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Le malattie trasmesse da vettori: epidemiologia delle principali m. i. emergenti e vaccinazioni raccomandate Alberto Tomasi, responsabile Area Igiene Pubblica e Nutrizione, Azienda Toscana Nord Ovest
Malattie infettive emergenti: “infezioni nuove, riemergenti o farmacoresistenti la cui incidenza nell’uomo è aumentata nelle ultime due decadi o rischia di aumentare” Alter JC, 2007 “Finché gli uomini viaggeranno, i germi viaggeranno con loro”
Malattie trasmesse da vettori
Sono parte di un sistema complesso di
interazione tra vettore (artropode), l’ospite
(animale, uomo) e patogeno
Vettore
patogeno ospite
Gli umani sono ospiti finali
• TBEV può essere trasmessa dal morso della
zecca in qualsiasi fase di sviluppo
• Gli umani sono ospiti finali ! non fungono
da serbatoio del virus
• Altre vie conosciute di trasmissione sono
latte non pastorizzato da animali in fase
viremica
- Trasmissione interumana tramite trasfusioni di
sangue da donatore in fase viremica
- Allattamento al seno
- Analisi di laboratorio Humans
Lindquist L and Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet 2008;371:1861-71. Adapted from Lindquist 2008
L’incremento delle arbovirosi negli
ultimi 20 anni non è dovuto:
1) All’aumento dei commerci
2) Ai cambiamenti climatici
3) Alla mancanza di controlli sui vettori
4) All’antibiotico-resistenza
Incremento delle arbovirosi
negli ultimi 20 anni: perché?
• Urbanizzazione incontrollata
• Deforestazione
• Cambiamenti climatici
• Mancanza di controlli sul vettore
• Aumento dei viaggi e dei commerci
• Povertà ed aumento della popolazione
• Cattiva gestione dell’acqua (dighe, serbatoi)
• ……………..
Quale infezione accomuna le regioni
italiane nord-orientali, vaste zone
dell’Europa centrale e un’ampia area della
Russia fino alla Siberia orientale?
1) Morbillo
2) MERS-CoV
3) TBE
4) Epatite A
ARBO (ARthropod-BOrne) - virus
(non exhaustive list)
Virus Family/Genus
Yellow fever virus Flaviviridae/Flavivirus
Dengue virus Flaviviridae/Flavivirus
Japanese encephalitis virus Flaviviridae/Flavivirus
West Nile virus Flaviviridae/Flavivirus
Tick-borne encephalitis virus Flaviviridae/Flavivirus
Zika virus Flaviviridae/Flavivirus
Chikungunya Togaviridae/Alphavirus
Toscana virus Buniaviridae/Phlebovirus
Rift Valley virus Buniaviridae/Phlebovirus
Cos’è la (TBE)?
La TBE è un'infezione del Sistema Nervoso Centrale causata dal virus TBE (TBEV)
Il nome deriva dai principali vettori che trasmettono TBEV: le zecche (tick)
La malattia è attualmente riportata in una fascia che va dall'Europa centrale al nord del Giappone
Tassi di incidenza in CE: circa 1/105 ma> 30/105 in Siberia
Esistono 3 sottotipi di TBEV con diversi corsi clinici:
- Europeo
- Siberiano
- Del lontano Oriente5,6
Distribution of European, Siberian, and Far-Eastern
TBE virus subtypes (Barrett 20082)
NON disponibile una terapia
Le Autorità locali ed internazionali RACCOMANDANO la
vaccinazione come la migliore forma di prevenzione
References on notespageDecorso clinico dell’infezione da TBEV
• La TBE di solito segue un corso bifasico
• 1a fase: sintomi simil-influenzali non specifici
Un successivo intervallo asintomatico seguito da
• 2a fase: meningite, meningoencefalite o meningoencefalomielite.1,2
• Di tutte le persone infette dal TBEV, circa
" Il 30% rimane privo di segni e sintomi clinici
" Il 30% -50% sperimenta solo il 1 ° stadio
• Fino al 30% dei pazienti entra anche nel 2 ° stadio con coinvolgimento del
SNC.3
• Tutti i gruppi di età potrebbero essere interessati
• La TBE tende ad essere più grave negli anziani
Sequele a lungo termine: fino al 46% dei pazienti che hanno avuto la seconda
fase di TBE.5
(1) Kaiser R. Tick-borne encephalitis. Infect Dis Clin North Am 2008;22:561-75. (2) WHO. Vaccines against tick-borne encephalitis: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2011. (3) Tick-Borne Encephalitis (TBE): New
Paradigms in a Changing Vaccination Environment, 13th Annual Meeting of the ISW-TBE 2011.
