Confusione mentale e delirium - Mauro Ceroni
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Confusione mentale e
delirium
Mauro Ceroni
La confusione mentale Lamessa a punto del concetto di confusione mentale è merito dei neurologi francesi che nella II metà dell’800 hanno scorporato la confusione mentale dal capitolo generale delle Demenze. Vi ricordo che anche la schizofrenia era annoverata qui come dementia precox (Kraepelin)
Un’osservazione stupefacente
La coscienza, termine usato da Cartesio per indicare
l’essenza dell’umano, quel punto che appariva ai suoi
occhi ancora più stupefacente ed evidente del cosmo
(inizio del razionalismo e dell’epoca moderna) più viene
studiata e più appare inestricabilmente unita al corpo
vivente in cui solo si attua, al cervello in particolare
Essa si altera esclusivamente per affezioni organiche e
mai per malattie psichiche
Infatti, il rilievo di confusione mentale, alterazione
qualitativa o di torpore psichico, alterazione quantitativa,
impone al neurologo la necessità di cercarne la causa
organica
Eziopatogenesi
L’eziopatogenesi dei disturbi della coscienza è
riconducibile a 3 ordini causali:
Intossicazione esogena
Intossicazioneendogena: dismetabolismo, carenza
vitaminica, endocrinopatia
Lesione cerebrale di qualsivoglia natura
Notazioni semeiologiche
La coscienza è definibile in termini semeiologici
neurologici come la funzione superiore più vasta e
larga di tutte, quella che permette lo svolgimento
di tutte le altre
Pertanto per poterla diagnosticare occorre
escludere che i disturbi delle funzioni superiori o
cognitive osservati possano essere completamente
spiegati dall’alterazione di una funzione cognitiva
più ristretta
Notazioni semeiologiche
Un tipico esempio di errore diagnostico in questo senso è
quello di formulare una diagnosi di confusione mentale nel
caso di una sindrome amnestica korsakowiana: il malato è
disorientato nel tempo, ma non nello spazio e presenta
confabulazione nel tentativo di mascherare il deficit
mnesico dei fatti recenti
La sintomatologia è pienamente spiegabile sulla base di
una lesione bilaterale del circuito di Papez con la perdita
della memoria dei fatti recenti. Il paziente non è confuso.
La sindrome di Korakow può conseguire al delirium
tremens
Analisi fenomenologica della confusione
mentale: Prof Savoldi
«Gli
aspetti fondamentali dello stato
confusionale sono costituiti dal
disorientamento temporo-spaziale e
dal delirio onirico»
Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Nel disorientamento temporo-spaziale il soggetto
perde le coordinate temporali e spaziali, vale a dire
perde la naturalezza di poter dire "io sono qui adesso".
Il flusso temporale del confuso si riduce ad una
semplice successione di istanti gli uni indipendenti
dagli altri. Gli stati psichici non si fondono più gli uni
con gli altri, ma si sovrappongono, pertanto
l’esperienza del soggetto perde l’aspetto unitario e
diventa frammentaria»
Analisi fenomenologica della confusione mentale «Ilmalato non sa più in quale anno, in quale mese, in quale giorno, in quale parte del giorno viva; non sa più dove si trova. Questo stato di smarrimento è in parte correlato non solo ai disturbi percettivi, ma anche e soprattutto alla compromissione della memoria»
Analisi fenomenologica della confusione mentale «L'altrosintomo fondamentale è rappresentato dal delirio onirico. Lasègue definì il delirio onirico come uno stato sognante, o meglio, come un sogno patologico»
Analisi fenomenologica della confusione mentale Ilconfuso però non dorme, anche se il suo stato di vigilanza è compromesso e perciò sembra avvicinarsi a quello del sonno, senza tuttavia identificarsi con esso: la sua motricità è conservata e talvolta persino accentuata
Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Il confuso vive la sua esperienza con espressioni
motorie (atteggiamenti, movimenti, mimica,
affaccendamento, agitazione) e con espressioni verbali
(talvolta cerca di raccontare ciò che vive) più o meno
adeguate. ….. il paziente vive l'esperienza
confusionale come sforzo, nel senso che percepisce se
stesso nell’atto di compiere uno sforzo: pertanto, il
soggetto non si comporta passivamente, ma in modo
attivo; ovviamente, si tratta di uno sforzo impotente»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Lo stato confuso onirico è correlato con una
compromissione della vigilanza più profonda di quella
del sogno e qualitativamente diversa (l'EEgramma è di
solito rallentato). Mentre l'esperienza del sogno può
essere ricordata, raccontata come una storia,
l'esperienza vissuta nel corso dello stato confusionale
viene quasi completamente dimenticata in quanto
