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Aggiornamenti Scientifici FADOI
Diagnosi e trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno
L'apnea ostruttiva del sonno (OSA) è comune: colpisce il 17% delle donne e il 34% degli uomini negli Stati Uniti e
ha una prevalenza simile in altri paesi. La prevalenza aumenta con l’aumento della prevalenza dell'obesità.
Il sintomo di presentazione più comune è l'eccessiva sonnolenza diurna, sebbene questo sintomo venga
segnalato solo nel 15-50% dei casi, mentre molti pazienti sono asintomatici.
L'OSA è associata a un rischio aumentato da 2 a 3 volte di malattie cardio-vascolari (CV) e malattia metabolica.
In molti pazienti, l’OSA può essere diagnosticata con il test domiciliare dell’apnea notturna, che ha una sensibilità
di circa l'80%.
Attualmente non esistono terapie farmacologiche efficaci. I trattamenti efficaci includono esercizio fisico e
perdita di peso, pressione positiva continua sulle vie aeree (CPAP), utilizzo di apparecchi orali che mantengono
la mandibola in avanti durante il sonno e modifica chirurgica dei tessuti molli faringei o dello scheletro facciale
per ampliare le vie aeree superiori; la stimolazione del nervo ipoglosso è efficace in pazienti selezionati con BMI
< 32.
Pazienti con OSA asintomatici o i cui sintomi sono minimamente fastidiosi e non comportano alcun rischio
apparente per la sicurezza alla guida, possono essere trattati con misure comportamentali, come la perdita di
peso e l'esercizio fisico.
Il trattamento con CPAP è consigliato a chi soffre di eccessiva sonnolenza e ipertensione resistente ed è in grado
di abbassare la pressione arteriosa.
Non ci sono ancora prove di alta qualità che dimostrino che il trattamento dell'OSA asintomatica sia in grado di
ridurre gli eventi CV e cerebro-vascolari.
Fattori di rischio per apnea ostruttiva del sonno
Fattori di rischio Odds ratio
Peso corporeo
Sovrappeso vs peso normale 2.3-3.4
Obesità vs peso normale 4.0-10.5
Sesso maschile vs femminile 1.7-3.0
Età (per ogni incremento di 10 anni) 1.4-3.2
Stato post-menopausale 2.8-4.3
Ingrossamento tessuti molli delle vie aeree superiori (p.e. tonsille, adenoidi, lingua) Sconosciuto
Anomalie cranio-facciali (p.e. retrognazia, micrognazia) Sconosciuto
Nr. 1 – gennaio 2021 1/6Aggiornamenti Scientifici FADOI
Caratteristiche cliniche dell'apnea ostruttiva del sonno
Sintomi e segni clinici Prevalenza
Sonnolenza eccessiva, affaticamento o sonno non ristoratore 73-90%
Russamento quasi tutte le sere 50-60%
Pause respiratorie, soffocamento o rantolo durante il sonno 10-15%
Nicturia (³ 2/notte) 30%
Reflusso gastro-esofageo notturno 50-75%
Cefalea mattutina 12-18%
Domande e risposte frequenti sull’OSA
Qual è la domanda più sensibile e La domanda più sensibile è "Russi?" e la più specifica è "Hai apnee
specifica per identificare un paziente durante il sonno?”
a rischio di OSA?
Ogni paziente con sovrappeso o Sebbene sovrappeso e obesità siano forti fattori di rischio per
obesità deve essere sottoposto a uno OSA, non tutti questi pazienti hanno necessità di sottoporsi a
studio del sonno? uno studio del sonno. Tutti dovrebbero però essere indagati su
segni e sintomi correlati a OSA. La maggior parte dei pazienti
asintomatici non ha necessità di uno studio del sonno.
Per la diagnosi e la gestione dell'OSA Nella maggior parte dei casi sospetti per OSA, la diagnosi può
è necessario passare una notte nel essere effettuata con un test domiciliare di apnea notturna, in
laboratorio del sonno? cui il monitor viene indossato durante la notte. Se l’OSA è
confermata dal test domiciliare, si consiglia la terapia con CPAP.
Quali sono i vantaggi del trattamento Sono stati documentati vantaggi su sonnolenza diurna,
dell'OSA? affaticamento, qualità della vita e pressione arteriosa, ma nei
pazienti asintomatici non ci sono evidenze di riduzione del
rischio di malattie CV, ictus o anomalie metaboliche.
