Dott. MARCO BANI A.A. 2017-2018 - Unimib
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dott. MARCO BANI marco.bani1@unimib.it A.A. 2017-2018
Che senso ha riflettere sul proprio modo di funzionare e i propri stati mentali sull’attaccamento se comunque il passato non può essere cambiato? Che senso ha riflettere sul modo di funzionare e gli stati mentali sull’attaccamento dei pazienti se comunque il passato non può essere cambiato?
Lo stile di attaccamento è una componente che
influenza molto la relazione con il paziente a due
livelli:
L’influenza dello stile di attaccamento dell’operatore sulla
relazione con il paziente
L’influenza dello stile di attaccamento del paziente sulla
reazione dell’operatore
Adulti (pazienti o operatori) con uno stile di
attaccamento insicuro hanno maggiori probabilità,
di fronte a situazioni di stress o malattia, di andare
incontro a problemi o difficoltà nella relazione
clinica Avere una buona consapevolezza del proprio stile di attaccamento (o meglio dei propri modelli operativi interni) e dei propri bisogni relazionali è una componente essenziale per un professionista delle relazioni di cura È una competenza inestimabile quella di saper riconoscere il proprio ruolo nella relazione con il paziente e nel modulare tale ruolo nella direzione della migliore qualità possibile
In uno studio effettuato in pronto soccorso solo il 2% dei pazienti con un attaccamento sicuro è stato percepito come difficile (Mounder et al. 2006) Tra i pazienti con un attaccamento insicuro la proporzione di coloro che sono stati percepiti come difficili è stata il 17% per l’attaccamento preoccupato, il 19% per quello evitante e il 39% per quello disorganizzato
“Quando ti trovi in difficoltà, per stanchezza, paura, dolore, ecc., mantieniti vicino o ripristina la vicinanza ad un membro conosciuto del tuo gruppo sociale che ti appaia più forte o più saggio”.
Il sistema dell’ATTACCAMENTO è finalizzato ad
ottenere la vicinanza, il conforto e la protezione della
figura di attaccamento [FdA] (di un conspecifico).
Viene ATTIVATO da condizioni di difficoltà, sensazioni di
vulnerabilità, debolezza, stanchezza, pericolo, sofferenza.
Un ostacolo nel raggiungimento della meta genera emozioni quali
la rabbia, collera (come protesta verso la FdA), paura per la
separazione o mancanza di protezione, tristezza per la mancanza
di cure o per la perdita delle stesse, distacco emozionale, ecc.
Si DISATTIVA con l’avvicinamento della figura di attaccamento,
che genera emozioni di gioia, sicurezza, fiducia, ecc.IL COMPORTAMENTO DI ATTACCAMENTO
«[...] quella forma di comportamento che si manifesta in
una persona che consegue o mantiene una prossimità
nei confronti di un altro individuo differenziato o
preferito, ritenuto in genere più forte e più esperto, in
grado di affrontare il mondo in modo adeguato. Questo
comportamento diventa molto evidente ogni volta che
la persona è spaventata, affaticata o malata, e si attenua
quando si ricevono conforto e cure» (Bowlby, 1988).
8«[...] la caratteristica più importante dell’essere
genitori: fornire una base sicura da cui un bambino o
un adolescente possa partire per affacciarsi nel
mondo esterno e a cui possa ritornare sapendo per
certo che sarà il benvenuto, nutrito sul piano fisico
ed emotivo, confortato se triste, rassicurato se
spaventato»
9 Struttura che include componenti affettive,
percettive, motorie e cognitive.
È concepito come una rappresentazione interna di
Sé e di ciascuna figura di attaccamento ed è
costituito da strutture di memoria implicita delle
interazioni con la FdA, e delle risposte date da
questa nei confronti delle richieste di cura e
conforto del bambino
10 COME FUNZIONA
Le relazioni con le persone significative vengono
generalizzate in modelli operativi (di Sé, dell’Altro
e di Sé-con-l’Altro) che danno significato alle
prime esperienze interpersonali, funzionano come
base per l'assimilazione e l’elaborazione delle
successive esperienze con l’Altro e costituiscono la
matrice delle future interazioni.
11A COSA SERVE
Con l’aiuto di queste rappresentazioni il bambino (e
l’adulto) regolano il proprio comportamento sulla base
delle aspettative formatesi nella comune storia di relazione,
attivando piani e strategie già immagazzinati.
Sono quindi delle scorciatoie che servono per orientarne il
comportamento verso la FdA e prevederne i comportamenti
più probabili in successivi episodi di attivazione del sistema
di attaccamento.
