Fisiopatologia e clinica dell'ictus cerebrale - Dott.G. Caneve Neurologia Ospedale di Feltre - Ulss Feltre

Fisiopatologia e clinica
  dell’ictus cerebrale

      Dott.G. Caneve
       Neurologia
     Ospedale di Feltre

DEFINIZIONI
             Ictus
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit focale e/o globale (coma)
delle funzioni cerebrali di durata superiore a
 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile
      ad altra causa apparente se non a
             vasculopatia cerebrale

Che cos’è un ictus (OMS)
•   Deficit neurologico focale
•   Ad esordio improvviso
•   Con durata superiore alle 24 ore
•   Di natura cerebrovascolare (infarto o
    emorragia cerebrale)

DEFINIZIONI
Attacco Ischemico Transitorio
            (TIA)
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit focale cerebrale o visivo
   attribuibile ad insufficiente apporto di
sangue di durata inferiore alle 24 ore (1 ora,
     senza evidenza di infarto cerebrale)

DEFINIZIONI
      Minor Stroke
Ictus con esiti di minima o nessuna
compromissione dell’autonomia nelle
     attività della vita quotidiana

DEFINIZIONI
    Ictus in progressione
       o in evoluzione
   Ictus con peggioramento del deficit
neurologico attribuibile ad estensione della
 lesione cerebrale nell’arco di ore o giorni
     dall’insorgenza dei primi sintomi

Epidemiologia dell’Ictus
In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie
cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10-12% di tutti i
decessi per anno, e rappresenta la principale causa
d’invalidità                                  (Spread 2003)

.

Incidenza
• L'incidenza è pari all’8,72 per mille nei soggetti di
  età compresa tra 64 e 84 anni

• Ogni anno si verificano in Italia (dati sulla
  popolazione del 2001) circa 194˙000 ictus:
   – l’80% sono nuovi episodi
   – il. 20% recidive

L’ictusL’ictus
              in Italiain Italia
                Prevalenza dell’ictus per classi di età
      Prevalenza dell’ictus per classi di età (studio ILSA)*
18%
                                                                16,18%
16%

14%

12%

10%                                                     8,79%
8%

6%
                                            4,50%
4%

2%                              1,27%
         0,06%       0,41%
0%
          0-44       45-54       55-64       65-74      75-84    ≥85

Epidemiologia Belluno
• Incidenza di 480 primi eventi anno eseguita
  TAC nell'89.5 % dei casi
• 320 infarti
• 95 emorragie
• 12 emorragie subaracnoidee

Dimensioni sociali del problema

CONSEGUENZE FUNZIONALI:

• deficit neurologico focale                    (31%)

• recupero completo                             (29%)

• grave disturbo della deambulazione            (20%)

• istituzionalizzazione per totale invalidità   (16%)

• non determinate                                (4%)

Ictus
    Fattori di rischio

           Non
        modificabili

• Età (in crescita esponenziale)
• Sesso (M:F = 3:2)

Ictus
                    Fattori di rischio
                      Potenzialmente
                        modificabili

Condizioni mediche                   Stile di vita
• Ipertensione                       • Fumo di sigaretta
• Cardiopatie (compreso IMA)         • Alcool alte dosi
• Fibrillazione atriale              • Inattività fisica
• Diabete mellito                    • Obesità
• Stenosi carotidea asintomatica     • Droghe (cocaina)
• TIA                                • Uso di contraccettivi orali
• Iperomocisteinemia
• Ipertrofia ventricolare sinistra
• Iperlipidemia
• Anticorpi antifosfolipidi

Tipi di ictus
• Ictus ischemico                  85 %

• Ictus emorragico:                15 %
  – Emorragia intraparenchimale:
     • A sede tipica
     • A sede atipica
  – Emorragia subaracnoidea

