Acufeni, iperacusia e Tinnitus Retraining Therapy
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Acufeni, iperacusia e Tinnitus Retraining Therapy
Dr. Andrea La Torre
Centro di Otorinolaringoiatria - Roma, Piazza dei Carracci, 1 - Tel. 06-3233158 348-3814785
Aggiornato il 8-01-2002
neurofisiologo dell'Università di Baltimora (U.S.A.),
oggi direttore del Tinnitus and Hyperacusis Center di
Introduzione Atlanta, propose un modello neurofisiologico in grado
di spiegare perfettamente tali disturbi ed ideò, sulla ba-
Con il termine di “acufene” o “tinnitus” definiamo se di quelle considerazioni fisiologiche, un trattamento
la percezione di rumore in assenza di qualunque sor- denominato Tinnitus Retraining Therapy (spesso indi-
gente sonora esterna al nostro organismo. Si tratta di un cato con la sigla TRT), diffusosi inizialmente negli
fenomeno estremamente frequente, descritto con ca- Stati Uniti ed in Inghilterra, ed oggi adottato in nume-
ratteristiche variabili (sibilo, ronzio, fischio, rombo, rosi centri in tutto il mondo, ma inspiegabilmente quasi
fruscio…). Acufeni vengono avvertiti, per brevi o lun- sconosciuto in Italia, almeno fino a poco tempo fa.
ghi periodi, anche in assenza di qualunque patologia, In sintesi, tale trattamento mira od ottenere la ridu-
da almeno un quinto delle persone, nella maggior parte zione o la scomparsa delle reazioni attuate dal sistema
dei casi senza che da ciò derivi alcun particolare fasti- nervoso centrale nei confronti dell’acufene attraverso
dio. L'acufene diventa un "disturbo", e come tale degno la rimozione dei fattori condizionanti negativi che ren-
di trattamento, quando la sua presenza procura fastidio dono impossibile lo sviluppo dei fenomeni di adatta-
limitando la concentrazione, il sonno e le altre attività mento neurologico, annullando in tal modo il fastidio
della vita quotidiana o determinando una vera e propria ed eventualmente la percezione dell’acufene stesso o
reazione di allarme costante nei confronti di questo se- l’intolleranza nei confronti dei rumori esterni (iperacu-
gnale "misterioso". sia). Ciò viene realizzato principalmente attraverso l'a-
Definiamo invece “iperacusia ” l’intolleranza (iper- deguata demistificazione dell'acufene, che non può pre-
sensibilità) nei confronti dei rumori esterni. scindere dall'attenta e meticolosa valutazione diagno-
Questi due distinti disturbi (acufeni ed iperacusia) stica e dalla capacità da parte dello specialista di forni-
possono presentarsi isolatamente od in associazione tra re valide informazioni e spiegazioni, e mediante l'arric-
loro, accompagnati o meno da una riduzione della ca- chimento della percezione sonora "ambientale" al fine
pacità uditiva (ipoacusia) e riconoscono meccanismi di ridurre la percezione dell'acufene stesso, ottenuto-
almeno in parte simili. principalmente (ma non esclusivamente) mediante l'ap-
Fino a pochi anni fa a tali fenomeni non è stata de- plicazione di generatori di rumore bianco indossabili a
dicata molta attenzione, sia nella pratica clinica che livello dell'orecchio.
nella ricerca scientifica, e l'insegnamento che lo spe- Sebbene tali concetti possano sembrare poco com-
cialista riceveva su questo argomento era quasi sempre prensibili, la lettura di questo documento permetterà di
destinato alla triste conclusione che "l'acufene è la comprendere a fondo le basi ed il significato di questo
tomba dell'otorinolaringoiatra" con l’ovvia conseguen- trattamento.
za che, nella maggior parte dei casi, l’unico consiglio Nel maggio del 2000, venuto a conoscenza di tali
che il paziente riceveva era quello di abituarsi a convi- nuove possibilità, invitai a Roma il Prof. Jastreboff per
vere con tale problema per tutta la vita. una conferenza sulla Tinnitus Retraining Therapy da
D’altronde quasi tutte le terapie, farmacologiche e lui ideata, e, dopo aver appreso i cardini di questo in-
non, studiate nel corso degli anni, hanno dimostrato la novativo trattamento, iniziai a proporlo ai pazienti affe-
loro sostanziale inefficacia, e questo ha purtroppo av- renti al Centro di Otorinolaringoiatria e contemporane-
valorato la tendenza da parte degli specialisti ad assu- amente a promuovere la diffusione anche in Italia delle
mere un atteggiamento negativo nei confronti di questi nuove conoscenze e della TRT attraverso la realizza-
disturbi. zione di una iniziativa denominata "Tinnitus Italian
Fortunatamente le nostre conoscenze sono oggi de- Project".
cisamente migliori e, a dispetto di quanto si crede, di-
sponiamo di un trattamento che si è rivelato estrema-
mente efficace, in grado di ottenere la scomparsa del
fastidio e spesso perfino della percezione cosciente
dell’acufene in oltre l’80% dei casi trattati, oltre che di
accertamenti diagnostici che ci permettono, nella mag- Qualche mese dopo ebbi la fortuna di trovare ne l-
l'Ing. Luca del Bo, bioingegnere ed audioprotesista, e
gioranza dei casi di individuare in modo accurato, i
meccanismi sottostanti e le cause di insorgenza e persi- nel Dr. Enrico Fagnani, specialista audiologo, che sta-
vano parallelamente portando avanti le stesse idee a
stenza di tali fenomeni.
Già alla fine degli anni '80 il Prof. Pawel Jastreboff, Milano, due validi alleati nella ricerca scientifica.
Insieme a loro nel mese di luglio del 2001 è stato
1Acufeni, iperacusia e Tinnitus Retraining Therapy
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organizzato il 1° Corso Italiano di Tinnitus Retraining dioprotesisti che desiderino allargare i propri orizzonti
Therapy, tenuto a Milano dal Prof. Jastreboff per dif- in questo settore.
fondere tali nuovi concetti tra gli altri specialisti italiani Inizieremo la trattazione di questo complesso argo-
e tra i pazienti in cerca di aiuto per questo disturbo er- mento chiarendo la distinzione tra acufene “soggettivo”
roneamente ritenuto "misterioso" ed "intrattabile" ed acufene “oggettivo”, classificazione tradizionale ma
L’esperienza estremamente positiva con oltre 500 a nostro giudizio poco idonea.
pazienti già seguiti presso il Centro di Otorinolarin- Dopo aver fornito indispensabili cenni sul funzio-
goiatria a Roma, o presso il Centro diretto dall'Ing. Del namento dell’apparato uditivo, cercheremo quindi di
Bo a Milano, ci ha portato oggi a considerare la TRT analizzare, grazie al modello neurofisiologico di Ja-
come il miglior trattamento oggi disponibile per acufe- streboff, i meccanismi che determinano la persistenza e
ni ed iperacusia, confermando gli ottimi risultati già la minor o maggior tollerabilità di un acufene, indipen-
ottenuti a livello internazionale. dentemente dalla causa sottostante. Sin da questo ca-
L'esperienza diretta, con un così elevato numero di pitolo sarà subito evidente come il ruolo del cervello
differenti situazioni cliniche in breve tempo, ci ha per- sia predominante per questi disturbi, ben più che quello
messo inoltre di affinare e personalizzare l'approccio dell'orecchio o di altre strutture periferiche che, pur se
diagnostico e terapeutico a tali problemi, puntando non in grado di "generare" un acufene, non sono responsa-
solo al trattamento del sintomo ma anche all'identifica- bili del fastidio e dell'interferenza prodotti dall'acufene
zione precoce di qualunque patologia sottostante a ca- stesso.
