Alessandro Vicenzi EDUCAZIONE DEL PAZIENTE OLTRE I DICUMAROLICI - Bologna, 13 Maggio 2018 - Associazione ANIMO

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
  OLTRE I DICUMAROLICI
     Alessandro Vicenzi
  Bologna, 13 Maggio 2018

Il sottoscritto ALESSANDRO
                 …………………………………..  VICENZI
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,

                                      dichiara

       che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con
    soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

       che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti
    soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

- ……………………….
- ……………………….
- …………………..…..

̏ EDUCAZIONE TERAPEUTICA̋

                Processo continuo

integrato nell’assistenza sanitaria e infermieristica

                abilità di autocura

              Migliore qualità di vita

Obiettivi dell’EDUCAZIONE TERAPEUTICA
 Rallentare l’evoluzione della malattia

 Prevenire complicanze evitabili

 Riconoscimento di fattori scatenanti e di segni/sintomi di riacutizzazione

 Gestione sicura e corretta della terapia farmacologica

 Assumere stili di vita sani e compatibili con il proprio stato di malattia

 Garantire qualità di vita alla persona

ELEMENTI FONDAMENTALI del PROCESSO EDUCATIVO

 Partire dalle conoscenze che i destinatari già possiedono

 Coinvolgere il più possibile la persona

 Utilizzare un linguaggio appropriato al livello di comprensione del paziente

 Utilizzare strategie educative (es. immagini, opuscoli…)

 Ottenere dei feedback dai destinatari e assicurarsi che abbiano compreso

OBIETTIVI DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

PREVENZIONE

CURA

Delle malattie tromboemboliche e della patologia vascolare in genere

TIPOLOGIA DI FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI
          WARFARIN o ACENOCUMAROLO

                     Il Warfarin (Coumadin®) e l’Acenocumarolo
                     (Sintrom ®) sono farmaci AVK ovvero farmaci
                     anti-vitamina K ad uso orale che hanno
                     un’azione anticoagulante indiretta.

                     Questi farmaci non agiscono infatti sulla
                     cascata coagulativa ma sulla sintesi di quattro
                     fattori di coagulazione (fattori II, VII, IX e X)
                     inibendo un passaggio fondamentale per il loro
                     funzionamento:
                     la carbossilazione vitamina K dipendente.

TIPOLOGIA DI FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO)     ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI (DOAC)

                                   Rivaroxaban      (Xarelto®),       Apixaban       (Eliquis®),
                                   Dabigatran (Pradaxa®) e Edoxaban (Lixiana®) fanno
                                   parte dei farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC)
                                   ovvero farmaci inibitori orali diretti della coagulazione.

                                   Questi farmaci, infatti, diversamente dagli AVK, agiscono
                                   in modo diretto e selettivo, inibendo un singolo fattore
                                   della cascata coagulativa.

                                   Dal punto di vista          farmacodinamico      si    possono
                                   distinguere
                                   due classi di DOAC:

                                   1. Gli inibitori diretti della trombina (Dabigatran)

                                   2. Gli inibitori diretti del fattore X attivato-Fxa.
                                      (Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban).

BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK

                                Modalità di somministrazione

   WARFARIN
                        Vengono assunti una volta al giorno alla stessa ora.
      o
                Preferibilmente lontano dai pasti e nelle ore centrali del pomeriggio
ACENOCUMAROLO
                                         (16:00 – 17:00)

BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK

                                      Rapidità e durata dell’effetto

                                             Azione lenta.

   WARFARIN   Warfarin (Coumadin®): Emivita di 36 ore. Inizio effetto entro 36-72 ore
      o               con durata d’azione che può persistere per 4-5 giorni.
ACENOCUMAROLO
                        Acenocumarolo (Sintrom®): Emivita di 12 - 15 ore.

BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK

                            Interazioni con cibi/bevande e farmaci

                         Interazione con cibi e bevande ricchi di vitamina K
                   (es. Broccoli, cavolfiori, lattuga, cavolo, spinaci, Thè verde…)

   WARFARIN                       Molte interazioni farmacologiche
      o
ACENOCUMAROLO •   Potenziamento effetto anticoagulante (es. Amiodarone, Fluconazolo,
                  Omeprazolo, Aspirina, Eritromicina…)

              •   Inibizione effetto anticoagulante (es. Rifampicina, Sucralfato,
                  Vitamina K, estrogeni e estroprogestinici…)

BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK

                                          Controlli Ematici

                                             Frequenti

              •   Giornaliero: durante l’ospedalizzazione fino al raggiungimento del
   WARFARIN       range terapeutico.
      o
ACENOCUMAROLO •   Settimanale: per almeno 4-6 settimane e se valori INR instabili.

              •   Mensile: Per il resto della terapia, da 3-6 mesi fino a lungo termine
                  secondo indicazioni terapeutiche.

IL PAZIENTE IN TERAPIA CON I FARMACI ANTICOAGULANTI
                 ORALI DIRETTI (DOAC)
                           • Quando iniziare l’educazione?

                           • Quando e come assumere le
                             pastiglie/compresse?

