ANEMIA e PIASTRINOPENIA: diagnosi differenziale - Novara

ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI NOVARA

     INCONTRO di EMATOLOGIA con I MEDICI DI FAMIGLIA

                  ANEMIA e PIASTRINOPENIA:
                      diagnosi differenziale

                                            Mariangela Greco, MD, PhD

                                                              Divisione di Ematologia
                                               Dipartimento di Medicina Traslazionale
 Novara,12 maggio 2018                              Università del Piemonte Orientale
                                                                    Amedeo Avogadro
                                                                              Novara

Caso Clinico-1

  Donna 32 aa, si reca dal MMG perché da sei mesi accusa
  stanchezza, facile irritabilità e difficoltà a concentrarsi sul
  lavoro

  In anamnesi: - ultima gravidanza a termine da un anno
                - gozzo ipertiroideo in terapia con tapazole

  E.O: ipotesa, cute pallida, esame neurologico negativo

Quali esami diagnostici?

 emocromo con formula
 assetto marziale completo (ferro,ferritina, trasferrina)
 assetto vitaminico completo (vitamina b12 e folati)
 biochimica con funzione epatica e renale
 funzione tiroidea

Cosa dicono gli esami?

            Parametri                 Valori di riferimento
             HGB 9,3                       12-16 g/dl
             MCV 67                          81-99 fl
           PLT 550.000                150.000-450.000/mmc
            WBC 7600                   4500-10.000/mmc
             Ferro 10                     75-170 mg/dl
            Ferritina 5                   20-300 ug/ml
       T4/T3 /TSH in range
Funzione renale ed epatica in range

Cosa ipotizzare dagli esami?

Anemia sideropenica-> perché?

•Anemia microcitica e ipocromica (num GR ↓, MCV ↓e MCH ↓)
•Piastrinosi consensuale di accompagnamento
•FERRO ↓, FERRITINA ↓
•Clinica : astenia, irritabilità, incapacità di concentrazione

Diagnosi differenziale

1. Anemia da malattia cronica: clinica più specifica, MCV normale
o ↑ ,MCH normale , ferro ↑, ferritina normale o ↑

2. Sindromi talassemiche (trait alfa e/o beta microdrepanocitosi):
GR fortementi aumentati , MCV ↓, MCH poco ↓, Ferritina
normale, elettroforesi HB anomala

TERAPIA

   terapia marziale per os

   terapia marziale endovenosa

VALUTAZIONE IN AMBITO INTERNISTICO per indagare le cause del sanguinamento

Caso Clinico-2

Uomo, 70 anni, si reca dal MMG per astenia ingravescente e di
recente insorgenza e gonfiore da circa 1 settimana agli AAII

In anamnesi: pregressa cardiopatia ischemica in terapia medica

EO: cute pallida, sclere itteriche, dispnea per sforzi moderati, lievi
crepitii bibasali, lieve splenomegalia (3 cm in I.P), edemi AAII
bilaterali improntabili ++, no segni di TVP

Quali esami richiedere?

 emocromo completo con formula
 assetto marziale completo
 biochimica con funzione epatica e renale
 sierovirologie complete
 esame ecocardiografico, visita cardiologica
 Rx torace ed ecografia addome completo

Approfondimenti diagnostici-1
             Il paziente però il giorno dopo si reca in DEA per dolore
                  toracico acuto dopo avere fatto le scale di casa

 Ecocardio: FE stabile (45%), no segni di ipocinesia, Troponina: 5
 Rx torace: no addensamenti parenchimali, segni di congestione
  basale bilaterale
 Ematochimici: HBG 5,7 g/dl, MCV 104 fl, Plt 340.000/mmc, WBC
  5600/mmc
 Funzione renale nei limiti
 Bilirubina tot 6mg/dl ; bilirubina indiretta 4.5 mg/dl
 AST/ALT: 50 U/L; 70 U/L