rico dell'apparato uditivo, meritevole di essere identifi- Analizzeremo quindi in dettaglio le possibili cause
cata e trattata. in grado di determinare la comparsa di tale fenomeno,
In particolare, la concomitante crescente esperienza evidenziando come un acufene possa derivare in molti
del nostro Centro con altre patologie dell'orecchio, casi da meccanismi di tipo parafisiologico (nei limiti
quali l'idrope endolinfatico e la malattia di Meniere, e della norma), estremamente frequenti ma non definibili
la disponibilità di tecniche di indagine particolari, quali come “patologie”.
l'elettrococleografia peritimpanica o le otoemissioni Descriveremo quindi il protocollo diagnostico at-
acustiche, ci consente oggi di individuare precoce- tuale del Centro di Otorinolaringoiatria, dedicato non
mente acufeni sintomatici da idrope, ovvero legati ad solo all’identificazione delle possibili cause sottostanti
alterazioni transitorie dei liquidi dell'orecchio interno, ed allo studio dello stato funzionale dell’orecchio e
situazione per la quale già da tempo disponiamo di dell'apparato uditivo, mediante indagini audiologiche
trattamenti specifici. La relazione tra idrope e malattia particolari, ma anche all’identificazione dei meccani-
di Meniere (che può rappresentarne una evoluzione) ed smi neurofisiologici predisponenti ed all’impatto del
acufeni verrà ampiamente trattata in questa monogra- disturbo sul paziente, anche mediante appositi questio-
fia, mentre ulteriori informazioni specifiche sulle cau- nari.
se, sulla diagnosi, l'evoluzione e le terapie per questa Entreremo quindi in dettaglio nella descrizione della
malattia sono disponibili in un altro documento. Tinnitus Retraining Therapy, del suo meccanismo
La promozione della TRT in Italia, favorita dall'inte- d’azione e dei differenti protocolli di trattamento attua-
ressamento dei media e della stampa ha però avuto già bili in base alla situazione specifica, che prevedono
alcuni riflessi negativi rilevanti. La diffusione delle co- comunque sempre un appropriato ed inevitabile
noscenze su questa nuova possibilità terapeutica per gli “retraining” del paziente da parte dello specialista as-
acufeni ha, infatti, già portato ad abusi commerciali e sociato, nel protocollo completo, con l’impiego di tec-
deviazioni rispetto ai principi base di questo tratta- niche per arricchire il rumore ambientale di sottofondo
mento che già oggi, a breve distanza dalla sua introdu- (inclusa la correzione di un’ eventuale ipoacusia sotto-
zione in Italia, viene interpretato da molti audioprotesi- stante), permettendo in tal modo di contrastare la per-
sti e purtroppo anche da molti specialisti come la sem- cezione dell’acufene e di eliminare (è bene precisare
plice applicazione o prescrizione di generatori di rumo- sin d'ora che si tratta di un processo lungo che richiede
re senza alcun effettivo retraining e senza alcuna spie- tempo per ottenere dei risultati!) in modo permanente il
gazione sull'effettivo impiego di tali dispositivi che non fastidio da questo generato.
sono "la terapia" ma ne costituiscono solo uno degli
elementi. Per una proficua comprensione dei concetti esposti,
E' soprendente riscontrare come, appena due anni fa, certamente difficili, è consigliata la lettura integrale ed
in Italia fosse praticamente impossibile reperire i gene- attenta di tutto il documento, nel quale i concetti più
ratori di rumore (necessari per il protocollo completo), rilevanti saranno ribaditi più volte.
mentre ora ci troviamo già a seguire pazienti che riten-
gono erroneamente di essere stati trattati senza alcun
risultato con la TRT, solo perché hanno acquistato o
provato, magari dal rivenditore sotto casa un generato-
re.
La lettura di questo lungo e complesso documento
non sarà certo semplice ma riteniamo possa giovare
molto ai pazienti afflitti da tale problema, erronea-
mente ritenuto "irrisolvibile", ed agli specialisti ed au-
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persistenza o meno dell’acufene o a variazioni della
sua intensità ma alle caratteristiche acustiche del rumo-
Acufeni “soggettivi “ ed “acufeni oggettivi” re percepito. Generalmente tali acufeni riconoscono un
meccanismo d'insorgenza “bioelettrico” a livello
Tradizionalmente, parlando di acufeni, viene propo- dell’apparato uditivo.
sta una suddivisione tra acufeni “oggettivi” ed acufeni 2. Acufene di tipo "pulsante", ovvero un rumore sin-
“soggettivi” a seconda che il rumore possa essere per- crono con il battito cardiaco che, indipendentemente
cepito o analizzato dall’esaminatore o solo dal pazien- dal fatto che possa essere percepito o meno
te. dall’esaminatore, è sempre l’espressione di un fenome-
In realtà questa tradizionale classificazione, basata no di tipo vascolare (flusso di sangue), peraltro non ne-
solo sulla possibilità (e capacità) o meno di riscontro cessariamente correlato ad una patologia. Talvolta que-
obiettivo da parte di chi visita il paziente, ci sembra del sti rumori sono rilevabili anche dall'esaminatore attra-
tutto priva di qualunque utilità dal punto di vista dia- verso un fonendoscopio posto sull'orecchio o sui vasi
gnostico. del collo o registrabili attraverso una speciale sonda a
Più importante è invece conoscere le diverse moda- livello del condotto uditivo (impedenzometria, otoe-
lità con le quali, in senso generale, può determinarsi la missioni acustiche).
percezione di un acufene e che solo parzialmente coin- 3. Acufene di tipo "vibrante" o "intermittente",
cidono con la classificazione tradizionale. spontaneo o provocato da movimenti della mandibola,
Nella maggior parte dei casi, nonostante la perce- deglutizione, respirazione o altro ancora. Rientrano in
zione dell'acufene sia "reale" e non certo "immaginata" questa categoria clicks tubarici, crepitii articolari, ron-
dal paziente, tale fenomeno non corrisponde in effetti a zii correlati ad alterazioni funzionali dell'articolazione
nessun "suono" o rumore, nel senso fisico del termine, temporo-mandibolare le cui connessioni con l’orecchio
ma solo ad un segnale bioelettrico generato a livello sono ben note, o spasmi dei piccoli muscoli intrinseci
dell'orecchio o delle vie uditive. Non vi è, in questo ca- dell'orecchio o della muscolatura del palato molle. Si
so nessuna sorgente "sonora" che generi un rumore, tratta in ogni caso di acufeni di origine “meccanico”,
bensì una sorgente neurale che genera un segnale bio- ben percepiti dal paziente ed occasionalmente apprez-
elettrico. Possiamo, pertanto, definire questo tipo di zabili dall’esaminatore nel corso della visita.
acufene come una percezione uditiva "fantasma", dove
un segnale bioelettrico a livello delle vie uditive e del
sistema nervoso viene "individuato" ed "identificato" Cenni di anatomia e fisiologia dell’orecchio
come un segnale sonoro. Un acufene di questo tipo è e dell’apparato uditivo
“soggettivo”, riferendosi alla classificazione tradizio-
nale, in quanto in assenza di una vera e propria sor- Una corretta comprensione del problema "acufeni"
gente sonora non è in alcun modo possibile che un e- non può prescindere dalla conoscenza almeno somma-
saminatore riesca a percepire tale segnale. ria del funzionamento dell'apparato uditivo.
