COVID-19: raccomandazioni per la diagnosi in ambito ambulatoriale
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Dipartimento federale dell’interno DFI
Ufficio federale della sanità pubblica UFSP
Unità di direzione Sanità pubblica
COVID-19: raccomandazioni per la diagnosi in ambito ambulatoriale
Valide dal: 30.07.2020
Introduzione
Attualmente, per la diagnosi della COVID-19 sono riconosciuti unicamente i test PCR della salute su
campioni prelevati dalle vie respiratorie superiori o inferiori. Non è raccomandato l’impiego di rou-
tine di test rapidi e test sierologici.
Le presenti raccomandazioni sono aggiornate regolarmente in funzione della strategia di controllo
della trasmissione del virus e integrano le raccomandazioni «Gestione delle persone malate e dei loro
contatti».
Tipi di test disponibili
Test PCR
Questi test rilevano componenti virali e consentono la diagnosi di un’infezione acuta da nuovo corona-
virus. Di norma il test PCR risulta positivo 1-2 giorni prima dell’insorgere dei sintomi e per le 2-3 setti-
mane a seguire. 1 I prelievi realizzati dal paziente stesso (kit) al momento non sono raccomandati.
Test sierologici
I test sierologici permettono di rilevare nel sangue gli anticorpi specifici contro il SARS CoV 2 (agente
patogeno della COVID-19) e indicano se la persona testata è stata infettata e ha sviluppato anticorpi
specifici in risposta all’infezione. Generalmente nel sangue sono rilevabili anticorpi di tipo IgG a partire
da 15 giorni dopo l’insorgere dei sintomi.1 Non si sa ancora se gli anticorpi rilevati siano marcatori di
un’immunità protettiva. I test sierologici al momento non sono raccomandati per fornire risposte
sull’immunità e al di fuori di studi. Tuttavia, possono dimostrarsi utili in determinate situazioni in
caso di pazienti ospedalizzati. Per maggiori informazioni a riguardo, si veda l’allegato al presente do-
cumento.
Test rapidi di antigeni e anticorpi
Un’altra forma di rilevamento di antigeni o anticorpi è l’utilizzo di test rapidi, alcuni dei quali vengono
eseguiti anche in prossimità del paziente (POCT). Questi test rapidi non sono ancora stati validati in
modo esteso e pertanto non sono attualmente idonei alla diagnostica individuale a causa della loro
scarsa sensibilità e specificità (precisione) analitica dovuta al metodo. Nelle regioni con un numero ri-
dotto di casi, l’impiego di questi test potrebbe comportare elevate quantità di risultati falsi positivi. At-
tualmente questi test non sono raccomandati.
Scopo dei test PCR
Identificare le persone con COVID-19 per:
• migliorare la presa a carico delle persone con un rischio di decorso sfavorevole (persone partico-
larmente a rischio);
• limitare la diffusione del virus nella popolazione isolando le persone diagnosticate, nonché identifi-
cando e mettendo in quarantena i contatti;
• limitare la diffusione del virus nella popolazione identificando e diagnosticando tempestivamente i
contatti contagiati ma ancora asintomatici (o presintomatici) e isolandoli tempestivamente, nonché
identificando e mettendo in quarantena i loro contatti;
• studiare e tenere sotto controllo i focolai;
• seguire l’evoluzione epidemiologica nella popolazione.
1 Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020.Raccomandazioni per i test PCR
Il test PCR è raccomandato nei casi in cui sono soddisfatti i criteri di prelievo di campioni dell’UFSP,
adeguati regolarmente in base alla situazione. Si prega di rispettare le indicazioni contenute nel PDF
«Criteri di sospetto, di prelievo di campioni e di dichiarazione» nella pagina dei formulari per la dichia-
razione (rubrica Dichiarazione COVID-19).
Ulteriori informazioni sono disponibili anche nelle raccomandazioni sulla gestione delle persone ma-
late e dei loro contatti.
In ambito ambulatoriale si raccomanda uno striscio nasofaringeo singolo o uno striscio faringeo
singolo (striscio orofaringeo). I dettagli sul prelievo e l’invio dei campioni sono disponibili (in francese)
sul sito Internet del Centro nazionale di riferimento per le infezioni virali emergenti (CRIVE) 2. La tec-
nica di prelievo è dimostrata in questo video 3.
