidemiologici possano essere usati per monitorare l’efficacia delle strategie di prevenzione delle UdP
nel tempo, essi non forniscono misure dell’efficacia del trattamento delle UdP.
Gli studi riguardanti l’incidenza delle UdP sono generalmente ritenuti i più adatti a fornire una chiara
indicazione dell’efficacia di un protocollo di prevenzione delle UdP. Per quanto un efficace protocollo di
prevenzione possa portare ad una riduzione sia della prevalenza che dell’incidenza, è probabile che
l’effetto sulla prevalenza risulti meno evidente.
Interpretare e confrontare adeguatamente gli studi di prevalenza ed incidenza è reso difficoltoso
dall’ampia gamma di possibili variazioni nei fattori coinvolti, p. es. i criteri usati per la definizione della
popolazione di pazienti studiata (v. pag. 9-10) e l’identificazione e la classificazione delle UdP
(v. pag. 11-15). Nel caso degli studi di incidenza, inoltre, i risultati varieranno anche a seconda del
periodo di tempo studiato.
PREVENZIONE DELLE ULCERE DA PRESSIONE: PREVALENZA ED INCIDENZA IN CONTESTO | 5PU_FL_Italian:•PU 15 Oct 30/4/09 16:09 Page 6
11. Defloor T, Clark M, La tabella riportata sotto confronta prevalenza ed incidenza, e mette in luce quanto sia
Witherow A, et al. EPUAP importante capire la differenza fra i due concetti al momento di interpretare le informazioni che essi
statement on prevalence and
incidence monitoring of forniscono.
pressure ulcer occurrence
2005. European Pressure
Ulcer Advisory Panel
(EPUAP), 2005. Disponibile
presso: www.epuap.com/ Tabella 1 | Confronto fra studio di prevalenza e di incidenza (adattato da11,12)
review6_3/page5.html.
Accesso del settembre Studio di prevalenza Studio di incidenza
2008.
12. Bonita R, Beaglehole R, Descrizione ■ Misura il numero di persone con una ■ Misura il numero di persone con una UdP
Kjellström T. Basic UdP già esistente ad un momento di nuova insorgenza nel lasso di tempo
Epidemiology, 2nd edition.
World Health Organization, prestabilito in una popolazione stabilito in una popolazione
2006. predeterminata predeterminata
Informazione ■ Indica quale percentuale della ■ Indica il tasso di insorgenza di UdP in un
popolazione studiata presenta una determinato lasso di tempo in una
UdP in un determinato momento determinata popolazione
Usi ■ Indica il carico globale di UdP ■ Viene usata con frequenza sempre
■ Aiuta a valutare le risorse necessarie maggiore come indice della qualità
ed a pianificare i servizi di assistenza assistenziale
■ Può raccogliere dati supplementari ■ Lo studio può fornire dati che
contribuendo alla valutazione sollecitano una revisione dei fattori
dell’aderenza ai protocolli di contribuenti all’insorgenza delle UdP,
prevenzione e trattamento suggerendo cosi nuove strategie di
■ Può essere di aiuto nel differenziare prevenzione
fra UdP nosocomiali e UdP acquisite ■ Seguendo nel tempo l’andamento di
in comunità (con documentazione tassi di incidenza paragonabili, si può
accurata della valutazione cutanea stabilire l’efficacia delle misure
al momento del ricovero) preventive
■ Può raccogliere dati supplementari
contribuendo alla prevenzione e
all’aderenza ai protocolli di prevenzione
e trattamento
Limiti ■ Non offre una misura della qualità ■ Può richiedere più tempo ed essere perciò
assistenziale e dell’efficacia preventiva più costoso degli studi di prevalenza
altrettanto diretta dell’incidenza
È essenziale che tutti coloro che partecipano all’elaborazione, all’applicazione e alla valutazione
! dei protocolli di prevenzione delle UdP – operatori sanitari, manager sanitari, soggetti pagatori ed
enti sovvenzionatori – dispongano di una chiara comprensione delle implicazioni e dei limiti degli
studi sulla prevalenza e l’incidenza delle UdP
APPLICAZIONE PRATICA
Le definizioni dei termini epidemiologici utilizzati in uno studio va sempre sottoposta ad
esame – le definizioni possono infatti variare e i termini vengono talvolta usati in modo
improprio
La comprensione delle definizioni è essenziale per un’adeguata interpretazione e
comprensione dello studio
Dato che sia la prevalenza che l’incidenza sono espresse in termini di pazienti, è
importante che gli studi sul’insorgenza delle UdP contino i pazienti colpiti da UdP e non le
singole UdP
In presenza di più di una UdP apparentemente eleggibile per l’inclusione in uno studio
di prevalenza o di incidenza, verranno solitamente registrati i dati relativi all’ulcera più
grave
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raccolta e registrazione dei dati
La qualità dei dati raccolti negli studi sulla prevalenza e l’incidenza delle UdP è in grado di influenzare
profondamente il valore dei risultati ottenuti dagli studi stessi. La Tabella 2 sintetizza le possibili fonti
di dati e il modo in cui ciascuna di esse può influenzare la qualità dei dati raccolti.
