Bolzano/Bozen ADHD e Disturbo da Uso di Sostanze (DUS) - MEDICINA DELLE DIPENDENZE Policlinico GB Rossi, Verona - eurac
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
MEDICINA DELLE DIPENDENZE
Policlinico GB Rossi, Verona
Bolzano/Bozen
ADHD e Disturbo da Uso di
Sostanze (DUS)
Fabio Lugoboni
Di cosa parleremo? ADHD dell’adulto e DUS Genesi del DUS Della rilevanza del fumo come gateway drug • Alcuni dati (insoliti) di nostri studi • Abuso di ansiolitici e ADHD • Terapie sostitutive oppioidi (TSO) e ADHD • TSO e poliabuso e misuso • Delle necessità che non trovano risposta
ADHD: definizione
Entità sindromica caratterizzata da:
Inattenzione
Impulsività
Iperattività motoria
… non è come il
diabete, l‘epilessia o
la malaria
(categoriale)
… è piuttosto come
l’ipertensione o
l’essere in
sovrappeso
(dimensionale)
Impulsività Difficoltà di controllo comportamentale Incapacità di inibire le risposte automatiche Scarsa capacità di riflessione Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione Mancato evitamento di situazioni pericolose
ADHD e Disturbo da Uso di
Sostanze (DUS)
Il 50% dei ragazzi ai quali è stato diagnosticato ADHD in
infanzia svilupperà un DUS nel corso della vita, in
particolare di cocaina e tabacco. (Davids E; 2003)
Altri studi recenti significativi Notzon DP, 2016: la prevalenza di ADHD nelle persone che fanno uso continuativo di marijuana è compresa fra il 34 e il 46%. Groenman, 2013: follow-up di 4 anni di 1017 adolescenti con ADHD ha mostrato un incremento nell’ abuso di alcol, nicotina e sostanze psicotrope, in associazione o meno a Disturbi della Condotta.
Implicazioni terapeutiche Nei pz con ADHD e DUS, la terapia con Metilfenidato riduce il rischio di abuso se iniziata in infanzia, mentre lo aumenta se iniziata in tarda adolescenza o età adulta. (Kollins SH, 2008) In particolare sono più vantaggiose l’atomoxetina e il bupropione, rispetto al metilfenidato. (Wilens TE, 2004; Schubiner 2000)
Nicotina e Sostanze di Abuso “Il primo passo verso lo sviluppo di una dipendenza può essere innocente come un ragazzo che fuma in strada” Suprema Corte, 1962
Genesi del DUS in ADHD Insuccessi scolastici Frustrazione Rabbia, depressione Fumo di sigaretta precoce Alcol, droghe Maggiore dipendenza Minori risorse per smettere …non riconosciuta dai terapeuti
Definizione Attuale di Tossicodipendenza
• Diagnosticabile come disturbo del
comportamento
• Ruolo centrale giocato agli effetti della droga
sui meccanismi neurobiologici dei processi
emotivi, motivazionali e cognitivi
• Fattori ambientali determinanti in egual misura
a indurre e mantenere la tossicodipendenza
La tossicodipendenza e’ un problema medico
e sociale complesso, che spazia dalle
molecole all’economiaSensibilizzazione • Aumento graduale degli effetti di una sostanza assunta cronicamente • Persistente ipersensibilita’ agli effetti di una droga anche dopo la cessazione del suo uso • Esiste per la maggior parte delle droghe stimolanti • Puo’ essere la causa principale della ricaduta per riassunzione dopo un periodo di astinenza • Sensibilizzazione crociata tra droghe • Sensibilizzazione allo stress e ruolo dello stress nel causare la ricaduta
Tolleranza • • • • • • •
LA DIPENDENZA DA Sostanze
CONTATTO
ESPERIENZA
USO REGOLARE
PERDITA DEL CONTROLLO“CICLO” DELLA DROGA USO ABUSO ASTINENZA RIASSUNZIONE II III I “CICLO” DELLA DIPENDENZA
fattori genetici
tratto di personalita’
stato di personalita’
PAZIENTE
contesto sociale
contesto famigliare
fattori economici
AMBIENTE DROGA
effetti acuti
effetti cronici
riassunzioneSia l’abuso di sostanze psicotrope che la messa in atto
impulsiva e compulsiva di comportamenti di addiction
(Goodmann 1998) costituiscono esperienze dalla forte
componente sensoriale, che consentono una qualche
possibilità di stabilizzare stati affettivi profondamente
dolorosi e disregolati.
