CARDIOPATIA ISCHEMICA - SISA
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ATEROSCLEROSI - Numero Monografico - Giornale Italiano dell’Arteriosclerosi 2021; 12 (1): 162-170
QUADRI CLINICI
CARDIOPATIA ISCHEMICA
FILIPPO CREA, GAETANO ANTONIO LANZA
La cardiopatia ischemica comprende Sindromi coronariche croniche
quadri clinici caratterizzati dallo sviluppo
Malattia coronarica cronica ostruttiva
di ischemia miocardica, che causa una sof-
La forma più tipica di SCC è la malattia
ferenza delle cellule miocardiche come
coronarica cronica ostruttiva (MCCO), la
conseguenza di un apporto di ossigeno in-
quale si caratterizza per la presenza di ste-
sufficiente per lo svolgimento delle loro
nosi coronariche aterosclerotiche in uno
attività.
o più vasi epicardici, in grado di ridurre la
La cardiopatia ischemica è la malattia
capacità di massimo incremento del flus-
cardiaca più frequente in Italia, con una
so coronarico (riserva coronarica), che è
prevalenza intorno al 4%, ed è una delle
normalmente 4-5 volte il valore basale. L’i-
principali cause di morte (circa il 15-20%).
schemia miocardica in questi pazienti si
Essa comprende sindromi caratterizza-
verifica, quindi, in condizioni di aumento
te da condizioni cliniche stabili (sindromi
del consumo miocardico di ossigeno
coronariche croniche, SCC) o che insorgo-
(MVO2).
no acutamente (sindromi coronariche acu-
Il quadro più tipico di MCCO è l’angina
te, SCA).
stabile, ma rientrano in questa categoria
anche pazienti asintomatici con riscontro
Tabella 1 - Classificazione dell’angina della Canadian casuale di stenosi coronariche in seguito a
Cardiovascular Society (CCS). stress test diagnostici positivi, eseguiti per
I. Attività fisiche abituali, come camminare o salire le scale, non semplice controllo, o pazienti diventati
causano angina. L’angina compare solo per sforzi intensi, ra- asintomatici dopo precedente SCA o inter-
pidi o prolungati
venti di rivascolarizzazione coronarica.
II. Lieve limitazione di attività abituali: l’angina compare nel cam-
L’angina stabile è caratterizzata da epi-
minare o salire le scale rapidamente o dopo i pasti o in pre-
senza di freddo o vento o in condizioni di stress emotivo o solo sodi di angina da sforzo che presentano
nelle prime ore dopo il risveglio. Ad un passo normale e in caratteristiche costanti da almeno due
normali condizioni, il paziente può camminare in piano per più mesi. L’entità dello sforzo che causa l’angi-
di due isolati o salire più di un piano di scale. na (soglia anginosa) può essere costante,
III. Marcata limitazione delle attività fisiche ordinarie, come cam- indicando la presenza di stenosi coronari-
minare piano per uno o due isolati e salire più di un piano di che fisse, o più spesso variabile, cosa che
scale in condizioni normali.
può essere dovuta a variazioni dell’entità
IV. Impossibilità ad effettuare qualsiasi attività fisica senza com- della stenosi per effetto di fenomeni vaso-
parsa di angina. L’angina può anche verificarsi a riposo.
motori (stenosi dinamiche) o a variazioniQuadri clinici - Cardiopatia ischemica
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del tono dei vasi di resistenza e di eventua- Questo fenomeno si verifica in quanto nei
li rami collaterali. territori perfusi da arterie coronarie con
La gravità dell’angina è di solito indicata stenosi critiche le arteriole presentano di
seguendo la classificazione della Canadian base una significativa vasodilatazione, fina-
Cardiovascular Society (Tabella 1). lizzata a garantire un sufficiente flusso
ematico a riposo; la somministrazione di
Diagnosi vasodilatatori arteriolari determina una va-
Il test più usato per la diagnosi di MCCO sodilatazione massimale (riduzione delle
è l’elettrocardiogramma (ECG) da sforzo resistenze) nei territori non ischemici, fa-
che induce un sottoslivellamento del tratto vorendo il flusso verso queste aree, che
ST (>1 mm), tipico dell’ischemia subendo- viene così sottratto ai territori di vasi steno-
cardica (Figura 1). L’accuratezza diagno- tici, causando ischemia miocardica.
