2nd Young Sicilian Oncologists Day: Linee Guida Aiom, Appropriatezza e Medicina di precisione - Domenico Colimberti
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Sezione
Regionale
Sicilia
2nd Young Sicilian
Oncologists Day: Linee
Guida Aiom, Appropriatezza
e Medicina di precisione
Messina - Auditorium AO Papardo Domenico Colimberti
12 e 13 Ottobre 2017 domenico.colimberti@gmail.com
Appropriateness: the next frontier
R. H. Brook
BMJ 1994;308:218
“By appropriate care I mean that for which the benefits exceed
the risks by a wide enough margin to make it worth providing.
If we could increase appropriate and decrease inappropriate
care, the benefits to patients and society in terms of health and
wealth would be enormous.”
“Methods to assess appropriateness are available.
It is time they were used by doctors to eliminate both underuse
and overuse of clinical interventions.”
Colimberti D. - 2017 2
Gilbert Welch
Beacon Press,
Il Pensiero Scientifico,
Boston 2011
Roma 2013
danni immediati e diretti, determinati da test e trattamenti
inappropriati (radiazioni ionizzanti e mezzi di contrasto, effetti
collaterali dei farmaci, interazioni tra farmaci …)
danni successivi, conseguenti alle sovradiagnosi derivanti da
test inappropriati (ansia e stress, ulteriori test anche invasivi,
trattamenti interventistici e chirurgici inappropriati)
Colimberti D. - 2017 3
“We found a 56% rate of
appropriate request …”
Radiol med (2012) 117:322–332
Colimberti D. - 2017 4
“In the nonacute
setting, only 50% of
procedures were
classified as
appropriate …”
JAMA
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2012 “In conclusion, our extensive review of the literature on the overuse of health care services in the United States suggests that inappropriate use of investigated services is often a problem and that rates of overuse vary widely.” Colimberti D. - 2017 6
29 maggio 2012 Colimberti D. - 2017 7
• Asthma—Canadian study suggests 30% of people with diagnosis
may not have asthma, and 66% of those may not require
medications
• Attention deficit hyperactivity disorder—Widened definitions
have led to concerns about overdiagnosis; boys born at the end
of the school year have 30% higher chance of diagnosis and
40% higher chance of medication than those born at the
beginning of the year
• Breast cancer—Systematic review suggests up to a third of
screening detected cancers may be overdiagnosed
• Chronic kidney disease—Controversial definition classifies 1 in
10 as having disease; concerns about overdiagnosis of many
elderly people
• Gestational diabetes—Expanded definition classifies almost 1 in
5 pregnant women
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• High blood pressure—Systematic review suggests possibility of
substantial overdiagnosis
• High cholesterol—Estimates that up to 80% of people with
near normal cholesterol treated for life may be overdiagnosed
• Lung cancer—25% or more of screening detected lung cancers
may be overdiagnosed
• Osteoporosis—Expanded definitions may mean many treated
low risk women experience net harm
• Prostate cancer—Risk that a cancer detected by prostate
specific antigen testing is overdiagnosed may be over 60%
• Pulmonary embolism—Increased diagnostic sensitivity leads to
detection of small emboli. Many may not require
anticoagulant treatment
• Thyroid cancer—Much of the observed increase in incidence
may be overdiagnosis
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2012 Colimberti D. - 2017 10
“In just 6 categories of waste —
overtreatment, failures of care coordination,
failures in execution of care processes,
administrative complexity, pricing failures,
and fraud and abuse — the sum of the
lowest available estimates exceeds 20% of
total health care expenditures. The actual
total may be far greater.”
JAMA
April 11, 2012—Volume 307, N. 14
Colimberti D. - 2017 11May 24, 2012 “Treatments that won’t help patients
can cause complications. Diagnostic
tests that won’t help patients produce
false positive results that in turn lead
to more tests and complications.
Primum non nocere becomes the
strongest argument for eliminating
nonbeneficial medicine.”
Colimberti D. - 2017 122013 Colimberti D. - 2017 13
Colimberti D. - 2017 14
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2014 - Volume 33 - Issue 11
pp. 1103–1108
“Many hospital admissions (346/602, 57.5%) were
inappropriate. Once admitted, 20.6% (126/612) of
children were managed in full compliance with the
guidelines. In Italy, implementation of guidelines
recommendations is needed to improve quality of care.”
