Urinocolture Ricerca parassiti fecali Coprocolture - AUSL Romagna

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
         PER INDAGINI MICROBIOLOGICHE

                 Urinocolture

                 Ricerca parassiti fecali

                 Coprocolture

26 Maggio 2018                              Dott. Francesco Congestrì
                                             francesco.congestri@auslromagna.it
Cube Ravenna                                      Unità Operativa Microbiologia
                                            Laboratorio Unico del Centro Servizi
                                                          AUSL della Romagna

Appropriatezza prescrittiva
   Urinocolture 2015

106042 richieste totali
→84% esterni
→24% positive
→75% E. coli

→56% S fluorochinoloni
→97% S Nitrofurantoina
e Fosfomicina

    LG RER 2010

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture

                                           LG
                                           RER 2010

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture

                                              Urinocoltura positiva
Per definire una IVU COMPLICATA sono necessari due criteri:
                                            Uno o più fattori predisponenti

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture

#   MMG a volte devono 'trascrivere' analisi prescritte da specialisti.

                                                             Infettivologi    Geriatri

                                                             Nefrologi        Urologi
#   sono già in essere eventi formativi di           Ginecologi
    antimicrobial stewardship
    progetto ‘antibiotico perché’ per medici ospedalieri

#   Come valutare la MIC degli antibiotici a parità di categoria di interpretazione

#   Uniformare (nel limite del possibile) le nostre metodiche (antibiogramma) con quelle
    adottate dai laboratori privati convenzionati (di difficile realizzazione)

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture

Il frequente uso di fluorochinoloni è associato allo sviluppo di resistenza che porta a un aumento
dei fallimenti terapeutici in corso di infezioni urinarie da Escherichia coli.

Consigliabile utilizzare nelle IVU non complicate molecole come fosfomicina e nitrofurantoina

Esiste un report sorveglianza microbiologica Ausl Romagna
https://rr.auslromagna.it/trasversale/qualita-governo-clinico-accreditamento/pubblicita/details/121/583
elaborato ogni anno sui precedenti 4 anni che riporta le resistenze batteriche (solo per gli interni).

Esiste inoltre il rapporto RER sul consumo antibiotici e antibiotico resistenza (sia interni che esterni).

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture

      CONCLUSIONI
#   L’elevato ricorso alla terapia antibiotica per IVU (non sempre appropriata)
    si associa allo sviluppo di resistenze antibiotiche, ad un aumento di effetti collaterali,
    anche gravi, a inutili spese sia per il sistema sanitario che per il paziente.

#   Negli adulti la diagnosi di IVU è CLINICA, basata quindi sul rilievo di segni e sintomi
    e non sulla presenza di batteriuria e/o leucocituria. Test che provano la presenza di batteri
    o di leucociti urinari (stick) possono essere utili nella gestione delle IVU, ma raramente
    sono fondamentali per la diagnosi.

#   Ogni Azienda sanitaria e i professionisti delle Unità operative interessate, dovranno essere
    coinvolti nella discussione delle raccomandazioni, per individuare eventuali strategie
    applicabili e accettabili nel proprio contesto.

Appropriatezza prescrittiva Parassiti fecali

Il microbiologo ricerca i parassiti dietro specifica richiesta mirata del medico
curante, utilizzando le tecniche più affidabili in relazione ai parassiti sospettati

Parassiti presenti in Italia:

 Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba
 histolytica e Cryptosporidium spp. (rari)
 Taenia saginata, Taenia solium,
 Diphyllobotrium latum, Strongyloides
 stercoralis, Enterobius vermicularis.

Parassiti diffusi in altre aree del mondo:
C. cayetanensis (Centro e Sud America)
S. mansoni/Hematobium, Ascaris, Trichuris (Africa)

 Definizione di diarrea

 3 o più scariche al giorno di feci non
 formate/liquide o aumento della frequenza delle
 evacuazioni giornaliere
 (con emissione di feci non formate)
 rispetto alle normali abitudini del soggetto.