Ictus ischemico

Ictus emorragico: sede tipica

Ictus emorragico: sede atipica

Emorragia sub-aracnoidea

A cosa è dovuto l’ictus ischemico?
• Trombosi:
  – Grandi arterie extra e intracraniche
  – Piccole arterie (perforanti)
• Embolia:
  – Origine cardiaca
  – Origine arteriosa
  – Origine dall’arco dell’aorta
• Ipoperfusione sistemica - emodinamico
• Cause rare

Ictus ischemico
        meccanismo aterotrombosi

Aggressione dell'endotelio
Disfunzione endoteliale
Proliferazione delle fibrocellule muscolari lisce
Invasione macrofagica
Deposizione di colesterolo
        Placca aterosclerotica

Sede della trombosi

La sede più frequente è rappresentata dalle
 arterie di grosso calibro, in corrispondenza
               delle biforcazioni

Sede della trombosi
          Poligono di Willis

          Cerebrale media

          Cerebrale posteriore

              Basilare

Carotide interna

Meccanismi attraverso i quali le lesioni
      ATS diventano sintomatiche

• Progressiva riduzione del lume con conseguente
  compromissione del flusso distale
• Propagazione del trombo fino ad occlusione di
  origine di rami che si dipartono dal vaso
  trombotico
• Distacco ed embolizzazione dei frammenti di un
  trombo localizzato sulla placca (EMBOLI
  ARTERO-ARTERIOSI che si arrestano nei rami
  distali dell’arteria colpita)

Presentazione clinica
          dell’aterotrombosi cerebrale

Variabile e dipendente da:
  – Territorio dell’arteria interessata (sindrome
    specifica)
  – Grado e velocità dell’occlusione o della stenosi
  – Circoli collaterali

             TIA o Ictus

TIA di origine ateromasica
Può essere dovuto a ATS delle arterie extra o
  intracraniche:
• Carotide interna
• Vertebrale
• Basilare
• Cerebrale media
• Cerebrale posteriore

TIA di origine ateromasica
              meccanismo
 Insufficienza emodinamica transitoria nei rami
  distali ipoperfusi dell’arteria colpita

 Embolizzazione distale di frammenti di trombo

   – TIA emodinamico        più breve (minuti)
   – TIA embolico           più lungo (ore)

Qual è il significato clinico del TIA?

Dal 50 al 90% dei casi un episodio di TIA è
correlato ad ATS della corrispondente
arteria con una certa variabilità che dipende
dalle caratteristiche cliniche e dal territorio
arterioso interessato

TIA

• Permette di individuare stenosi arteriose
  sintomatiche

• Permette la prevenzione dello stroke

  – Stenosi sintomatica dell’IC (dal 70% in su) ⇒
    infarto cerebrale entro 24 mesi nel 20-35% dei
    pazienti

Ictus aterotrombotico (meccanismo)

• Embolizzazione distale del trombo
  (meccanismo artero-arterioso)
• Formazione locale del trombo con
  conseguenze emodinamiche distali
• Propagazione del trombo fino ad occlusione
  di origine di rami che si dipartono dal vaso
  trombotico

Ictus lacunare
• Sono colpiti i rami perforanti delle principali
  arterie cerebrali (MCA, ACA, PCA, Basilare)

• Gli infarti lacunari, per definizione, sono piccoli e
  profondi interessando le seguenti strutture:
   –   Nuclei della base
   –   Talamo
   –   Capsula interna
   –   Tronco cerebrale
   –   Cervelletto

Ictus lacunare

Ictus lacunare patogenesi
 Placca intramurale nel vaso principale che occlude
 l’orifizio di un ramo arterioso

Placca intramurale nel vaso principale che ostruisce
parzialmente l’orifizio di un ramo arterioso

Microateroma causato dall’ipertensione arteriosa

Lipoialinosi causata dall’ipertensione arteriosa

Ictus lacunare
              aspetti clinici

Svariate sindromi lacunari (oltre 50):
– Emiparesi motoria pura
– Emisindrome sensitiva pura
– Emisindrome sensitivo-motoria
– Emiparesi atassica
– Sindrome disartria-mano impacciata