Colimberti D. - 2017 16Overdiagnosis is the diagnosis of an abnormality that is not associated with a substantial health hazard and that patients have no benefit to be aware of. It is neither a misdiagnosis (diagnostic error), nor a false positive result (positive test in the absence of a real abnormality). It mainly results from screening, use of increasingly sensitive diagnostic tests, incidental findings on routine examinations, and widening diagnostic criteria to define a condition requiring an intervention. Colimberti D. - 2017 17
2015
John P.A. Ioannidis
Stanford Prevention
Research Center
Colimberti D. - 2017 18Annals of Health care - May 11, 2015
Overkill:
An avalanche of unnecessary medical
care is harming patients physically and
financially. What can we do about it?
Atul Gawande
Colimberti D. - 2017 19We expect medicine to progress in an
orderly fashion, with good medical
practices being replaced by better
ones. But some tests and therapies
are discontinued because they are
found to be worse, or at least no
better, than what they replaced. What
Dr. Vinayak K. Prasad and Dr. Adam S.
Cifu call medical reversal happens
when doctors start using a
medication, procedure, or diagnostic
tool without a robust evidence base
September 2015 and then stop using it when it is found
not to help, or even to harm, patients.
Colimberti D. - 2017 202016 - Volume 73, Pages 82–86 Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett “Under market pressure, clinical medicine has been transformed to finance-based medicine. In many places, medicine and health care are wasting societal resources and becoming a threat to human well- being. Science denialism and quacks are also flourishing and John P.A. Ioannidis leading more people astray in their Stanford Prevention Research Center life choices, including health.” Colimberti D. - 2017 21
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Clinical Evidence 2017 Colimberti D. - 2017 24
“La medicina ha 2017 ottenuto straordinari successi: guarire malattie letali, ridurre sofferenze, prolungare la vita. Il nostro benessere però dipende anche da fattori non indagabili con esami e non curabili con farmaci. Il disagio di convivere con l’incertezza, il bisogno di oggettivare la propria salute, l’esagerata fiducia nelle potenzialità della tecnologia e ingenti interessi economici ci spingono verso una medicina che può essere inutile o addirittura dannosa.” Colimberti D. - 2017 25
2017; 108: 324-332 Colimberti D. - 2017 26
2017; 108: 324-332 Colimberti D. - 2017 27
Cos'è Slow Medicine Slow Medicine è innanzitutto un'idea: Nasce nel 2011, dall'incontro di persone che, con esperienze e culture diverse, hanno operato ed operano all'interno del mondo delle cure per la salute e che negli ultimi trent'anni hanno prodotto pensiero e ricerca sul sistema sanitario dal punto di vista organizzativo, strutturale, metodologico, economico, comunicativo. Colimberti D. - 2017 28
http://www.slowmedicine.it L'idea che i fondatori di Slow Medicine condividono è che cure appropriate e di buona qualità, e un'adeguata comunicazione fra le persone, riducono i costi dell'organizzazione sanitaria, riducono gli sprechi, promuovono l'appropriatezza dell'uso delle risorse disponibili, favoriscono la sostenibilità e l'equità dei sistemi sanitari e soprattutto migliorano la salute e la qualità della vita delle persone. Colimberti D. - 2017 29
http://www.slowmedicine.it Sobria, rispettosa, giusta. Sono le parole chiave che sintetizzano questa idea di cura basata sulla sostenibilità, sull'equità, sull'attenzione alla persona e all'ambiente. Colimberti D. - 2017 30
http://www.slowmedicine.it Slow medicine è sobria. La diffusione e l'uso di nuovi trattamenti sanitari e di nuove procedure diagnostiche non sempre si accompagnano a maggiori benefici per i pazienti. Interessi economici e ragioni di carattere culturale e sociale spingono all'eccessivo consumo di prestazioni sanitarie, dilatando oltre misura le aspettative delle persone, più di quanto il sistema sanitario sia poi in grado di soddisfarle. Non si pone inoltre sufficiente attenzione all'equilibrio dell'ambiente e all'integrità dell'ecosistema. Una medicina sobria implica la capacità di agire con moderazione, gradualità, essenzialità, e di utilizzare in modo appropriato e senza sprechi le risorse disponibili, rispettando e salvaguardando l'ecosistema. Slow medicine riconosce che fare di più non sempre vuol dire fare meglio. Colimberti D. - 2017 31
