TUMORE al POLICY BRIEF - Pharmastar
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POLICY BRIEF
TUMORE
al
POLMONE
Documento redatto sulla base
degli aspetti emersi dal Tavolo di Lavoro
riunitosi il 22 settembre 2022 a Roma,
nell’ambito del progetto:
“Il valore della medicina
di precisione e dei test
diagnostici nelle persone
affette da tumore
alla mammella
e tumore al polmone”
con il contributo
non condizionante di
PREFAZIONE
INDICE:
On. Simona Baldassarre
Prefazione pag. 2 Membro della Commissione per l’ambiente, la sa-
Il punto di vista nità pubblica e la sicurezza alimentare, Parla-
delle Associazioni pag. 3 mento Europeo
Capitolo 1:
Il tumore al polmone pag. 4
I
l tumore del polmone rappresenta oggi in Italia la
1.1 Overview generale pag. 4 prima causa di morte per neoplasia tra gli uomini,
1.2 I tumori al polmone: e la seconda tra le donne.
tipologie pag. 5 Senza contare il forte colpo inferto alla lotta al cancro
1.3 Dati epidemiologici dalla pandemia di Covid-19 e dalle sue conseguenze
e considerazioni pag. 6 sul Sistema Sanitario Nazionale. Come donna, come
1.4 Fattori di rischio pag. 6 medico e come Eurodeputato credo sia necessario di-
Capitolo 2: sporre di momenti di confronto per diffondere una
La Medicina di precisione pag. 7 cultura della prevenzione e, considerando che l’OMS
2.1 Il valore della medicina stima in oltre 11 milioni le persone che riceveranno una
di precisione pag. 7 diagnosi di cancro entro il 2030, ritengo che la politica
2.2 Le prospettive di utilizzo debba mettersi a disposizione per comprendere e so-
dell’intelligenza artificiale pag. 10 stenere la ricerca, favorendo approcci come la medi-
2.3 Quali sono le difficoltà? pag. 10 cina di precisione. Quest’ultima, infatti, permette di
2.4 Proposte e prospettive pag. 11 tener conto della variabilità individuale a livello di ca-
ratteristiche genetiche, di ambiente e di stili di vita.
Capitolo 3: D’altronde, ciascuno di noi è unico e reagisce diversa-
Screening diagnostico – test mente ai farmaci, così come le stesse malattie che
genetici e test genomici pag. 12 ogni volta presentano elementi di unicità. Non solo: la
3.1 Panoramica generale pag. 12
medicina “di precisione” è qualcosa di più di una “me-
3.2 Cosa sono i test genetici
dicina personalizzata”. Significa rafforzare il rapporto
e genomici e perché sono importanti
medico-paziente ed evitare sprechi, somministrando
3.2.1 Screening sulla popolazione sana
esattamente ciò che è necessario, quando è neces-
3.2.2. Screening sulla popolazione
affetta da neoplasia pag. 13 sario, nulla più. In questo, anche l’UE ha il compito di
3.3 Quali sono le difficoltà? pag. 14 fare la sua parte. Infatti, l’art. 168 del Trattato sul Fun-
3.4 Proposte e prospettive pag. 14 zionamento dell’Unione Europea riconosce il cancro
come uno dei principali problemi sanitari, e conferisce
Capitolo 4: all'UE la competenza di sostenere, coordinare o com-
Equità di accesso pletare l'azione degli Stati membri per la protezione e
alle terapie pag. 15 il miglioramento della salute umana.