Nella seguente tabella sono riportate situazioni frequenti corredate dalle raccomandazioni relative ai
test dell’UFSP:
Situazione Test PCR racco- Conseguenze in caso Conseguenze in caso
mandato di PCR positivo di PCR negativo
Persona con sintomi Sì • Isolamento della Restare a casa fino a
compatibili con CO- persona 24 ore dopo la scom-
VID-19 • Quarantena dei con- parsa dei sintomi
tatti stretti
Persona asintomatica Sì • Isolamento della Evitare contatti non
che ha ricevuto la se- A partire dal 5° persona necessari per com-
gnalazione di un con- giorno dopo il con- • Quarantena dei con- plessivamente 10
tatto con un caso CO- tatto tatti stretti giorni
VID-19 tramite la app
SwissCovid
Persona asintomatica Ordinato dal servi- • Isolamento della Proseguimento della
e in quarantena con zio cantonale com- persona quarantena
stretto contatto con un petente • Quarantena dei con-
caso COVID-19 A partire dal 5° tatti stretti
giorno dopo il
(primo) contatto
Persone asintomatiche Ordinato dal servi- • Isolamento della Proseguimento della
nell’ambito dello studio zio cantonale com- persona quarantena (delle per-
di un focolaio petente • Quarantena dei con- sone interessate)
tatti stretti
Al termine dell’isola- No 4
mento (p. es. prima del Il test PCR può re-
rientro al lavoro) stare positivo a
lungo anche se la
persona non è più
contagiosa
Persona asintomatica No
prima di un’operazione
ambulatoriale
2
www.hug-ge.ch/laboratoire-virologie/centre-national-reference-pour-infections-virales
3
http://www.swissnoso.ch> https://www.swissnoso.ch/it/ricerca-e-sviluppo/eventi-attuali// > VIDEO: esempio di prelievo di uno
striscio nasofaringeo
4
L’UFSP fa notare che la durata della persistenza di un test PCR positivo non è correlata all’infettività: il test PCR può rilevare
materiale virale incapace di replicarsi senza che ciò comporti un rischio di trasmissione. Per questo motivo l’UFSP non racco-
manda di effettuare test al termine di un isolamento. Il rischio residuo di contagio dopo oltre 10 giorni di isolamento e con
scomparsa dei sintomi da oltre 48 ore è considerato molto esiguo.
2Pazienti asintomatici Solo in singoli casi,
all’ammissione in indicazione
ospedale dell’ospedale (cfr.
direttive
Swissnoso 5)
Persona asintomatica No
prima dell’ingresso in
un istituto medico-so-
ciale (senza contatto
con un caso confer-
mato)
Situazioni particolari
Persona che presenta sintomi e che in precedenza è risultata positiva alla COVID-19 mediante
test PCR o che precedentemente aveva sintomi compatibili con COVID-19
Un test PCR positivo accompagnato da sintomi compatibili con la COVID-19 significa di norma che è
presente un’infezione acuta. La maggior parte delle persone contagiate risulta positiva al test PCR
con striscio nasofaringeo già nell’intervallo tra 48 ore prima dell’insorgere dei sintomi e il primo giorno
di sintomi e raggiunge l’apice entro la prima settimana dall’insorgere dei sintomi. Generalmente il test
PCR rimane positivo nelle prime settimane (e fino a tre mesi) dopo l’insorgere dei sintomi, mentre a
partire dalla settimana 3 la quota di PCR positivi inizia a diminuire. 6 L’UFSP fa notare che la durata
della persistenza di un test PCR positivo non è correlata all’infettività: il test PCR può rilevare mate-
riale virale incapace di replicarsi senza che ciò comporti un rischio di trasmissione.
Persona guarita, precedentemente affetta da COVID-19 confermato da PCR
• Precedente test meno di 3 mesi prima 7: la reinfezione è poco probabile. Il test non è raccoman-
dato. Vi sono indizi che portano a ritenere che in una tale situazione non sussista rischio di tra-
smissione 8. La persona resta a casa fino a 24 dopo la scomparsa dei sintomi.