http://www.slowmedicine.it Slow medicine è rispettosa. Ognuno ha il diritto di essere quello che è e di esprimere quello che pensa. Una medicina rispettosa accoglie e tiene in considerazione i valori, le preferenze e gli orientamenti dell'altro in ogni momento della vita; incoraggia una comunicazione onesta, attenta e completa con i pazienti. I professionisti della salute agiscono con attenzione, equilibrio ed educazione. Slow Medicine riconosce che valori, aspettative e desideri delle persone sono diversi e inviolabili. Colimberti D. - 2017 32
http://www.slowmedicine.it Slow medicine è giusta. Una medicina giusta promuove la prevenzione, intesa come tutela della salute, e cure appropriate, cioè adeguate alla persona e alle circostanze, di dimostrata efficacia e accettabili, sia per i pazienti che per i professionisti della salute. Una medicina giusta contrasta le disuguaglianze e facilita l'accesso ai servizi socio- sanitari, supera la frammentazione delle cure e favorisce lo scambio di informazioni e saperi tra professionisti, in una logica sistemica. Slow Medicine promuove cure appropriate e di buona qualità per tutti. Colimberti D. - 2017 33
http://www.slowmedicine.it Slow Medicine è una rete. Per la loro storia, per l'esperienza professionale e per l'attività che svolgono, i fondatori e i soci di Slow Medicine si collocano in punti diversi del sistema della cura: dalla medicina specialistica a quella di base, dalla progettazione all'organizzazione sanitaria, dalla formazione alla prevenzione, dalla riabilitazione alla comunicazione. Questo fa di loro una rete attiva e dinamica, in cui ognuno contribuisce con il proprio pensiero e la propria esperienza all'obiettivo di riproporre un sistema sanitario di qualità sostenibile. Colimberti D. - 2017 34
http://www.slowmedicine.it Slow perché Il termine slow, come le chiocciole che compaiono nel logo, segnala la stretta connessione del movimento Slow Medicine con il movimento Slow Food. Le due chiocciole che dialogano di cura sobria rispettosa e giusta indicano che il dialogo e la comprensione fra i cittadini e il sistema della cura sono i presupposti di una cura slow. Colimberti D. - 2017 35
Colimberti D. - 2017 36
“I have little doubt that slow medicine - like slow
food and slow lovemaking - is the best kind of
medicine for the 21st century. We need to pull
back from what Ivan Illich called the hubris of
medicine.”
Richard Smith
“The case for slow medicine”
December 17, 2012
Colimberti D. - 2017 37http://www.slowmedicine.it
La medicina Slow
• rispetta i tempi della conoscenza reciproca, quelli della salute e della
malattia, dell'accudimento e della cura;
• rimette al centro dell'intervento di cura la relazione fra professionista
sanitario e paziente, rendendoli entrambi attivi e cooperativi;
• ricerca il giusto equilibrio fra l'uso di tecnologie e di terapie di efficacia
dimostrata, il rispetto della persona curata e delle sue preferenze e
l'attenzione alle risorse economiche e ambientali;
• sviluppa interventi di prevenzione, informazione, promozione della salute ed
educazione a comportamenti equilibrati e sobri come metodo per la
valorizzazione del patrimonio salute;
• promuove i concetti di cura efficace, appropriata e personalizzata, di
riabilitazione possibile e di valorizzazione delle capacità residue.
Colimberti D. - 2017 38http://www.slowmedicine.it
Una cura slow NON É UNA CURA LENTA ma una cura che:
• rinuncia alla frettolosità in nome dell'accuratezza e della
riflessione;
• è tempestiva senza essere sbrigativa;
• utilizza l'ascolto e il dialogo uniti alla competenza clinica e
all'uso appropriato delle tecnologie diagnostiche e
terapeutiche;
• sviluppa metodi e strumenti per facilitare la partecipazione
attiva dei cittadini ai percorsi di cura;
• cura la formazione dei professionisti e il loro diritto a percorsi
formativi aggiornati, efficaci, scientificamente fondati e liberi da
conflitti di interesse.