Tabella 2 | Fonti di dati per gli studi sulla prevalenza e l’incidenza delle UdP
Fonte Commenti
Cartelle cliniche/ ■ L’estrazione dei dati è laboriosa e richiede tempo
infermieristiche/assistenziali ■ Maggiore probabilità di incompletezza rispetto alle registrazioni
su supporto cartaceo computerizzate
■ Le UdP ai primi stadi possono essere sottorappresentate
■ È probabile che i dati siano di qualità inferiore rispetto all’esame specifico di
ciascun paziente eseguito da un valutatore appositamente per lo studio
Cartelle cliniche/ ■ L’estrazione dei dati è generalmente più facile rispetto alle cartelle su
infermieristiche/assistenziali supporto cartaceo
computerizzate ■ Le impostazioni possono far sì che le cartelle incomplete siano meno
frequenti
■ È probabile che l’affidabilità dei dati sia inferiore rispetto all’esame specifico
di ciascun paziente eseguito da un valutatore appositamente per lo studio
Schede/registri di eventi ■ Anche nei casi in cui la notifica delle UdP è obbligatoria, è probabile che
avversi sia inferiore alla realtà
■ Le UdP ai primi stadi possono essere sottorappresentate
Esame di ciascun paziente ■ Miglioramento della concordanza delle registrazioni
eseguito da un valutatore ■ Costoso e lento
interno ■ I pazienti possono essere più propensi a fornire un consenso informato ad
un operatore sanitario che conoscono che ad un valutatore esterno
Esame di ciascun paziente ■ Miglioramento della concordanza delle registrazioni
eseguito da un valutatore ■ Costoso e lento
esterno ■ Può far sì che una maggiore percentuale di pazienti rifiuti il consenso
informato
■ Organizzare l’intervento di un valutatore esterno può causare ritardi
nell’esame dei pazienti
Valutatori esterni ■ È probabile una registrazione al di sotto della realtà
interrogano il personale ■ Costoso e lento
Altri fattori che influenzano la qualità dei dati:
■ grado di preparazione e abilità dei valutatori che effettuano gli esami clinici, quali stima del rischio
di UdP, ispezione cutanea e classificazione delle UdP
■ preparazione ed abilità a completare la documentazione da parte dei raccoglitori di dati
■ tipo e contenuto del sistema di registrazione dei dati
■ facilità di estrazione dei dati dal sistema di registrazione
■ durata del periodo di raccolta dei dati.
! Una registrazione dei dati accurata e uniforme è essenziale per garantire risultati attendibili negli
studi sulla prevalenza e l’incidenza delle UdP
13. Fletcher J. How can we STUDI RETROSPETTIVI E PROSPETTICI
improve prevalence and Gli studi retrospettivi, vale a dire quelli che guardano al passato e usano dati che erano stati raccolti
incidence monitoring? J
Wound Care 2001; 10(8): per altri scopi, possono presentare dei limiti derivanti dalla portata dei sistemi di registrazione e
311-14. raccolta dati esistenti. Pur essendo possibile l’inclusione di un gran numero di pazienti, è probabile
che l’ottenimento e la registrazione dei dati avesse richiesto la collaborazione di un numero elevato
di individui. Ciò solleva il problema del grado di attendibilità inter-rater13. Inoltre è dimostrato che
un’alta percentuale di UdP non viene documentata3, e perciò è probabile che i valori di prevalenza e
incidenza basati su analisi retrospettive delle cartelle mediche siano sottostime.
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Gli studi prospettici, vale a dire quelli disegnati per raccogliere dati nel futuro, consentono di
configurare sistemi che raccolgano esattamente i dati necessari in un formato adatto all’analisi. I
sistemi di raccolta dati possono così essere progettati in modo da integrarsi nella prassi clinica
quotidiana, sollecitando la valutazione e suggerendo gli interventi appropriati ove necessario.
Consigli per la pianificazione degli studi di prevalenza ed incidenza
La collaborazione con un esperto di statistica medica durante la fase di progettazione di uno studio con-
tribuirà a garantire che i dati raccolti siano idonei all’analisi che valuterà l’esito voluto.
Considerare e stabilire:
■ L’obiettivo dello studio, p. es.
– valutazione del carico globale delle UdP
– valutazione dell’efficacia delle attuali strategie di prevenzione delle UdP
■ Qual è l’esito più appropriato per raggiungere l’obiettivo scelto, p. es. analisi di prevalenza o di incidenza,
tenendo conto della disponibilità di risorse e finanziamenti*
■ Se lo studio dovrà essere prospettico o retrospettivo
■ Quale sarà la fonte dei dati – saranno usate cartelle cliniche oppure si esaminerà la cute del paziente?