Diversa è la situazione in cui il rumore avvertito dal
paziente è effettivamente generato da una sorgente fisi-
ca all'interno del nostro organismo, in rapporto di vici-
nanza con l'orecchio. Per tale classe di acufeni, prefe-
riamo usare il termine di "rumori endo-auricolari o pe-
riauricolari”. In questo secondo caso ciò che viene per-
cepito è un rumore reale, prodotto all'interno od in
prossimità dell'orecchio che, talvolta, può essere perce-
pito (da cui il termine di acufene "oggettivo" ovvero
"dimostrabile") anche da un esaminatore, mediante un
fonendoscopio, o registrato mediante un’idonea stru-
mentazione.
Piuttosto che distinguere acufeni di tipo
“soggettivo” ed “oggettivo”, riteniamo comunque più
utile, ai fini di una corretta identificazione dei meccani-
smi sottostanti, che lo specialista individui prima di
tutto quale tipo di acufene ci si trova ad affrontare in L’apparato uditivo, in senso generale, è costituito
base ad un diverso tipo di classificazione, basata sulle dall’orecchio, dal nervo acustico e dai centri e vie udi-
caratteristiche del rumore percepito dal paziente più tive del sistema nervoso centrale.
che sulla possibilità di riscontro obiettivo. L'orecchio, organo dell'udito, si trova in gran parte
1. Acufene di tipo "continuo" (che può essere de- alloggiato in un osso del cranio, bilaterale e simmetri-
scritto dal paziente come un fischio, un fruscio, un si- co, detto osso temporale, che ne protegge le delicate
bilo, un soffio, un ronzio, un rombo o in molti altri strutture.
modi ma sempre con le caratteristiche di un rumore Dell'intero organo solo il padiglione auricolare e la
continuo, non pulsante od intermittente). Il termine porzione iniziale del condotto uditivo sono visibili al-
“continuo” non si riferisce, in questo caso, alla costante l'esterno, ed anche con un esame otoscopico, in condi-
3Acufeni, iperacusia e Tinnitus Retraining Therapy
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zioni normali, solo la parte più laterale ed esterna fino canto ai sintomi uditivi.
alla membrana del timpano è accessibile all'esame di- In una sezione trasversale della coclea possono esse-
retto. re ben identificati tre distinti compartimenti che si e-
Da un punto di vista anatomico, ed in base a diffe- stendono per tutto il suo decorso a spirale. All’interno
renze funzionali e di sviluppo, l'intero organo viene dei due spazi laterali circola un liquido di composizio-
suddiviso in tre parti, note come orecchio esterno, o- ne simile al liquor cerebrale, conosciuto come perilinfa
recchio medio e orecchio interno . (“liquido che circonda”), mentre il compartimento in-
L'orecchio esterno è costituito dal padiglione (la terno (canale cocleare o "scala media") contiene un li-
porzione esterna visibile a tutti) e dal condotto uditivo quido dalle caratteristiche chimiche differenti, noto
esterno, canale stretto e profondo la cui funzione è come endolinfa (“liquido interno”).
quella di convogliare l'onda sonora verso la membrana
del timpano, struttura vibrante che costituisce il fondo
del condotto stesso.
L'orecchio medio è formato da una cavità aerea rive-
stita da mucosa, il cui drenaggio e ventilazione sono
assicurati dalla tuba di Eustachio, che connette l'orec-
chio medio con lo spazio retrostante le cavità nasali.
All'interno della cavità ed in collegamento con la
membrana del timpano troviamo gli ossicini dell'orec-
chio (martello, incudine e staffa) che hanno il compito Il canale cocleare contiene, per tutta la sua estensio-
di trasmettere la vibrazione della membrana all'orec- ne, l'organo del Corti , i cui elementi principali, le cel-
chio interno. lule ciliate cocleari (così dette per la caratteristica pre-
senza di microcigli sulla loro superficie) rappresentano
i veri e propri recettori sensoriali dell'apparato uditivo.
Queste particolari cellule specializzate sono in grado
di convertire lo stimolo meccanico ricevuto attraverso
la vibrazione della catena ossiculare, e propagato attra-
verso i liquidi cocleari, in un segnale bioelettrico com-
prensibile al nostro cervello (trasduzione meccano-
elettrica).
Nell’ambito delle cellule cocleari distinguiamo, in
realtà, due diversi gruppi cellulari: le cellule interne,
veri trasduttori meccano-elettrici, e le cellule esterne,
Quando percepiamo un suono, quindi, l’onda sono- alle quali le attuali conoscenze attribuiscono un ruolo
ra, convogliata attraverso il padiglione auricolare nel fondamentale nel facilitare il meccanismo di trasduzio-
condotto uditivo, raggiunge la membrana del timpano, ne meccano-elettrica cocleare e nel modulare l’attività,
mettendola in vibrazione. Tale vibrazione è trasmessa sia a livello cocleare, che, probabilmente, a livello dei
attraverso la catena degli ossicini (martello, incudine, centri e delle vie uditive a livello neurologico, anche
staffa), all'orecchio interno. mediante segnali di tipo inibitorio.
Nell'orecchio interno (noto anche come "labirinto" a La discriminazione in frequenza ed intensità del se-
causa della sua complessa struttura) è possibile distin- gnale sonoro avviene già a livello delle cellule cocleari,
guere due porzioni, ciascuna deputata ad una funzione disposte in un ordine prestabilito lungo il canale cocle-
specifica. La porzione anteriore, la coclea (chiamata are stesso, sulla base della tonalità alla quale sono de-
così per la sua forma a spirale che ricorda una chioc- putate a rispondere.
ciola), appartiene funzionalmente all’apparato uditivo, Caratteristicamente il rapporto tra le cellule interne e
mentre il labirinto posteriore (costituito dal vestibolo e quelle esterne è di 1:3 per tutta l’estensione della co-
dai canali semircolari) partecipa alla regolazione clea. Vedremo in seguito come alterazioni minime di
dell’equilibrio. questa precisa organizzazione tessutale a livello coclea-
re possano manifestarsi generando un acufene, pur in
assenza di alcuna compromissione della capacità uditi-
va.