Contribuiscono a formulare aspettative e previsioni senza
dover riconsiderare tutta la situazione
12A COSA SERVE Le esperienze che ciascuno ha determinano in misura rilevante le sue aspettative di trovare una base sicura ed anche la misura in cui sarà capace di stabilire e mantenere , quando c’è l’opportunità, un rapporto reciprocamente gratificante La natura delle aspettative che ciascuno formula determina in modo significativo il tipo di persone a cui si accosterà e con cui costruirà delle relazioni ma anche il modo in cui queste persone si comporteranno con noi 13
I MOI sono in grado di ridurre la complessità del mondo e
tendono a persistere relativamente immutati fino all’età
adulta e durante quest’ultima.
Tuttavia sono aperti ad informazioni nuove e discrepanti
rispetto ad essi e questo permette che i MOI vengano rivisti
e accomodati in base alle nuove esperienze relazionali
incrementando la capacità di adattamento
14Osservazione diretta, Strange Situation (M. Ainsworth 1978): Situazione sperimentale costruita per l’osservazione e lo studio del comportamento di attaccamento nei bambini tra i 12 e i 18 mesi (studi successivi anche con fasce di età superiori, fino ai 3 anni) realizzata in tre fasi. Secondo la teoria la separazione attiva il sistema dell’attaccamento mentre il ricongiungimento con FdA lo disattiva. Dalle osservazioni rilevate attraverso tale metodologia di studio sono stati individuati degli stili di relazione che i bambini mostrano alla separazione e al ricongiungimento con la FdA che definiscono altrettanti pattern di attaccamento.
Adult Attachment Interview (A.A.I.) In base all’ipotesi transgenerazionale della Main, George, Kaplan e Main (1986/96) costruirono un protocollo di domande per l’ Adult Attachment Interview (A.A.I.) dove si prevedeva che: le madri dei bambini di tipo A fossero distanzianti (Ds dismissing) le madri dei bambini di tipo B fossero libere/autonome (Ffree/autonomus) le madri di tipo C fossero preoccupate invischiate (Epreoccupied/entangled)
Sicuro (B)
Ainsworth (et al., 1978)
Insicuro/evitante (A)
Ainsworth (et al., 1978)
Insicuro/ambivalente o resistente (C)
Ainsworth (et al., 1978)
Insicuro disorganizzato/disorientato (D)
Main & Solomon (1986, 1990)
17 Circa il 40% degli adulti presenta uno stile di attaccamento classificato come insicuro (Bakermans- Kranenburg et al., 2009) Avere uno stile di attaccamento adulto non costituisce di per sé una patologia o un problema ma può rappresentare una maggiore vulnerabilità nella gestione efficace delle situazioni difficili (Adshead et al., 2015) 18
Video Strange Situation
Ainsworth et al., 1978
Esplorazione Il bambino si serve della madre come base sicura
per l’esplorazione.
Separazione Il bambino dà segnali di avvertire la mancanza del
genitore, specialmente nel corso della seconda
separazione.
Riunione Il bambino saluta in modo attivo il genitore con
sorrisi, vocalizzazioni o gesti. Se il bambino è
alterato, segnala o cerca il contatto col genitore.
Una volta confortato, continua a esplorare.
20Si tratta di bambini che hanno fatto esperienza di
caregiver stabilmente disponibili, pronti a rispondere
quando chiamati in causa, per incoraggiare e dare
assistenza, ma intervenendo attivamente solo
quando necessario (Liotti, 1994).
21Il bambino B ha una rappresentazione di Sé come degno
amore e attenzione, autorizzato a esprimere il disagio nei
momenti di difficoltà.
Vi è una rappresentazione dell’Altro come affidabile,
benevolo, disponibile e accogliente.
Tale modello operativo si è formato a partire da memorie e
aspettative in cui le proprie richieste di attaccamento hanno
incontrato una coerente risposta positiva da parte della
figura di accudimento.
22Ainsworth et al., 1978
Esplorazione Il bambino inizia subito a esplorare senza
mostrare un comportamento emotivo o di base
sicura.
Separazione Il bambino risponde in maniera minima, senza
apparente disagio quando viene lasciato solo.
Riunione Il bambino guarda altrove e volontariamente evita
il genitore; spesso si concentra sui giocattoli. Se
viene poi preso in braccio, il bambino può
irrigidirsi e tentare di divincolarsi. Tende ad
allontanarsi dal genitore ed è spesso più
interessato ai giocattoli.