Lo spettro impulsivo-compulsivo si pone
alla base del comportamento di
dipendenza e del craving ad esso
sottostante.La via del “piacere”
Le droghe alterano le aree cerebrali che
mediano le sensazioni di motivazione e di
piacereAmigdala – Il ruolo dell’ansia e della paura
Nucleus
accumbens
Amygdala
F. Nava, 2005Il craving Un forte ed inevitabile desiderio di assumere una sostanza o più in generale di soddisfare un bisogno
Il “craving” /1 • Forte attrazione verso alcune sostanze o situazioni appetibili • Presenza di sintomi neurovegetativi • Attivazione comportamentale per la ricerca delle sostanze o il raggiungimento della situazione appetibile • Incapacità ad interrompere l’attivazione comportamentale anche in presenza di ostacoli e/o pericolo per l’integrità fisica e/o conseguenze per la desiderabilità sociale
adolescenti
Risk taking attitude
giovani
adulti
Da soli In gruppoPerché?
• Un individuo esita in un comportamento di
addiction ed un altro in un altro?
• Le diverse addiction sono tutte equivalenti?
• Si sostituiscono l’un l’altra indifferentemente?
• Perché la cura di una non garantisce dalla
ricaduta in un’altra?
The trajectories are very difficult
to predict and
are highly individual (Volkow, 2015).Nicotina e Dipendenza
Lopez-Quintero et al., 2011LA STORIA …..... • Gateway drug theory o teoria del passaggio: ipotesi secondo la quale l’uso di droghe “leggere e/o legali” porterebbero in futuro all’uso di droghe “pesanti”. • Il concetto di “gate-way drug” fu coniato negli USA dal Federal Bureau of Narcotics come campagna anti-cannabis.”.
DEFINIZIONE. • Tale teoria è stata postulata da Denise Kandel nel 1975 a seguito della osservazione che le persone di età giovane erano accumunate dall’avere una dipendenza che si sviluppava in stadi e in sequenza. . • Negli anni ’80 fu alla base di una intensa campagna anti cannabis “war on drugs”. • Non fu mai dimostrato un nesso farmacologico tra l’uso di THC e quello successivo di eroina o cocaina. Però ……
Nicotina e Sostanze di Abuso Il 25-30% della popolazione adulta consuma tabacco L’85-100% dei consumatori patologici di sostanze fuma tabacco Il 40-80% dei consumatori di sostanze sono “forti fumatori” (più di 25 sigarette al giorno) Per ogni morte dovuta al consumo di sostanze, 20 sono dovute all’alcol e 80 al tabacco (1:20:80) Il fumo di tabacco peggiora nei consumatori di sostanze gli outcome del trattamento
Nicotina e Sostanze di Abuso “Il fumo negli adolescenti è associato allo sviluppo di problemi legati all’abuso di sostanze” Gli adolescenti (12-17 anni) che fumano, rispetto a coloro che non lo fanno, hanno una probabilità 11 volte maggiore di usare sostanze e 16 di consumare eccessive quantità di alcol
La “Traccia” dell’Addiction
Kandel, Kandel, 2014L’Effetto “Sensitizzazione” della Nicotina
Levine et al., 2011La “Traccia” dell’Addiction
1
2 3 4
Kandel, Kandel, 2014Il Modello della Nicotina come Gateway
Kandel, Kandel, 2014
La cocaina porta all’attivazione della PKA che fosforila il CREB-1 che porta
al reclutamento della CREB-bindin protein che acetila l’istone H4Il Modello della Nicotina come Gateway
Kandel, Kandel, 2014
L’azione della cocaina da sola è rapidamente “revertita” dall’attività dell’istone
deacetilasi (HDAC)Il Modello della Nicotina come Gateway
Kandel, Kandel, 2014
La nicotina inibisce l’azione dell’istone deacetilasi (HDAC) favorendo
l’acetilazione dell’istone nello striato favorendo l’espressione del FOSB.Nicotina e Sostanze di Abuso Il fumo di tabacco precede spesso il consumo di altre sostanze Più precoce è il consumo di tabacco, maggiore sarà la probabilità di sperimentare cocaina, eroina e altre sostanze Più precoce è il consumo di tabacco, maggiore sarà la probabilità di diventare un consumatore abituale di sostanze in età adulta Il fumo di tabacco è spesso associato al consumo di marijuana e di altre sostanze Forti fumatori che riducono drasticamente e in “maniera non controllata” il numero di sigarette hanno una maggiore probabilità di consumare sostanze L’aumento del costo del tabacco riduce la domanda di sigarette e marijuana
Nicotina e Alcol Forti fumatori hanno una maggiore probabilità di diventare dei “bevitori patologici” Adolescenti che bevono alcol e/o fumano hanno una maggiore probabilità di consumare marijuana Forti fumatori che riducono drasticamente e in “maniera non controllata” il numero di sigarette hanno una maggiore probabilità di consumare in maniera patologica alcol
Implicazioni per la Sanità Pubblica Gli adolescenti che consumano tabacco e/o alcol hanno una maggiore probabilità di consumare marijuana e altre sostanze Il fumo di sigarette è un predittore dell’uso e della frequenza del consumo di altre sostanze L’aumento del prezzo del tabacco è in grado di ridurre (specie fra i giovani) il consumo di sigarette ed il consumo di sostanze ed alcol Il legame fra sigarette e sostanze è “stretto”
Gli Interventi per Smettere di Fumare
nei Consumatori di Sostanze:
“Gli Ingredienti Attivi”
“Porsi il problema...”
