ALS Aggiornamento delle linee-guida durante la pandemia COVID-19 - www.ares-italia.org - ARES Italia
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ALS
Aggiornamento delle linee-guida
durante la pandemia COVID-19
Dott. Gaetano Bocci
www.ares-italia.org
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European Resuscitation Council
https://www.erc.edu/covid
Draft 21/10/2020
The new draft ERC Guidelines are now available to read!
The definitive version will be released in March 2021.
Italian Resuscitation Council
24 Aprile 2020
www.ircouncil.it
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Linee-Guida ERC IRC
Introduzione
Le indicazioni possono mutare col progredire delle conoscenze sul COVID-19.
Si rimanda al sito ERC per indicazioni aggiornate (www.erc.edu).
I concetti basilari del BLSD-ALS rimangono invariati
Il rischio significativo di trasmissione del SARS-CoV-2 al personale sanitario impone
alcuni cambiamenti nelle L.G.
Le modifiche suggerite mirano a ridurre il rischio di contagio dei soccorritori, dei
presenti e delle strutture sanitarie
La sicurezza è essenziale e le priorità sono:
1. Sé stessi
2. I colleghi e gli astanti
3. Il paziente
Il tempo necessario per offrire assistenza in sicurezza è parte integrante del processo
di rianimazione e va accettato come tale.
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Linee-Guida ERC IRC
Addendun Italian Resuscitation Council
•IRC ad integrazione delle L-G ERC, suggerisce di indossare due paia di guanti
per ridurre il rischio di auto-contaminazione nel corso della svestizione.
•IRC consiglia agli operatori sanitari di prendere in considerazione altre tecniche di
protezione durante la ventilazione:
•l’uso di un telo di plastica trasparente sopra le mani dell’operatore che utilizza il
pallone-maschera
•la sigillatura della maschera o di un dispositivo sopraglottico con un telo adesivo
trasparente di tipo chirurgico
•In caso ACR intra o extra ospedaliero, si consiglia di procedere direttamente
all’intubazione oro-tracheale appena disponibile il team avanzato, anche senza
interporre la ventilazione con maschera e pallone per ridurre al minimo il rischio di
generare droplets.
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A.C.R. extra-ospedaliero www.ares-italia.org
A.C.R. extra-ospedaliero
2020 Oct 22;15(10):e0241028.
doi: 10.1371/journal.pone.0241028. eCollection 2020.
Results
The OHCAs occurred were 694 in 2020 and 520 in 2019. Bystander cardiopulmonary resuscitation (CPR) rate was
lower in 2020 (20% vs 31%, p
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A.C.R intra-ospedaliero
•In 136 pazienti ricoverati all’ospedale di Wuhan, con polmonite grave COVID-19, che hanno
avuto un A.C.R. intra-ospedaliero, la causa è stata di tipo respiratorio nel 87.5% dei casi.
•Il ritmo cardiaco di presentazione era asistolia nel 89.7%, P.E.A. nel 4.4% e F.V./T.V. senza
polso nel 5.9%.
•Quattro pazienti (2.9%) sono sopravvissuti per almeno 30 giorni; solo uno ha avuto un esito
neurologico favorevole.
•In un’altra serie di 138 pazienti ospedalizzati con COVID-19, il 16.7% ha sviluppato un’aritmia
ed il 7.2% un danno cardiaco acuto.
Shao F et al. In-hospital cardiac arrest outcomes among patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China. Resuscitation 2020;151:18-23.
Wang D et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020.
•E’ probabile che la maggior parte degli A.C.R. si presenti con:
•un ritmo non defibrillabile da ipossiemia (possono coesistere disidratazione, ipotensione
e sepsi)
•un ritmo defibrillabile, che può essere associato a farmaci che allungano il QT (clorochina,
azitromicina) oppure ad ischemia miocardica.
