LA DISFAGIA QUESTA SCONOSCIUTA - APPLICAZIONI PRATICHE PER IL DIETISTA - Regione Piemonte
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LA DISFAGIA
QUESTA SCONOSCIUTA
APPLICAZIONI PRATICHE PER IL DIETISTA
del PDTA DISFAGIA della REGIONE PIEMONTE
Dietista M. V. Mancino
S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica
Direttore f.f. Dott.ssa Antonella De Francesco
A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino
Orbassano 31 ottobre 2013
PDTA
DEFIRE IL MIGLIOR
PROCESSO ASSISTENZIALE
RISPONDERE A
SPECIFICI BISOGNI DI SALUTE
RACCOMANDAZIONI
RICONOSCIUTE
CONTESTO LOCALE
RISORSE DISPONIBILI
PDTA APPLICAZIONI PRATICHE
DISFAGIA PER IL DIETISTA
Si distingue in:
DEFINISCE IL MIGLIOR - Descrizione generale
PROCESSO - Metodologia
ASSISTENZIALE - Criteri di eleggibilità e di inclusione
- Inquadramento clinico della problematica trattata
- Linee guida
RISPONDERE A - Percorsi di riferimento
SPECIFICI BISOGNI
DI SALUTE - Indicatori
- Allegati specifici per argomenti trattati
DOCUMENTO COMPLETO
RACCOMANDAZIONI
RICONOSCIUTE
INTEGRAZIONE FRA GLI OPERATORI
RIDURRE LA VARIABILITA’ CLINICA
CONTESTO LOCALE
BASATO SULLE EVIDENZE (EBM)
UTLIZZARE IN MODO CONGRUO LE RISORSE
RISORSE DISPONIBILI
VALUTARE LE PRESTAZIONI MEDIANTE INDICATORI
GRUPPO DI LAVORO
INTERNISTA
MMG
Assessorato
Tutela della
Salute e Sanita’
NEUROLOGO
PDTA EPIDEMIOLOGO
DISFAGIA
NUTRIZIONISTA
DIETISTA FARMACISTA
Coordinatore FONIATRA
GERIATRA
Infermieristico LOGOPEDISTA
REGIONE EMILIA ROMAGNA Percorso Assistenziale per il paziente con disfagia orofaringea
Logopedista, Medico, Fisioterapista,Coord.Infermieristico , Infermiere Case maneger
PRESA IN CURA DEI CITTADINI CHE PRESENTANO
UN PROBLEMA DI SALUTE: LA DISFAGIA
Alterazione qualitativa o quantitativa della deglutizione
- Segno o un sintomo di una patologia
DISFAGIE OROFARINGEE: compromissione delle fasi di
preparazione orale, orale e faringea per patologie a interessamento
neurologico (ictus, esiti di TCE o coma, Parkinson, Sclerosi Multipla,
SLA, demenze, encefalopatie, altro) o muscolare (miastenia, distrofia
miotonica e oculofaringea) o a esiti chirurgici di tumori che interessano
il distretto capo – collo o a effetti collaterali di chemio o radioterapie.
DISFAGIE ESOFAGEE compromissione delle fasi esofagee e
gastrica che derivano da patologie quali stenosi meccanica,
compressione estrinseca, infiammazioni, turbe della peristalsi (di
interesse medico o chirurgico)
DISFAGIA OROFARINGEA
CRITERI DI ESCLUSIONE:
- PAZIENTI DI ETA’ PEDIATRICA
- DISFAGIA OSTRUTTIVA
- DISFAGIA ESOFAGEA
- DISFAGIA DI ORIGINE RESPIRATORIA
- DISFAGIA PSICOGENA
PDTA APPLICAZIONI PRATICHE
DISFAGIA PER IL DIETISTA
DEFINISCE IL MIGLIOR
PROCESSO ASSISTENZIALE
QUALE UTILITA’ ?
RISPONDERE A CONSIDERAZIONI EPIDEMIOLOGICHE:
SPECIFICI BISOGNI
DI SALUTE ELEVATA INCIDENZA DI COMPLICANZE
EFFETTI AVVERSI
RIDUZIONE DELLA QUALITA’ DI VITA
RACCOMANDAZIONI
RICONOSCIUTE
ELEVATO IMPATTO SOCIALE, SANITARIO ED ECONOMICO
DERIVANTE DAL TRATTAMENTO
ATTUALE DISOMOGENEITA’ DI DIAGNOSI E TRATTAMENTO
CONTESTO LOCALE
NECESSITA’ DI AVERE UNO STRUMENTO AD INDIRIZZO COMUNE
RISORSE DISPONIBILI
PDTA
DISFAGIA
COMPLICANZE
Se non correttamente gestita la disfagia può determinare complicanze che
possono mettere a rischio lo Stato di Salute della persona che ne è colpita e
essere causa di ricoveri ospedalieri anche ripetuti nel tempo.