stica dell’ECG da sforzo è comunque limi- La scintigrafia miocardica da stress uti-
tata e dipende dalla probabilità pre-test di lizza radioisotopi (in genere 99mTc sestami-
malattia (i test falso-positivi sono più fre- bi) per rilevare transitori difetti di perfusio-
quenti quando la probabilità pre-test di ne miocardici riferibili a ischemia, mentre
MCCO è bassa). l’ecocardiogramma da stress si basa sull’in-
L’ischemia miocardica può essere me- duzione di alterazioni cinetiche transitorie
glio documentata con stress test di imma- nelle regioni del ventricolo sinistro (VSn)
gine, da sforzo o farmacologico. Gli stress che sviluppano ischemia.
test farmacologici utilizzano la sommini- Rispetto all’ECG da sforzo gli stress
strazione di sostanze in grado di indurre test d’immagine sembrano avere una
ischemia miocardica, come la dobutamina, maggiore accuratezza diagnostica. Tutta-
una catecolamina, che aumenta l’MVO2, o via, essi sono più indaginosi, costosi e
come i vasodilatatori arteriolari adenosina, meno facilmente disponibili; inoltre, i loro
dipiridamolo e regadenoson, che agiscono reali vantaggi non sono stati stabiliti in
causando fenomeni di furto coronarico. modo chiaro. La scintigrafia presenta an-
Figura 1. Sottoslivellamento del tratto ST nelle derivazioni V4-V6
diagnostico di ischemia miocardica durante ECG da sforzo
Figura 1 - Sottoslivella-
mento del tratto ST nelle
derivazioni V4-V6 diagno-
stico di ischemia miocardi-
ca durante ECG da sforzo.Filippo Crea, Gaetano Antonio Lanza
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che il problema dell’uso di sostanze radio- stabilita mediante misurazione della frac-
attive e l’ecocardiogramma quello di una tional flow reserve (FFR), calcolata come
finestra ecografica non sempre ottimale. rapporto tra la pressione distale e quella
Questi test trovano più concorde indica- prossimale alla stenosi durante massima
zione come test di primo livello in pazienti vasodilatazione con adenosina. Una FFR
in cui l’ECG da sforzo non sarebbe inter-Quadri clinici - Cardiopatia ischemica
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grel (75 mg/die), un antagonista del l’MVO2 riducendo la frequenza cardiaca
recettore piastrinico dell’adenosin-difo- mediante inibizione selettiva della cor-
sfato (ADP); rente (If ) di auto-depolarizzazione del
2) statine, il cui beneficio è dovuto non nodo del seno.
solo all’effetto anti-colesterolemico, ma
anche alla loro azione anti-infiammato- Rivascolarizzazione coronarica.
ria, anti-proliferativa e pro-endoteliale; La rivascolarizzazione di vasi stenotici
3) beta-bloccanti, i cui benefici sono però può essere ottenuta mediante intervento
più chiari in pazienti con IMA pregres- chirurgico di by-pass aorto-coronarico
so e/o ridotta FEVSn; (BPAC) o interventi coronarici percutanei
4) ACE-inibitori (o, in alternativa, sartani), (ICP), in genere con impianto di stent me-
che migliorano la prognosi soprattutto dicati (SM).
in pazienti con disfunzione VSn; Rispetto a una terapia medica ottimale
5) infine, è da considerare l’aggiunta di (TMO), gli studi clinici hanno dimostrato
una bassa dose di rivaroxaban (2,5 mg come la prognosi (sopravvivenza) può es-
x 2/die), un inibitore del fattore Xa, che sere migliorata mediante BPAC solo in
ha ridotto gli eventi maggiori (morte, specifici gruppi di pazienti; questi com-
IMA, ictus) in questi pazienti; il benefi- prendono i pazienti con stenosi del tronco
cio, tuttavia, sembra limitato e in parte comune della coronaria sinistra (TC) e
controbilanciato da un aumento del ri- quelli con malattia trivasale che mostrino
schio emorragico. anche una ridotta FEVSn e/o scarsa capa-
Per quanto concerne il controllo dei sin- cità di esercizio. Viceversa, non esistono al
tomi, i nitrati ad azione rapida rimangono il momento studi che abbiano dimostrato un
trattamento elettivo degli episodi anginosi, beneficio prognostico degli ICP rispetto
mentre la prevenzione dell’angina si avvale alla TMO. In pazienti con malattia isolata
oggi di diversi farmaci, che comprendono del TC, tuttavia, l’ICP ha mostrato in alcuni
principalmente: studi risultati simili al BPAC, almeno nel
1) beta-bloccanti (BB), che rimangono i breve-medio termine.