23è tipico dei bambini che si sono trovati, nel corso
del primo anno di vita, ad interagire con una
madre evitante e poco accogliente rispetto alle
richieste di contatto fisico del figlio.
I bambini con attaccamento evitante hanno
prevalentemente figure genitoriali che non
rispondono alle loro richieste, che si rifiutano di
aiutarli o che esprimono rabbia quando i figli si
avvicinano loro.
24Il bambino A ha una rappresentazione di Sé come
indegno di protezione e cura da parte dell’Altro
significativo;
si crea un’immagine di Sé come poco amabile, non
meritevole di fiducia e incapace di suscitare
nell’Altro risposte positive e affettuose, e
rappresentazioni dell’altro come rifiutante,
“lontano” e inaffidabile
(Liotti, 1996).
25Ainsworth et al., 1978
Esplorazione Il bambino entra nella stanza già visibilmente a
disagio, spesso irritato o passivo; non mostra
nessuna attività esplorativa.
Separazione Il bambino è agitao e angustiato.
Riunione Il bambino può alternare offerte di contatto con
segnali di rifiuto con rabbia e capricci; oppure
appare passivo o troppo alterato per segnalare o
stabilire un contatto. Non riesce a trovare conforto
nella presenza del genitore.
26Il bambino C si è trovato ad interagire con una
madre incostante e poco coerente nel far fronte alle
sue richieste di cura.
I bambini con attaccamento resistente hanno
figure genitoriali che reagiscono in modo
discordante alle esigenze di attaccamento: a volte
rispondono positivamente, altre volte si mostrano
improvvisamente e imprevedibilmente
indisponibili.
27Da un lato, vi è un’immagine di Sé e dell’Altro come
amabile e degno di attenzione e fiducia, mentre
dall’altro come inaffidabile e indegno di risposte
benevoli nei momenti di difficoltà.
28Main e Solomon (1986, 1990)
Il comportamento del bambino non ha nessun obiettivo, nessuna
intenzione e nessuna spiegazione apparenti.
Può mostrare sequenze di comportamenti o comportamenti simultanei
contraddittori; movimenti incompleti, interrotti; stereotipie;
immobilità, comportamenti che mostrano paura o preoccupazione nei
confronti del genitore; confusione, disorientamento.
La principale caratteristica è la mancanza di una strategia di
attaccamento coerente, nonostante il fatto che il bambino possa
mostrare tipi sottostanti di attaccamento organizzato (tipo A, B o C).
29 Con la maturazione, tali pattern divengono man mano più
complessi, in relazione con lo sviluppo degli altri sistemi
motivazionali, delle funzioni mentali e delle esperienze
relazionali.
Inoltre il tipo di attaccamento che si instaura tra una FdA e
il bambino è specifico di quella relazione; in altre parole
esso è indipendente per entrambi i genitori: un bambino
può presentare un attaccamento sicuro alla Strange
Situation con il padre e un diverso pattern con l’altro
genitore.
30Pattern A ANSIOSO-EVITANTE
Separazione: poche reazioni, indifferenza apparente;
ipercontrollo. Riunione con FdA: poche reazioni, attivo
evitamento del contatto fisico e dello sguardo. Genitore:
lo stile di accudimento si esprime in genere con una
svalutazione dei bisogni di cura e attenzione
(atteggiamento dismissing).
Pattern B SICURO
Separazione: pianto e protesta, ricerca attiva della FdA
nella fase di allontanamento. Riunione con FdA:
rasserenamento e calma immediata, contatto fisico e
contatto oculare. Genitore: riconoscimento del bisogno
di cura che viene giudicato normale e legittimo
(atteggiamento free).Pattern C ANSIOSO-RESISTENTE O ANSIOSO-AMBIVALENTE
Separazione: pianto inconsolabile e grandi proteste,
ipersegnalazione di abbandono. Ricongiungimento: continua
protesta, conforto inefficace, a volte rifiuto del contatto. Genitore:
difficoltà per tutto ciò che riguarda le richieste cura e protezione
(atteggiamento preoccupied o problematizzato).
Pattern D DISORGANIZZATO O DISORIENTATO
Separazione: reagiscono con comportamenti contraddittori e
simultanei. Ricongiungimento: segnali sequenziali di
affetto/collera. Genitore: in genere un’incapacità a far fronte alle
richieste di attaccamento dal momento che la FdA è ancora
impegnata nell’elaborazione di eventi luttuosi o traumatici riguardo
alla propria storia di attaccamento. Pattern A. Insieme di aspettative e di rifiuto rispetto alle proprie esigenze di attaccamento. Rappresentazione di sé come indegno dell’attenzione protettiva dell’altro e simultaneamente una rappresentazione dell’altro come rifiutante. Scarsa amabilità e affidabilità di sé e degli altri. Pattern B. Memorie e aspettative che le proprie richieste di attaccamento incontrano una risposta coerente e positiva da parte del genitore. Immagine di sé: “autorizzato” ad esprimere disagio quando lo sperimenta, in generale degno d’amore. Rappresentazione dell’altro: affidabile, benevolo e disponibile.