Ictus lacunare
               aspetti clinici

In anamnesi storia di TIA nel 15-20% dei
casi
– TIA più ravvicinati (2-5 giorni) rispetto alle
  settimane o mesi dell’ATS dei grossi vasi
– TIA a raffica
– TIA stereotipati

Ictus di origine embolica

        FONTI EMBOLICHE

CUORE       ARTERIE

AORTA      CAROTIDE       VERTEBRALE

Ictus embolico
Una volta raggiunta la sede definitiva
 dell’occlusione il materiale embolico rimane
 instabile dal punto di vista meccanico e può andare
 incontro a:
• Frammentazione
• Dissoluzione spontanea (sistema fibrinolitico)
       ⇓
  RICANALIZZAZIONE PARZIALE O COMPLETA

Embolia cardiogena
20% di tutti gli ictus ischemici

30% se considerata la fascia giovanile (15-
44 anni) della popolazione con ictus

AFFEZIONI CARDIOEMBOLICHE ASSOCIATE
     AD ELEVATO RISCHIO DI ICTUS

       •   FA non isolata
       •   Protesi valvolare meccanica
       •   Stenosi mitralica con FA
       •   Mixoma atriale
       •   Trombosi dell’atrio e/o dell’auricola sn
       •   Sindrome del nodo del seno
       •   IMA recente (

Affezioni cardioemboliche associato
       a basso rischio di ictus
    •   Forame ovale pervio
    •   Aneurisma del setto interatriale
    •   Stenosi mitralica senza FA
    •   Calcificazione dell’anulus mitralico
    •   Ecocontrasto spontaneo in atrio sn
    •   Stenosi aortica calcifica
    •   Flutter atriale
    •   Protesi valvolare biologica
    •   Endocardite trombotica non batterica
    •   Scompenso cardiaco congestizio
    •   Ipocinesia segmentaria del ventricolo sn
    •   Prolasso della mitrale
    •   IMA non recente (> 4 settimane, < 6 mesi)

Ictus embolico
              fonti arteriose

Ateroma ulcerato dell’aorta

Ateroma dell’arteria carotide

Dissezione di vasi

Ictus embolico

L’occlusione di origine embolica di una
arteria è difficilmente documentabile e la
sua dimostrazione è tempo-dipendente

L’angiografia cerebrale è positiva nel 75%
dei casi se eseguita entro 48 ore e solo
nell’11% dei casi se eseguita dopo 48 ore

Ictus di origine embolica

Talora l’occlusione embolica dà origine
all’infarto emorragico; la prognosi non
                cambia

Ictus embolico
          sede dell’occlusione
Tipicamente colpite le arterie intracraniche:
 – Ramo prossimale del poligono di Willis
 – Rami distali corticali

 Le occlusioni dei rami intracranici sono
  virtualmente patognomoniche dell’embolia

Ictus di origine embolica
  Sedi più frequenti:
   – MCA           82%
     • Tronco comune 37%
     • Ramo superiore 32%
     • Ramo inferiore 13%
   – ACA          0.6%
    – PCA          9%
    – Basilare     7%

Ictus embolico
                aspetti clinici

Improvviso deficit neurologico focale già di
 massima gravità all’esordio
Il paziente è tipicamente sveglio e attivo
Sintomi associati frequenti
  – Cefalea oltre il 10%
  – Crisi epilettiche 5-7%

Scale di valutazione prericovero
     Cincinnati Prehospital Stroke Scale

 1 Paresi facciale               2 Deficit motorio
                                 degli arti superiori

            3 Anomalie del linguaggio

Valutazione prericovero

Ictus acuto
            il paziente giunge in PS

• Confermare la causa vascolare
• Misurare la gravità del quadro clinico
• Definire il territorio arterioso ai fini diagnostici,
  prognostici e terapeutici
• Tentare la definizione del sottotipo patogenetico
• Definire precocemente il rischio di complicanze mediche e
  neurologiche (prevenzione-trattamento)
• Avviare il trattamento appropriato (finestra terapeutica)

Ictus acuto

Tutte le procedure cliniche devono essere
effettuate il più rapidamente possibile per
consentire la gestione ottimale del paziente
o, quando è possibile, il trattamento
trombolitico entro i limiti temporali della
finestra terapeutica.