■ Dove verranno raccolti i dati, p. es. nel reparto acuti o cronici, in area medica o chirurgica
■ Chi sarà incluso, p. es. pazienti ambulatoriali o in contesto ospedaliero, pazienti con problemi neurologici
■ Quando avrà luogo la raccolta dei dati, durante quale periodo di tempo e con quale frequenza
■ Quali sono i dati richiesti – p. es. classificazione delle UdP, valutazione dei fattori di rischio, cause,
caratteristiche delle UdP (posizione, dimensioni), età/sesso del paziente, comorbilità, attuale
strategia/protocollo di prevenzione, categorie di dati per popolazioni specifiche di pazienti (p. es.
pediatrica e neonatale)
■ Chi si occuperà della raccolta dei dati
■ Requisiti per verificare preparazione, addestramento e attendibilità inter-rater di osservatori e raccoglitori
di dati
■ Se è opportuno ricorrere a ispettori esterni per monitorare la qualità della valutazione e della
registrazione dei dati
■ Preparazione e addestramento richiesti per osservatori e raccoglitori di dati
■ Per gli studi prospettici, qual è il protocollo di prevenzione da usare per pazienti classificati a rischio di
UdP, relative risorse e requisiti di qualificazione
■ Inizio e termine della raccolta dei dati, quando i dati saranno analizzati e quando saranno disponibili i
risultati
■ Quali sono i procedimenti di approvazione necessari, p. es. richiesta di autorizzazione dello studio,
comitati etici
■ Chi eseguirà l’analisi statistica
■ Se sono richieste risorse supplementari, p. es. personale, attrezzature cliniche o amministrative
■ Come saranno diffusi e applicati i risultati
*Nella pratica la disponibilità di finanziamenti e risorse sarà un fattore determinante nella scelta del tipo e della portata
dello studio
L’obiettivo supremo della gestione delle UdP è la prevenzione: studi di prevalenza ed incidenza di
! buona qualità forniscono informazioni essenziali che possono essere usate per contribuire a
migliorare la valutazione del rischio e le strategie di prevenzione
APPLICAZIONE PRATICA
Quando si introducono programmi per ridurre la frequenza delle UdP, nel migliore dei casi essi
dovrebbero integrare sistemi di raccolta dati che siano in grado di fornire informazioni utili per
audit clinici e studi di prevalenza/incidenza
Tutti i valutatori e i raccoglitori di dati devono avere una formazione adeguata ed essere stati testati
8 | LINEE GUIDA INTERNAZIONALIPU_FL_Italian:•PU 15 Oct 30/4/09 16:09 Page 9
come definire la popolazione dello studio
14. Pancorbo-Hidalgo PL, Definire la popolazione che costituirà il campione di indagine è una fase fondamentale nella
Garcia-Fernandez FP, Lopez- progettazione di uno studio di prevalenza o di incidenza. Infatti la natura della popolazione scelta avrà
Medina IM, Alvarez-Nieto C.
Risk assessment scales for un grande effetto sui risultati, legato in gran parte alla mescolanza di casi, vale a dire ai vari tipi di
pressure ulcer prevention: a pazienti compresi nello studio e al loro rischio di sviluppare ulcere da pressione. Ad esempio, ci si può
systematic review. J Adv Nurs
2006; 54(1): 94-110. aspettare che prevalenza ed incidenza di UdP siano più elevate in un reparto di geriatria che in uno di
15. Waterlow J. The Waterlow ostetricia. Analogamente, studi che comprendono un’ampia gamma di ambienti assistenziali e di
score card. Disponibile
presso: www.judy- tipologie di pazienti hanno più probabilità di ottenere tassi di prevalenza/incidenza inferiori rispetto a
waterlow.co.uk/the- studi che si concentrano su uno (o più) ambienti o popolazioni “ad alto rischio".
waterlow-scorecard.htm.
Accesso del settembre
2008. La definizione della popolazione da studiare consente di collocare gli studi di incidenza o prevalenza
16. Bergstrom N, Braden BJ,
Laguzza A, Holman V. The nel contesto appropriato, e richiede che si specifichino:
Braden scale for predicting ■ ambiente/i assistenziale/i – p. es. servizi territoriali o ospedale, reparto acuti o cronici, area o
pressure sore risk. Nurs Res
1987; 36(4): 205-10. ambiente assistenziale unico oppure una serie, pazienti extraospedalieri o degenti
17. Norton D. Calculating the ■ criteri di inclusione ed esclusione – p. es. punteggi relativi ad una particolare scala di valutazione
risk: reflections on the
Norton Scale. Decubitus del rischio, comorbilità, caratteristiche del paziente e, per gli studi di incidenza, il modo di trattare i
1989; 2(3): 24-31. Erratum dati di pazienti con UdP sviluppatasi prima dello studio.
in: Decubitus 1989; 2(4): 10.