Approfondimenti diagnostici-2

Esecuzione di:

 aptoglobina: consumata
 reticolociti: molto aumentati
 LDH: aumentato
 Test di Coombs diretto ed indiretto positivi per la presenza di
  agglutinazione di GR per la presenza di Auto anticorpi tipo Ig G
  o di Complemento sulla membrana cellulare
 striscio di sangue periferico: presenza di frammenti eritrocitari
  e sferociti

                    ANEMIA IMMUNOEMOLITICA

GESTIONE PAZIENTE

1. Ricercare le cause dell’emolisi (cause infettive quali Parvovirus,
   Rotavirus, CMV; cause iatrogene o cause neoplastiche solide o
   ematologiche> esecuzione di AM+ BOM, eventuale TC tb)

1. Trasfondere solo se Hb < 7-8 g/dl ed instabilità clinica con
   adeguate precauzioni

1. Si inizia terapia di I livello con cortisone ad alto dosaggio (1
   mg/Kg), somministrazione di Igvena

Caso clinico-3

  Maria 76 aa, giunge dal MMG per inappetenza, calo ponderale, lieve astenia e
  parestesie arti inferiori

  In anamnesi: diabete mellito tipo II, artrosi generalizzata, ipertensione
  arteriosa in trattamento, lieve IRC

  EO: pallore cutanea, no epato-splenomegalia, no sanguinamenti

  Ematochimici: Hb 10.2 g/dl GB 6000/mmc, N 4100/mmc, PLT 187.000/mmc,
  MCV 106 fl, funzione renale nei limiti

Cosa ipotizzare?

 Deficit di vitamina B12 e folati
 sindrome mielodisplastica
 anemia emolitica

Approfondimenti diagnostici-1

 Dosaggio reticolociti: 0.2% (vn 0.5-2.5%)

 Dosaggio B12: 190 pg/ml (vn 210-911)

 Dosaggio Folati: 4.1ng/ml (v.n.4.5–40)

 Dosaggio Ferritina:21 ng/ml (v.n. 12 – 240)

 Bilirubina   totale   e   frazionata,    LDH,   aptoglobina,
  elettroforesi: normali

Terapia

La paziente avvia terapia sostitutiva con acido folico 5 mg 1 cp al
giorno e vitamina b12 1000 mcg 1 fl im alla settimana per 4 settimane
e poi 1 fl im al mese con successivo controllo dopo 2 mese dei
risultati:
• Hb 10.9 g/dl MCV 101 fl; PLT 93.000/mmc; GB 5000/mmc; assetto
   vitaminico nella norma

Approfondimenti diagnostici-2

Approfondimento Midollare

       Mielodisplasia

ANEMIA IPORIGENERATIVA

 PER INFILTRAZIONE MIDOLLARE
 APLASIA MIDOLLARE
 DA ALTERATA PROLIFERAZIONE E MATURAZIONE
  Anemia da disordine cronico, disordini endocrini, neoplasie, malattie infettive
  Sindromi mielodisplastiche
 DA ALTERATA SINTESI DEL DNA
  Da carenza di folati, vitamina B12
  Difetti congeniti
 DA ALTERATA SINTESI DELL’HB
  Anemia sideropenica
  Talassemie
  Emoglobinopatie (HbS, Hb instabili)

ANEMIA IPER RIGENERATIVA

 DA DIFETTO INTRAGLOBULARE
   Difetto di membrana
   Sferocitosi ereditaria
   Ellissocitosi ereditaria
   Da carenza enzimatica (G6PDH, PK)
   Emoglobinuria parossistica notturna
 DA DIFETTO EXTRAGLOBULARE
   Da autoanticorpi freddi, caldi, pantermici
   Stress meccanico (microangiopatie, protesi valvolari)
   Chimici/fisici (piombo, aresenico, rame, ustioni, veleni)
 POSTEMORRAGICA

RETICOLOCITI ed ANEMIA

Caso clinico - 1

   Maschio, 66 anni

   Riferisce astenia e comparsa di petecchie spontanee
   agli arti inferiori nelle settimane precedenti:

                       Emocromo in visione:
     Hgb 13 g/dl, GB 5000/mmc, N 3200/mmc, PLT 25.000/mmc

Cosa fare?