Inoltre il disturbo di deglutizione può essere invalidante al punto da essere
causa di restrizioni sociali e compromissione della qualità di vita.
Soffocamento
Aspirazione tracheo-bronchiale con conseguenti
polmoniti e patologie polmonari croniche.
Polmonite ab ingestis.
Perdita di motivazione all’alimentazione o
all’assunzione di liquidi
Imbarazzo o isolamento in situazioni sociali legate
ai pasti.
Calo ponderale
Malnutrizione o Disidratazione
Maggiore morbidità e mortalità
PDTA
DISFAGIA
IMPATTO ECONOMICO
1. ELEVATA PREVALENZA 2. NECESSITÀ DIAGNOSI
RIABILITATIVA
3. TERAPIA 4. MONITORAGGIO
NUTRIZIONALE
Una riduzione anche moderata dell’incidenza di polmonite da aspirazione, quale ottenibile
con percorsi corretti di diagnosi e terapia della disfagia, determina benefici economici tali da
giustificare il trattamento della disfagia [Coyle 2009].
IMPATTO SOCIALE
ALIMENTAZIONE SPECIFICA (consistenza specifica e assistenza durante il pasto)
NUTRIZIONE ARTIFICIALE ENTERALE.
Il soggetto disfagico se residente al proprio domicilio, necessita quindi di assistenza specifica
per ambedue queste modalità di nutrizione, situazione che può determinare importanti
ripercussioni familiari. I pazienti disfagici necessitano inoltre di periodiche visite di
monitoraggio, deglutologico e nutrizionale, con i conseguenti possibili disagi familiari.
LA GESTIONE INTEGRATA DEL PDTA
DISFAGIA
PAZIENTE DISFAGICO
La gestione di un paziente con bisogni complessi
richiede interventi
integrati e globali
ad alta specializzazione professionale
impone un approccio
multidimensionale e multidisciplinare
La persona con disfagia è al centro del sistema di cure
e intorno ogni professionista porta il suo contributo
autonomo e responsabile nella pianificazione e
realizzazione del PRI
15/06/2010 - 06/06/2013
Documento recente…… MA
• ricerca della letteratura scientifica con una strategia
in grado di rintracciare le evidenze scientifiche, le LG,
le revisioni sistematiche più recenti;
• valutazione delle LG con il metodo AGREE
[AGREE 2002];
• valutazione delle prove scientifiche raccolte in base
al sistema di grading presente nelle LG adottate;
• definizione del percorso assistenziale, contenente le
raccomandazioni derivate da LG e consigli derivati
dal parere di esperti del Gruppo di Lavoro (percorso
di riferimento);
• ricerca nella letteratura di evidenze rilevanti pubblicate
nell’intervallo di tempo di elaborazionedel PDTASTIMA DI PREVALENZA DEI SOGGETTI DISFAGICI NELLA REGIONE PIEMONTE
Numero Presenza di
soggetti disfagia (% di Numero di
Patologia Fonte dati Prevalenza
affetti in soggetti affetti disfagici
Piemonte dalla patologia)
Demenze non
3.7%
Alzheimer (
Consoli 2010 (età ≥65 44.243 30% 13.272
es. fronto-
anni)
temporale)
4.4%
32%(Volicer
Demenza Ministero (età ≥65 16836
52.613 1989)
Alzheimer DA 2013 anni) 44.195
84% (Horner1994)
7.4% M
5.9%F
Stroke Spread 2012 66.607 4% 2664
(età ≥65
anni)
Malattia di
Chiò 1998 168/100.000 7488 56% 4193
Parkinson
Sclerosi Pugliatti 70-
3.343 34% 1.136
Multipla 2006 80/100.000
PARALS
SLA 5-6/100.000 245 100% 245
2001STIMA DI INCIDENZA DEI SOGGETTI DISFAGICI NELLA REGIONE PIEMONTE
Numero Presenza di Sopravvivenza
Fonte soggetti disfagia (% di Numero di media per
Patologia Incidenza
dati affetti in soggetti affetti disfagici
Piemonte dalla patologia) patologia *
Di Carlo 1.25% 5.4 anni
Demenze 12.642 30% 3792
2002 (età ≥65 anni) (2.7 anni)
ᴥ
40%(Wade 1987,
Stroke CSI 10.000 2818
Odderson 1995)
Malattia di Twelves 15.8 anni
8.4/100.000 374 56% 209
Parkinson 2003 (7,9 anni)
Sclerosi Alonso 3.6/100.000 F 30 anni
125 34% 42
Multipla 2008 2.0/100.000 M (15 anni)
PARAL
SLA 2/100.000 89 100% 89 39 mesi
S 2001
Totale
6950
* Il dato si riferisce al presunto tempo di insorgenza della disfagia dalla diagnosi
ᴥ Per lo stroke è stata utilizzata l’incidenza di disfagici precoci(n.2818), in quanto anche nel
corso del primo anno post- stroke la disfagia si riduce dal 40% al 4%, comunque i pazienti
devono essere inseriti in un periodo di diagnosi e cura.