Questa duplice funzione dell'orecchio interno spi e-
ga la possibile presenza, in alcune patologie interes- A differenza di altri tipi cellulari, ad esempio le
santi questa porzione dell’orecchio, di disturbi a carico cellule della pelle che cambiano continuamente, le
del sistema dell’equilibrio (vertigini, instabilità) ac- cellule cocleari, interne od esterne, sono elementi
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“perenni” ovvero le stesse cellule ci accompagnano per "mista " quando un problema trasmisisvo e neurosenso-
tutta la vita senza possibilità di rigenerazione. In un in- riale si associano nello stesso orecchio. Ulteriori appro-
dividuo di 60 anni, la stesse cellule sono attive da 60 fondimenti sul funzionamento dell'apparato uditivo e
anni, e sopravvivono da 60 anni nonostante i costanti sulla diagnosi e la terapia della sordità sono disponibili
fattori di rischio a cui sono esposte, in particolare i in un altro documento.
traumi acustici e l’iperattività, a causa della costante
esposizione a stimoli sonori caratteristica dell’era mo-
derna e delle popolazioni più industrializzate. Questo Il modello neurofisiologico di Jastreboff
concetto fondamentale verrà ripreso trattando le cause
"non patologiche" di insorgenza di acufeni. Prima ancora di addentrarci nell’analisi dei possibili
La coclea è collegata al sistema nervoso centrale at- meccanismi in grado di determinare la produzione di
traverso il nervo acustico. un acufene è fondamentale comprendere come mai l'a-
Attraverso le fibre nervose del nervo acustico, il se- cufene stesso, fenomeno estremamente frequente, e
gnale generato dalla coclea, in risposta alla stimolazio- possibile anche in assenza di qualunque patologia di-
ne sonora, giunge ai centri nervosi cerebrali. mostrabile, possa risultare così invalidante per alcuni
A livello del sistema nervoso centrale il segnale vie- individui e del tutto privo di conseguenze per altri e
ne ulteriormente elaborato, analizzato, confrontato con perché tale percezione, del tutto transitoria in alcuni,
esperienze precedenti, filtrato in base al suo significato, possa persistere in altri.
inviato ai centri deputati a generare una risposta auto-
matica (quando necessaria) ancor prima che la perce- Le basi neurofisiologiche del modello di Jastreboff
zione giunga a livello di coscienza, e quindi percepito a
livello della corteccia cerebrale. Tale elaborazione Dobbiamo a Pawel Jastreboff, un neurofisiologo, lo
“centrale” del segnale proveniente dall’orecchio, assu- sviluppo di un nuovo modello teorico che sposta
me, come vedremo tra breve, una importanza fonda- l’attenzione dal sistema uditivo ad altre aree del nostro
mentale ai fini della percezione dell’acufene e del fa- sistema nervoso centrale. Il modello proposto alla fine
stidio da questo determinato. degli anni’80 da Jastreboff per spiegare gli acufeni, e
che rappresenta la base teorica della Tinnitus Retrai-
ning Therapy, si basa su dei principi di neurofisiologia
ormai ampiamente dimostrati e accettati, validi in sen-
so generale, perfettamente adattabili alla comprensione
dei meccanismi sottostanti il problema del quale ci
stiamo occupando e che debbono essere compresi per
interpretare correttamente il modello vero e proprio.
La plasticità neuronale
Dal punto di vista fisiologico, nella funzione uditiva
La memoria del cervello è correlata ad associazioni
possiamo quindi distinguere quattro momenti fonda-
e connessioni tra singole reti di neuroni suscettibili di
mentali rappresentati da:
continue variazioni (plasticità neuronale).
I. Trasmissione dello stimolo sonoro ai recettori
della coclea (condotto uditivo esterno, membrana del
La cellula base del sistema nervoso centrale è il neu-
timpano, catena degli ossicini e, all'interno della stessa
rone. Ogni neurone è costitituito da un corpo cellulare
coclea, liquidi cocleari).
e da espansioni di lunghezza variabile (assoni, dendriti)
II. Trasformazione, a livello cocleare, dell’onda so-
che gli permettono di prendere contatto con altri neu-
nora in un segnale bioelettrico (cellule ciliate cocleari).
roni formando le reti neurali.
III. Propagazione di questo segnale ai centri del s i-
stema nervoso centrale (nervo acustico).
IV. Successiva elaborazione e riconoscimento del
segnale (centri e vie uditive cerebrali).
Ogni riduzione della capacità uditiva, dovuta all'al-
terazione di uno o più di questi passaggi, viene definita
con il termine “ipoacusia”. Le indagini audiologiche ci
permettono di distinguere due tipi di ipoacusia. L'ipoa-
cusia viene definita " trasmissiva" quando l’alterazione
responsabile coinvolge il meccanismo di trasmissione
dell’onda sonora fino alla coclea, e "neurosensoriale" Il collegamento tra i diversi neuroni è assicurato
quando è alterata l'elaborazione dell’onda sonora in un dalla cosiddetta "trasmissione sinaptica". Lo stimolo
segnale bioelettrico da parte della coclea (ipoacusia ricevuto da un neurone si propaga lungo i prolunga-
neurosensoriale cocleare), oppure la propagazione del menti del neurone stesso sotto forme di segnale bioe-
segnale cocleare attraverso il nervo acustico (ipoacusia lettrico. A livello della sinapsi (il punto di contatto tra
neurosensoriale retrococleare). L'ipoacusia è definita
5Acufeni, iperacusia e Tinnitus Retraining Therapy
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due neuroni) viene liberata una particolare sostanza stesso ed il rumore ambientale circostante. Ovvero
(neurotrasmettitore) in grado di stimolare a sua volta il l'aumento del rumore di fondo determina una apparente
neurone contiguo propagando il segnale. riduzione di intensità, in termini di percezione sogget-
Anche i neuroni, come le cellule cocleari, sono ele- tiva di un segnale sonoro e, al contrario, la sua riduzio-
menti perenni, non suscettibili di rinnovamento, ma a ne (come avviene nel silenzio relativamente all'acufe-
differenza delle cellule cocleari la loro forma varia ne) determina un apparente incremento dell'intensità
continuamente modificando le connessioni tra i diversi del segnale. Quest'ultimo concetto è alla base dell'im-
neuroni (plasticità neuronale), in risposta ai segnali piego dei generatori di rumore utilizzati nella Tinnitus
provenienti dall'esterno ed alle "esperienze sensoriali". Retraining Therapy e verrà approfondito in seguito.
La "memoria" del cervello e la capacità di apprendi- Anche l’attenzione volontaria, spesso ben più del-
mento sono correlate proprio a queste associazioni e l'intensità, è uno dei meccanismi con il quale siamo in
connessioni tra singole reti di neuroni suscettibili di grado di potenziare o ridurre la percezione di determi-
continue variazioni. La plasticità neuronale, massima nati stimoli sensoriali. Il nostro cervello non è però in
nel bambino, viene però a deteriorarsi progressiva- grado di prestare il medesimo grado di attenzione a
mente in età avanzata. Come vedremo in seguito tale stimoli diversi provenienti dallo stesso canale senso-
limite può determinare una maggior difficoltà nel trat- riale e presentati contemporaneamente. Non si possono
tamento degli acufeni con TRT, che agisce proprio mo- ascoltare contemporaneamente due brani musicali di-
fificando le reti neurali, nei pazienti anziani. stinti, prestare attenzione a due conversazioni distinte
in contemporanea e così via, ma è esperienza comune
come si possa completamente "escludere" un interlo-
Il "filtro" cerebrale cutore vicino e percepire distintamente un'altra conver-
sazione ben più distante da noi.