                           • Interazioni con cibi/bevande e farmaci?

                           • Controlli ematici?

                           • Se dimentica di assumere una dose di
                             farmaco?

                           • Può svolgere attività fisica?

                           • Quando contattare il medico o recarsi in
                             PS?

1.   QUANDO INIZIARE L’EDUCAZIONE?

                 MOMENTO IDEALE = SUBITO

          Nei pazienti candidati a terapia anticoagulante orale
       (DOAC e AVK) è importante incominciare fin da subito
                         l’educazione terapeutica.
         In particolare per quanto riguarda la gestione sicura e
          corretta della terapia farmacologica, riconoscimento
        precoce di segni/sintomi di complicanze e adozione di
        stili di vita sani e compatibili al proprio stato di salute.

       Risulta inefficace l’educazione al paziente incominciata
         il giorno prima o il giorno stesso della dimissione.

2.    QUANDO E COME ASSUMERE LA TERAPIA?

TIPOLOGIA            DOSI                FRANTUMABILE E   STOMACO PIENO O
  (DOAC)         GIORNALIERE               TRITABILE?         VUOTO?
                  RICHIESTE?

Rivaroxaban      1 o 2 volte al giorno
 (Xarelto®)   (a seconda del dosaggio)
                                              SI               PIENO

 Apixaban
 (Eliquis®)
                  2 volte al giorno           SI              VUOTO

 Dabigatran
 (Pradaxa®)
                  2 volte al giorno           NO              VUOTO

 Edoxaban                                                     VUOTO
 (Lixiana®)
                 1 volta al giorno            SI
                                                               Piano terapeutico AIFA

INTERAZIONI CON ALIMENTI?

       NESSUNA

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE?
                                        Sono potenzialmente in
                                         grado di aumentare la
                          Inibitori       biodisponibilità dei
                          CYP3A4          DOAC, elevando le
                                        concentrazioni ematiche
                         Inibitori P-   di questi farmaci fino a
                             gp         causare un aumento del
                                            rischio di eventi
                                               emorragici.
Sono potenzialmente
in grado di ridurre la
 biodisponibilità dei     Induttori
      DOAC, con           CYP3A4
  conseguenti bassi
   livelli ematici di    Induttori P-
 farmaco e aumento           gp
 del rischio di eventi
  tromboembolici.

STRATEGIE/CONSIGLI

                                        SONO IN TERAPIA
                                    ANTICOAGULANTE ORALE

                                         INFORMA
sempre il medico, il dentista e il farmacista che sei in terapia con farmaci anticoagulanti orali.

Porta sempre con te una tessera o un braccialetto che attesti che sei in terapia anticoagulante e
                  mostrala a tutte le persone che si curano della tua salute.

CONTROLLI EMATICI?
       I test della coagulazione (PT e PTT) non dovrebbero
       essere prescritti di routine ai pazienti in terapia con i
            DOAC in quanto potrebbero non fornire un
         affidabile metodo di valutazione dell’aderenza al
                             trattamento.

           PRO                               CONTRO
• Non necessità di monitoraggio        • Può favorire la scarsa
  routinario della coagulazione,         aderenza/persistenza alla
  ovvero, caratteristica                 terapia e, pertanto, costituire
  migliorativa della qualità di          un potenziale rischio
  vita del paziente.                     trombotico.

CONTROLLI?
Primo controllo a 1 mese di distanza dall’inizio della terapia coi DOAC e
successivamente ogni 3-6 mesi in base alle condizioni cliniche del singolo
                                paziente

                                L’aderenza e
                               persistenza alla
                                   terapia
      Eventi                                                 Possibili effetti
 tromboembolici                                               collaterali o
  e/o emorragici                                              complicanze

                               Esami ematici

                                                      Emocromo
              Funzionalià        Funzionalità     (Emoglobina e conta
              renale (CrCl)        epatica           piastrinica).

SE DIMENTICA DI ASSUMERE UNA DOSE?

Rivaroxaban (Xarelto®):
In caso di dimenticanza di una dose, il paziente deve proseguire con la dose regolare raccomandata secondo
lo schema di assunzione stabilito.

Apixaban (Eliquis®):
In caso di dimenticanza di una dose, prenda la compressa non appena se ne ricorda e prenda la compressa
successiva di Eliquis® alla solita ora, poi continui secondo lo schema di assunzione stabilito.

Dabigatran (Pradaxa®):
La dose dimenticata può essere assunta fino a 6 ore prima della dose successiva. Se dovessero mancare meno
di 6 ore alla dose successiva, la dose dimenticata deve essere saltata.

Edoxaban (Lixiana®):
In caso di dimenticanza di una dose di Lixiana®, il paziente deve assumere la dose immediatamente e
continuare il giorno seguente con lo schema di assunzione raccomandato una volta al giorno.

                                                                                          Piano terapeutico AIFA

STRATEGIE/CONSIGLI

Oppure qualsiasi ulteriore strategia adottata dal paziente che gli permetta di
           ricordarsi l’assunzione della terapia farmacologica

NON PRENDERE UNA DOSE DOPPIA PER
COMPENSARE LA DIMENTICANZA DELLA DOSE

E SE PRENDO UNA DOSE IN PIÚ DI QUANTO
          RACCOMANDATO?