Il dato tiene conto della mortalità precoce per stroke- INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE - MULTIDIMENSIONALE - PIANIFICAZIONE E REALIZZAZIONE DEL PRI - REALTA’ SANITARIE MOLTO DIVERSE OGNI OPERATORE PUO’ ADOTTARE QUESTO STRUMENTO AGIRE IN MODO SPECIFICO – COMPETENZE – REALTA’ AVVALERSI DELLA CONSULENZA DI ALTRI OPERATORI FAVORIRE L’INTEGRAZIONE FRA GLI OPERATORI DIVULGARLO
PDTA APPLICAZIONI PRATICHE
DISFAGIA
PER IL DIETISTA
PERCORSI DI RIFERIMENTO:
1. DISFAGIA IN PAZIENTE AL DOMICILIO O IN RSA
2. DISFAGIA IN PAZIENTE IN OSPEDALE
MULTIDISCIPLINARE: TUTTO IL PERSONALE SANITARIO
MULTIDIMENSIONALE : AMBITI DIVERSI
CONTINUITA’ DI INTERVENTO: 2→1 1 →2
MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’PDTA APPLICAZIONI PRATICHE
DISFAGIA PER IL DIETISTA
PERCORSO 1:
Il MMG effettua visita e screening della deglutizione con
diverse consistenze ed in base ai risultati può prendere
provvedimenti.(richiesta consulenze/consigli dietetici)
PERCORSO 2:
Il paziente giunge a visita specialistica di dietetica e
nutrizione clinica previa valutazione foniatrico/logopedica (lo
screening della deglutizione e’ eseguito nel Reparto di
Degenza) , fornito di referto contenente l’indicazione al tipo
di nutrizione e, in caso di indicazione alla nutrizione orale,
alla consistenza dei liquidi
e degli alimenti.
.PDTA APPLICAZIONI PRATICHE
DISFAGIA PER IL DIETISTA
STRUMENTI PRATICI DI GESTIONE
Anamnesi farmacologica
Test di autovalutazione della disfagia (EAT 10)
Rendiconto della “Prima valutazione logopedica della deglutizione”
Igiene del cavo orale: istruzioni operative
Visita di dietetica e Nutrizione Clinica
Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (GISD)
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
MNA (Mini Nutritional Assessment, Short Form)
Diete e consigli relativi alle diverse consistenze
Flow-chart valutazione foniatrica -referto Visita Foniatrica
Flow-chart valutazione nutrizionale -referto Visita nutrizionaleEAT-10
Se il test è positivo
(score totale ≥3)
il paziente deve essere
sottoposto a
screening
della deglutizione.PDTA APPLICAZIONI PRATICHE
DISFAGIA PER IL DIETISTA
VISITA DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA
- inquadramento clinico ed esame obiettivo;
- valutazione e definizione dello stato di nutrizione;
- valutazione delle ingesta;
- definizione dei fabbisogni nutrizionali teorici;
- formulazione dell’obiettivo dell’intervento;
- identificazione, sulla base delle indicazioni fornite dalla visita
foniatrica, della via di nutrizione da utilizzare e, in caso di
nutrizione per via orale, della consistenza degli alimenti e dei
liquidi da utilizzare.PRESCRIZIONE DIETA ED EVENTUALI SUPPLEMENTI NUTRIZIONALI PDTA
E/O PRODOTTI ADDENSANTI DISFAGIA
- obiettivi (macro-micro nutrienti)
Stesura del piano
DI TRATTAMENTO
- tipo di alimenti /consistenza (GISD)
- organizzazione dei pasti
- eventuale prescrizione di
supplementi /sostitutivi dell’acqua
modalità di utilizzazione
FORNIRE AL PAZIENTE: PIANO DI TRATTAMENTO
MATERIALE ICONOGRAFICO
RICETTARIO
SPIEGARE AL PAZIENTE e/o CAREGIVER
- valutazione clinica
- valutazione stato nutrizionale REFERTO
- obbiettivo nutrizionale _______
_______
- programma nutrizionale
- programma monitoraggioTERMINOLOGIA DELLE CONSISTENZE DI LIQUIDI E ALIMENTI
www.gisd.it
MODIFICA CONSISTENZA ALIMENTI
DIETISTA
RADIOLOGO FONIATRA LOGOPEDISTA CATEGORIA
NUTRIZIONISTA
Fluido 2: Salsa pomodoro;
Sciroppo (Nectar) Fluida; omogenea; frullata; setacciata; si può
thickened cordial passato di verdura; A
SEMILIQUIDA
51- 350 mPa.s versare; non può essere mangiata con forchetta
100-300 cP frullato; frappè di frutta.