Il sistema nervoso è in grado di filtrare le informa- Ma la caratteristica principale che determina la per-
zioni sensoriali aumentandone o riducendone la perc e-
cezione privilegiata o meno di un determinato segnale
zione in base non solo alla loro intensità, ma sopra t- è il “significato” del segnale stesso, che deriva dalla
tutto all’attenzione volontaria specifica ed al signifi- precedente esperienza o meno di quello specifico se-
cato emotivo associato a quello specifico segnale. gnale e dalle associazioni emotive connesse a quel tipo
di segnale. Tale meccanismo, non controllabile volon-
Come abbiamo già visto nel capitolo precedente, tariamente, assume un ruolo ben maggiore rispetto
dedicato all'anatomia ed alla fisiologia dell'apparato
all’attenzione od all'intensità del segnale sonoro. Un
uditivo, quando un determinato segnale, opportuna- determinato segnale di bassa intensità ma estrema-
mente tradotto in stimolo bioelettrico (l'unico linguag- mente significativo dal punto di vista emotivo (o anche
gio compreso dal nostro sistema nervoso) raggiunge il semplicemente più interessante) può essere percepito in
nostro cervello, il segnale stesso non viene immedia-
modo più rilevante di un segnale di intensità ben mag-
tamente portato a livello di coscienza ma subisce ulte- giore ma meno significativo. In particolare, in ordine di
riori elaborazioni complesse. La gestione cerebrale del-
importanza, i segnali di pericolo o che vengano (cor-
l'informazione sensoriale avviene a diversi livelli del rettamente od erroneamente) interpretati come segno di
nostro sistema nervoso, e ciascun livello dà un proprio un potenziale pericolo o minaccia vengono sempre pri-
contributo a tale processo di elaborazione prima che vilegiati ed amplificati. Quest’ultima caratteristica, pre-
l’informazione stessa venga percepita coscientemente sente non solo dell’uomo ma in tutte le specie animali,
dalla corteccia cerebrale. In termini più chiari il nostro assume un ruolo fisiologico di protezione
sistema nervoso possiede dei meccanismi di filtro che
dell’organismo. Nonostante qualunque sforzo volonta-
possono amplificare o ridurre la percezione di un de- rio per "distrarsi", è infatti impossibile “ignorare" un
terminato segnale in base al significato del segnale
segnale, seppur debole, che il nostro cervello interpreti
stesso più che non in base alle sue caratteristiche fisi- come un segno di potenziale pericolo e ciò, come ve-
che (intensità, frequenza, ecc). Solo una minima parte dremo, è certamente valido anche per l'acufene.
degli stimoli sonori che costantemente giungono al no- Sulla base dell'interesse specifico e del significato
stro orecchio viene in effetti "percepita" a livello co- dei vari segnali, il nostro cervello è quindi in grado di
sciente, e tale priorità deriva dal significato di ciascun "sintonizzarsi" sull'uno o sull'altro. Già da questo pre-
particolare stimolo più che dalla sua intensità. supposto è facile comprendere come la vera causa di
L'intensità del segnale rappresenta certamente uno persistenza di un acufene è a livello del cervello, che
degli elementi che condizionano il "filtro cerebrale" ed resta sintonizzato, per qualche motivo, sull'acufene
è evidente come un rumore molto intenso non possa stesso.
certo essere ignorato dal soggetto, ma è esperienza co-
mune di molte persone come sia possibile continuare a
dormire tranquillamente nonostante il suono estrama- Le risposte condizionate e la reazione d'allarme
mente intenso di una sveglia o di un telefono per poi
svegliarsi, magari, per stimoli molto meno intensi ma Il sistema nervoso è in grado di generare delle rea-
ben più significativi. Caratteristicamente però, a livello zioni riflesse, inconscie ed automatiche, in base al s i-
del nostro cervello, i segnali periferici non vengono gnificato di un determinato segnale. Queste riposte s o-
percepiti in base alla loro effettiva intensità fisica ori- no condizionabili in base all'associazione di due st i-
ginale ma solo relativamente al rapporto tra il segnale moli apparentemente non collegati tra loro.
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Il sistema uditivo, così come tutti gli altri sistemi indipendentemente dallo stimolo primario.
sensoriali (vista, tatto, olfatto, gusto) è in stretta corre- L’esempio classico con il quale vengono spiegati i
lazione con le aree del nostro cervello che controllano cosiddetti "riflessi condizionati" è quello dell’ esperi-
gli aspetti emotivi della nostra vita di relazione (siste- mento sui cani del fisiologo russo Pavlov.
ma limbico) e, attraverso queste, con altre aree (il co- Mostrando del cibo ad un cane si genera un aumento
siddetto sistema nervoso autonomo o neurovegetativo) della salivazione. Se allo stimolo rappresentato dal cibo
responsabili delle risposte automatiche del nostro orga- viene aggiunto un segnale sonoro (il suono di una cam-
nismo e dei meccanismi automatici della nostra vita pana nell’esperimento classico), e soprattutto se tale
vegetativa (respirazione, circolazione ecc). In particola- associazione temporale viene presentata più volte (rin-
re, queste connessioni sono deputate allo sviluppo di forzo del condizionamento), in una fase successiva an-
una rapida risposta automatica di fronte al pericolo, che la sola stimolazione sonora sarà in grado di genera-
ovvero la cosiddetta "reazione d'allarme", elemento, re la produzione di saliva.
come già detto, fondamentale per la sopravvivenza L’associazione di uno “stimolo condizionato” (il
stessa dell’individuo e della specie. A questo meccani- suono della campana) con uno “stimolo incondiziona-
smo partecipa certamente anche la cosiddetta "sostanza to” (il cibo) ha creato in questo caso un’associazione
reticolare", ovvero quell'area del nostro cervello depu- (intesa in senso di modifica della connessione tra neu-
tata a mantenere in stato di veglia e preattivazione la roni, possibile grazie alla plasticità neuronale), che
corteccia cerebrale. permette una successiva risposta riflessa anche in as-
Ogni segnale "nuovo" od “inatteso”, viene sempre senza dello stimolo incondizionato (il cibo) semplice-
considerato dal nostro sistema nervoso come "signifi- mente grazie all’esposizione allo stimolo condizionato
cativo", per cui la sua trasmissione viene privilegiata e (il suono).
comporta una risposta "emotiva" (intesa in termini neu- Meccanismi di questo tipo si verificano costante-
rofisiologici e non psicologici) che predispone alla e- mente e quotidianamente all’interno del nostro cervello
ventuale reazione d'allarme mediata dal sistema neuro- e sono fondamentali per la regolazione della nostra vita
vegetativo. Questo meccanismo è del tutto involontario quotidiana.
e non controllabile coscientemente. I riflessi condizionati possono essere modificati ri-
Inevitabilmente, la persistenza o la frequente ripeti- percorrendo il percorso all'inverso (nel nostro esempio
zione dello stesso stimolo, non associata ad un qualun- con il suono della campana non più seguito dall'effetti-
que significato emotivo negativo o positivo, il che ge- vo arrivo del cibo), ma tale processo inverso richiede
neralmente corrisponde all' identificazione cosciente ed molto più tempo di quanto non occorra per creare una
al riconoscimento dell'origine del segnale stesso, de- nuova associazione. Altra caratteristica dei riflessi con-
termina prima o poi una progressiva attenuazione, fino dizionati è la "generalizzazione". Una volta stabilitasi
alla scomparsa della "reazione neurovegetativa" per l'associazione tra il segnale sonoro e l'arrivo del cibo,
quello specifico segnale, ovvero all'"abitudine", intesa anche altri suoni possono essere in grado di provocare
come fenomeno neurofisiologico, morfologicamente la stessa risposta. E' probabile che tale meccanismo sia
legato alla modifica delle connessioni tra le reti neuro- alla base della reazione di fastidio (neurovegetativa)
nali cerebrali, possibile grazie alla plasticità del sistema generalizzata che si viene a creare nei pazienti con acu-
nervoso stesso. feni nei confronti del rumore in genere (iperacusia).