• Precedente test oltre 3 mesi prima: non è possibile escludere l’eventualità di una reinfezione. Il
test è raccomandato.
Persona che precedentemente ha avuto sintomi compatibili con COVID-19 in presenza di un collega-
mento epidemiologico ma che non era stata testata 9
• Insorgenza dei sintomi del precedente episodio meno di 3 mesi prima: la reinfezione è poco pro-
babile. Il test non è raccomandato. La persona resta a casa fino a 24 dopo la scomparsa dei sin-
tomi.
• Insorgenza dei sintomi del precedente episodio oltre 3 mesi prima: non è possibile escludere
l’eventualità di una reinfezione. Il test è raccomandato.
Persona che precedentemente ha avuto sintomi compatibili con COVID-19 in assenza di un collega-
mento epidemiologico ma che non era stata testata
• Il test è raccomandato.
Persona con sintomi compatibili con COVID-19 e risultato del test negativo
5 Swissnoso. Misure di prevenzione provvisorie negli ospedali per i pazienti con sospetto fondato di infezione da COVID-19 o
infezione confermata, aggiornamento del 3 luglio 2020. I seguenti pazienti dovrebbero essere testati all’ammissione in ospe-
dale: 1) pazienti con soggiorno in Paesi ad alto rischio (secondo l’elenco dell’UFSP) per 10 giorni dopo il loro ingresso in Sviz-
zera; 2) pazienti in quarantena (disposizione del medico cantonale); 3) trasferimento da istituti di assistenza a lungo termine, a
seconda dell’epidemiologia locale.
https://www.swissnoso.ch/it/ricerca-e-sviluppo/eventi-attuali/
6
Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020.
7
Il termine di 3 mesi si basa su un’evidenza scientifica limitata. Le misure proposte sono puramente indicative.
8
Findings from investigation and analysis of re-positive cases [www.cdc.go.kr/board/board.es?mid=a30402000000&bid=0030]
9 I criteri di prelievo dei campioni sono stati estesi a tutte le persone sintomatiche il 27 aprile 2020. Dal 9 marzo al 26 aprile va-
levano i criteri di prelievo di campioni per persone a rischio sintomatiche e persone ospedalizzate nonché per i professionisti
della salute.
3Un test PCR negativo non esclude la possibilità di infezione da SARS-CoV-2. Non possono essere
esclusi risultati falsi negativi, p. es. a causa della scarsa qualità del prelievo del campione, di un tra-
sporto non conforme o del prelievo di campioni in un momento non favorevole del decorso della malat-
tia. Una persona con risultato del test negativo che presenta sintomi compatibili con COVID-19 non
deve essere nuovamente testata. Tuttavia, deve restare a casa fino a 24 ore dopo la scomparsa dei
sintomi (indipendentemente dal tempo trascorso dall’insorgere dei sintomi), come raccomandato per il
controllo della diffusione di altre infezioni virali delle vie respiratorie (p. es. l’influenza). Se la situazione
clinica di una persona con test precedentemente negativo peggiora e porta all’ospedalizzazione, è op-
portuno ripetere il test come da indicazione medica. Se la persona presenta un collegamento epi-
demiologico con una persona con COVID-19 confermato da laboratorio, si tratta di un proba-
bile caso e la persona deve restare in isolamento per almeno 10 giorni e fino a 48 ore dopo la
scomparsa dei sintomi.
Persona con radiografia compatibile con COVID-19 (TC torace) e risultato del test negativo
In alcuni casi il test PCR dello striscio nasofaringeo risulta negativo anche se il quadro clinico e le ra-
diografie (CT torace) suggeriscono la COVID-19. Poiché il virus in questi casi è localizzato esclusiva-
mente nelle vie respiratorie inferiori, può essere rilevato solo nelle secrezioni ottenute dal lavaggio
broncoalveolare o dall’aspirazione tracheale. Per pazienti che non necessitano di ventilazione mecca-
nica, tale procedura diagnostica è troppo invasiva e non adeguata. Questi casi sono pertanto da con-
siderare sempre casi sospetti e devono essere trattati come tali (isolamento).