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Prognosi dell’ACR intra-ospedaliero nell’adulto
FV/TV PEA/Asistolia
Numero (%) 422 (32%) 903 (68%)
“ROSC” 298 (71%) 344 (38%)
Dimessi vivi 179 (42%) 58 (6%)
(media 17,6%)
Gwinnutt C et al. Resuscitation 2000; 47: 125-136
www.ares-italia.orgSalim S H et al. Results Among 5019 critically ill patients with COVID-19, 14.0% (701/5019) had in-hospital CA, 5 7.1% (400/701) of whom received CPR. Patients who had in-hospital CA were older (mean age 63 ±14 vs 60 ± 15 years), had more comorbidities, and were more likely to be admitted to a hospital with a smaller number of ICU beds compared with those who did not have in-hospital CA. Patients who received CPR were younger than those who did not (mean age 61 ± 14 vs 67 ± 14 years). The most common rhythms at the time of CPR pulseless electrical activity (49.8%, 199/400) and asystole (23.8%, 95/400). PEA+Asistolia 78,6% (68%) 48 of the 400 patients (12.0%) who received CPR survived to hospital discharge, and only 7.0% (28/400) with normal or mildly Dimessi vivi 12% (48%) impaired neurological status. Survival to hospital discharge differed by age, with 21.2% (11/52) of patients younger than 45 years surviving compared with 2.9% (1/34) of those aged 80 or older. www.ares-italia.org
A.C.R. intra-ospedaliero www.ares-italia.org
ACR da cause cardiovascolari
•Le complicanze cardiovascolari descritte nei pazienti con COVID-19 comprendono
miocardiopatia/miocardite, aritmie (elettroliti, ischemia, infiammazione, farmaci),
sindromi coronariche acute (ipossia, infiammazione, rottura di placca), scompenso
cardiaco, tromboembolismo venoso e arterioso
•Le strutture ospedaliere sono fortemente impegnate nel gestire i pazienti COVID;
questo può rendere difficoltosa l’assistenza ai pazienti non-COVID con sindromi acute.
•I pazienti evitano di recarsi al PS ed in ospedale per il timore di venire infettati
•Alcune U.O. Cardiologia sono state trasformate in reparti COVID
•La mortalità cardiovascolare è incrementata anche per scarsa attenzione alla prevenzione
primaria e secondaria. Le visite cardiologiche di controllo sono molto ridotte
www.ares-italia.orgACR da cause cardiovascolari
Rete Assistenza Infarto Emilia-Romagna
• In Italia i ricoveri per IMA sono ridotti del 20%; in altri Paesi UE fino al 50%
• La mortalità extraospedaliera è aumentata del 17% in Italia ed in Emilia Romagna
(ISTAT)
• La mortalità intraospedaliera non è aumentata
The Lancet Regional Health Europe 2021
(Quotidiano Sanità 25/02/21)
www.ares-italia.orgCiro Indolfi, Peter J. Schwartz
G.I.C. 27/03/2020
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Linee-Guida ERC-IRC
ACR intra-ospedaliero ed extra-ospedaliero
1. Identificare il prima possibile i pazienti con sintomatologia COVID-19, a rischio di
deterioramento acuto ed ACR. Intraprendere le misure adeguate a prevenire l’ACR ed
evitare una RCP senza protezioni.
2. L’utilizzo di sistemi “di monitoraggio e di allarme” delle condizioni cliniche consente la
rilevazione precoce dei pazienti critici.
3. Se le manovre di RCP sono ritenute inappropriate, è necessario definire e comunicare
chiaramente tale decisione.
È estremamente improbabile che sopravvivano ad un ACR i pazienti con insufficienza
respiratoria severa, per i quali non vi siano indicazioni all’IOT, alla ventilazione
meccanica ed al supporto multi-organo intensivo.
Per tali pazienti, la decisione di non intraprendere la rianimazione (DNAR – Do Not
Attempt Resuscitation) è probabilmente corretta.
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4. I DPI devono essere disponibili. È ammesso che l’utilizzo possa causare un lieve ritardo
nell’iniziare le compressioni toraciche; la sicurezza del personale è fondamentale.