(4) Kollaritsch H, et al. WHO Background Document on Vaccines and Vaccination against Tick-borne Encephalitis (TBE) [http://www.who.int/immunization/sage/6_TBE_backgr_18_Mar_net_apr_2011.pdf]. (5) Haglund M and Gunther
G. Tick-borne encephalitis-pathogenesis, clinical course and long-term follow-up. Vaccine 2003;21:11-18.L’infezione da TBE si trasmette
con:
1) puntura di zanzara Anopheles
2) puntura zecca Ixodes
3) puntura zanzara Culex
4) puntura zanzara tigreENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) Si ritrova nelle regioni rurali europee. Il virus e’ strettamente correlato a quello dell’Encefalite Russa Primaverile-Estiva, trasmessa da altre zecche in vaste aree della Russia asiatica. Diffusa negli Stati Baltici, Austria, Repubblica Ceca, Slovenia, Ungheria, Russia, Siberia e Kazakhstan. Nelle aree endemiche il virus puo’ essere contenuto anche nel 10% delle zecche. La trasmissione avviene da aprile ad ottobre.
“La zecca ti aspetta a braccia aperte”
(Marco Selmi, veterinario)
# Pericolo#Esposizione
Definizione di rischio sanitario
Pericolo Esposizione
Il pericolo è rappresentato dalla presenza, in
una zecca antropofaga, di un microrganismo
patogeno per l’uomo.
L’esposizione descrive la vulnerabilità in ogni
sua forma, cioè il grado o la propensione ad
esporsi
Frequenza di
Densità di zecche infezioneDescrittori della
variabilità di I P
#Altimetria, da 500 a 750 m s.l.m.
#Fondo erboso ~ 50%
#Altezza erba < 24 cm
#Alta densità di caprioli
#Mese di maggio
#Boschi latifoglie e boschi misti
#Piovosità, superiore a 850 mm/anno
#Pendenza, da 30 a 40 gradi
#Distanza dalle stradeZecche • Le zecche vivono nel terreno e non si arrampicano molto più in alto di 20-70 cm su erba e cespugli in cerca di un ospite al quale succhiare il sangue • Si trovano nei prati, nei parchi, lungo il fiume o nelle foreste Le zecche si soffermano su una vegetazione vicina al terreno e che si trovano sul lato inferiore del fogliame. Rischio di contrarre TBE per un viaggiatore non vaccinato che soggiorna per 4 settimane in una zona endemica dell'Austria: 1:10.000 mesi-persone, equivale al rischio di contrarre la malaria per chi soggiorna in Typical TBE biotopes India Liebisch A (1978) Zur Überträgerökologie der Zeckenenzephalitis in der Bundesrepublik Deutschland. In: Jusatz H (ed). Beiträge zur Geoökologie der Zentraleuropäischen Zecken-Enzephalitis. Berlin: Springer-Verlag, p 20-29.