farmaci di prima scelta, prediligendo In tutti gli altri gruppi di pazienti con
quelli cardioselettivi (atenololo, meto- MCCO non è prospettabile un migliora-
prololo, bisoprololo); mento della prognosi con interventi di riva-
2) calcio-antagonisti (CA), che hanno effi- scolarizzazione coronarica, per cui questa
cacia comparabile ai BB, ma vanno evi- è indicata solo per trattare sintomi non con-
tati nei pazienti con ridotta FEVSn; trollati dalla TMO e la scelta dell’interven-
3) nitrati a lunga durata d’azione, la cui ef- to (BPAC o ICP) dipende principalmente
ficacia è limitata dal rapido sviluppo di dalla loro fattibilità tecnica e dai potenziali
tolleranza, per cui andrebbero sommi- rischi legati alle procedure.
nistrati in modo asimmetrico, lasciando I pazienti trattati con ICP con stent coro-
una finestra libera dal loro effetto; narico devono assumere una doppia tera-
4) ranolazina, che agisce inibendo la cor- pia antiaggregante (ASA+clopidogrel) per
rente tardiva in entrata del sodio dei mio- almeno 6 mesi, per ridurre il rischio di
cardiociti, con riduzione del calcio intra- trombosi acuta dello stent e restenosi. Nei
cellulare e facilitazione del rilasciamento pazienti con fibrillazione atriale (FA), che
diastolico e del flusso coronarico; hanno indicazione a terapia anticoagulante
5) ivabradina, un farmaco che riduce orale (TAO) cronica, con un nuovo antico-Filippo Crea, Gaetano Antonio Lanza
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agulante orale (NOAC) o un inibitore della è basata sugli stessi farmaci visti per l’angi-
vitamina K, si può continuare, dopo una na stabile.
sola settimana di doppia anti-aggregazione
piastrinica, con il solo clopidogrel, in asso-
Angina vasospastica
ciazione alla TAO, continuando con la sola
TAO dopo 6 mesi. Nell’angina vasospastica l’ischemia mio-
cardica è causata dallo spasmo occlusivo/
subocclusivo di un’arteria epicardica. Lo
Angina microvascolare
spasmo si può verificare a livello di una plac-
L’angina microvascolare (AMV) è così ca aterosclerotica (significativa o meno) o
detta perché causata da anomalie struttu- in un vaso normale, e può essere focale o
rali e/o funzionali del microcircolo corona- diffuso e coinvolgere uno o più vasi.
rico. Essa è abitualmente diagnosticata per Nella forma tipica (angina variante di
esclusione quando un paziente con angina, Prinzmetal) l’angina insorge a riposo ed è
prevalentemente da sforzo, e segni di associata a sopraslivellamento del tratto ST
ischemia miocardica all’ECG da sforzo e/o all’ECG (ischemia transmurale). L’angina
stress test d’immagine mostra arterie co- è più frequente di notte o nelle prime ore
ronarie normali o senza stenosi significati- del mattino, e nel 20-30% dei pazienti può
ve (0,80) all’angiografia. essere indotta anche dallo sforzo. Il rischio
Il dolore toracico è di solito indistingui- maggiore è lo sviluppo di tachiaritmie o
bile da quello dell’angina stabile, ma può bradiaritmie gravi durante gli attacchi
presentare caratteri di atipicità, come una ischemici, con rischio di sincope o arresto
lenta risoluzione dopo sforzo o sommini- cardiaco (Figura 2). Lo spasmo prolungato
strazione di nitrati sublinguali. può, inoltre, causare un IMA.
La presenza di una ridotta capacità va- La diagnosi può essere ottenuta con il
sodilatatrice del microcircolo coronarico casuale rilievo di sopraslivellamento ST
può essere dimostrata con il test all’adeno- all’ECG durante angina o il rilievo di episodi
sina, invasivamente (con Doppler intraco- analoghi, spesso silenti, all’ECG Holter di
ronarico o metodo della termodiluizione) o 24-48 ore. In alcuni casi, tuttavia, è necessa-
non invasivamente (con PET, RM o eco- rio ricorrere a un test provocativo di spasmo
Doppler transtoracico). Una riserva coro- coronarico, che può essere eseguito duran-
naricaQuadri clinici - Cardiopatia ischemica
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Figura 2. Sopraslivellamento del tratto ST nella derivazione CM3 all’ECG-Holter, diagnostico di ischemia
miocardica transmurale da spasmo coronarico, complicato da tachicardia ventricolare polimorfa
Figura 2 - Sopraslivella-
mento del tratto ST nella
derivazione CM3 all’ECG-
Holter, diagnostico di ische-
mia miocardica transmu-
rale da spasmo coronarico,
complicato da tachicardia
ventricolare polimorfa.