         TIME IS BRAIN!!!

Al centro del territorio vascolare
                                          il flusso è gravemente
                                               compromesso.
                                     Le aree alla periferia ricevono
                                       circolazione collaterale da
                                    territori vicini; in queste aree il
                                       flusso è ridotto in maniera
                                         drammatica tale da non
                                     permettere l’attività cellulare,
                                      tuttavia da garantire la vita.

La presenza di tessuto cerebrale vitale, ma non funzionale si traduce
nel concetto di PENOMBRA ISCHEMICA.
Se il flusso ematico viene ripristinato in tempo nell’area di
penombra (FINESTRA TERAPEUTICA  6-8 ORE), il deficit
neurologico è reversibile.

Ictus acuto TIME IS BRAIN
           nella pratica clinica
• Anamnesi
• Caratteristiche temporali e topografiche dei
  sintomi
• Diagnosi differenziale
• Fattori di rischio
• Riconoscimento di cause insolite di ictus

Differenze cliniche tra ictus ischemico
         ed ictus emorragico
• Ictus emorragico
  – Cefalea, nausea e vomito
  – Possibile perdita di coscienza
  – Rigidità nucale
• Segni focali che non corrispondono ad un
  territorio vascolare preciso

Differenze cliniche tra ictus ischemico
         ed ictus emorragico
• Ictus ischemico:
  – Deterioramento a gradini o progressivo
  – Segni neurologici focali corrispondenti ad un
    solo territorio arterioso

Ictus ischemico

Il paziente presenta un esordio improvviso di
   segni neurologici focali che possono:
• Stabilizzarsi rapidamente (63% dei casi)
• Progredire nelle 24 ore successive (30%)
• Fluttuare nella fase precoce (6%)

Sintomi riferibili ad ictus ischemico in
              fase acuta

•   Ipostenia di uno o più arti
•   Afasia o altri disturbi delle funzioni superiori
•   Ipoestesia, parestesie
•   Disturbi del visus: emianopsia, amaurosi
•   Disartria
•   Atassia, disequilibrio
•   Vertigini, diplopia
•   Alterazione della coscienza

Anatomia e territori vascolari

Le arterie intracraniche da ricordare sono le
carotidi e le vertebrali (vasi cerebroafferenti),
le arterie cerebrali medie ed anteriori (distretto
carotideo) e l’arteria basilare e le arterie
cerebrali posteriori (distretto vertebro-basilare)

Circolo di Willis

Ischemia in territorio di arteria cerebrale anteriore destra

Ischemia in territorio di arteria cerebrale media destra

Ischemia in territorio di arteria cerebrale posteriore destra

SINTOMATOLOGIA CAROTIDEA
       Circolo anteriore

- Paresi, plegia (mono, emi)
- Parestesie (mono, emi)
- Parestesie facciali
- Paresi facciale
- Afasia
- Disartria
- Emianopsia

SINTOMATOLOGIA VERTEBRO-BASILARE
          Circolo posteriore

- Diplopia
- Parestesie
- Atassia
- Paresi
- Disartria
- Disfagia
- Vertigine (mai isolata)

1) ATTEGGIAMENTO E MOTILITA’ SPONTANEA

   - frequente deviazione laterale del capo e degli
     occhi verso il lato sano

   - asimmetria della rima orale e palpebrale
     (segno del “fumar la pipa”)

   - strabismo (disassamento dei globi oculari)

   - movimenti involontari patologici (irrequietudine
     motoria degli arti controlaterali all’emiplegia)