Counseling
Terapia FarmacologicaNational Comorbidity Survey United States, 1991-1992
Smith PH, Mazure CM, McKee SA. Smoking and mental illness in the u.S. Population. Tob Control.
2014;23:2013-051466Gravità astinenziale nei disturbi psichiatrici: ovvero
DP> TD > ansiosi> depressi
I fumatori con storia di disturbi psichiatrici hanno una maggior probabilità
di sperimentare una astinenza più grave
70
60
50
Odds Ratio (95% CI)a
40
30
21.81
20 16.29
10 6.28 6.42
3.91
0
Depressione Alcol Disturbi Agorafobia Fobia
Maggiore Dipendenza Personalità Sociale
Madden. Addiction. 1997;92(7): 889-902.Il cambiamento:un fenomeno complesso
Cessazione da fumo nei pazienti con
disturbi della sfera psichica
• Incoraggiarli attivamente alla cessazione
• Cogliere ogni occasione
• Essere flessibili
• Nella data di cessazione
• Riduzione
• Nelle dosi e nei tempi della terapia farmacologica
• Piccoli passi sono sempre meglio dello status quo
• Aumentare la frequenza dei follow-up
• Attenzione ai costi delle terapie
Fagerstrom K, Aubin HJ (2009) Management of smoking cessation in patients with
psychiatric disorders. Curr Med Res Opin 25(2):511-8.Smettere di fumare senza aiuto:
analisi di 4 studi
Astinenza
a lungo termine
3-5%
Maggioranza
delle ricadute
nei primi 8 giorni
Hughes JR et al. Addiction 2004;99:29-38Slide source: R. West
Trattamenti attuali: efficacia
Data from Cochrane reviews
50“Fumare è indispensabile se non si ha nulla da baciare” S. Freud
Le BZD: 4 pattern…(BJMMR, 2014) Ricerca epidemiologica sulla popolazione di Taiwan (1.34 milioni di assuntori, circa il 10% della popolazione) Usatori corretti Abusatori occasionali 56,3% (Zolpidem) 0,7% (Roipnol) LongTermUsers LTU-HighDoseUser 2% 41,1% (Zolpidem) (Zolpidem e Roipnol)* *ossia 35.000 persone (ITALIA: si moltiplica x 3?)
QoL: Assessment of Quality of Life in a cohort of high-dose
benzodiazepine mono-dependent patients.
Lugoboni et al, Drug Alcohol Depend, 2014
100
90
80
70
60
All patients
50
40 Expected
30
20
10
0
PF RF BP GH VT SF RE MHMedicina delle Dipendenze
Detossificazioni da BDZ 2003 - 2016 (aprile)
Mesi abuso Dose N° volte Dose
quotidiano media DDD EDD max
Tipo di BZD N % (media) (mg) media (mg) (mg)
Lormetazepam 469 56,6 76 69 69 345 650
Lorazepam 106 12,8 113 40 16 400 400
Alprazolam 79 9,5 89 17 17 340 50
Zolpidem 62 7,5 49 530 53 265 1800
Bromazepam 27 3,3 49 120 12 120 800
Diazepam 20 2,4 70 92 9 91 300
Altre BZD 66 7,9 nd nd nd nd nd
Totale 829 100Ricoveri Medicina delle Dipendenze – AOUI Verona
2003-2015 (ottobre)
* 13% (99/760) dei ricoverati sono TD in terapia oppioide agonista
** 11% (83/760) sono operatori sanitari (OS)Perché il lormetazepam
(Minias®)?