La terapia dell’attacco anginoso è costitu- dall’impianto di un defibrillatore automati-
ita dai nitrati sub-linguali, mentre la preven- co e/o pacemaker biventricolare.
zione è basata soprattutto sull’uso di CA. Come visto, il BPAC migliora la progno-
si a lungo termine in pazienti trivasali e
malattia del TC, e ciò sembra indipendente
Miocardiopatia dilatativa ischemica
dalla documentazione di miocardio vitale
In alcuni pazienti con MCCO il quadro nei territori acinetici.
è dominato dai sintomi e/o segni di insuf-
ficienza cardiaca e l’ecocardiogramma mo-
Sindromi coronariche acute
stra dilatazione e disfunzione significativa
del VSn (FEVSn 70 bpm, è l'ivabradina. In specifi- mento ST. In entrambi i casi il paziente può
ci gruppi, inoltre, la prognosi è migliorata presentare un unico episodio di dolore to-Filippo Crea, Gaetano Antonio Lanza
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racico a riposo o episodi ricorrenti di angi- Terapia
na a riposo o da sforzi lievi. In caso di angi- La terapia medica è mirata anzitutto a
na instabile il dolore dura pochi minuti, combattere lo stato pro-trombotico e pre-
mentre una durata di oltre 20-30 min indica vede sia l’uso di due antiaggreganti piastri-
un’ischemia sufficientemente prolungata nici (aspirina + un inibitore del recettore
da causare necrosi, e quindi IMA. piastrinico P2Y12 [clopidogrel, ticagrelor o
L’ECG all’ingresso può mostrare sotto- prasugrel]) sia, per alcuni giorni, di un an-
slivellamento del tratto ST (tipico dell’i- ticoagulante (un’eparina a basso peso mo-
schemia subendocardica) e/o anomalie lecolare o, in casi specifici, l’inibitore del
dell’onda T o essere nella norma. fattore Xa fondaparinux o l’inibitore della
La conferma diagnostica di IMA (in trombina bivalirudina).
questo caso subendocardico) è ottenuta I pazienti dovrebbero poi ricevere un
dal rilievo di un aumento tipico (v. dopo) di BB e una statina ad alta dose, avendo come
troponine e CK-MB. target un livello di colesterolo-LDLQuadri clinici - Cardiopatia ischemica
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trombosi occlusiva persistente di un vaso ca primaria (con impianto di SM). La sua
coronarico. I meccanismi fisiopatologici esecuzione richiede, tuttavia, la disponibili-
sono analoghi a quelli visti per le SCA-no- tà di una sala di emodinamica attiva, per cui
sopra ST; in alcuni casi, tuttavia, la sindro- in alcuni casi essa può richiedere tempi lun-
me è causata da uno spasmo coronarico ghi di attuazione che ne possono inficiare o
persistente. ridurre il beneficio. Ove si preveda un ritar-
do superiore a 1.5-2 ore dall’arrivo del pa-
Diagnosi ziente, si dovrebbe quindi tentare la riper-
La diagnosi è basata sul rilievo all’ECG fusione con terapia fibrinolitica, soprattutto
del sopraslivellamento ST persistente, la se il paziente è giunto precocemente (Filippo Crea, Gaetano Antonio Lanza
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Tabella 2 - Principali patologie una significativa frequenza di eventi in
cardiovascolari che possono presentarsi questa popolazione, ma la prognosi do-
con un quadro clinico di sindrome
coronarica acuta/infarto miocardico in
vrebbe essere verificata in relazione al
assenza malattia coronarica ostruttiva meccanismo responsabile della sindrome.
Spasmo coronarico epicardico
Analogamente, il trattamento dovrebbe es-
sere guidato dal meccanismo alla base del
Spasmo coronarico microvascolare
quadro clinico.
Microembolia coronarica
Trombosi coronarica transitoria
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(v. sopra). Alcuni studi hanno riportato nary atherosclerosis. Circ J 2016; 80: 1600-1606.Puoi anche leggere