sfugge, in gran parte, alla presa della memoria»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«La storia vissuta nel sogno ha una sua
sequenza temporale, anche se rudimentale e
non lineare, e mentre nel sogno c'è un prima e
un dopo, nel vissuto confusionale la
percezione del tempo è annientata e i
frammenti dell'esperienza sono fuori da ogni
scansione temporale e non possono mai
diventare una storia»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Le cose del mondo si danno ancora al soggetto
seppure deformate e l'orizzonte percettivo, anche se
distorto, non appare sempre ristretto. Muta, invece, il
rapporto tra le cose percepite e le cose immaginate: il
flusso percettivo si mescola a quello immaginativo così
che le percezioni delle cose si embricano, in modo
inestricabile, con le immagini mentali ed il soggetto
non è più in grado di distinguere il reale
dall'immaginario e l'immaginario dal reale, in un caos
percettivo fantastico»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Il tempo vissuto è turbato, il confuso esperisce
sentimenti di arresto o di accelerazione del
tempo. Il tempo dell'onirismo, in quanto durata
interiore o fusione dei vari istanti, si frammenta:
il passato non si prolunga più nel presente oppure
lo invade in modo massivo, né il presente è
gravido del futuro; pertanto, l'ordine cronologico
degli avvenimenti è compromesso, il malato
perde la prospettiva temporale»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Lo spazio vissuto è del pari coinvolto nel
disordine generale. … Nell'onirismo, lo spazio
perde ogni carattere neutro, oggettivo e diventa
il luogo di infinite mutazioni e partecipazioni. Lo
spazio non è più lo sfondo omogeneo degli
oggetti, ma una realtà animata. Lo spazio nel
delirio onirico perde le sue fibre e si allentano i
legami con le forze di struttura e di coerenza
geometriche»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Nell'esperienza confuso-onirica i rapporti reciproci
con le cose che, nello stato normale, sono dominati
dalla vicinanza e dalla lontananza delle cose stesse,
sono alterati e mutevoli Il mondo si presenta al
confuso come fluido e animato, pulsante e il rapporto
io-mondo è invaso da un magma psichico e sottratto
al controllo razionale anche in virtù
dell’esasperazione del tono emozionale. La posizione
stessa del soggetto (il qui, adesso) è coinvolta nel
disordine spaziale. Questi dati costituiscono l’essenza
del fenomeno confusionale, il senso caratteristico, la
stimmung specifica»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Lo spazio personale si confonde con lo spazio
generale, le frontiere dell'Io diventano labili e
fluttuanti, il corpo si deforma o si espande, l'io si
rattrappisce. Il confuso può esperire fenomeni di
divisione tra corpo e mente, può scindersi,
prendere le distanze da sè e vedere se stesso,
come accade, talvolta, nelle esperienze indotte
dall'acido lisergico oppure può esperire la
dissoluzione dei legami tra sè e il mondo abituale
tra sé e il cosmo»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«La persona del confuso diventa labile, instabile, si
dissolve e si ricompone. Questo fenomeno consiste nella
perdita della capacità spontanea di poter dire io, riferito
a ciò che si è, si fa, si dice, si pensa, si ha. Queste
situazioni, riscontrabili nel corso di stati confuso-onirici di
origine tossica o infettiva, possono rassomigliare a quei
fenomeni che si manifestano durante esperienze mistiche
individuali o collettive contraddistinte da fenomeni di
annullamento del corpo, di espansione della coscienza, di
divisione dell'io»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Il confuso non assume un'altra logica, ma esperisce vere
e proprie fusioni emozionali alle quali la coscienza
partecipa nella sua totalità indifferenziata. Come
abbiamo detto in precedenza, nel delirio onirico il
soggetto perde la capacità di distinguere ciò che è
percepito da ciò che è immaginato e non è in grado di
discriminare la percezione dall'immaginario o dalla
allucinazione. A questo proposito va notato un fatto di
importanza fondamentale: gli schizofrenici, invece, sanno
distinguere con precisione le loro allucinazioni (anche se
ad esse è attribuito valore di realtà) dalle loro percezioni»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«L'onirismo è quasi sempre una esperienza di visualizzazione che
assorbe completamente lo sguardo del soggetto che è attore e
spettatore ad un tempo. Il soggetto rimane affascinato dal fluire
caleidoscopico delle immagini. La loro concatenazione scenica è
animata da significati affettivi spesso intensi: il mondo del confuso è
un mondo drammatico di azioni, di forze, di potenze in conflitto.