4.1 Panoramica generale pag. 15 In tal senso, il Piano Europeo di lotta contro il cancro
4.2 Quali sono le difficoltà? pag. 17 presentato nel 2021 dalla Commissione Europea pre-
4.3 Proposte e prospettive pag. 18 vede di ampliare l’accesso alla diagnostica per rag-
Capitolo 5: giungere il 90% della popolazione europea entro il
Molecolar Tumor Board 2025 e di migliorare la qualità di vita delle persone so-
e Lung Unit pag. 19 pravvissute al cancro, che spesso soffrono di disturbi
5.1 Cosa sono i Molecolar Tumor Board anche dopo la fine delle cure, con ripercussioni sulle
e le Lung Unit pag. 19 loro capacità lavorative. Il piano stanzia ben 4 miliardi
5.2 Quali sono le difficoltà? pag. 21 di euro, destinati alla lotta contro il cancro, di cui 1,25
5.3 Proposte e prospettive pag. 21 miliardi derivanti dall’altro pilastro per il rafforzamento
di tutti i sistemi sanitari europei: il cosiddetto ‘EU4He-
Conclusioni
alth’. Inoltre, altro importante tassello è stata la nuova
e Call to Action pag. 22
Strategia farmaceutica per l'Europa, che tra i vari
obiettivi, punta a garantire ai pazienti l'accesso a me-
Ringraziamenti pag. 23
dicinali a buon mercato e rispondere alle esigenze
Key Points pag. 24 mediche non soddisfatte (per esempio per il cancro
e le malattie rare), oltre che a promuovere la pania, Dott. Stefano Campo e Vincenzo Adamo,
competitività, la capacità di innovazione e la so- Regione Sicilia); rappresentanti delle Società
stenibilità del comparto farmaceutico dell'UE. In scientifiche impegnate nell’ambito dell’oncolo-
tal contesto, essendo stata responsabile per il gia (AIOM - Associazione Italiana di Oncologia
mio Gruppo politico della Mozione al Parlamento Medica-, AIOT - Associazione Italiana Oncologia
Europeo, siamo riusciti ad introdurre molti emen- Toracica, ANISC - Associazione Nazionale Ita-
damenti, tra cui una maggiore attenzione verso liana Senologi Chirurghi, Fondazione AIOM, Se-
le donne, troppo spesso sottorappresentate nei nonetwork, SIAPeC - Società Italiana Anatomia
dati biomedici e sanitari, che per la prima volta PAtologica); Key opinion leaders delle due aree
saranno incluse a 360 gradi nella ricerca, nella terapeutiche; rappresentanti di Associazioni di
diagnosi, nel trattamento e nell'impatto dei far- pazienti (Europa Donna Italia, Komen Italia e
maci e delle terapie. WALCE Onlus) oltre a Cittadinanzattiva.
In conclusione, nonostante i passi in avanti
compiuti, ancora non possiamo dire che ciò sia
abbastanza. Serve aumentare gli sforzi per pre- IL PUNTO DI VISTA
venire la malattia, migliorare i metodi diagno-
stici ed accompagnare il malato nella sua DELLE ASSOCIAZIONI
battaglia. Il cancro è uno dei mali del secolo che
può colpire indistintamente adulti, anziani e La voce corale
bambini, uomini e donne. Non guarda in faccia ha una forza maggiore
a nessuno e dietro di sé lascia strascichi di sof-
E
ferenza e macerie. Come tutte le battaglie, ogni uropa Donna Italia, Komen Italia e Women
tanto si può vincere ed ogni tanto si può perdere, Against Lung Cancer in Europe sono le tre
ma non bisogna lasciarsi sopraffare dallo scon- Associazioni di pazienti coinvolte in questo
forto e dalla paura. É difficile sconfiggere chi sa progetto e nei lavori del Tavolo riunitosi il 22 set-
rialzarsi dopo ogni caduta. tembre a Roma presso gli uffici di FB&Associati.