POSSO SVOLGERE ATTIVITÁ FISICA?

La terapia anticoagulante orale non impedisce lo svolgimento di attività fisica

                 Evitare sport di contatto e altre attività che
                   possono mettere la persona a rischio
                         elevato di traumi e cadute.

CONSIGLI PER LE ATTIVITÁ DI VITA QUOTIDIANA?
         CAUTELA NELLA CURA PERSONALE

                Per la pulizia dei denti
               utilizza uno spazzolino a
               setole morbide e passa il
                  filo interdentale con
                       delicatezza.

                 Per la depilazione o la
               rasatura utilizza il rasoio
             elettrico invece della lama in
             modo da ridurre al minimo i
                 traumatismi e quindi il
               rischio di sanguinamento

QUANDO CONTATTARE IL MEDICO O RECARSI IN PS?

Segni di emorragia digestiva
 (ematemesi, rettorragia e melena)
Sanguinamento eccessivo/prolungato
Cefalea e vertigini
Dolore toracico, Angina Pectoris

Emoftoe
Comparsa di ematuria
Debolezza inusuale, stanchezza, pallore
Eruzioni cutanee
Epistassi e gengivorragia
Comparsa di lividi frequenti

IN CORSO DI EMORRAGIA?

    ANAMNESI
                   ESAME OBIETTIVO

TIPOLOGIA                       ASSUNZIONE
 di DOAC                           di altri
                                 FARMACI
 ASSUNTO    DOSE di DOAC
            assunta e l’ORA
            in cui ha assunto
                 l’ultima

IN CORSO DI EMORRAGIA?
  Nella maggior parte dei casi, grazie alla breve emivita dei DOAC, la sospensione del farmaco
         permette di ricostituire il fisiologico assetto coagulativo nell’arco di poche ore.

Altri provvedimenti terapeutici che possono essere presi in considerazione secondo le diverse
procedure e protocolli ospedalieri:

 limitazione dell’assorbimento a livello intestinale con la somministrazione tempestiva (entro 2-3h dall’assunzione del DOAC) di
  carbone vegetale attivo.
 posticipare o interrompere la somministrazione della successiva dose di farmaco.
 incremento dell’eliminazione tramite emodialisi.
 somministrazione di liquidi per il ripristino della volemia e del compenso emodinamico.
 emostasi meccanica con compressione diretta, intervento chirurgico o procedura di embolizzazione endovascolare.
 somministrazione di emoderivati (concentrati eritrocitari, plasma fresco congelato, piastrine).
 utilizzo di concentrati del complesso protrombinico (PCC) a 4 fattori.
 somministrazione di fattore VII attivato ricombinante.                   Tra tutte le molecole anticoagulanti l’unica che attualmente ha un
                                                                           antidoto (IDARUCIZUMAB) approvato è il Dabigatran.
 Complesso protrombinico attivato.                        ANTIDOTO        L’indicazione al suo utilizzo è riservata a rari casi in cui si rende
                                                                           necessaria una rapida inattivazione dell’effetto anticoagulante del
                                                                           Dabigatran in caso di interventi chirurgici in emergenza,
                                                                           procedure urgenti o in caso di sanguinamento potenzialmente
                                                                           fatale o non controllato

CONCLUSIONI…

 Il ruolo dell’infermiere risulta essere fondamentale proprio per le azioni che quotidianamente
  compie accanto all’utente.

 L’infermiere si designa, in poche parole, come counselor in quanto si ritrova coinvolto in una
  relazione d’aiuto dove, con consapevolezza e professionalità, accompagna il paziente nel suo
  percorso terapeutico.

 Si può avere aderenza terapeutica solamente quando il paziente viene informato, si riesce a
  creare un percorso educativo in cui il paziente è partecipe e in particolare se accetta
  l’esistenza della malattia e le conseguenze legate alla terapia proposta.

BIBLIOGRAFIA
   Position Paper ANMCO: I nuovi anticoagulanti orali nella prevenzione del tromboembolismo nella fibrillazione atriale:
    scenari clinici e prospettive future (G Ital Cardiol 2016, VOL. 17)

   APIXABAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Giugno 2016.

   DABIGATRAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Ottobre 2017.

   RIVAROXABAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Novembre 2017.

   EDOXABAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Agosto 2017.

   Douketis J, et al. Approach to the new oral anticoagulants family practise. Part 1: comparing the options. Can Fam
    Physicians 2014;60:989-95.

   Douketis J, et al. Approach to the new oral anticoagulants family practise. Part 2: addressing frequently asked questions.
    Can Fam Physicians 2014;60:997-1001.

   Trattato di Cure Infermieristiche di Luisa Saiani e Anna Brugnolli, Sorbona; 2013

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
  OLTRE I DICUMAROLICI
     Alessandro Vicenzi
  Bologna, 13 Maggio 2018