Percezioni ed immagini sono impregnate di qualità emotive: tutto ciò
che è visto, sentito, immaginato, è immerso in una particolare
atmosfera di angoscia, di terrore, di dolore, di depressione, molto
più raramente di eccitamento e di gioia. Angoscia, perplessità,
terrore sono indotti dal dubbio di aver perduto ogni punto di
riferimento esistenziale»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Il sortilegio di cui è prigioniero il confuso può essere
inteso come esperienza di quella intenzionalità cieca che
lega le immagini liberate degli strati più profondi della
psiche dove si trovano le struttura più arcaiche e da cui
prendono origine gli impulsi, gli affetti primordiali che
sono fonte della paura, dell'avidità, del principio del
piacere. Per questo motivo, noi diciamo che il confuso
vive lo spettacolo come attore e come spettatore, egli
diventa ciò che vive e ciò che vede. In effetti, il delirio
onirico è quasi sempre una visualizzazione dell'esperienza
in quanto assorbe totalmente lo sguardo del malato»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Il soggetto che vive l'esperienza dell'onirismo
perde la capacità di dirigere la propria attenzione
in modo tematico (attenzione conativa). La
coscienza ha perduto il suo nucleo attentivo e
l'inerenza primo-piano/sfondo si dissolve in un
sistema sincretico dove i vari orizzonti si
collocano sullo stesso piano e dove le varie
strutture della coscienza si compenetrano
reciprocamente»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Questo mondo onirico, sostituto del mondo
reale, è sempre presente, senza alcuna possibilità
di essere neutralizzato dalla riflessione che
potrebbe sottrarre il soggetto al dominio
vertiginoso di una esperienza così alienante.
Identificandosi con il flusso del vissuto che lo
travolge, il soggetto perde ogni possibilità di
essere nel mondo, di essere con gli altri, di
essere per sé»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Il soggetto della coscienza destrutturata è solo,
ma vive con un se stesso quasi del tutto
scomparso. Infatti non vi è nulla di più personale
di uno stato confuso onirico, nulla vi è di più
solipsistico, nulla racchiude un essere umano in
una solitudine irrimediabile più della confusione
mentale, nulla è così alieno dall'essere condiviso,
penetrato, compreso dagli altri; l'io confuso ha
perso la possibilità di trascendere le proprie
esperienze»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Lo stato confuso-onirico lo possiamo pertanto definire
come la realizzazione di un immaginario chiuso dal quale
il soggetto non può uscire e di cui è impossibile assumere
un determinato punto di vista riflessivo. In questo stato,
la coscienza non può determinarsi da sè a riflettere: essa
è trascinata dalla sua stessa caduta e continua ad
afferrare immagini, in quanto essa è incapace di afferrare
la realtà. Avendo perduto quasi completamente la
funzione del reale, la coscienza, tutto quello che pensa,
tutto quello che sente e quel poco che percepisce, non
può sentirlo, né pensarlo, né percepirlo che sotto forma di
immagini»Analisi fenomenologica della confusione mentale «Ilconfuso è bloccato in un universo chiuso, è con sè secondo una modalità implicita e inconsapevole e non può prendere le distanze da sé. Vi è, nonostante l'apparente contraddizione in termini, una sorta di alienazione in sè stesso, in cui la coscienza continua a intenzionare i suoi oggetti fantasmatici»
Analisi fenomenologica della confusione mentale «Privodelle coordinate esistenziali di riferimento quotidiano, il confuso è avvolto nel proprio errore, non può spezzare il cerchio (Teufelkreis), non può autocorreggersi e pertanto è consegnato inerme alle potenze della distruzione, alla circolarità perversa del processo morboso»
Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«A questo punto, sembra opportuno parlare
dell'onirismo professionale che spesso si osserva
nelle sindromi da astinenza da alcool o da
barbiturici: il delirium tremens. L'onirismo