L'“attività” della zecca
• Ciascuna fase di sviluppo prevede l'ibernazione sotto una lettiera di foglie
– La temperatura può raggiungere fino a 0°C.1,2
• Il periodo di attività della zecca inizia in primavera quando la temperatura
del suolo raggiunge i 5−7°C, ovvero verso marzo o aprile, e si ferma quando
la temperatura ambiente scende nuovamente agli stessi valori, ovvero verso
ottobre o novembre.1,2
• Estati umide e inverni miti tendono a far aumentare la densità della
popolazione di zecche.1,2
• Europa centrale
– Distribuzione con 2 picchi (inizio/fine estate) in base a casi verificatisi in passato;
– Adesso sembra essere stata sostituita da una distribuzione monofasica, 3,4 con
un picco a luglio e agosto, simile alla situazione dell'Europa settentrionale.5
Analisi di (1) Süss J. Epidemiology and ecology of TBE relevant to the production of effective vaccines. Vaccine 2003;21:S19-35 e (2) Lindquist L and Vapalahti O. Tick-borne encephalitis.
Lancet 2008;371:1861-71; (3) Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in southern Germany 1994-1998: a prospective study of 656 patients. Brain
1999;122:2067-78; (4) Lesnicar G, et al. Pediatrics tick-borne encephalitis in 371 cases from an endemic region in Slovenia, 1959 to 2000. PIDJ 2003;22:612-7;
(5) Mickiene A, et al. Tick-borne encephalitis in an area of high endemicity in Lithuania: disease severity and long-term prognosis. Clin Infect Dis 2002;35:650-58.TBE – chi è a rischio? Nelle aree endemiche chi soggiorna all’aperto per lavoro o per attività ricreative (forestali, cacciatori, cercatori di funghi) fino al altitudini di circa 1400 metri I turisti e viaggiatori in aree endemiche che frequentano campeggi, cicloturisti, escursionisti, climbers) Gli sportivi che praticano, anche a livello amatoriale, mountain bike, jogging, orienteering Per tutti la vaccinazione è la forma di prevenzione raccomandata.
E’ possibile dimensionare l’esposizione?
Vivi o vai in vacanza in aree endemiche per una malattia trasmessa
SI NO
da zecche ?
Eserciti attività particolarmente a rischio, che comunque permettono il
SI NO
contatto con la vegetazione?
Tali attività sono occupazionali o comunque esercitate con frequenza?
SI NO
Hai tendenza a non prendere precauzioni contro il morso di zecca
SI NO
quando ti trovi all’aperto?
#Se hai risposto con un solo SI, il rischio è BASSO;
#Se hai risposto SI alla prima domanda e un SI ad una qualsiasi delle
successive, il rischio è ALTO;
#Se hai risposto SI alla prima domanda e DUE SI a qualsiasi delle
successive, il rischio è MOLTO ALTOTBE Europa, 2012-2016
Tra il 2015 ed il 2016 si è registrato un aumento dei casi del 104% in Europa
(da 1909 casi del 2015 a 2674 nel 2016)
ECDC. Surveillance Atlas of Infectious Diseases. Disponibile su: https://ecdc.europa.eu/en/surveillance-atlas-infectious-diseases
Ultimo accesso: 11/06/2018Epidemiologia- ITALIA
• Identificata per la prima volta nel 1978 in Toscana
• In seguito non ci sono stati altri casi autoctoni segnalati in
Italia
• È ricomparsa nel 1994 in provincia di Belluno,
diffondendosi con maggior frequenza in alcune regioni
(Veneto, Friuli Venezia-Giulia, Trento, Bolzano)
In totale dal 2000 al 2016 in Italia sono state raccolte le
segnalazioni relative a 456 casi di TBE confermati in
laboratorio. Il 70% è rappresentato da maschi con una
età mediana di 55 anni (39-89).