• Ristretto intervallo terapeutico (farmaco molto potente, 20
gocce sono la dose massima raccomandata)
• In soluzione alcolica (l’alcol al 95%, 20 ml per flacone,
aggiunge la sua potenza additiva)
• Il buon sapore delle gocce e la spiccata tendenza
all’assunzione sublinguale
• Breve emivita e marcata tolleranza
• Marcato effetto picco (curva ascendente/forte rinforzo
positivo)
• Marcato effetto negativo (curva discendente/forte rinforzo
negativo)Studio di prevalenza per ADHD in 270
dipendenti da alte dosi di BZD: dati
preliminari
1. 32% dei pazienti positiva per ADHD (screening) vs. 3-4% della
popolazione generale adulta
2. nessuna differenza nell'età, età inizio uso BZD, sesso, DDE (nella
popolazione generale c'e' invece prevalenza M>F)
3. Ad una prima analisi nessuna differenza x lavoro, scolarità, stato civile,
altre dipendenze, patologia psichiatrica.Co-occurring Attention Deficit Hyperactivity Disorder symptoms in adults affected by heroin dependence: patients characteristics and treatment needs. (Psychiatry Res, in press) Lugoboni F. 1, Levin FR. 2, Pieri C. 3, Manfredini M. 4, Zamboni L. 1,Somaini L. 5, GICS*, Gerra G. 6
MISUSO
FARMACOLOGICO: Utilizzo di un farmaco modificando la
modalità di assunzione prescritta
Terapia sostitutiva oppioide
(Metadone; Buprenorfina;
Buprenorfina e Naloxone)
Benzodiazepine
RISCHI DEL MISUSO: CARATTERISTICHE:
•Non raggiungimento degli obiettivi • Produce un potenziamento rapido
terapeutici
dell’effetto dato dalla sostanza
•Infezioni di HIV e HCV per uso iniettata
endovenoso
•Overdose • Azione inusuale che produce
•Decesso (depressione respiratoria) euforia86 maschi
RISULTATI:N° Campioni: 109 23 femmine
MISUSO: Misuso di terapia sostitutiva
oppioide
No misuso Si misuso Totale
Maschi 45 (52,32%) 41 (47,68%) 86
Femmine 13 (56,52%) 10 (43,78%) 23
Totale 58 (53,21%) 51 (46,79%) 109
N.B.: Su 51 misusatori, 22 di essi (43,14%) sono polimisusatori di
terapia sostitutiva oppioide
Misuso di benzodiazepine
No misuso Si misuso Totale
Maschi 47 (54,65%) 39 (45,34%) 86 (100%)
Femmine 12 (52,17%) 11 (47,83%) 23 (100%)
Totale 59 (54,13%) 50 (45,87%) 109 (100%)BZD injecting e fascitie necrotizzante
ADHD:
ADHD DELL’ADULTO
Negativi Positivi Totale
Maschi 56 (56,16) 30 (34,88%) 86 (100%)
Femmine 14 (60,87%) 9 (39,13%) 23 (100%)
Totale 70 (64,22%) 39 (35,78%) 109 (100%)
ADHD sovra-rappresentata nei soggetti con disturbo da uso di oppiacei
rispetto alla popolazione generale (concorde ai dati presenti in
letteratura)
Rapporto ADHD Maschi/Femmine= 1:1 (discorde ai dati presenti in
letteratura)CORRELAZIONE TRA ADHD DELL’ADULTO E MISUSO
FARMACOLOGICO:
13 misuso di terapia
sostitutiva oppioide
15 misuso di
34 (87%) benzodiazepine (50%)
39 positivi sì misuso
109 soggetti ADHD 6 misuso di
5 (13%) entrambi
70 negativi no
ADHD misuso
17 (24%) sì misusoUna scelta ?
(2000)Tanti di noi hanno smesso di fumare, qualcuno
ancora fuma; nessuno accetterebbe di
applicarsi un cerotto di nicotina per tutta la vita.
Bisogna avere un Caos dentro di sé
per generare UNA STELLA
DANZANTE (F Nietzsche)“E’ necessaria una
grande professionalità
quando si ha a che fare
con le vite degli altri”
(Chalmers)
Grazie dell’ascolto
Tel. 0458128291 // 92
www.medicinadipendenze.it
fabio.lugoboni@ospedaleuniverona.itPuoi anche leggere