18. VanGilder C, MacFarlane
GD, Meyer S. Results of nine Sebbene gli ambienti assistenziali possano costituire una base utile per determinare una popolazione
international pressure ulcer
prevalence surveys: 1989 to di pazienti, questa può essere altresì selezionata (all’interno di un unico ambiente o di molti)
2005. Ost Wound Manage basandosi sul grado di rischio (p. es. verranno compresi nello studio solo pazienti che superano un
2008; 54(2): 40-54.
19. Schoonhoven L, Haalboom determinato valore soglia per il rischio di UdP) oppure sulla presenza di comorbilità, p. es. una frattura
JRE, Bousema MT, et al. dell’anca.
Prospective cohort study of
routine use of risk
assessment scales for
prediction of pressure ulcers.
BMJ 2002; 325(7368): 797. DETERMINAZIONE DEL RISCHIO
20. Defloor T, Grypdonck MF. Pur essendo evidente che pressione, forze di taglio, attrito, umidità e temperatura hanno un ruolo
Validation of pressure ulcer
risk assessment scales: a importante nel provocare il danno tissutale che sfocia in una UdP, non è del tutto chiaro quali siano i
critique. J Adv Nurs 2004; fattori che rendono un paziente più soggetto di un altro. Sono stati individuati numerosi possibili fattori
48(6): 613-21.
di rischio, e si è ipotizzato che essi agiscano compromettendo la resistenza dei tessuti del paziente
all’azione esercitata da pressione, forze di taglio, attrito, umidità e temperatura.
Si è dovuto ammettere che anche una valutazione clinica qualificata può non essere in grado di
individuare tutti i pazienti a rischio di sviluppare una UdP14. Sono state elaborate molte scale di
valutazione per facilitare il riconoscimento del rischio15-17, eppure anche esse possono classificare “non
a rischio” dei pazienti che in seguito svilupperanno una UdP18.
! Una valutazione clinica qualificata e l’uso di scale di valutazione del rischio di UdP hanno ruoli
complementari nell’individuazione dei pazienti a rischio: l’una non deve sostituire l’altra
L’uso di scale di valutazione del rischio rappresenta un mezzo per stratificare pazienti per punteggio,
oppure in gruppi come “rischio basso” o “rischio alto”. Ciò può essere utile per definire le popolazioni
degli studi di prevalenza ed incidenza della UdP. Tuttavia il confronto fra gli studi può venir complicato
dal modo in cui sono state usate le scale di valutazione del rischio, ad esempio se ciascuno studio ha
impiegato:
■ differenti soglie di cut-off per la stessa scala
■ differenti scale di valutazione del rischio.
Sebbene alcune scale siano ampiamente utilizzate, la loro validità è variabile19. Un aspetto importante
che influenza la validità di una scala di valutazione del rischio è che alcuni studi di validità hanno
trascurato il fatto che una percentuale di pazienti (per ragioni etiche) hanno beneficiato di misure di
prevenzione delle UdP20. Questa circostanza è ritenuta capace di compromettere l’esito degli studi di
validità, dato che nei pazienti che hanno ricevuto misure preventive le probabilità di sviluppare una
UdP risultano alterate.
PREVENZIONE DELLE ULCERE DA PRESSIONE: PREVALENZA ED INCIDENZA IN CONTESTO | 9PU_FL_Italian:•PU 15 Oct 30/4/09 16:09 Page 10
Le scale per la valutazione del rischio differiscono anche per i criteri misurati, ed alcune trascurano di
valutare fattori di rischio ben noti, come stato nutrizionale deficitario, età avanzata e uso di dispositivi
medici. Ulteriore confusione può instaurarsi quando gli studi scelgono soglie di cut-off differenti da
quelle usate come supporto nel sistema decisionale clinico.
! La scala di valutazione del rischio di UdP deve essere abbinata ad un adeguato protocollo di
prevenzione delle UdP
21. Lahmann N, Halfens RJ, CONSENSO INFORMATO
Dassen T. Effect of non- Per considerazioni di carattere etico si richiede sempre più di frequente che le persone che partecipano
response bias in pressure
ulcer prevalence studies. a studi epidemiologici forniscano un consenso informato. In questo caso è comprensibile che alcuni
J Adv Nurs 2006; 55(2): possano rifiutare di partecipare allo studio, mentre altri saranno incapaci di fornire il consenso
230-36.
richiesto. È possibile che le variazioni nella proporzione di popolazione che per queste ragioni non
partecipa allo studio possano influenzare in modo significativo la confrontabilità dei risultati degli studi
epidemiologici21.
La mancata partecipazione può avere varie cause. Facendo in modo che i potenziali partecipanti ed i
loro familiari abbiano una piena comprensione degli scopi dello studio e di ciò che esso comporta, si
può massimizzare la quota di partecipazione.