Fluida; omogenea; frullata; setacciata; densa;
Fluido 3: Granita;
Crema non può essere mangiata con forchetta; cade a
Bario standard omogeneizzato di B
351-1750 mPa.s gocce più che a colata; non può essere disposta
200-4000 cP frutta; yogurt.
a strati.
SEMISOLIDA
Fluida; omogenea; frullata; setacciata; densa;
Formaggi freschi
Fluido 4: Budino può essere mangiata con forchetta o cucchiaio;
(ricotta); mousse; C
thin Barium 1750 – 4000 mPa.s mantiene la forma nel piatto; può essere
polenta; panna cotta.
disposta a strati; non richiede masticazione.
Mela cotta; soufflè;
Umido; non frullato; non Molto coesa
omelette.
setacciato; facilmente
riconducibile a pezzetti
D
o purea con forchetta;
richiede poca Polpetta; uovo sodo;
Poco coesa
masticazione. pasta; torte.
SOLIDA
Fluido 5:
thickened Barium
> 1012 Pa.s
900-30.000 cP
Alimento normale non modificato.
Ananas; fagiolini;
Alimenti ad alto rischio:
lattuga; legumi; cereali; E
fibrosi, filamentosi, a doppia consistenza, duri,
caramelle; biscotti.
sbriciolosi.SONO STATE FORMULATE: 1. DIETA A CONSISTENZA LIQUIDA 2. DIETA A CONSISTENZA SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA 3. DIETA A CONSISTENZA SOLIDA
TRATTAMENTO E MONITORAGGIO
Valutare nel tempo l’efficacia
Adeguare la terapia nutrizionale
alle variazioni cliniche dell’utente MONITORAGGIO
Prevenire, minimizzare, trattare
eventuali complicanze
- verificare la comprensione
MONITORAGGIO INIZIALE - corretta esecuzione
(dopo 20-40 giorni) - adattamento a dieta di
PAZIENTE consistenza modificata
STABILE DA STABILIZZARE - stato di nutrizione
- DENUTRITI
- SCARSA COMPLIANCE
- IN MONITORAGGIO LOGOPEDICO
MONITORAGGIO A BREVE SCADENZA
(DOPO 30-90 GIORNI)
MONITORAGGIO A LUNGA SCADENZA ( ogni 6 mesi). MMG2013 STRUMENTO UTILE PER DEFINIRE IL MIGLIOR PROCESSO ASSISTENZIALE DOCUMENTO COMPLETO – UNICO - RECENTE SPECIFICITA’ : DISFAGIA OROFARINGEA UTILITA’: CONSIDERAZIONI EPIDEMIOLOGICHE-ATTUALE DISOMOGENEITA’ APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE – MULTIDISCIPLINARE – INTEGRAZIONE MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’ DIVULGARE – CONDIVIDERE PREPARARE MATERIALE ICONOGRAFICO PER I PAZIENTI
GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE
Casistica
Pazienti
disfagici
(625) 480
Pazienti
Pazienti SLA in Struttura
(55) 78 (155) 137
Pazienti
(490) ( 835) 695
COSTI / pz:
1 vasetto/ bustina 0,50 cent. 4 euro 120 euro/mese
1 barattolo addens. 8 euro 7bar./mese 56 euro/mese
COSTI/mese
(58800)83400 euro
27
(27440) 38920 euroPuoi anche leggere