Un rappresentante per ciascuna associazione è
stato chiamato ad esprimere una riflessione
INTRODUZIONE sull’attuale stato dell’arte della presa in carico
dei pazienti oncologici, sui cambiamenti di cui
Il presente documento è stato redatto sulla base disponiamo al giorno d’oggi e da cui chi vive con
di quanto emerso nel corso del Tavolo di lavoro una diagnosi di tumore può solo trarre giova-
a porte chiuse, partito il 22 settembre a Roma mento, sulla necessità di continuare a lavorare
presso la sede di FB&Associati. e a dialogare con le Istituzioni affinché tutti, in-
Concretezza e puntualità sono le parole chiave dipendentemente dalla regione di residenza, dal
che al meglio descrivono questo consesso a cui centro di cura e dalla condizione socioecono-
hanno preso parte Istituzioni, Società scientifi- mica, possano beneficiare delle opportunità
che, esperti e Associazioni di pazienti impegnati date dal progresso della ricerca scientifica e
nell’ambito del tumore alla mammella e del tu- della medicina. Sono tanti i temi trasversali che
more al polmone. Le persone invitate, infatti, accomunano le Associazioni impegnate nel-
grazie a un confronto costruttivo e a un dialogo l’ambito del tumore alla mammella e del tumore
costante, sono riuscite a individuare soluzioni al polmone, le due patologie che l’Organizza-
concrete e puntuali, affrontando quei temi, legati zione Mondiale della Sanità colloca nei primi due
all’oncologia, che necessitano più di ogni altra posti della triste classifica dei tumori più diffusi
cosa di risposte in tempi brevi. nel 2020, in termini di nuovi casi di cancro (2,26
In particolare, hanno aderito all’evento: rappre- milioni di casi di tumore alla mammella e 2,21
sentanti politici europei (On. Simona Baldas- milioni di tumore al polmone, stando ai dati più
sarre, Parlamento europeo), nazionali (Sen. Elisa recenti a disposizione).
Pirro, Sen. Paola Binetti, Sen. Maria Rizzotti, On. Discrasia di trattamento – e, quindi, disugua-
Paola Bologna) e regionali (Dott.ssa Simona Ti- glianze -, difficoltà di accesso a tanti servizi ed
roni, Regione Lombardia, Dott. Enrico Sostegni, eccessiva burocratizzazione: questa è, pur-
Regione Toscana, Assessore Alessio D’Amato, troppo, la fotografia della realtà presentata dalle
Regione Lazio, Dott. Ugo Trama, Regione Cam- Associazioni che, direttamente o indirettamente,
3ascoltano le singole voci dei pazienti. In questi anni quasi 10 milioni di decessi nel 2020, ovvero quasi un
abbiamo tutti assistito ai notevoli progressi e alle decesso su sei.
moltissime opportunità sia a livello diagnostico sia a Le cause più comuni di morte per cancro nel 2020
livello terapeutico. Sono tanti gli scenari che si sono sono state polmone (1,80 milioni di decessi), colon e
aperti così come tante sono le nuove prospettive a retto (916 000 decessi); fegato (830 000 decessi), sto-
favore di una migliore qualità di vita dei pazienti, tut- maco (769 000 decessi) e seno (685 000 morti).
tavia non tutti possono beneficiarne. Sono ancora Secondo l’OMS, nei primi due posti della sfortunata
troppe le persone che sul territorio nazionale hanno classifica dei tumori più diffusi nel 2020, in termini di
difficoltà a essere prese in carico globalmente, con nuovi casi di cancro, ci sono il tumore al seno (2,26
tutte le conseguenze positive che ne deriverebbero in milioni di casi) e il tumore al polmone (2,21 milioni di
termini di possibilità di diagnosi tempestiva e cor- casi). Si stima che, a livello globale, nel 2020 più di 19
retto e appropriato accesso alle cure, di ricadute sulla milioni di persone fossero affette da tali patologie,
qualità della vita delle persone colpite e delle loro fa- con un incremento previsto fino a 29 milioni nel 2040,
miglie, nonché sull'uso delle risorse del sistema sani- un aumento spiegato da diversi fattori legati, tra gli
tario grazie a una maggiore appropriatezza. Così altri, alla maggiore aspettativa di vita (invecchia-
come sono ancora troppi i pazienti che non hanno mento della popolazione) e alla modifica degli stili di
potuto sperimentare sulla propria pelle il valore della vita verso comportamenti non sani.