Consigli per la valutazione del rischio di UdP
■ Al momento di un ricovero in una struttura assistenziale, tutti dovrebbero essere sottoposti ad una
valutazione del rischio di UdP:
– In alcuni settori in cui il rischio dii UdP è intrinsecamente basso (p. es. reparti maternità) la stima
del rischio può essere condotta in modo informale e basarsi su un giudizio clinico qualificato. In
presenza di un importante fattore di rischio di UdP come immobilità, età avanzata, sensibilità
ridotta, stato nutrizionale sfavorevole, cute in cattive condizioni o scarsa perfusione tessutale è
bene sollecitare l’uso di uno strumento validato di valutazione del rischio
– In settori con un maggior rischio di UdP (p. es. reparti intensivi, settori geriatrici), una
valutazione precisa del rischio tramite uno strumento standardizzato dovrebbe essere una pratica
routinaria
■ In qualsiasi struttura che partecipi ad uno studio su prevalenza/incidenza delle UdP, dovrebbe
essere usato di routine uno strumento formale per la valutazione del rischio di UdP in tutti i
pazienti
■ La valutazione del rischio di UdP dovrebbe essere documentata e l’individuazione del rischio va
accompagnata ad un protocollo preventivo adeguato
■ La valutazione del rischio va ripetuta ad intervalli adeguati ed anche ogni volta che cambiano le
condizioni generali di salute di un paziente
■ Coloro che effettuano la valutazione del rischio devono capirne le ragioni, sapere come eseguirla e
come utilizzarne i risultati, p. es. come e quando usare strumenti formali di valutazione del rischio
ed i criteri per l’inclusione in un protocollo di prevenzione delle UdP
APPLICAZIONE PRATICA
Gli studi sulla prevalenza ed incidenza delle UdP devono dichiarare i criteri di inclusione ed
esclusione, il metodo di valutazione del rischio e le soglie di cut-off per definire il livello di
rischio
10 | LINEE GUIDA INTERNAZIONALIPU_FL_Italian:•PU 15 Oct 30/4/09 16:09 Page 11
come identificare le ulcere da pressione
22. NPUAP. Pressure ulcer stages Una corretta identificazione delle UdP è il fondamento della significatività degli studi di prevalenza e di
revised by NPUAP. National incidenza. Fra le varie definizioni delle UdP vi sono quelle di:
Pressure Ulcer Advisory
Panel (NPUAP), 2007. ■ National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP): “lesione localizzata alla cute e/o al tessuto
Disponibile presso: sottostante, solitamente su una prominenza ossea, derivante solitamente da pressione o pressione
www.npuap.org/pr2.htm.
Accesso del settembre abbinata a forze di taglio e/o attrito. Le UdP sono associate inoltre ad una serie di fattori contribuenti
2008. o interferenti, il cui significato è ancora da chiarire” [localised injury to the skin and/or underlying tissue
23. EPUAP. Pressure ulcer
treatment guidelines. usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear and/or friction.
European Pressure Ulcer A number of contributing or confounding factors are also associated with PUs; the significance of these
Advisory Panel (EPUAP),
1998. Disponibile presso: factors is yet to be elucidated]22
www.epuap.org/ ■ European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP): “area localizzata di danno della cute e dei tessuti
gltreatment.html. Accesso
del settembre 2008. sottocutanei causata da forze di pressione, di taglio, di attrito o da una combinazione di questi fattori”
24.Defloor T, Schoonhoven L, [an area of localised damage to the skin and underlying tissue caused by pressure, shear, friction and/or a
Fletcher J, et al. Pressure
ulcer classification. combination of these]23.
Differentiation between
pressure ulcers and moisture
lesions. EPUAP Review La diagnosi accurata di una UdP comporta la differenziazione della lesione da altri tipi di ferite. Una
2005; 6(3). Disponibile particolare difficoltà risiede nel distinguere le UdP superficiali da altre forme di danno cutaneo, come le
presso: www.epuap.org/
review6_3/page6.html. lesioni da macerazione (p. es. la dermatite da incontinenza e le dermatiti da sudore) e il danno da benda
Accesso del settembre o cerotto (Riquadro 3). (NB Spesso il termine “dermatite da incontinenza“ è usato come sinonimo del
2008.
25. Evans J, Stephen-Haynes J. termine più ampio “lesione da macerazione”, ma non rispecchia le numerosissime di cause che possono
Identification of superficial provocare una lesione da macerazione.)
pressure ulcers. J Wound
Care 2007; 16(2): 54-56.
Un’ispezione accurata e periodica della cute è la chiave per individuare il danno da pressione.
È necessario prestare particolare attenzione alle aree più vulnerabili, come le aree al di sopra delle
prominenze ossee o le parti del corpo soggette a pressione prolungata. Come minimo l’ispezione della
cute e la relativa documentazione dovrebbero far parte delle procedure di ammissione in ospedale. La
frequenza con cui si ripeteranno le ispezioni verrà stabilita sulla base del reperto iniziale, del grado di
rischio individuale di UdP e del tipo di struttura assistenziale.