Cosa dovrebbe fare un paziente con I pazienti con OSA nota devono informare della loro patologia i
OSA che deve essere sottoposto a medici coinvolti nelle loro cure peri-operatorie, soprattutto,
un intervento chirurgico? ovviamente, il chirurgo e l’anestesista. I pazienti che utilizzano
la CPAP dovrebbero continuarla nel periodo peri-operatorio.
I pazienti con OSA nota o sospetta devono essere strettamente
monitorati durante il periodo peri-operatorio, evitando o
riducendo al minimo l'uso di analgesici oppiacei.
Esistono alternative non chirurgiche In questi pazienti possono essere utili dispositivi di
per i pazienti non in grado di avanzamento mandibolare, perdita di peso, esercizio fisico,
tollerare la CPAP? evitare di dormire in posizione supina e astensione dall'alcool.
Al momento non ci sono farmaci approvati per la gestione
dell’OSA.
2/6Aggiornamenti Scientifici FADOI
METODI PER IDENTIFICARE L'OSA
Descrizione Informazioni Sensibilità Specificità
aggiuntive
Questionari
Questionario Undici punti raggruppati in 3 Sviluppato per 77% 44%
di Berlino domini: russamento/apnee, valutare il rischio di (73-81) (38-51)
affaticamento/sonnolenza e apnea notturna in un
obesità/ipertensione. ambito di cure
Range 0-3: 0 indica il rischio più primarie.
basso e 2-3 un rischio alto di OSA.
Questionario Si valutano russamento, Sviluppato per lo 90% 36%
STOP-Bang sonnolenza, apnee, ipertensione, screening dell'apnea (86-93) (29-44)
obesità, circonferenza del collo, notturna in fase pre-
età e sesso. operatoria.
Range 0-8: 0 indica il rischio più
basso.
Scala di Valutazione auto-somministrata Ampiamente usato 47% 62%
sonnolenza della tendenza al sonno in 8 per valutare la (35-59) (56-68)
Epworth situazioni comuni. sonnolenza e la sua
Range 0-24: 0 indica la situazione risposta alla terapia.
con la minor sonnolenza e > 10 Non utile nello
indica eccessiva sonnolenza. screening per OSA.
Test del sonno
Poli- Monitora EEG, movimenti oculari e Criterio standard per
sonnografia tono muscolare del mento per la diagnosi di OSA;
(PSG) valutare lo stato sonno-veglia; permette la diagnosi
escursione toracica e addominale, di disturbi del sonno
flusso d'aria oro-nasale, diversi dall’OSA.
pulsossimetria per identificare Il costo è elevato
apnee (A) e ipopnee (H). rispetto a HSAT.
Misura il numero orario (I) di
apnee/ipopnee nel sonno (AHI > 15
indica apnea moderata-severa).
Test apnea Più dispositivi disponibili: la maggior Costo inferiore e 79% 79%
notturna parte include monitoraggio di flusso maggiore comodità (71-86) (63-89)
domiciliare aereo, sforzo respiratorio e rispetto a PSG;
(HSAT) ossimetria; alcuni usano misure non possibili falsi negativi;
standard, come la tonometria delle incapace di
arterie periferiche. diagnosticare disturbi
Misura il numero orario di diversi dall’OSA.
apnee/ipopnee.
3/6Aggiornamenti Scientifici FADOI
Ossimetria Registrazione notturna della Conveniente e poco 7-100% 5-100%
saturazione di ossigeno nel sangue. costoso; possibili falsi
Misura il numero orario di eventi di negativi; non in grado
desaturazione (del 3% o del 4%). di distinguere OSA da
apnea notturna
centrale; può
documentare la
risoluzione
dell’ipossiemia con il
trattamento dell'OSA.
TRATTAMENTI PRIMARI PER L'OSA
Trattamento Descrizione Vantaggi Svantaggi ed effetti
negativi
Interventi comportamentali
Perdita di peso Interventi sullo stile di vita, Difficile da raggiungere
utilizzo di farmaci o per molti pazienti;
chirurgia bariatrica. richiede tempo; non
Può avere effetti efficace in tutti i pazienti.