medicina di precisione, il contributo offerto dal lavoro In Europa, ogni anno, il cancro viene diagnosticato a
dei Molecolar Tumor Board (MTB) e di tutto ciò che 2,6 milioni di persone e si prevede un aumento del
risulta fondamentale per garantire eccellenza delle 25% entro il 2035. Resta particolarmente elevato il nu-
cure. Il punto è proprio questo: “tutto ciò che risulta mero di decessi, pari a circa il 20% del totale a livello
fondamentale per garantire eccellenza delle cure” già globale (circa 2 milioni nel 2020). Proprio in ragione di
esiste. La scienza, infatti, è già avanti ed è necessario questo, la Commissione Europea ha inserito la lotta
solo adeguare il sistema dal punto vista organizza- al cancro (beating cancer) tra le 4 missioni prioritarie
tivo, culturale, comunicativo, tecnologico. Le Associa- approvate nell’ambito del programma di innovazione
zioni sono ben consapevoli di essere chiamate in e ricerca Horizon Europe per il periodo 2021-2027. Gli
primis ad affrontare nuove sfide e di poterlo fare solo obiettivi da raggiungere prevedono la riduzione del
confrontandosi con altre realtà, anche diverse, ma numero di nuovi casi di malattia attraverso pro-
con cui condividono gli stessi obiettivi: accesso ai ser- grammi di educazione sanitaria, la prevenzione e la
vizi per tutti i pazienti e garanzia delle migliori cure diagnosi precoce (implementazione dei sistemi di
possibili nel proprio territorio, aggiornando strutture e screening), il miglioramento dell’offerta terapeutica e
processi, così come enunciato in tutti i documenti in- della qualità di vita dei pazienti e delle famiglie.
ternazionali sui diritti della persona, nonché dagli In Italia, si stima che nel 2020 si siano effettuate circa
obiettivi dell'Agenda 2030 dell'ONU. 377.000 nuove diagnosi di tumore, con valori in co-
Europa Donna Italia, Komen Italia e Women Against stante aumento rispetto agli anni precedenti. Inoltre,
Lung Cancer in Europe sanno di dover lavorare in l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (Aiom)
questa direzione non solo singolarmente, ma anche nel rapporto I numeri del cancro in Italia 2021 stima
insieme perché la voce corale ha una forza maggiore, che nel 2021 i tumori siano stati la causa di morte per
soprattutto di fronte alle Istituzioni, deputate in prima 100.200 uomini e 81.100 donne.
battuta ad aggiornare i processi perché non si ri- In Italia i tassi di mortalità per tutti i tumori sono di-
manga dietro la scienza, ma si stia al passo con essa. minuiti circa del 10% negli uomini e dell’8% nelle donne
tra il 2015 e il 2021. Nella popolazione maschile gli an-
Capitolo 1: damenti di mortalità sono in riduzione per tutti i tipi di
tumore, fatta eccezione per il tumore del pancreas
IL TUMORE che rimane stabile. Nella popolazione femminile gli
andamenti di mortalità sono favorevoli, ad eccezione
AL POLMONE dei tassi di mortalità per tumore al polmone (+5%) e
al pancreas (+3.9%) che sono in aumento. In ogni
1.1 I tumori: overview generale caso, i dati di mortalità appaiono, in entrambi i sessi,
inferiori rispetto alla media europea.