5. Le compressioni toraciche e le procedure sulle vie aeree possono generare aerosol.
Il personale sanitario deve indossare i DPI per aerosol prima di iniziare le compressioni
toraciche e/o intervenire sulle vie aeree:
•maschera FFP3, FFP2 o N95 se la FFP3 non è disponibile
•protezione per occhi e faccia
•camice a maniche lunghe e guanti [doppi, NdT IRC].
6. Assicurarsi che sia presente un filtro antivirale (filtro HME – heat and moisture exchanger
o HEPA – high efficiency particulate air) tra il pallone auto-espansibile e il presidio per le
vie aeree (maschera, dispositivo sovraglottico, tubo tracheale) per filtrare l’aria espirata.
7. È improbabile che l’applicazione delle placche del defibrillatore e l’erogazione della
scarica da un DAE/defibrillatore generino aerosol; pertanto possono essere eseguite
anche se il sanitario indossa una mascherina chirurgica impermeabile, protezioni oculari,
camice a maniche corte e guanti.
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Sequenza operativa
1. Se il paziente è incosciente e non respira normalmente, chiamare aiuto o attivare il
campanello di emergenza.
2. Verificare segni di vita o presenza di polso. NON ascoltare il respiro, NON porre la
guancia vicino al volto del paziente.
3. Effettuare la chiamata per ACR in paziente COVID e prendere un defibrillatore.
4. Appena il defibrillatore è disponibile ed accenderlo. Se il ritmo è FV/TV senza polso
applicare le placche ed erogare la prima scarica. Se il paziente permane in FV/TV e si
indossano già i DPI per aerosol, iniziare le compressioni toraciche. Altrimenti, se
indicato, erogare fino a due scariche ulteriori, mentre gli altri operatori indossano i DPI
per aerosol.
7. Non procedere con le compressioni toraciche o con manovre sulle vie aeree se non si
indossano i DPI per aerosol.
8. Limitare il numero di operatori nella stanza o al letto del paziente. Individuare una
persona deputata a limitare l’accesso. Tutto il personale non strettamente necessario
dovrebbe mantenere le distanze dal paziente e rimanere protetto.
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9. ………
10. ………
11. ……….
12. Una maschera poco ermetica o con scarsa tenuta può generare aerosol.
La ventilazione con sistema pallone-maschera andrebbe ridotta al minimo ed eseguita
solo da personale esperto, con la tecnica a due operatori.
Chi esegue le compressioni toraciche comprimerà il pallone nella pausa tra le 30
compressioni.
13. Personale esperto nella gestione delle vie aeree dovrebbe inserire un presidio
sovraglottico o intubare precocemente, per minimizzare la ventilazione con pallone-
maschera. Considerare l’uso della videolaringoscopia se si è esperti; questo consentirà
all’operatore di rimanere più lontano dalla bocca del paziente.
14. Se è stato inserito un presidio sovraglottico, interrompere le compressioni per
consentire le ventilazioni (rapporto 30:2). Così verrà minimizzato il rischio di produrre
aerosol da perdite di aria tra il presidio sovraglottico e la laringe.
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15. Considerare di interrompere l’RCP precocemente se le cause reversibili di ACR
sono state trattate e non si osserva ROSC.
16. Se è necessaria una RCP prolungata, considerare l’utilizzo di un sistema meccanico
di compressioni toraciche, se si è addestrati all’uso.
17. Assicurare un meticoloso processo di svestizione dai DPI per prevenire l’auto-
contaminazione.
18. Effettuate un debriefing con l’equipe.
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Rianimazione in pazienti intubati
1. Il soccorritore dovrebbe indossare DPI per aerosol.
2. In caso di ACR in un paziente intubato e sottoposto a ventilazione meccanica, non
disconnettere il circuito di ventilazione quando si intraprende la RCP, per evitare di
generare aerosol.
3. Aumentare la FiO2 a 1 e impostare il ventilatore per erogare 10 atti/minuto.
4. Verificare rapidamente il circuito ed il ventilatore per assicurarsi che non abbiano
contribuito a determinare l’ACR (filtro ostruito, problemi meccanici).