In Italia, dal 2015 al 2016, si è registrato un aumento
dei casi del 960%
(5 casi nel 2015- 48 casi nel 2016)
ECDC. Surveillance Atlas of Infectious Diseases. Disponibile su: https://ecdc.europa.eu/en/surveillance-atlas-infectious-diseases
Ultimo accesso: 11/06/2018
Ministero della salute. Piano Nazionale di sorveglianza e risposta all’encefalite virale da zecche e altre arbovirosi e hantavirus non sottoposti a specifici piani di sorveglianza e
risposta - 2017. http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=3032IR di circa 0,4 per 100.000 complessivamente
Nelle province più colpite di Trento, Belluno
e Udine, l'IR era compreso tra 1 e 5 per
100.000
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Rezza G et al.Tick-borne encephalitis in north-east Italy: a 14-year retrospective study, January 2000 to December 2013. Euro Surveill. 2015;20(40).Efficacia e impatto del vaccino
L'esperienza austriaca 1979–2010
Dati incidenza TBE per gentile concessione del Prof. F.X. Heinz, Department of Virology, Medical University of Vienna, Austria.Vaccinazione e TBE -AUSTRIA
Heinz et al 2013
Questo studio di Follow-up di Heinz et al, 2007 ha determinato l’incidenza di TBE in Austria in
un periodo di 40 anni (10 anni senza e 30 anni con vaccinazione)
• Tra il 1972 e il 1981, il tasso di incidenza media
è stato 5.7 casi per 100,000 (range, 3.9−9)
• Tra il 2002 e il 2011, il tasso di incidenza media
- In soggetti vaccinati: 0.9 casi per 100,000 (range,
0.6−1.3)
- In soggetti non vaccinati è rimasto invariato a 6 casi
per 100,000 (range, 3.9−9.1)
Popolazione austriaca totale
Popolazione non vaccinata in Austria
Questa figura dimostra che la riduzione
Copertura vaccinale (data 1978) dell’incidenza è dovuta all’aumento dei tassi di
Adapted from Heinz 2013 copertura vaccinale piuttosto che ad una
riduzione del rischio di infezione da TBE
Heinz FX et al (2013) Vaccination and Tick-Borne Encephalitis, Central Europe. Emerg Infect Dis 19:69−76.Schedula vaccinale "Un maggiore intervallo fra ciascuna dose (schema di vaccinazione primaria e dosi di richiamo) può lasciare i soggetti con una protezione inadeguata contro l'infezione (vedere paragrafo 5.1). Tuttavia, in caso di interruzione di una schedula vaccinale con almeno due vaccinazioni eseguite, una singola dose di recupero è sufficiente per continuare il programma di vaccinazione (vedere paragrafo 5.1)." RCP TicoVac 0,5 (28/04/2017) RCP TicoVac 0,25 (31/07/2017)
Le raccomandazioni del PNPV 2017-19 Prima di partire per un viaggio internazionale, e nazionale, controllare di essere in regola con le vaccinazioni previste dal PNPV. La vaccinazione contro la TBE è raccomandata per i viaggiatori ad alto rischio che si recano in aree endemiche (attualmente i paesi considerati a maggior rischio, in base all’incidenza di casi clinici sono i paesi Baltici, la Slovenia e la Russia. (pag 56 PNPV 17-19)
Take home message • La vaccinazione contro la TBE (vaccino inattivato) è considerata il mezzo più efficace per prevenire la TBE nei paesi endemici • Indossare indumenti protettivi con maniche lunghe, pantaloni lunghi e stivali sui quali va spruzzato un insetticida appropriato • Ispezionare bene il proprio corpo dopo aver effettuato attività all’aria aperta per escludere la presenza di zecche e, nell’eventualità, rimuoverle utilizzando delle pinzette dalla punta sottile • Evitare, nelle aree a rischio, anche il consumo di latte e di prodotti del latte non pastorizzato
“E’ sempre meglio un vaccino senza epidemia
che un’epidemia senza vaccino”
“La più parte di chi viaggia,
viaggia per tornare indietro”
(Montaigne)
GRAZIE PER L’ATTENZIONEPuoi anche leggere