Colimberti D. - 2017 39http://www.slowmedicine.it
I progetti di Slow Medicine si sviluppano:
• in tutti gli ambiti della comunicazione e delle buone pratiche
comunicative;
• nell'ambito dell'organizzazione dei servizi sanitari;
• nella progettazione degli spazi e degli ambienti della cura;
• nella progettazione degli interventi di prevenzione e di
educazione alla salute;
• nella ricerca di metodi e pratiche per sviluppare appropriatezza
e efficacia delle cure;
• nelle ricerca di metodi e pratiche per lo sviluppo delle
competenze professionali in sanità (formazione universitaria,
aggiornamento, formazione continua).
Colimberti D. - 2017 40http://www.slowmedicine.it
I progetti di Slow Medicine coinvolgono:
• tutti i professionisti della salute;
• tutte le associazioni di professionisti, ordini,
collegi, società scientifiche;
• i cittadini in quanto individui e in quanto
gruppi e associazioni;
• le organizzazioni sanitarie;
• l'università;
• gli enti pubblici e privati per la formazione.
Colimberti D. - 2017 41Colimberti D. - 2017 42
Slow Medicine: un nuovo paradigma in medicina Antonio Bonaldi, Sandra Vernero Recenti Progressi in Medicina 2015; 106: 85-91 Colimberti D. - 2017 43
Volume 362; january 28, 2010
“I would propose that each
specialty society commit itself
immediately to appointing a
blue-ribbon study panel to
report, as soon as possible, that
Colimberti D. - 2017
specialty’s “Top Five list” ... 44… the “Top Five list” would consist of five diagnostic tests or treatments that are very commonly ordered by members of that specialty, that are among the most expensive services provided, and that have been shown by the currently available evidence not to provide any meaningful benefit to at least some major categories of patients for whom they are commonly ordered.” Colimberti D. - 2017 45
http://choosingwisely.org
ABIM FOUNDATION : the American Board of Internal
Medicine Foundation
CONSUMER REPORTS: magazine americano pubblicato
mensilmente da Consumers Union
Colimberti D. - 2017 46Nove società scientifiche USA pubblicano le loro liste nell’aprile
2012, seguite da altre diciotto nel febbraio 2013, e da molte altre
nei mesi successivi.
Attualmente le società scientifiche partecipanti sono più di 70 e
più di 400 i test e i trattamenti sanitari individuati in totale, dei
quali medici e pazienti dovrebbero parlare.
Secondo l’iniziativa Choosing Wisely questi test e trattamenti ad
alto rischio di inappropriatezza devono essere oggetto di aperto
dialogo nella relazione tra medico e paziente, per facilitare scelte
informate e condivise.
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists
Colimberti D. - 2017 47Colimberti D. - 2017 48
http://www.slowmedicine.it
Dicembre 2012
Pratiche a rischio di inappropriatezza in
Italia di cui medici, altri professionisti,
pazienti e cittadini devono parlare.
Colimberti D. - 2017 49Il progetto prevede l’attiva partecipazione di Società
Scientifiche e Associazioni professionali, ciascuna delle
quali è stata invitata a definire, con la collaborazione di
esperti e di pazienti/cittadini e a partire dalle pratiche già
individuate nell’iniziativa Choosing Wisely, una lista di
cinque pratiche (esami diagnostici o trattamenti) che:
• sono effettuate molto comunemente in Italia;
• non apportano benefici significativi ai pazienti ai quali
vengono generalmente prescritte;
• possono esporre i pazienti al rischio di subire danni.