! Sebbene sia fondamentale che le UdP siano distinte da altri tipi di danno cutaneo, esse possono
coesistere con altri tipi di lesioni, ciascuno dei quali richiederà un intervento appropriato
RIQUADRO 3 | Distinguere fra UdP, lesioni da macerazione/dermatiti da incontinenza e danno da benda o cerotto (adattato da24,25)
UdP Lesione da macerazione/da incontinenza Danno da benda o cerotto
■ Presenza di pressione e/o forze di taglio ■ Spesso intragluteale, può manifestarsi su ■ Insorge quando sono stati usati bende o
■ Generalmente situata sopra una prominenza una prominenza ossea cerotti
ossea o in area del corpo sottoposta a ■ Vanno esclusi pressione e forze di taglio ■ Può manifestarsi come discromia della cute,
pressione ■ Presenza di umidità – p. es. cute bagnata e dermatite da contatto, oppure abrasioni o
■ In caso di lesioni di forma regolare si tratta lucida a causa di incontinenza urinaria o diarrea ferite della cute
più probabilmente di UdP che di lesioni da ■ Può avere forma indistinta con varie aree di ■ Tende a riprodurre la forma del cerotto o del
macerazione/da incontinenza (NB Anche le irritazione vicine fra loro bendaggio
UdP possono avere forma irregolare) ■ I margini sono spesso indefiniti ed irregolari
■ Margini distinti ■ Rimane superficiale a meno che non si infetti
■ L’eritema cutaneo non scompare alla ■ Assenza di necrosi
digitopressione (non è sbiancabile) ■ Se il rossore non è distribuito in modo
uniforme, una lesione da macerazione o da
incontinenza è più probabile di una UdP
■ Può essere presente macerazione della cute
circostante
■ Spesso simmetrica (‘copy lesion’)
PREVENZIONE DELLE ULCERE DA PRESSIONE: PREVALENZA ED INCIDENZA IN CONTESTO | 11PU_FL_Italian:•PU 15 Oct 30/4/09 16:09 Page 12
classificazione
26. NPUAP. NPUAP Deep Tissue Gli schemi per la classificazione delle UdP offrono uno strumento per stratificare e quantificare la
Injury consensus, 2005. gravità della lesione, e possono contribuire alla coerenza della valutazione e della documentazione.
National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP), Esistono numerosi sistemi di classificazione, che in generale si basano sull’entità del danno tessutale.
2005. Disponibile presso: Sebbene la maggior parte di essi si componga di quattro (o talvolta cinque) stadi o gradi, i vari sistemi
www.npuap.org/DOCS/
DTI.doc. Accesso del si differenziano per:
settembre 2008. ■ criteri usati in ciascuno stadio/grado
■ complessità
■ grado di addestramento necessario per un uso corretto.
Nel Riquadro 4 sono sintetizzati due dei sistemi più diffusi. I due sistemi presentano sottili differenze, a
riprova del fatto che l’uso di sistemi di classificazione diversi negli studi sulla prevalenza o incidenza
delle UdP può rendere difficile confrontare gli studi e interpretare i risultati del confronto.
Nota RIQUADRO 4 | Sinossi dei sistemi di classificazione delle UdP dell’NPUAP e dell’EPUAP
L’EPUAP e l’NPUAP NPUAP22,26 EPUAP23
stanno lavorando ad Stadio I Grado 1
una definizione ed una ■ Cute integra con eritema non reversibile alla ■ Eritema della cute sana non reversibile alla
classificazione delle digitopressione, in un’area localizzata solitamente in digitopressione (non sbiancabile)
UdP integrate non corrispondenza di una prominenza ossea ■ La discromia, il calore, l’edema e l’indurimento
ancora disponibili al ■ Nella carnagione più scura lo sbiancamento cutaneo possono essere utilizzati come parametri di
momento della potrebbe non essere visibile; il colore può differire da valutazione, in particolare in soggetti di carnagione
stampa. Si prega di quello della cute circostante più scura
consultare i siti ■ L’area può essere dolente, indurita, cedevole, più
www.epuap.org e calda o più fredda del tessuto circostante
www.npuap.org per gli Stadio II Grado 2
aggiornamenti ■ Perdita di derma a spessore parziale, che si presenta ■ Lesione cutanea a spessore parziale che interessa
come un’ulcera aperta, superficiale, con letto di l’epidermide, il derma o entrambi
colore rosso/rosato ■ L’ulcera è superficiale e si manifesta clinicamente
■ Si presenta come ulcera superficiale lucida o secca, sotto forma di abrasione o vescica
senza slough o versamento
■ Può presentarsi anche come una bolla a contenuto
sieroso, intatta o aperta/rotta