Pseudopiastrinopenia

La pseudopiastrinopenia si verifica in vitro al momento del prelievo o nella provetta e
riconosce due meccanismi fondamentali.

L’agglutinazione delle piastrine, che è un fenomeno passivo spesso mediato da
anticorpi: pseudopiastrinopenia da anticorpi EDTA- dipendenti. Ha andamento tempo
e temperatura- dipendente

L’aggregazione piastrinica , fenomeno attivo secondario all’attivazione funzionale
delle piastrine stesse: pseudopiastrinopenia da prelievo non corretto

PIASTRINOPENIE E FARMACI

Caso clinico - 1

     Piastrinopenia vera isolata confermata su prelievo in CITRATO
     Non recente assunzione di farmaci nuovi
     Funzionalità epatorenale ed LDH: nei limiti
     Autoimmunità negativa
     Sierologie HBV, HCV, HIV: negative
     Ag fecale HP: negativo
     Ecografia addome completo negativa per organomegalia

                                                   VISITA EMATOLOGICA

Caso Clinico - 1

        Striscio di SP: piastrinopenia vera, non aggregati, no schistociti
        Valutazione midollare con BOM + AM: per escludere MDS, valutare
         MGK, infiltrato neoplastico e linfomatoso
        Fenotipo su MO: non displasia, non atipici, non cloni B
        Cariotipo: 46,XY[20]

                                                            ITP

Piastrinopenia autoimmune

• Disordine     autoimmunitario     caratterizzato    da   piastrinopenia   e
   manifestazioni emorragiche mucocutanee
• Diagnosi di esclusione
• Incidenza di circa 10/100.000 persone/anno
• Può essere acuta (insorgenza da < 6 mesi) o cronica
• Può essere primitiva o secondaria (associata a malattia linfoproliferative,
   da farmaci, da infezioni, in corso di malattie autoimmuni)

TRATTAMENTO-1

TRATTAMENTO-2
 Nuovi farmaci

                 Imbach, N. Engl J Med 2011

PIASTRINOPENIA DA EPARINA

E’ una patologia pro trombotica immunomediata farmaco-indotta
caratterizzata da trombocitopenia e trombosi venosa e/o arteriosa

EZIOPATOGENESI-1

EZIOPATOGENESI-2

PIASTRINOPENIA DA EPARINA

Caso clinico-2

 • Femmina, 42 anni
 • Lamenta febbre da qualche giorno e ecchimosi agli arti superiori con
   sanguinamenti gengivali dopo pulizia dentaria quotidiana
 • EO: pallore cutaneo, sclere itteriche, affaticamento nel fare le scale e
   cardiopalmo

Ematochimici: Hb 6 g/dl, MCV 104 fl, PLT 12.000/mmc, GB 5200/mmc, N 3500/mmc,
LDH 2000, bilirubina tot 6, bilirubina ind 5, GOT 54, GPT 62, creatinina 1.3 g/dl

                                           Striscio     di     sangue     periferico:
                                            SCHISTOCITI, no blasti
                                           Assetto vitaminico: nei limiti
                                           Esame       obiettivo:    non      epato-
                                            splenomegalia

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA

  Disordini occlusivi per microcircolo legati ad aggregazione piastrinica
    sistemica con conseguenti PIASTRINOPENIA ed ANEMIA DA DANNO
    MECCANICO

 Anemia emolitica microangiopatica
 Piastrinopenia
 Febbre
 Insufficienza renale
 Sintomi neurologici su base ischemica fluttuanti

FISIOPATOLOGIA PTT

                     Joly et al, blood 2017

FLOWCHART DIAGNOSTICA PTT

                            Joly et al, blood 2017

TERAPIA-1

 Plasma exchange che consiste nella combinazione di
 plasmaferesi ed infusione di PFC, steroide ad alti dosaggi

 In assenza di manifestazioni emorragiche pericolose è
 prudenziale non ricorrere a trasfusioni piastriniche

TERAPIA-2

GRAZIE