S
econdo l’Organizzazione Mondiale della Le percentuali di sopravvivenza a 5 anni per tutti i tu-
Sanità (OMS) il cancro è una delle princi- mori sono risultate in incremento, attestandosi al
pali cause di morte a livello mondiale con 59,4% negli uomini (vs 54% della rilevazione prece-
4dente) ed al 65% nelle donne (vs 63%). Una serie dalla diagnosi di tumore al polmone non a pic-
di azioni per contribuire a ridurre il numero di cole cellule (NSCLC) è del 16% negli uomini e del
nuovi tumori grazie al potenziamento delle po- 23% nelle donne: questo perché nella maggior
litiche di prevenzione, di screening, di diagnosi parte delle persone la malattia viene diagnosti-
precoce e di intervento terapeutico sempre più cata in uno stadio avanzato, perché la sintoma-
mirato potrà venire dal nuovo Piano Nazionale tologia in fase precoce è spesso silente. Ad oggi,
Oncologico che attende in bozza il completa- una percentuale limitata dei casi di NSCLC viene
mento del suo iter approvativo nei necessari diagnosticata in stadio iniziale (nel quale i pa-
passaggi istituzionali, condizionati dall’antici- zienti sono potenzialmente candidati all’inter-
pato termine della Legislatura. Il documento per vento chirurgico, eventualmente seguito da
la programmazione delle azioni in campo on- chemioterapia allo scopo di ridurre il rischio di
cologico per il periodo 2022-2027 - di cui è cir- recidiva) o in stadio localmente avanzato (nel
colata nei mesi scorsi una bozza - è focalizzato quale il trattamento si basa sull’impiego di che-
su “un approccio globale e intersettoriale, con mioterapia, radioterapia ed eventualmente, al
una maggiore integrazione tra prevenzione, dia- loro completamento, immunoterapia). La stra-
gnosi precoce e presa in carico, compreso il mi- tegia terapeutica nei pazienti affetti da NSCLC in
glioramento delle cure e la prevenzione delle stadio avanzato è profondamente cambiata
recidive”, e sul “mantenere l’attenzione sulla cen- negli ultimi anni. Fino a circa 10 anni fa, la che-
tralità del malato”, puntando “alla riduzione o mioterapia rappresentava l’unica opzione di-
all’eliminazione delle disuguaglianze nell’ac- sponibile, caratterizzata peraltro da un’efficacia
cesso agli interventi di prevenzione e cura”. Sarà limitata oltre all’alto spettro di tossicità correlata.
necessario comprendere in che modo, e con Negli ultimi anni, le due importanti “rivoluzioni”
quali eventuali ulteriori coperture economiche e terapeutiche a cui abbiamo assistito in oncolo-
finanziarie, il Piano potrà vedere la sua concre- gia medica (i farmaci a bersaglio molecolare
tizzazione sul piano dell’efficacia. prima, e l’immunoterapia poi) hanno conqui-
stato un ruolo importante nel trattamento di
1.2 I tumori al polmone: tipologie questi pazienti. Alcuni farmaci a bersaglio mo-
lecolare (in primis gli inibitori dell’Epidermal
C
ome evidenziato anche all’interno della Growth Factor Receptor [EGFR] e poi farmaci di-
Guida ai tumori dell’Associazione Ita- retti contro altre alterazioni molecolari) hanno
liana per la Ricerca sul Cancro AIRC1, dimostrato di essere superiori alla chemiotera-
non esiste un solo tipo di tumore al polmone, pia come trattamento di prima scelta, limitata-
bensì diverse forme della malattia. In linea ge- mente ai casi in cui il tumore presenta quelle
nerale si identificano due categorie principali: il specifiche alterazioni molecolari. Le analisi mo-
carcinoma polmonare non a piccole cellule lecolari, mirate proprio a identificare tali altera-
(NSCLC – non-small cell lung cancer), il più fre- zioni sul tessuto tumorale, rappresentano quindi
quente, e il tumore a piccole cellule (SCLC – una parte fondamentale della diagnosi, che
small cell lung cancer o microcitoma). precede necessariamente la scelta del tratta-
Il tumore polmonare a piccole cellule (SCLC) mento migliore per ciascun paziente. Nei pros-
rappresenta il 15% delle diagnosi. Questo tipo di simi anni, assisteremo plausibilmente alla
tumore colpisce soprattutto i fumatori, mentre è prosecuzione della suddetta “rivoluzione” tera-
raro in chi non ha mai fumato. Ha origine nella peutica, con la disponibilità di nuovi farmaci a
zona centrale del torace, dove risiedono i rami bersaglio molecolare, che non solo aumente-
più grossi dell’albero polmonare. Si tratta di una ranno le possibilità terapeutiche da usare in se-
malattia molto aggressiva e si diffonde rapida- quenza dopo il fallimento di quelli già oggi
mente anche negli altri organi. disponibili, ma che in alcuni casi consentiranno
La maggior parte delle diagnosi, l’85%, è rappre- un trattamento “mirato” in presenza di altera-
sentato dal tumore polmonare non a piccole zioni molecolari per le quali finora non erano di-
cellule (NSCLC), che è quello più frequente- sponibili farmaci target nella pratica clinica.