Pattern C. Informazioni poco coerenti: alcune volte la FdA ha risposto positivamente alle sue richieste di attaccamento e altre volte in modo negativo (imprevedibilità della risposta). Il SM dell’attaccamento è iperattivato a causa dell’mprevedibilità della presenza della FdA che ne consente la disattivazione. Pattern D. Interazione con genitore in cui prevalgono emozioni di quest’ultimo mentre risponde alla richieste di attaccamento (espressioni di dolore, paura, collera improvvisa). Circolarità paradossale nell’attivazione del SM dell’attaccamento. Rappresentazione multipla di sé e dell’altro: rappresentazione di sé come vittima, persecutore o salvatore.
Relationship Stlyle Questionnaire Le quattro seguenti auto-descrizioni si riferiscono alle esperienze relazionali che spesso le persone descrivono. Leggi ognuna delle quattro seguenti auto-descrizioni e indica l’alternativa che meglio descrive o si avvicina di più al tuo stile relazionale (N.B.: i termini “vicino” e “intimo” si riferiscono alla vicinanza psicologica ed emotiva, non necessariamente a quella sessuale).
Relationship Stlyle Questionnaire 1. Trovo facile stabilire relazioni intime con gli altri. Mi sento a mio agio nel dipendere da loro e nel sentire che qualcuno dipende da me. Non mi capita spesso di temere di essere abbandonato o di non essere accettato dagli altri. 2. Mi sento a disagio quando mi lego agli altri. Desidero stabilire delle relazioni intime, ma trovo difficile avere completa fiducia negli altri o dover dipendere da loro. Ho paura di dover soffrire se mi lego troppo agli altri. 3. Vorrei instaurare con le persone relazioni estremamente intime, ma spesso trovo che gli altri sono riluttanti a stabilire con me quell’intimità che desidererei raggiungere. Sto male se non sono in stretto contatto con qualcuno, e qualche volta temo che gli altri non mi stimino quanto io stimo loro. 4. Sto bene senza relazioni fortemente emotive. È molto importante per me sentirmi indipendente e autosufficiente; preferisco non dipendere dagli altri e non sopporto che gli altri dipendano da me.
Bassa dipendenza dagli altri Alta dipendenza dagli altri
Basso Attaccamento sicuro (Alta fiducia Attaccamento ansioso
evitamento in sé stessi/alta fiducia negli ambivalente/preoccupato (Bassa
degli altri altri) fiducia in sé stessi/alta fiducia
negli altri)
«preferisco cavarmela da solo ma
se ho bisogno di aiuto lo chiedo» «ho assolutamente bisogno che
qualcuno mi aiuti, da solo non ce
la faccio»
Alto Attaccamento Attaccamento timoroso (Bassa
evitamento evitante/distanziante (Alta fiducia in sé stessi/bassa fiducia
degli altri fiducia in sé stessi/bassa negli altri)
fiducia negli altri)
«vorrei essere aiutato ma ho
«non ho bisogno di aiuto, paura di chiederlo perché potrei
preferisco cavarmela da solo, se essere abbandonato»
ho bisogno di aiuto non lo chiedo»
37Pazienti e stili di attaccamento: B
Pazienti e stili di attaccamento: B (sicuro) Esprime le proprie necessità in modo chiaro Accetta la vicinanza e la cura degli operatori Tende a fidarsi degli operatori Ha una buona aderenza ai trattamenti Esprime dubbi o disaccordo in modo chiaro ed in grado di gestire il disaccordo
Operatori e stili di attaccamento: B Operatore Buon senso di competenza personale Capacità di riconoscere i bisogni del paziente Capacità di accettare i limiti del proprio ruolo Fornisce rassicurazione in modo efficace Chiede aiuto ai colleghi se in difficoltà
Vissuti caratteristici: B Interagire con un paziente con un pattern B tende a attivare vissuti e sensazioni caratteristici: Senso di competenza e soddisfazione professionale Si ha l’impressione che il proprio intervento aiuti il paziente Senso di camminare insieme e cooperare Capacità di fornire aiuto al paziente quando lo chiede
Pazienti e stili di attaccamento: C
Pazienti e stili di attaccamento:
C (ansioso/preoccupato)
Tendono a chiedere molte visite o consulti
Bassa tolleranza al dolore
Alta reattività emotiva
Spesso somatizzano