5. Seguire le indicazioni per la disconnessione del ventilatore al fine di minimizzare la
generazione di aerosol (clampare il tubo prima della disconnessione, utilizzare filtri
antivirali, ecc.)
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Rianimazione di pazienti in posizione prona
I pazienti con COVID-19 vengono spesso posti in posizione prona per una migliore
l’ossigenazione. La maggior parte è intubato, ma anche pazienti svegli e non intubati possono
essere assistiti in posizione prona.
•Nel caso di ACR in un paziente non intubato e prono, dopo aver indossato i DPI, bisogna
girare il paziente in posizione supina prima di iniziare le compressioni toraciche.
•Nel caso di ACR in un paziente intubato e prono, è possibile eseguire le compressioni
toraciche comprimendo la schiena del paziente.
Questa tecnica può fornire una certa perfusione degli organi vitali mentre l’equipe si prepara
a girare il paziente in posizione supina, come segue:
1. I soccorritori devono indossare i DPI per aerosol.
2. Comprimere tra le scapole alla consueta profondità e frequenza (5-6 cm, 2 compressioni
/sec.)
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3. Girare il paziente in posizione supina se:
a. Le compressioni sono inefficaci: osservare la pressione invasiva e cercare di ottenere
una pressione diastolica maggiore di 25 mmHg
b. Le manovre richiedono che il paziente sia supino (ad es. per problemi delle vie aeree)
c. La circolazione spontanea non viene ripristinata rapidamente (entro pochi minuti)
4. Girare il paziente in posizione supina richiede un aiuto aggiuntivo: pianificare le procedura
precocemente.
5. Le opzioni per il posizionamento delle piastre del defibrillatore nel paziente prono sono:
a. antero-posteriore
b. bi-ascellare.
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Linee-Guida ERC-IRC
Etica e decisioni di fine vita
• Vedi anche SIAARTI “Raccomandazioni di Etica Clinica”
•I principi generali dell’etica nelle emergenze e nella rianimazione rimangono validi.
•Basandosi sui principi di beneficienza, giustizia ed equità, ogni singolo paziente dovrebbe
avere accesso allo standard di cure vigente.
•Per ogni paziente, gli operatori sanitari dovrebbero valutare con attenzione sia le possibilità
di sopravvivenza e/o di prognosi favorevole a lungo termine, che la disponibilità delle risorse.
•La valutazione andrebbe ripetuta regolarmente, perché tutte queste condizioni sono in
evoluzione.
•Sconsigliamo l’uso di criteri categorici o generici (come una soglia di età) per determinare
l’eleggibilità del paziente a ricevere specifici trattamenti o ad accedere a particolari risorse.
•Non dovrebbero essere considerati criteri di scelta sesso, religione, cultura, stato e ruolo
sociale, lavoro svolto, possibilità di pagare.
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Etica e decisioni di fine vita
Indicazioni a non iniziare e a sospendere la RCP
•La RCP dovrebbe essere considerata un trattamento “condizionale” ed i sistemi sanitari
dovrebbero mettere a punto criteri per decidere se rianimare, tenendo in considerazione lo
specifico contesto locale, legale, culturale ed organizzativo.
•La rianimazione non dovrebbe essere iniziata o proseguita quando:
• non sia possibile garantire la sicurezza dei soccorritori
• quando siano evidenti lesioni mortali o segni di morte irreversibile
• quando sia disponibile una direttiva anticipata (DNR)
•La sopravvivenza da ACR in ritmo non defibrillabile da ipossia per polmonite è molto bassa.
In questo caso, i sistemi sanitari (e/o gli operatori) devono considerare se il rischio di danno
supera il beneficio atteso e costituisce una ragione per sospendere precocemente la RCP.
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https://www.youtube.com/watch?v=Sm0v9KEdK80
https://www.youtube.com/wtch?v=R4aXF0-xrtg
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sfacciatamente di parte!
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