professionale è così definito dai clinici francesi
perché nel corso di questa esperienza il malato
mima, con notevole espressività ed efficacia, i
gesti abituali del suo lavoro quotidiano, gesti che
il soggetto compie con partecipazione affettiva e
con una certa precisione»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Quale significato si cela in questa pantomima lavorativa
che sembra coinvolgere profondamente l'affettività del
malato? La ripetizione da parte del soggetto degli
atteggiamenti e dei gesti del lavoro quotidiano,
l'affaccendamento ansioso che contraddistingue questa
mimica possono essere intesi come dei tentativi, messi in
atto dal confuso, che vive il crollo del suo mondo e la
perdita di tutte le trame esistenziali, di ricostruire quel
mondo e di recuperare quelle coordinate per colmare
l'abisso dell'esistenza che gli si è spalancato dinanzi»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Con i gesti della fatica, che è una delle
esperienze più concrete e più dure dell'esistenza,
la coscienza tenta di uscire dalla situazione limite
in cui è precipitata per recuperare la realtà, il
mondo della vita, l'autenticità dell'essere nel
mondo. Questo costituisce l’essenza del
fenomeno dell’onirismo professionale, il senso
peculiare, l’intenzionalità specifica»Analisi fenomenologica della confusione
mentale
«Questa interpretazione si fonda sul fatto che noi
consideriamo il soggetto malato non solo come fenomeno
biologico, ma come persona dotata di un carattere
individuale, come un uomo nella totalità dei suoi
problemi, in una modalità di esistenza diversa da quella
dello stato di salute e della condizione di veglia e
cerchiamo di coglierlo contro lo sfondo e con la struttura
delle articolazioni dell'esistenza. Dobbiamo comportarci di
fronte al paziente con comprensione, rispetto, stupore, di
fronte alle infinite possibilità del soggetto»Conclusioni
Le manifestazioni analizzate sono relativamente indipendenti dalla eziologia
del delirium, e si mantengono tali ogniqualvolta l’alterazione della coscienza
si instaura
La confusione mentale per sua natura tende ad essere episodica e a risolversi,
soprattutto se i fattori eziologici vengono trattati: è importante rassicurare i
familiari che la condizione è quasi sempre regredibile
Vi ricordo che la confusione mentale può accadere come prima
manifestazione di un iniziale decadimento mentale, non riconosciuto in
precedenza, ma che predispone alla confusione
Non è possibile porre con certezza la diagnosi di decadimento mentale, se
prima non si tratta adeguatamente la confusione e non si attende che essa
regredisca completamenteConfusione mentale e delirio
Cambiamo tono e argomento e veniamo ad un aggiornamento su: delirium e
demenza nell’epoca del covidSARS-CoV-2, Elderly, and Brain
The study was conducted in Lombardy, the epicentre
of SARS-CoV-2 infection carrying 46% of the Italian
cases, during the peak of the first COVID-19 outbreak
Three-quarters of deaths occurring in the 70-79
(281%) and 80-89 (408%) age groups*
Also, the elderly with dementia affected by COVID-19
present almost 3 times higher mortality
(Hariyanto TI ’20)
SARS-CoV-2 causes cytokine storm (IL6,
IL1, TNF), inducing encephalopathic
phenomena
(Mao L ‘20; Zubair AS ‘20)
* Istituto Superiore di Sanità. Characteristics of COVID-19 patients dying in Italy report based on available data on
May 7th, 2020Dizziness, lethargy, and
psychomotor retardation may
Hyperactiv
be part of the “Sickness e Delirium
Behaviour“: a nonspecific
cytokine-induced syndrome due
to the activation of innate
immunity (Dantzer R ‘02; Holmes C ‘11)
Delirium may be caused
by specific underlying
encephalitis. Delirium
frequently develops at
the beginning of COVID-
Sickness Behaviour 19 predicting worse
prognosis
(Kennedy M ‘20; Poloni TE ‘20)COVID-19 1. Delirium represents the initial manifestation of COVID-19 in 368% in elderly with dementia 2. Delirium is strongly associated with mortality The pathological confirmation of virus (p
What Does Neuropathology Show?