Non esiste un test unico in grado di rilevare qualsiasi parassita.
E’ fondamentale che il medico comunichi il suo sospetto clinico al
microbiologo che può così decidere di adottare le tecniche
più idonee alla ricerca dei parassiti più plausibili (es. Anisakis si
ricercano IgE e NON le uova su feci, Ossiuri: meglio scotch test)

   Richiesta di compilazione scheda anamnestica

Appropriatezza prescrittiva Parassiti fecali

75 % delle richieste proviene da pazienti esterni (positività 1-2%)
               2016
 SCHEDA ANAMNESTICA PARASSITI FECALI

                                                              Dopo l’inserimento della scheda
                                                              abbiamo osservato un leggero ma
                                                              ‘temporaneo’ calo delle richieste

                                                              Pochissime schede pervenute
                                                              (spesso inappropriate)

http:// https://www.areavastaromagna.it/Portale/Frontend/Home/Default.aspx?channel_id=88&entry_id=522

N° richieste parassiti fecali e andamento dopo l’introduzione della scheda anamnestica

Appropriatezza prescrittiva Parassiti fecali

                           Buoni propositi per il 2018
                           -> snellire la scheda
                           -> renderla obbligatoria
                           -> adottarla anche per le coprocolture

                         → compilazione da parte di MMG e PLS
                         → ambito RN doctor 2001
                                         SSI
                         →RA, FO, CE
                          informarizzare?
                          scheda scaricabile da Intranet aziendale

Alcune delle possibili motivazioni per ricerca parassiti intestinali e test diagnostici corrispondenti

Appropriatezza prescrittiva coprocolture

                         DIARREA:
          quando e a chi richiedere la coprocoltura?
SI’:   personale mense, asili, scuole, ospedali
       sangue/muco nelle feci e febbre
       viaggi recenti in paesi endemici per enteroparogeni
       sospetta tossoinfezione alimentare (Dip. san. pubblica)
       pazienti immunocompromessi

NO:     per tutte le altre tipologie di pazienti è sufficiente reidratare
       il paziente e integrare con fermenti lattici.

Appropriatezza prescrittiva coprocolture

IDSA- 2017 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea

Appropriatezza prescrittiva coprocolture
                                         Coprocoltura
                                 (Salmonella-Shigella-Campyolbacter)
                                                                       Clostridium perfrigens
          Coli enteropatogeno
                                                                       Stafilococco aureo tossinogenico
          Yersinia enterocolitica
                                                                       Bacillus cereus
          Vibrio cholerae

                                              ESAMI                       Rotavirus-Adenovirus
                                               Ausl
            Criptosporidium
                                             Romagna

                                                                       Norovirus
                     Micobatteri
                                        Clostridium difficile

Valutazione da parte del clinico (MMG, ospedaliero o libero professionista) dei pazienti e dei
test da eseguire in caso di diarrea (rapporto costo-beneficio degli accertamenti microbiologici)

Appropriatezza prescrittiva coprocolture

Cause non infettive di diarrea:

Sindrome da malassorbimento       morbo di Crohn
                                  rettocolite ulcerosa
                                  Whipple disease

Intossicazione                    cibo
                                  agenti chimici
                                  farmaci

Metabolismo                       intolleranza ai carboidrati
                                  celiachia

Disordini metabolici
                                             Manual of basic techniques for a health laboratory
                                                      Second edition World Health Organization
                                                                                   Geneva 2003

Appropriatezza prescrittiva coprocolture

Prescrivere esami appropriati
in base ai sintomi

Conclusioni

#  E' necessaria un accurata indagine clinico-anamnestica che
permetta in molti casi di orientare le indagini microbiologiche
verso i patogeni più probabili.

# Queste manovre di appropriatezza non devono essere viste
solo come un contenimento della spesa sanitaria

# Risorsa giusta verso il paziente che ne ha veramente bisogno

# Collaborazione clinico-laboratorista

Grazie dell’ attenzione!