Stadio III Grado 3
■ Perdita di derma a spessore totale ■ Lesione cutanea a spessore totale con degenerazione
■ Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere visibile, o necrosi del tessuto sottocutaneo, con possibile
ma osso, muscolo o tendine non sono esposti estensione in profondità, fino alla fascia ma senza
oltrepassarla
Stadio IV Grado 4
■ Perdita di derma a spessore totale con esposizione di ■ Distruzione estesa, necrosi tessutale o danno di
osso, tendine o muscolo muscoli, osso o strutture di supporto, con o senza
perdita di derma a tutto spessore
Non stadiabile
Perdita di derma a spessore totale in cui il fondo
dell’ulcera è coperto da slough e/o escara
Lesione tessutale profonda
Area localizzata di color porpora o rosso scuro di cute
integra, o vescica a contenuto ematico, secondaria a
danno dei tessuti molli sottostanti, dovute a pressione
e\o a forze di taglio. Il fenomeno potrebbe essere
preceduto da tessuto che appare dolente, duro,
cedevole, edematoso, nonché più caldo o più freddo
rispetto al tessuto adiacente. L’evoluzione può essere
rapida e portare all’esposizione di ulteriori strati di
tessuto, anche con un trattamento ottimale
12 | LINEE GUIDA INTERNAZIONALIPU_FL_Italian:•PU 15 Oct 30/4/09 16:09 Page 13
In tutti i sistemi di classificazione sorge il problema dell’affidabilità inter-rater. Alcuni sistemi hanno
dimostrato di raggiungere un’affidabilità inter-rater maggiore nell’osservazione di UdP di stadio/grado
superiore che non di UdP meno gravi27. Ciò è indice di una particolare necessità di addestramento
all’identificazione di UdP di stadio/grado inferiore (v. più avanti “Eritema che non scompare alla
pressione“).
! I raccoglitori di dati vanno addestrati ad usare il sistema di classificazione delle UdP, qualunque esso
sia, che è stato scelto per uno studio di prevalenza/incidenza
27. Healey F. The reliability and ERITEMA CHE NON SCOMPARE ALLA PRESSIONE
utility of pressure sore Nei sistemi di classificazione NPUAP and EPUAP l’eritema non reversibile alla pressione (non
grading scales. J Tissue
Viability 1995; 5(4): 111-14. sbiancabile) rappresenta la caratteristica principale delle UdP di stadio I/grado 1. Esso si distingue
28.Vanderwee K, Grypdonck dall’eritema reversibile alla pressione, che spesso lo precede. L’eritema reversibile alla pressione è
MH, De Bacquer D, Defloor
T. The reliability of two un arrossamento della cute che sbianca (impallidisce) se sottoposto a leggera pressione, mentre
observation methods of l’eritema non reversibile resta arrossato anche quando si applica pressione. L’uso di un’interfaccia
nonblanchable erythema,
Grade 1 pressure ulcer. Appl trasparente per l’applicazione della pressione può aiutare a capire se un eritema è reversibile o no
Nurs Res 2006; 19(3): 156- (Figura 3)28.
62.
Le difficoltà insorgono nel determinare quale sia la “leggera pressione” e quale sia il miglior modo di
applicarla, ed anche nell’osservare lo sbiancamento su una carnagione più scura. Per superare queste
difficoltà, l’EPUAP e l’NPUAP hanno elaborato criteri supplementari per lo stadio I/grado 1 che
possono facilitare l’identificazione (Riquadro 4, pagina 12)22,23.
La difficoltà di identificare e classificare le UdP di stadio I/grado 1 ha portato alla loro esclusione da
alcuni studi epidemiologici2. È perciò lecito aspettarsi che i tassi di prevalenza ed incidenza ottenuti da
questi studi siano inferiori rispetto a quelli raggiungibili con l’inclusione di UdP di tutti gli stadi/gradi.
Raggiungere un consenso internazionale su uno schema di classificazione delle UdP sarebbe un
! immenso passo avanti per migliorare la coerenza e facilitare i confronti fra gli studi di
prevlenza/incidenza sulle UdP
Figura 3 | Esempio di a) b)
eritema che scompare
(a) e non scompare
(b) alla pressione applicata
con un’interfaccia
trasparente
NON STADIABILE
Il sistema di classificazione NPUAP definisce una UdP non stadiabile come un’ulcera che presenta una
perdita di tessuto a spessore totale, ma in cui il fondo è coperto da slough e/o escara, che ne
mascherano la reale profondità22 (Riquadro 4, pagina 12). Negli studi di prevalenza ed incidenza che si
servono del sistema NPUAP, le UdP non stadiabili andrebbero classificate ed analizzate
separatamente.