1)Vascular injuries, both ischemic or
haemorrhagic, including macroscopic
and microscopic lesions due to
clotting alterations, endotheliitis or
sudden blood pressure changes in
critically ill patients
2)Inflammatory pictures, including ?
ADEM-like features and different patterns of
immune-induced meningoencephalitis with a
variety of meningeal-perivascular- Matschke ’20; Bryce C ’20; von Weyhern ‘20;
Jaunmuktane Z ’20; Kirshenbaum D ’20; Solomon
parenchymal lymphomonocytic infiltrates ‘20; Meinhardt J ’20; Al-Dalahmah O ’20;
Kantonen ’20; Reichard ’20; Myoung-Hwa ’20;
Kirshenbaum D ’20; Al-Sarraj S ’20; Deigendesch
N ‘20What happens in the brains of the elderly
affected by COVID-19?
Immune hyperactivation
involving the innate immune
systems inside the brain
AIM
(namely microglia) appears as a
key factor in the pathogenesis
of neurological damage,
particularly in elderly
individuals affected by To describe COVID-19 neuropathology in
neurodegenerative phenomena elderly, and to verify where and how SARS-
CoV-2 affects the inflammatory response in
recruiting inflammation the brain and whether the inflammatory
Serrano-Pozo ’13; Santos ‘16; Hansen ’18; Felsky ‘19 changes are due to COVID-19 or pre-existent
neuropathologyTino Emanuele Poloni & Valentina Medici, Matteo Moretti, Silvia Damiana Visonà, Alice Cirrincione, Arenn Faye Carlos, Annalisa Davin, Stella Gagliardi, Orietta Pansarasa, Cristina Cereda, Livio Tronconi, Antonio Guaita & Mauro Ceroni - Abbiategrasso Brain Bank & Golgi-Cenci Foundation, Abbiategrasso-Milano (Italy) - Institute of Forensic Medicine, University of Pavia (Italy) - National Neurological Institute C. Mondino, Pavia (Italy) COVID-19-RELATED NEUROPATHOLOGY AND MICROGLIAL ACTIVATION IN ELDERLY WITH AND WITHOUT DEMENTIA June 3, 2021
COVID-19 Neuropathological Overview H&E reveals diffuse cortical oedema (a), inflammatory perivascular infiltrates (b), and micro nodules in the basal ganglia (c) and hippocampus (d), which are also identified with CD68 marker (e). LFB shows myelin loss in the subcortical WM due to SVD (f). GFAP reveals mild to moderate gliosis with frequent reactive astrocytes (g, g’). GFAP enhancement in astrocytic endfeet around blood vessels is a peculiar picture (h). CD34 staining displays foci of abnormal tuft-like capillary features, particularly frequent in the pons (i, j). Rare foci of perivascular T- lymphocytes (k) and B-lymphocytes (l) are identified using anti-CD3 and anti-CD20 antibodies, respectively. B-lymphocytes are also observed within some inflammatory nodules (m). Rare SARS-Cov-2 positive cells are detected only in the lower brainstem of a single case (n, o).