Tendono ad essere in difficoltà quando l’operatore se
ne va o in generale nelle separazioniOperatori e stili di attaccamento: C Operatore Frequenti richieste di rassicurazione rispetto al proprio lavoro Senso di insicurezza professionale Timore di non essere accettato dal paziente Alto livello di preoccupazione per il paziente («portarsi il paziente a casa»)
Vissuti caratteristici: C
Interagire con un paziente con un pattern C tende a
attivare vissuti e sensazioni caratteristici:
Senso di inadeguatezza (pozzo senza fondo)
Si ha l’impressione che ciò che si fa non sia mai abbastanza
Bisogno di ripetere sempre le stesse cose, come se le nostre
rassicurazioni non siano efficaci
Sensazione di «pesantezza» che passa quando il paziente se ne
va o usciamo dalla stanzaPazienti e stili di attaccamento: A
Pazienti e stili di attaccamento:
A (evitante/distanziante)
Tendono a chiedere poche visite o ad evitarle finché è
possibile
Tendono ad essere compulsivamente autosufficienti
Hanno una bassa aderenza ai trattamenti e alle
indicazioni dei sanitari avendo difficoltà a fidarsi
Alta tolleranza al dolore
A volte sono presenti alti livelli di rabbia che si
manifestano con un atteggiamento di provocazione o
sfidaOperatori e stili di attaccamento: A Operatore Non chiede aiuto ai colleghi se non in casi estremi («devo farcela da solo») Apparentemente sicuro di sé ma non si sente all’altezza Tende a svalutare o minimizzare i bisogni del paziente Marcata autonomia, difficoltà nel lavoro di équipe
Vissuti caratteristici: A Interagire con un paziente con un pattern A tende a attivare vissuti e sensazioni caratteristici: Sensazione di lontananza dal paziente Si ha l’impressione di non capire mai davvero i suoi bisogni Apparente soddisfazione Senso di diffidenza o paura di dire/fare qualcosa di sbagliato
Pazienti e stili di attaccamento: D
Pazienti e stili di attaccamento: D
Vissuti caratteristici: D Interagire con un paziente con un pattern D tende a attivare vissuti e sensazioni caratteristici: Sensazione di allarme/preoccupazione elevata Senso di imprevedibilità («camminare sulle uova») Senso di vulnerabilità/mancanza di confini Senso di diffidenza o paura di dire/fare qualcosa di sbagliato
Con i pazienti difficili: Fare: • Cambiare i loro comportamenti • Capire i loro timori e difficoltà, dietro i loro difficili comportamenti • Accettare un cambiamento progressivo • Esprimere i vostri bisogni e regole • Accettare un cambiamento incompleto • Attenersi all’essenziale Non Fare: • Voler cambiare la loro visione del mondo • Pensare che si tratta solo di cattiva volontà • Esigere un cambiamento rapido • Fare la morale o paternale • Esigere la perfezione e poi lasciar cadere tutto • Compatire o entrare nel loro gioco relazionale
Pazienti e stili di attaccamento:
D (disorganizzato)
Hanno dei confini relazionali molto labili che si
frammentano di fronte a situazioni di stress
C’è una forte ambivalenza tra il senso di urgenza e la
mancanza di speranza
Sono emotivamente sopraffatti e riversano questa
emotività sull’operatore
I colloqui clinici sono spesso caotici con
un’alternanza tra fiducia e rabbia e repentini cambi
di umore
Possono essere molto sospettosi di fronte a piccole
incongruenzeLavorare sulla consapevolezza: alcune domande per lavorare nella relazione con il paziente Come gestisco la prossimità fisica? Come esprimo le emozioni? Come vivo le critiche da parte di supervisori o utenti? Quali sono i miei modelli operativi interni? Come possono essere funzionali/disfunzionali nella relazione con l’utente?
Riconoscere le dinamiche relazionali
Cosa sto provando e pensando? Qual è la mia
esperienza? (focus su di sé)
Cosa della mia esperienza è simile (o complementare) a
quello che abitualmente prova l’utente
Se io provo questa emozione, quale potrebbe provare la
persona che ho di fronte?
Qual è il gioco relazionale che stiamo giocando? Quale
sistema motivazionale interpersonale è attivo?
Come vorrei che qualcuno si rivolgesse a me per farmi
sentire meglio?Puoi anche leggere