Al contrario l’attribuzione ad un segnale di un signi- Uno dei più importanti esempi di riflessi condizio-
ficato negativo o di pericolo è in grado di generare nati è il condizionamento della paura, che permette di
delle connessioni stabili tra il segnale stesso, le aree spiegare le basi fisiologiche della reazione d'allarme
emotive (sistema limbico) e le aree deputate a generare nei confronti di un pericolo.
la “reazione d’allarme” (sistema neurovegetativo). Un ulteriore esperimento fisiologico ci permette di
Da quanto sopra esposto è già facile comprendere spiegare meglio questo il concetto di reazione di allar-
come sia il "significato" che l'acufene assume per il si- me condizionata che sottosta la "paura". Ad un topoli-
stema nervoso di quello specifico a determinare in mo- no da laboratorio chiuso in una gabbietta metallica vie-
do fondamentale la persistenza della percezione e lo ne inviato un segnale sonoro seguito immediatamente
scatenamento ed il mantenimento della reazione d'al- dopo da una stimolazione elettrica dolorosa attraverso
larme che rappresenta la vera e propria componente la gabbietta metallica. L’animale si irrigidisce in rispo-
"invalidante" degli acufeni. sta alla stimolazione dolorosa. Dopo poche ripetizioni,
Il cervello può essere “condizionato” a generare una lo stesso atteggiamento è riproducibile anche già in ri-
risposta automatica ad un determinato segnale, di per sposta alla stimolazione sonora, anche prima che venga
sé inefficace, mediante l’associazione tra segnali ed inviata la stimolazione elettrica dolorosa.
informazioni sensoriali diverse. Quando due stimoli L'associazione tra acufene e pericolo o tra rumore in
vengono presentati ripetutatamente in contemporanea generale e pericolo (nel caso dell'iperacusia) è alla base
od in costante successione cronologica, nel nostro cer- della risposta del nostro cervello nei confronti di questi
vello si crea un’ associazione (fisicamente corripon- disturbi. La percezione di questo segnale, in fin dei
dente ad una modifica delle connessioni neurali) in conti semplice rumore ma associato all'idea di un po-
grado di determinare una successiva risposta automati- tenziale pericolo, è in grado di generare una risposta
ca anche ad un segnale che fisiologicamente non sa- emotiva negativa ed una reazione di allarme persistente
rebbe in grado, di per sé di provocare quella risposta ed che interferisce con la vita quotidiana.
7Acufeni, iperacusia e Tinnitus Retraining Therapy
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Persistenza ed interferenza dell'acufene secondo il semplice comprendere in che modo può generarsi il
modello di Jastreboff "disturbo acufene".
Al momento in cui un paziente percepisce per la
Come abbiamo visto, lo stesso "segnale in ingresso" prima volta l’acufene, idipendentemente dalla causa,
può generare, grazie alla plasticità dei vari livelli del patologica o meno, che lo ha generato, essendo tale ti-
nostro sistema nervoso, risposte differenti ed una per- po di segnale "nuovo" per il cervello, la sua trasmissio-
cezione differente, in base al significato del segnale ne viene privilegiata e amplificata dai centri sottocorti-
stesso ed alla precedente "esperienza" di quel segnale, cali, fino a giungere a livello della corteccia cerebrale
o di quella associazione di segnali ("informazione sen- dove tale segnale proveniente dalle vie uditive viene
soriale"), in particolare determinando una maggior "re- interpretato come "suono" (l'acufene, appunto) e quindi
azione" ai segnali "significativi", ed una riduzione della valutato e confrontato con le precedenti esperienze sen-
risposta nei confronti di quelli irrilevanti. Tale caratte- soriali immagazzinate nel nostro cervello grazie alla
ristica non riguarda, ovviamente solo le aree connesse "plasticità" neuronale.
con l'apparato uditivo, ma l'intero sistema nervoso Nella maggior parte di casi la presenza, seppur con-
centrale. Le basi delle reazioni automatiche cerebrali tinua, di questa anomala attività bioelettrica, se non
sono quindi regolate a livello fisico all’interno del no- combinata con nessuna associazione emotiva (sistema
stro cervello grazie a vere e proprie connessioni tra i limbico!) positiva o negativa, non genera nessun fasti-
diversi neuroni, ovvero le cellule che con i loro prolun- dio, indipendentemente dal fatto che possa essere per-
gamenti costituiscono la struttura anatomica e funzio- cepita o meno, venendosi a determinare un inevitabile
nale del sistema nervoso centrale. fenomeno di assuefazione al segnale con il tempo e ve-
L'applicazione di tali nozioni alla fisiopatologia de- nendo quindi a mancare la reazione d'allarme scatenata
gli acufeni costituisce la base del modello neurofisiolo- dal sistema autonomo. Questo avviene frequentemente
gico di Jastreboff. Il concetto fondamentale che emerge nei bambini (meno suscettibili alla paura delle malattie)
dal modello neurofisiologico è che l'origine del fastidio ed è esperienza comune anche in chi frequenta discote-
generato dall'acufene non è l'apparato uditivo, ma le che o concerti rock, che considerando naturale e "ac-
aree non-uditive del sistema nervoso centrale e più in cettato" la comparsa di acufeni non viene infastidito
particolare quella parte del cervello nota come sistema dall'acufene stesso. Pur in presenza di una sorgente
limbico (implicato nei processi emotivi), ed il sistema bioelettrica periferica la percezione dell'acufene viene
nervoso autonomo o "neurovegetativo", deputato al successivamente a cadere grazie all'azione del filtro
controllo di tutte le funzioni corporee (ad es.: la fre- cerebrale ed allo sviluppo dell' abitudine.
quenza cardiaca, la pressione arteriosa, la respirazione, Tuttavia in alcune situazioni, legate alla particolare
la digestione ecc) ed al meccanismo neurologico della labilità ansioso-emotiva del soggetto, transitoria o me-
cosiddetta "reazione d'allarme" nei confronti di un se- no, o alla coincidenza temporale con uno specifico e-
gnale vissuto come potenziale pericolo. vento negativo, ad esempio la comparsa dell’acufene in
L' apparato uditivo, inteso come l'insieme delle vie concomitanza con una riduzione improvvisa della ca-
uditive, dall'orecchio al sistema nervoso, può avere un pacità uditiva, o con un possibile evento lesivo colle-
ruolo di "sorgente" del segnale ed essere responsabile gato cronologicamente all’insorgenza della percezione
della sua percezione iniziale, ma non della persistenza cosciente dell’acufene, o come più spesso avviene alla
di tale percezione e nemmeno del fastidio generato paura nei confronti di un fenomeno che non trova spie-
dalla percezione stessa, che riconosce come responsa- gazione, la percezione stessa dell'acufene si associa ad
bili le due aree extra-uditive sopramenzionate, attivate una "emozione" negativa e l’acufene inizia ad assume-
in presenza di un segnale "significativo", generando la re un significato negativo. L'acufene diventa allora per
rezione di allarme che determina la persistenza della il paziente, prima a livello conscio, grazie all’aumento
percezione di un acufene ed il fastidio e l'interferenza dell’attenzione specifica volontaria, e poi a livello in-
nella vita quotidiana da questo determinato. conscio (non più condizionabile quindi dalla volontà
del paziente stesso che non può semplicemente "igno-
rarlo"), un segnale di qualcosa di alterato, malato, a li-
vello dell'orecchio, o peggio ancora del cervello, e co-
me risultato il nostro sistema neurovegetativo inizia a
scatenare una più o meno costante reazione d'allarme,
che non è utile all'organismo ma provoca il "fastidio" e
l'interferenza che spingono il paziente dal medico, o
anzi, come più spesso avviene, da una serie di speciali-
sti in sequenza.