Pictures of microglial activation
Comparison of the frontal cortex (a-d) and the subiculum
(e-h) of 2 AD cases (one AD/COVID-19 and one AD/non-
COVID) and a non-AD/non-COVID case. The AD/COVID-19
case shows amyloid and neuritic plaques (a, e), as well as
moderate to severe microglial activation and nodules in a
topographical distribution similar to that of the plaques (b,
f). This microglial activation does not appear different from
that seen in the AD/non-COVID case (c, g), while the same
areas in the non-AD/non-COVID case are clearly diverse,
with a normal microglial representation (d, h).
Different pictures of activated
microglia (CD68+) in COVID-19 cases,
including amoeboid cells, perivascular
infiltrates and nodules in the olfactory
bulb (i), frontal cortex (j, k),
hippocampus (l, m), midbrain (n: red
nucleus, o: detail of a nodule with
neuronophagia in the upper right
sector), pons (p: locus coeruleus q and
r: (raphe nuclei), and medulla
oblongata (s: area close to DMV).A peculiar case in this series Microglial activation and nodules in the the pons of a young asymptomatic SARS- CoV-2 positive man who died in an accident. Inflammatory features are detectable in the pons and, to a lesser extent, in some white matter areas of the frontal lobe. Due to the absence of coexisting neurodegenerative lesions, neuroinflammation is not present in the brain cortex: microglial reaction is case-specific and related to the personal history
Microglial activation in COVID-19
A B
A. Microglial
grading in
COVID-19 and
non-COVID
cases per area
B. A significant
difference is
present only
considering the
Legend: Small circles and stars represent out values and far out whole
values; FCGM, frontal cortical gray matter; FWM, frontal white
matter; HC, hippocampus; MB, midbrain; MO, medulla oblongata brainstemMicroglial activation in the frontal cortex considering
the COVID-19 and dementia groups
Comparison of average
microglial grading in the
frontal cortex of COVID-19
cases, with or without
Alzheimer’s dementia (AD),
and of non-COVID cases
with and without AD
Cortical microglial
activation is increased by
Alzheimer’s
neuropathology more than
by COVID-19Microglial activation and Braak stage in COVID-19
cases with delirium
Through a tragic
In COVID-19 cases complicated by "natural experiment “,
delirium there is significantly SARS-CoV-2 is helping
greater microglial activation in shed some light on the
the hippocampus neuropathology
underlying behavioral
symptoms and delirium,
as signs of limbic
system dysfunction,
which seem to be
related to both
Although not significant, there is
degenerative load and
an association trend between the
microglial boosting in
precocity of delirium and the
the hippocampus.
severity of Braak stageMicroglial activation in AD
Scatter plot showing strong correlation between microglial activation (in frontal
cortex and hippocampus) and amyloid-/TAU pathology in all 15 casesCOVID-19 encephalopathy: concluding remarks
• Higher in cases with both Alzheimer’s pathology and COVID-19, cortical
inflammatory changes are not related to COVID-19 per se but mostly to pre-
existing neurodegeneration
• Few viral traces (RNA and antigens) and scant lymphocytes argue against the
presence of encephalitis and active viral replication within the CNS, and they
do not suggest a neurotropism of SARS-CoV-2
• The hallmarks of COVID-19 brains (compared to matched non-COVID brains):
1. Microglial reinforcement is observed with a low number of lymphocytes – enhancement of
innate immunity and suppression of adaptative immunity;
2. The brainstem area is specifically affected by microglial hyperactivation in all COVID-19
cases, regardless of the cognitive state – specific topographical phenomenon;
3. COVID-19 patients with NCD and delirium show a microglial boosting in the hippocampus –
microglial activation associated with TAU-pathology
• The last two issues probably represent the neuropathological basis of the
“COVID-19 encephalopathic syndrome” in the elderlyDelirium/comportamento/psicosi nelle
demenze
Si tratta di un’ipotesi di lavoro da provare: i disturbi confusionali,
comportamentali e psicotici che frequentemente si presentano nelle demenze
e che costituiscono il problema più gravoso per l’assistenza ai pazienti,
potrebbero essere legati alla gravità delle lesioni in determinate aree
cerebrali quali i lobi limbici e i lobi frontali, piuttosto che a personalità
premorbosa e predisposizione alla psicosiGrazie della vostra pazienza nel seguirmi e nell’ascoltarmi!
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