mente caratterizzato da mutazioni e che si sud- L’immunoterapia si è prima affermata (circa 5
divide in tre istotipi: gli adenocarcinomi (50%), i anni fa) come trattamento efficace nei pazienti
tumori squamosi (30%) e i tumori a grandi cel- che già avevano fallito la chemioterapia, e suc-
lule (10%). Purtroppo, la sopravvivenza a 5 anni cessivamente si è dimostrata superiore alla
5chemioterapia come trattamento di prima scelta nei sociati, e Giuseppe Altavilla, autori del focus relativo
casi caratterizzati da espressione elevata del marca- al tumore al polmone del Rapporto di AIOM, l’elevata
tore PDL-1. Infine, negli ultimi anni, importanti risultati incidenza di tumore del polmone, sia negli uomini che
sono stati ottenuti con la combinazione di chemio e nelle donne, e le statistiche di mortalità legata a que-
immunoterapia, anche nei casi caratterizzati da sto tumore, impongono di non dimenticare mai l’im-
bassa o assente espressione di PDL-1. È ipotizzabile portanza della prevenzione primaria, e in particolare
che nei prossimi anni, sulla base di una serie di spe- della lotta al fumo, principale fattore di rischio. Negli
rimentazioni cliniche recentemente condotte o an- ultimi anni si è osservata una diminuzione dell’inci-
cora in corso, i farmaci innovativi (terapie a bersaglio denza di questo tipo di tumore nella popolazione
e immunoterapia) guadagneranno un ruolo impor- maschile, a discapito di un significativo aumento in
tante anche nel trattamento degli stadi precoci, im- quella femminile. Questo dato può essere spiegato
piegati prima dell’intervento chirurgico oppure dopo appunto con l’aumento della diffusione del fumo di
la chirurgia, allo scopo di ridurre i rischi di recidiva di sigaretta tra le donne.
malattia e auspicabilmente aumentare le possibilità
di guarigione. Un discorso a parte merita il SCLC, tu- 1.4 Fattori di rischio
more caratterizzato da comportamento biologico e
S
clinico estremamente aggressivo, anch’esso asso- ebbene nel caso dei tumori sia importante ri-
ciato al fumo, come la maggior parte dei tumori non cordare che i fattori di rischio possono aumen-
a piccole cellule. Per decenni, non si è registrato nes- tare la probabilità di svilupparlo, essi non ne
sun progresso nel trattamento di questo tipo di tu- causano necessariamente l’insorgenza. Allo stesso
more, essendo l’unica opzione farmacologica efficace modo, l’assenza di fattori di rischio non esclude la pos-
la chemioterapia contenente platino. Del tutto recen- sibilità che si possa sviluppare un tumore. E questo
temente, interessanti risultati sono stati ottenuti con vale anche nel caso del polmone dove occupa un
l’aggiunta dell’immunoterapia alla chemioterapia posto di assoluto primato tra i fattori di rischio il fumo
contenente platino, sebbene sia ancora limitata la di sigaretta, responsabile dell’85-90% dei casi di tu-
possibilità di ottenere un controllo duraturo di malat- more del polmone come si evince dalle Linee guida
tia. Il dato della sopravvivenza a 5 anni (16% negli uo- neoplasie del polmone ed. 2021 di AIOM3. “Il rischio –
mini e 23% nelle donne), che colloca il tumore del come viene riportato anche dal sito di Walce Onlus,
polmone agli ultimi posti di questa sfortunata classi- impegnata nel delicato lavoro, tra le altre cose, di
fica, ci ricorda che, nonostante gli importanti pro- adattare informazioni provenienti dalla letteratura
gressi registrati negli ultimi anni, la strada da fare è scientifica alla comprensione della persona senza una
ancora molto lunga e impegnativa e la prevenzione formazione medica - aumenta in maniera proporzio-
rimane l’arma più importante. nale al numero di sigarette fumate, al loro contenuto
in catrame, ma soprattutto alla durata (in anni) del-
1.3 Dati epidemiologici e considerazioni l’abitudine al fumo. Pertanto, smettere di fumare – a
qualsiasi età – può ridurre il rischio di sviluppare un tu-
A
l 2020 sono 117.800 le persone viventi in Italia more del polmone in misura maggiore rispetto a di-
dopo una diagnosi di tumore del polmone minuire il numero di sigarette fumate. Per coloro che
(uomini = 77.200; donne = 40.600). Secondo i smettono di fumare, il rischio si riduce progressiva-
più recenti dati a disposizione, pubblicati da AIOM ne mente nel corso dei 10-15 anni successivi. Oltre al fumo
I numeri del cancro 20212, nel 2020, sono state stimate attivo, bisogna considerare anche quello passivo, che
circa 41.000 nuove diagnosi (uomini = 27.550; donne aumenta il rischio di tumore polmonare del 20-50%”.