Colimberti D. - 2017 50Come nell’iniziativa Choosing Wisely questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza devono essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente, per facilitare scelte informate e condivise. Il progetto, a differenza di Choosing Wisely, intende coinvolgere non solo i medici ma anche gli altri professionisti della salute, in una comune assunzione di responsabilità, e favorire la collaborazione e l’approccio multidisciplinare e multiprofessionale. E’ inoltre prevista la partecipazione attiva dei cittadini e dei pazienti. Colimberti D. - 2017 51
Oltre a Slow Medicine, promuovono il progetto anche: Colimberti D. - 2017 52
Nell’idea progettuale la definizione delle pratiche rappresenta solo la fase iniziale, dopo la quale sono previste (e sono in parte già in atto) iniziative nazionali e locali finalizzate all’informazione e alla formazione dei medici e degli altri professionisti sanitari, con l’obiettivo di migliorare il dialogo e la relazione tra professionisti e pazienti, e di diffondere la conoscenza delle pratiche a cittadini, pazienti e loro rappresentanze, anche avvalendosi di materiale informativo messo a punto “ad hoc”. Colimberti D. - 2017 53
Roma, 11-13 maggio 2016
3rd International Roundtable on Choosing Wisely
Nasce “Choosing Wisely International” e il progetto di
Slow Medicine prende il nome di “Fare di più non
significa fare meglio – Choosing Wisely Italy”
Colimberti D. - 2017 54http://www.choosingwiselyitaly.org Hanno aderito al progetto “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO – CHOOSING WISELY ITALY”, fino al corrente mese di ottobre 2017, 39 tra società scientifiche mediche e associazioni di farmacisti, infermieri e fisioterapisti, e sono state definite 42 liste di pratiche a rischio di inappropriatezza in Italia: in totale 210 tra esami diagnostici, trattamenti e procedure. Colimberti D. - 2017 55
http://www.choosingwiselyitaly.org Colimberti D. - 2017 56
http://www.choosingwiselyitaly.org Tutte le liste sono pubblicate sul sito web di Choosing Wisely Italy: ogni pratica è accompagnata dal razionale per il quale è stata indicata a rischio di inappropriatezza e dalle principali fonti bibliografiche. Ogni scheda contiene anche la descrizione del percorso seguito dalla società scientifica per l’individuazione delle 5 pratiche, e una breve descrizione della società scientifica stessa. Colimberti D. - 2017 57
Colimberti D. - 2017 58
1. Non prescrivere antibiotici allo scopo di prevenire le complicanze infettive da neutropenia, in pazienti neoplastici trattati con chemioterapia a dosi standard. 2. Di norma non prescrivere markers tumorali serici in corso di processo diagnostico o per la stadiazione dei tumori. 3. Non effettuare di routine terapia antitumorale nei pazienti affetti da tumori solidi con Performance Status (PS) compromesso (3-4) o in progressione dopo 2-3 linee terapeutiche, ma privilegiare le cure palliative. 4. Non eseguire esami del sangue incluso il profilo biochimico, scansioni ossee, radiografie toraciche, ecografie epatica e pelvica, TAC, PET e marker tumorali, dopo terapia sistemica precauzionale, in pazienti operate per cancro della mammella, asintomatiche e in assenza di risultati specifici all'esame clinico. 5. Non prescrivere né la chemioterapia né la radioterapia nel trattamento del carcinoma duttale in situ della mammella. Colimberti D. - 2017 59
Schede già predisposte
1. imaging nella lombalgia – SIMG e SIRM
2. antibiotici per infezioni vie aeree superiori – SIMG + ACP
3. inibitori di pompa protonica – SIMG + FADOI + ACP + GICR - IACPR
4. antiinfiammatori non steroidei – SIMG + FADOI + SIN
5. benzodiazepine agli anziani – SIMG + CNF + FADOI
6. Rx torace preoperatorio – SIRM
7. RMN del ginocchio – SIRM
8. test allergometrici per farmaci e/o alimenti – SIAAIC
9. test per le intolleranze alimentari – ADI e SIAAIC
10. aerosol al cortisone – ACP
11. latte artificiale per i neonati – ACP
12. monitoraggio della glicemia nel paziente diabetico – AMD
13. radiografie ai bambini in caso di polmonite – ACP
14. cinque mosse per noi e per l’ambiente - ISDE
15. ecografia della tiroide - AME
Colimberti D. - 2017 60… grazie per l’attenzione!
domenico.colimberti@gmail.com
Colimberti D. - 2017 61Puoi anche leggere