Purtroppo, spesso, proprio gli specialisti, spaventan-
do il paziente con possibili cause patologiche irreversi-
bili, senza fornire adeguate spiegazioni in merito, o li-
Tal concetto rappresenta il razionale della Tinnitus mitandosi a lasciare il paziente con la falsa convinzione
Retraining Therapy, che mira proprio ad ottenere la che dovrà "convivere con l'acufene per tutta la vita",
modifica selettiva delle connesioni neurali specifiche con tali approcci "tradizionali" non fanno altro che cre-
tra vie uditive e centri emotivi e neurovegetativi. are un’ulteriore associazione emotiva negativa incre-
Grazie a quanto si è appreso fin'ora diventa più
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mentando nel paziente stesso l'attenzione destinata al- prolungata o meno dell’acufene ed il fastidio da esso
l'acufene ed il suo "significato" di malattia, generando derivante sono quindi, in conclusione, in relazione e-
una modifica "negativa" a livello delle reti neurali con sclusivamente con la reattività specifica del nostro cer-
un ulteriore aumento della reattività del sistema neuro- vello a quello specifico segnale, in base al significato
vegetativo al segnale "acufene" che, di per sé, è bene che il segnale stesso assume (ed alle correlazioni fisi-
ribadirlo, non contiene alcun significato patologico. che neuronali che da ciò derivano tra le vie uditive e le
Si è venuta in tal modo a determinare aree emotive all’interno del nostro cervello), e non alle
un’associazione emotiva tra l’acufene (di per sé sem- cratteristiche del segnale stesso od alla causa sotto-
plicemente una percezione sonora, come tante altre alle stante.
quali siamo costantemente sottoposti) e la sensazione Proprio sulla base di tali concetti, il trattamento che
di pericolo, minaccia, che genera, come sarebbe fisio- dal modello di Jastreboff è derivato, la Tinnitus Retrai-
logico nei confronti di una reale situazione di pericolo, ning Therapy, è applicabile ed efficace per ogni tipo di
una corsia d’accesso privilegiata per questo segnale a acufene, indipendentemente dalla causa scatenante, sia
livello cerebrale (dove il segnale viene pertanto ampli- essa una patologia evolutiva o meno, visto che il suo
ficato), l’interferenza e la predominanza nei confronti livello d'azione è il cervello e non l'orecchio. Vedremo
di qualunque altro segnale, l’impossibilità di rilassarsi in seguito come tale efficacia renda tale trattamento, a
adeguatamente (condizione necessaria per prendere nostro giudizio, uno strumento eccezionale se accom-
sonno), la difficoltà a concentrarsi su situazioni diverse pagnato ad una concomitante adeguata valutazione
dall’acufene stesso, fino a veri e propri stati di depres- diagnostica, ma potenzialmente pericoloso (al pari di
sione, certamente possibili, in soggetti già predisposti. un farmaco capace di coprire i sintomi di una malattia
In termini neurofisiologici tale fenomeno viene a senza però arrestarne le conseguenze) se usato in modo
determinare uno stato di eccitazione più o meno co- errato, puntando al controllo del disturbo senza una a-
stante di un sistema cerebrale deputato a mantenere lo deguata valutazione delle cause sottostanti.
stato di vigilanza e di preallarme, ed è questa situazio-
ne neurofisiologica, e non la percezione dell’acufene di
per sé, che rappresenta la vera componente invalidante Le cause di insorgenza degli acufeni
dell’acufene.
La minore o maggior gravità di un acufene è quindi Posti di fronte ad una scelta obbligatoria, molti pa-
legata esclusivamente al fastidio da questo generato e zienti ammettono che la loro necessità di "trovare la
molto meno dall'intensità (volume), dalla sua tonalità o causa”, e di capire come si possa generare tale fenome-
dal tipo di acufene percepito (sia esso un fischio, un no, è ben superiore all'effettivo fastidio procurato dal-
ronzio, un fruscio o altro ancora) o dall'eventuale pre- l'acufene. Spesso il paziente stesso è già conscio del
senza o meno di una concomitante ipoacusia. fatto che "sapere" ridurrebbe il fastidio.
In altre parole due persone che "percepiscono" un a- Purtroppo l'atteggiamento generalmente negativo di
cufene dalle caratteristiche pressochè identiche posso- molti specialisti nei confronti di questo disturbo e l'ef-
no riferire un livello di fastidio derivante dall'acufene fettiva ineguatezza di molte valutazioni specialistiche
completamente diverso, dalla completa assenza di al- (magari limitate ad un quarto d'ora, esami inclusi) non
cun disturbo o interferenza, (il che, a dispetto di quanto permettono a questi pazienti, nella maggior parte dei
possono credere molti pazienti, avviene in oltre il 70- casi, di avere una diagnosi, passo fondamentale prima
80% dei casi), fino alla situazione diametralmente op- di instaurare un trattamento.