= 13.300). È la seconda neoplasia più frequente negli Oltre al fumo di sigaretta, ci sono altri fattori di rischio
uomini (15%) e la terza nelle donne (6%). La stima di di tumore polmonare, come ad esempio l’esposizione
mortalità per l’anno 2021 è di 34.000 decessi per tu- ad alcune sostanze (asbesto/ amianto, radon, cromo,
mori del polmone (uomini = 23.100; donne = 10.900). arsenico, berillio, cloruro di vinile, idrocarburi aromatici
A 5 anni dalla diagnosi la sopravvivenza è del 16% policiclici, e altri) che sono riconosciute come carci-
negli uomini e 23% nelle donne mentre la probabilità nogene, ossia in grado di favorire l’insorgenza di tumori
di vivere ulteriori 4 anni condizionata ad aver supe- polmonari. Inoltre, il loro effetto cancerogeno viene po-
rato il primo anno dopo la diagnosi è del 37% negli tenziato in presenza di fumo di tabacco. L’Organizza-
uomini e 44% nelle donne. zione Mondiale della Sanità (OMS), attraverso l’Agenzia
Secondo Massimo Di Maio, componente del ta- Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC), ha
volo di lavoro del 22 settembre 2022 di FB & As- classificato in particolare amianto e radon come can-
6cerogeni certi, sulla base di studi condotti sul- Capitolo 2:
l’uomo. Anche l’esposizione alle polveri sottili e al-
l’inquinamento atmosferico è stata classificata MEDICINA
dalla IARC come cancerogena per l’uomo.
DI PRECISIONE
Bibliografia
1
AIRC https://www.airc.it/cancro/informazioni- 2.1 Il valore della medicina di precisione
tumori/guida-ai-tumori/tumore-al-polmone
P
er medicina di precisione si intende un
2
I numeri del Cancro in Italia 2021. Intermedia nuovo approccio all'assistenza sanitaria
Editore. 2021_NumeriCancro_web.pdf (aiom.it) con l'obiettivo primario di identificare
quali interventi possono essere più vantag-
3
Linee Guida AIOM “Neoplasie del polmone” giosi per un paziente in base alla sua anam-
ed. 2021. https://snlg.iss.it/wp-content/uplo- nesi e alle caratteristiche della sua malattia.
ads/2021/11/LG-149_Polmone_agg2021.pdf In ambito oncologico, il termine si riferisce di
SCHEDA APPROFONDIMENTO - FONTI NORMATIVE
FINANZIAMENTO
DELLA DIAGNOSTICA MOLECOLARE
L
a legge 18 dicembre 2020, n. 176, “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 28 ottobre
2020, n. 137, recante ulteriori misure urgenti in materia di tutela della salute, sostegno ai lavoratori e alle
imprese, giustizia e sicurezza, connesse all'emergenza epidemiologica da COVID-19", istituisce per la prima
volta un Fondo nazionale per i test Next Generation Sequencing.