PREVENZIONE DELLE ULCERE DA PRESSIONE: PREVALENZA ED INCIDENZA IN CONTESTO | 13PU_FL_Italian:•PU 15 Oct 30/4/09 16:09 Page 14
29. Ohura T, Ohura N, Oka H. LESIONE TESSUTALE PROFONDA
Incidence and clinical Negli ultimi anni si è assistito ad un vivace dibattito riguardante la necessità o meno di aggiungere al
symptoms of hourglass and
sandwich-shaped tissue sistema di classificazione NPUAP delle UdP una definizione e un sistema di classificazione separati per
necrosis in Stage IV pressure le lesioni tessutali profonde.
ulcers. Wounds 2007; 19(11):
310-19.
30. NPUAP. The facts about Il dibattito è scaturito dall’osservazione che le lesioni tessutali profonde possono progredire in
reverse staging in 2000. The
NPUAP Position Statement. modo veloce e inarrestabile verso un’ulcera a spessore totale29. Per questa ragione,
National Pressure Ulcer classificarle come UdP di stadio I o II secondo l’NPUAP (data l’assenza di perdita di derma)
Advisory Panel (NPUAP),
2000. Disponibile presso: sembrerebbe implicare che si tratti di lesioni relativamente minori, che possono guarire abbastanza
www.npuap.org/archive/ in fretta con un intervento appropriato26. Di recente, perciò, l’NPUAP ha elaborato una definizione
positn5.htm. Accesso del
settembre 2008. di sospetta lesione tessutale profonda (Riquadro 4, pag. 12). Rimane ancora da stabilire quali
31. Dealey C, Lindholm C. saranno le conseguenze dell’uso di una definizione separata. (NB Quando si segue il sistema di
Pressure ulcer classification.
In: Romanelli M, Clark M, classificazione EPUAP (Riquadro 4) le lesioni tessutali profonde sono di solito considerate di
Cherry G, et al (eds). Science grado 4.)
and Practice of Pressure Ulcer
Management. London:
Springer-Verlag, 2006. L’aggiunta delle lesioni tessutali profonde ai sistemi di classificazione numerici NPUAP ed EPUAP ha
32. Baharestani MM, Ratliff CR.
Pressure ulcers in neonates destato preoccupazioni circa la validità degli studi di prevalenza ed incidenza come indici della qualità
and children: an NPUAP assistenziale: molte lesioni tessutali profonde possono infatti insorgere già prima dell’ammissione in
white paper. Adv Skin Wound
Care 2007; 20(4): 208-20. ospedale o altra struttura sanitaria. Per questa ragione le penalizzazioni imposte agli istituti sanitari
dagli enti sovvenzionatori sulla base dell’insorgenza di lesioni tessutali profonde possono essere
immeritate.
! Nella valutazione degli studi di prevalenza ed incidenza si dovrebbe stabilire se sono state incluse
le UdP di stadio I/grado 1 e in che modo sono state classificate le lesioni tessutali profonde
STADIAZIONE INVERSA
Purtroppo si è ritenuto che i sistemi di classificazione delle UdP implicassero un abbassamento dello
stadio/grado in presenza di guarigione o miglioramento di una UdP. Tuttavia i sistemi sono basati
sull’anatomia ed il tipo di tessuto danneggiato. Una UdP di stadio IV/grado 4 guarisce per
granulazione, contrazione e re-epitelizzazione, perciò riclassificarla a stadio III/grado 3 o inferiore
non è del tutto corretto, e ai fini degli studi di prevalenza ed incidenza una UdP di stadio IV/grado 4
deve rimanere classificata come tale30,31. L’uso della stadiazione inversa per documentare il
miglioramento di una UdP non è appropriato e può fuorviare le valutazioni della qualità assistenziale.
Per monitorare la guarigione delle UDP sono disponibili strumenti specifici30,31.
! La stadiazione inversa non è raccomandata per valutare la guarigione delle UdP
UDP DA DISPOSITIVI MEDICI
Talvolta le UdP possono insorgere come conseguenza dell’impiego di dispositivi medici, p. es. cannule
nasali, flange da tracheostomia, gessi o pulsiossimetri a pinza. Nei bambini circa la metà delle UdP
sono indotte da dispositivi32. Negli studi di prevalenza ed incidenza si può considerare l’esecuzione di
un’analisi separata di questo tipo di eventi.
SOTTOSEGNALAZIONE
La sottosegnalazione, specialmente delle UdP di stadio/grado più basso, può essere dovuta al
mancato riconoscimento dei segni precoci del danno da pressione. Paradossalmente, aumentando
l’attenzione verso le UdP e fornendo un addestramento alla valutazione del rischio (insieme alla messa
in opera dei relativi protocolli di prevenzione basati sul rischio) si può provocare un incremento nella
segnalazione delle UdP parallelo alla migliore comprensione che se ne ha. Probabilmente ciò vale in
particolare per le UdP di stadio I/grado 1 che, se meglio comprese, consentono ai agli operatori sanitari
di intraprendere interventi positivi per promuoverne la risoluzione.
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