posta in cui l'acufene viene vissuto in modo totalmente Caratteristicamente, talvolta, il paziente accentua la
invalidante e come componente "fondamentale" della reale entità del disturbo nella speranza di essere preso
propria vita quotidiana. in maggior considerazione, prefigurandosi in anticipo
La presenza di un’associazione, a livello cerebrale, (spesso fondatamente sulla base di precedenti esperien-
tra l’acufene ed il suo possibile significato patologico ze negative) che "i medici non prendono sul serio que-
(che avviene ad un livello non controllabile e non va- sti problemi". Un acufene che "impedisce qualunque
lutabile dal soggetto) impedisce lo sviluppo attività e relazione" e che ha "distrutto la vita", se con
dell’abitudine ed anzi spesso determina un aumento attenzione andiamo a scomporre, nei vari aspetti della
della percezione, favorito dall’attenzione volontaria vita quotidiana, la giornata del paziente, spesso risulta
che il paziente stesso porta a questo disturbo, soprat- essere percepito solo nel silenzio assoluto della propria
tutto nelle prime fasi che seguono la sua comparsa. camera o in momenti di particolare relax, in cui man-
L’intensità dell’acufene e del fastidio da esso deri- cano "distrazioni". Spesso però è "palpabile" la paura
vante è poi del tutto indipendente dalla causa sotto- nei confronti di una malattia sconosciuta o la reazione
stante e non è in alcun modo in relazione con la pre- (giustificata sulla base di quanto gli è stato riferito fi-
senza o meno di una patologia correlata. Maggior si- n'ora) all'idea di qualcosa che durerà, tutta la vita, che
gnificato può assumere, come vedremo in seguito, la rappresenta, per tutto quanto visto sopra, la vera causa
presenza di evidenti e marcate fluttuazioni di intensità "invalidante". Pur se ciò può sembrare paradossale, tal-
dell’acufene stesso o la sua comparsa in relazione ad volta è soprattutto l'atteggiamento negativo del primo
altri sintomi specifici come avviene in determinate pa- specialista consultato ad impedire lo sviluppo dei fe-
tologie. nomeni di adattamento ed abitudine in un paziente che
Qualunque sia la causa sottostante, la percezione magari si era rivolto al medico credendo di avere un
9Acufeni, iperacusia e Tinnitus Retraining Therapy ____________________________________________________________________________________ semplice tappo di cerume. ficiali. L'acufene di per sé può diventare allora addirittura Il modello di Jastreboff, e tutte le considerazioni secondario nell'ambito della problematica generale del neurofisiologiche già esposte nel capitolo precedente, paziente, poiché la situazione psicologica che ne con- sono perfettamente in grado di spiegare i meccanismi segue appare ben più grave e limitante dell'acufene che generano il fastidio derivante dalla percezione stesso, soprattutto in considerazione del fatto (ne ri- dell’acufene, meccanismi peraltro, come già ribadito parleremo tra poco) che soggetti ansiosi ed iperemotivi più volte, del tutto indipendenti dalla causa sottostante sono certamente più predisposti. La stessa idea di per- e semmai influenzati più dallo stato emotivo del pa- sistenza "per tutta la vita" può portare pazienti predi- ziente che dalle eventuali condizioni scatenanti, pato- sposti ad associare l'idea dell'acufene a pensieri "nega- logiche o meno, peraltro non necessariamente riguar- tivi" connessi alla morte, ma è fondamentale sin d'ora danti l’orecchio. Il solo modello neurofisiologico non è comprendere che idee suicide compaiono praticamente però in grado di spiegare i meccanismi periferici di in- solo in pazienti affetti, indipendementemente dall'acu- sorgenza di tale fenomeno, diversi da caso a caso. fene stesso, da patologie psichiatriche pre-esistenti In realtà, a dispetto di quanto comunemente si crede (seppur latenti), delle quali peraltro l'intolleranza all'a- e di quanto spesso gli stessi pazienti si rassegnano a cufene, come vedremo in seguito, può talvolta essere credere, è oggi sempre possibile, con un corretto proto- una manifestazione. collo diagnostico, riconoscere od escludere qualunque La reazione d’allarme che abbiamo visto essere così causa patologica tra tutte quelle che possono associarsi importante nel determinare l’interferenza dell’acufene ad un acufene, sebbene i meccanismi sottostanti, come stesso, viene comunque certamente ad essere alimen- vedremo, non debbano necessariamente essere legati ad tata dal mancato riconoscimento dei meccanismi sotto- una patologia, ma possano essere correlabili a situazio- stanti o quantomeno dalla mancata esclusione (che de- ni parafisiologiche che, di per sé, non necessitano di ve essere verificata e accettata non solo dal medico, ma alcun trattamento se non finalizzato all'eliminazione anche dal paziente stesso) di qualunque patologia im- del disturbo procurato dall'acufene stesso. portante o comunque “degna di trattamento”. Alla fine di un corretto iter diagnostico lo specialista Vedremo in seguito come la corretta informazione dovrà, prima di tutto, essere in grado di inquadrare la del paziente da parte dello specialista abbia di per sé un possibile “causa” dell’acufene in tre distinte situazioni: ruolo terapeutico fondamentale nell’ambito della Tin- 1. Evento “parafisiologico” (acufene "non patologi- nitus Retraining Therapy, e come già il solo riconosci- co") non correlabile ad alcun evento patologico in sen- mento di una causa sottostante non “patologica”, pur- so stretto, per il quale può essere eventualmente neces- chè il paziente riceva adeguate spiegazioni sul possibile sario un trattamento (TRT), al solo scopo di eliminare meccanismo d’azione (decondizionamento dell'asso- l’acufene stesso ed il fastidio da questo generato. ciazione acufene - pericolo) possa assicurare in molti Rientrano in questa categoria, come vedremo, un nu- casi quella tranquillità tale da spegnere, prima a livello mero elevato di casi per i quali si suppone possano es- cosciente o poi a livello dei meccanismi involontari del sere in causa microdanni a livello delle cellule cocleari, sistema nervoso centrale, la stessa reazione d’allarme. privi di alcun significato dal punto di vista della fun- E' però evidente che ciò non può certamente avvenire zione uditiva, o minime alterazioni di altre strutture, prima di aver effettuato un corretto ed accurato iter quali l’articolazione temporo-mandibolare, che non diagnostico, oggi sempre possibile, e doveroso, con le meriterebbero di per sé un trattamento specifico od un attuali risorse diagnostiche delle quali disponiamo. In trattamento preventivo. Rientrano in questa categoria un certo senso la valutazione diagnostica, nel paziente anche gli acufeni associati a "presbiacusia", ovvero con acufeni, assume già di per se, nell'ambito della all’invecchiamento fisiologico al quale l’apparato udi- TRT, valore terapeutico. tivo va incontro con l’avanzare degli anni, e numerose Purtroppo, è importante ribadirlo, non basta eseguire cause del tutto benigne di acufene “oggettivo” di tipo ogni accertamento sufficiente a tranquillizzare il medi- vibratile o pulsante. co sull'assenza di patologie per poter ottenere un' ana- 2. Acufene correlato ad un danno pregresso (acufene loga tranquillità nel paziente. "esito") ormai stabilizzatosi (come ad esempio nel caso Inutile sarebbe dire al paziente che "non c'è nulla e di un' ipoacusia di vecchia data causata da un trauma può smettere di aver paura" (ricordando, tra l'altro che acustico o da una infezione virale) non più suscettibile la paura è un meccanismo non controllabile volonta- di trattamento diretto finalizzato al recupero del danno riamente) senza aver messo il paziente in condizione di stesso (si ricordi che le cellule cocleari sono "perenni"), comprendere perché, sulla base di ogni singolo accer- ma in cui il disturbo determinato dall'acufene è pur tamento effettuato (i cui risultati debbono essere ben sempre trattabile mediante la TRT. In tali casi il preci- spiegati dal medico e ben compresi dal paziente), e so riconoscimento della causa esatta che, a suo tempo, delle caratteristiche della sua particolare situazione cli- può aver determinato il danno, perde di significato, se nica, siamo sicuri di aver escluso ogni possibile patolo- non per semplice curiosità, trattandosi di un evento le- gia sottostante, o qualora questa fosse davvero presen- sivo pregresso ormai non più in grado di rappresentare te, di averne individuato l'origine. E non c'è da stupirsi un ulteriore pericolo. E' compito dello specialista, in se spesso il paziente giunge a comprendere finalmente questo caso, far comprendere adeguatamente tale con- la reale entità del suo disturbo solo dopo aver consul- cetto al paziente stesso. tato decine di specialisti diversi, giudicati troppo super- 3. Acufene correlato ad una patologia ancora attiva 10
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