2) DEFICIT MOTORI

    - emiparesi o emiplegia ----> lesione emisferica
    - tetraparesi / plegia ----> lesione del tronco

3) DISTURBI DELLA SENSIBILITA’

    - emianestesia completa, superficiale e profonda

4) ALTERAZIONI DEL CAMPO VISIVO

   - emianopsia omonime o a quadrante (spesso le
     oculoversioni verso il lato sano sono indice di
     emianopsia )

5) LINGUAGGIO

    - afasia globale
    - afasia anteriore (tipo Broca)
    - afasia posteriore (tipo Wernicke)
   - disatria

6) TONO MUSCOLARE

     - in genere diminuito nelle prime ore, talvolta
      ipertonia precoce
     - ipertono precoce = prognosi sfavorevole

7) PUPILLE

     - midriasi bilaterale o intensa miosi = prognosi
       sfavorevole (lesione del tronco)
     - midriasi monolaterale iporeagente (paralisi delle
       fibre parasimpatiche del III n.c. )

Studio dei fattori prognostici in fase
                    acuta
Fattori prognostici negativi:
•   Età
•   FA
•   Precedenti ictus
•   Iniziale compromissione della coscienza
•   Deviazione coniugata di sguardo
•   Cefalea, nausea, vomito (edema cerebrale)
•   Ipotensione (elevata mortalità)
•   Ipertensione (trasformazione emorragica)
•   Ipertermia
•   Ipodensità precoce (>50%) nel territorio ACM

Scale di valutazione neurologica in
               fase acuta
• Scale di misurazione della autonomia e della
  dipendenza
   – Barthel e Rankin
• Scale che misurano la gravità
   – NIHStroke Scale: esplora
      •   Stato di coscienza
      •   Visione
      •   Movimenti oculari
      •   Paralisi del facciale
      •   Forza degli arti
      •   Atassia
      •   Sensibilità
      •   Linguaggio

Ictus acuto
         diagnostica di laboratorio
• Emocromo
• Glicemia
• Elettroliti
• Creatininemia, azotemia
• Proteine totali, bilirubinemia, transaminasi, γGT
• PT, APTT, INR
• EGA arteriosa (se riduzione di coscienza e/o
  sospetto di ipossiemia)
• Esame urine
• Esami tossicologici (solo in certe circostanze)

Ictus acuto
     diagnostica cardiovascolare

• Rx torace
• ECG
• Ecocardiogramma

Ictus acuto
     diagnostica neuroradiologica

La TAC è la metodica di elezione perché
  facilmente eseguibile ed ampiamente
  disponibile
Utilità:
• diagnosi differenziale
• Ricerca di segni precoci di ischemia

Ictus acuto
     diagnostica neuroradiologica

TAC: i segni precoci
• Segno della iperdensità della ACM
• Perdita del gradiente bianca e grigia
  (ipodensità del nucleo lenticolare)
• Spianamento dei solchi e compressione
  ventricolare

Ictus acuto
diagnostica neuroradiologica

Segno della iperdensità della ACM

Iperdensità del vaso occluso
              Falsi positivi dovuti a
              calcificazioni vasali o ad
              elevata concentrazione di
              emoglobina nel sangue

               Hb = 16.7 g/dL

Scomparsa del gradiente densitometrico fra
        sostanza bianca e grigia

Fase iperacuta      Fase acuta
 (prime 6 ore)   ( da 24 a 48 ore)

Fase subacuta                   Fase cronica
    (fino ad un mese)                 (oltre il mese)
 Ipodensità con effetto massa       Area marcatamente ipodensa
eventuale infarcimento ematico   degenerativo-atrofica con dilatazione
                                     ex vacuo degli spazi liquorali

Ictus lacunare: Tac

Ictus lacunare: MR T1 e T2

EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE
      sede tipica ipertensiva

EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE
           sede atipica
(angiopatia amiloide, malformazioni vascolari, tumori,
                  mal. ematologiche)

EMORRAGIA SUB ARACNOIDEA