Esercizio Esercizio aerobico. positivi su più malattie Può essere difficile per i
CV e metaboliche. pazienti con significative
malattie muscolo-
scheletriche o cardio-
polmonari
Evitare la Posizionare cuscini o Nessun costo per Applicabile solo a
posizione supina dispositivi può aiutare a l'auto- pazienti con OSA
durante il sonno mantenere la posizione posizionamento; posizionale; difficile per
laterale nel sonno. cuscini e dispositivi alcuni pazienti, in
sono economici. particolare quelli con
disagio a stare sdraiati su
un fianco.
4/6Aggiornamenti Scientifici FADOI
Dispositivi medici
Pressione positiva La pressione generata dal Efficace nella maggior Scarsa tolleranza in circa
sulle vie aeree dispositivo viene parte dei pazienti, un terzo dei pazienti;
(PAP) somministrata tramite una indipendentemente sono comuni effetti
maschera indossata sopra dalla gravità della collaterali di grado
il naso o sia sul naso che malattia, dal livello di abbastanza lieve, come
sulla bocca; la pressione collasso delle vie secchezza delle mucose,
può essere continua o aeree o dal peso congestione nasale e
bilevel e può essere a corporeo; migliora la irritazione della pelle.
titolazione automatica o sonnolenza, la qualità
pre-impostata. della vita e la
pressione arteriosa.
Dispositivi Realizzati per adattarsi alle Ben tollerati da molti Efficacia inferiore
mandibolari di arcate mascellari superiore pazienti intolleranti rispetto alla PAP nella
riposizionamento e inferiore, forniscono un alla PAP. maggior parte dei casi, in
avanzamento in avanti particolare quelli con
regolabile della mandibola OSA grave o obesità di
durante il sonno. classe 2 o 3; richiedono
un'adeguata struttura
dentale e paradontale;
possono causare fastidio
all'articolazione
temporo-mandibolare e
malocclusione.
Procedure chirurgiche
Uvulo-palato- Comporta la resezione Ampiamente Efficacia inferiore
faringo-plastica dell'ugola e di una porzione studiata; ottiene il rispetto alla PAP nella
(UPPP) e del palato molle; altre miglioramento della maggior parte dei
procedure procedure per aumentare il gravità dell'OSA in pazienti; gestisce
correlate ai volume faringeo sono molti pazienti; efficacemente il collasso
tessuti molli mirate alla riduzione l’aderenza alla delle vie aeree solo a
volumetrica delle pareti terapia è assicurata. livello di velo-faringe; è
faringee laterali o della base comune il dolore post-
della lingua. operatorio; piccolo
rischio di insufficienza
velo-faringea; con
l’aumento di peso si
possono verificare
recidive.
5/6Aggiornamenti Scientifici FADOI
Avanzamento Osteotomie mandibolare e Altamente efficace Procedura chirurgica
maxillo- mascellare bilaterali LeFort indipendentemente complessa che coinvolge
mandibolare I, con fissazione in avanti da gravità della le strutture ossee, con
dello scheletro facciale. malattia, livello del tempi di recupero da 2 a
collasso delle vie 10 settimane; potenziali
aeree o peso complicanze includono
corporeo; l’aderenza malocclusione, risultato
è certa. cosmetico sfavorevole e
intorpidimento o
parestesie del viso.
Tracheotomia Curativa nella Risultato estetico
(usata raramente) maggior parte dei inaccettabile; effetti sulla
pazienti, parola; necessità di cure
indipendentemente tracheostomiche a lungo
da gravità della termine.
malattia, livello del
collasso delle vie
aeree o peso
corporeo; l’aderenza
è certa.
Stimolazione del L'elettrodo impiantato Altamente efficace e Costoso rispetto alle
nervo ipoglosso chirurgicamente stimola il ben tollerato in terapie alternative;
nervo ipoglosso per pazienti selezionati potenziali complicanze
migliorare la protrusione (BMI < 32 e assenza comprendono ipostenia e
della lingua e stabilizzare le endoscopica di dolore temporaneo della
vie aeree superiori durante collasso concentrico lingua e fastidio
l'inspirazione. delle vie aeree retro- dipendente dalla
palatali durante il stimolazione.
sonno indotto da
farmaci).
Bibliografia
1. Gottlieb DJ, Punjabi NM. Diagnosis and management of obstructive sleep apnea. A review. JAMA 2020, 323:
1389-400.
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