Modalità di finanziamento dei test
Dal 25 giugno 2020 il rimborso di tutti i test effettuati conformemente alle raccomandazioni dell’UFSP
è a carico dalla Confederazione. Il relativo documento è disponibile alla pagina Internet
https://www.bag.admin.ch/nuovo-coronavirus alla rubrica «Regolamentazioni dell’assicurazione malat-
tie».
Dichiarazione obbligatoria
I criteri di sospetto, di prelievo di campioni e di dichiarazione sono adeguati regolarmente alla situa-
zione. Ulteriori informazioni sono disponibili nel file PDF «Criteri di sospetto, di prelievo di campioni e
di dichiarazione» alla pagina www.bag.admin.ch/infreporting (rubrica Dichiarazione COVID-19).
4Allegato Test sierologici Attualmente sono disponibili sul mercato svizzero diversi test sierologici di diversi produttori, la mag- gior parte dei quali si basa sul metodo ELISA 10 o ECLIA 11. I primi risultati di lavori di validazione presso laboratori svizzeri mostrano un’elevata variabilità dell’affidabilità diagnostica dei diversi test di- sponibili sul mercato svizzero: la sensibilità varia tra il 92 e il 100% e la precisione (specificità) tra il 97 e il 99.8% 12. È compito del rispettivo fornitore del test o del laboratorio che effettua l’analisi valutare la qualità e l’af- fidabilità del test impiegato 13. Idealmente un test sierologico dovrebbe avere una sensibilità supe- riore al 95% e una specificità superiore al 99%. Si noti inoltre che i dati relativi all’affidabilità dei test sierologici pubblicati dai produttori possono diver- gere dai lavori di validazione di laboratori indipendenti. 14 Per poter trarre conclusioni sulla prevalenza di infezioni contratte a livello della popolazione e rispon- dere a domande di natura epidemiologica, i test sierologici effettuati nell’ambito di studi sono molto im- portanti. Viceversa, per rispondere a domande di natura individuale in ambito ambulatoriale e al di fuori di studi, i test sierologici attualmente non possono essere raccomandati. In particolare, una sierologia posi- tiva non corrisponde a immunità o a protezione da un’infezione da SARS-CoV-2. Se tuttavia si ri- chiede un test sierologico, dovrebbero essere considerati i seguenti punti per l’esecuzione: - i test devono limitarsi agli anticorpi della classe IgG per via della migliore affidabilità dei test negli studi di validazione; - i test sierologici attualmente disponibili su IgA e IgM hanno un’affidabilità diagnostica nettamente in- feriore e pertanto non sono raccomandati; - il test dovrebbe essere effettuato solo a partire dal 15° giorno dopo l’insorgere dei sintomi di malat- tia, poiché le IgG di norma sono rilevabili solo dopo questo termine. L’interpretazione dei risultati dei test sierologici rappresenta una sfida in caso di bassi numeri di casi nella popolazione. I bassi numeri di casi (e di conseguenza la bassa sieroprevalenza di anticorpi con- tro SARS-CoV-2) nella popolazione comportano una bassa probabilità di sierologia positiva prima del test. Nei test sierologici con una specificità
prima del test è più elevata e di conseguenza aumentano anche il valore predittivo positivo e l’affidabi-
lità della sierologia. L’ordine di test sierologico in questi casi è impartito dal servizio cantonale compe-
tente, garantendo così la copertura dei costi da parte della Confederazione.
Situazione particolare in caso di pazienti ospedalizzati che può giustificare un test sierologico:
- la sierologia può essere impiegata come metodo diagnostico integrativo se il test PCR è negativo
ma il quadro clinico e radiologico fornisce indizi di infezione (elevata probabilità di sierologia posi-
tiva prima del test). Una sierologia positiva in questa situazione consente di effettuare una dia-
gnosi di COVID-19 con elevata probabilità e intraprendere le misure necessarie (isolamento, valu-
tazione di determinate terapie, ecc.).
I costi delle analisi sierologiche sono a carico della Confederazione solo se eseguite su espressa ri-
chiesta del medico cantonale.
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