In particolare, l’art. 19-octies dell’Allegato “Modificazioni apportate in sede di conversione al decreto-legge 28
ottobre 2020, n. 137 - Articoli da 19-bis a 19-duodecies" sancisce quanto segue:
1. Per consentire il miglioramento dell'efficacia degli interventi di cura e delle relative procedure, anche alla
luce degli sviluppi e dei progressi della ricerca scientifica applicata con specifico riguardo alla prevenzione e
alla terapia delle alterazioni molecolari che originano i tumori, per l'anno 2021 è autorizzata la spesa di 5 milioni
di euro da destinare per il potenziamento dei test di Next-Generation Sequencing di profilazione genomica
dei tumori dei quali sono riconosciute evidenza e appropriatezza, nel limite di spesa autorizzato ai sensi del
presente articolo.
2. Con decreto del Ministero della salute, da adottare, di concerto con il Ministero dell'economia e delle fi-
nanze, entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto,
sono stabilite le modalità di attuazione del presente articolo anche con riguardo alla destinazione e distribu-
zione delle risorse allocate ai sensi del presente articolo.
3. Agli oneri derivanti dall'attuazione del presente articolo, pari a 5 milioni di euro per l'anno 2021, si provvede
mediante corrispondente riduzione del Fondo di cui all'articolo 1, comma 200, della legge 23 dicembre 2014,
n. 190, come rifinanziato dall'articolo 34, comma 6, del presente decreto.
La legge 30 dicembre 2021, 234 “Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2022 e bilancio plu-
riennale per il triennio 2022-2024" (Legge di Bilancio) ha reso strutturale il fondo istituito con la Legge 176/2020.
Di seguito i commi di riferimento:
684. È istituito nello stato di previsione del Ministero della salute un fondo denominato Fondo per i test di Next-
Generation Sequencing, con una dotazione pari a 5 milioni di euro per ciascuno degli anni 2022 e 2023.
685. Il Fondo di cui al comma 684 è destinato al potenziamento dei test di Next Generation Sequencing di
profilazione genomica dei tumori dei quali sono riconosciute evidenza e appropriatezza.
686. Con decreto del Ministro della salute, da adottare entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore
della presente legge, sono individuati i criteri e le modalità di riparto del Fondo di cui al comma 684, nonché
il sistema di monitoraggio dell’impiego delle somme.
Recentissimo quanto rilevante, il Decreto del 30 settembre 2022 per il Riparto del fondo per il potenziamento
dei test di Next-Generation Sequencing di profilazione genomica dei tumori dei quali sono riconosciute evi-
denza e appropriatezza. (22A06125 - Pubblicato in Gazzetta Ufficiale Serie Generale n.253 del 28-10-2022)
e che nell’articolato e nei due allegati identifica modalità e criteri per il riparto e per la copertura dei costi
dei test NGS fino a un massimo di euro 1.150. (Vedi Scheda di approfondimento)
7SCHEDA APPROFONDIMENTO 2
DECRETO RIPARTO FONDO NGS
DECRETO 30 SETTEMBRE 2022
R
iparto del fondo per il potenziamento dei test di Next-Generation Sequencing di profilazione genomica
dei tumori dei quali sono riconosciute evidenza e appropriatezza. (22A06125) (GU Serie Generale n.253
del 28-10-2022)
Il Ministro della Salute, decreta:
● Art. 1 Finalita' e oggetto 1. Il presente decreto stabilisce i criteri e le modalità di riparto del fondo istituito ai
sensi dell'art. 1, comma 684, della legge 30 dicembre 2021, n. 234 «Bilancio di previsione dello Stato per l'anno
finanziario 2022 e bilancio pluriennale per il triennio 2022-2024», nonché il sistema di monitoraggio dell'im-
piego delle risorse di cui trattasi.
● Art. 2 Criteri, modalità di riparto delle risorse e monitoraggio 1. Per ciascuno degli anni 2022 e 2023, le risorse
di cui al precedente art. 1, sono ripartite tra le regioni sulla base del numero di pazienti eleggibili, calcolati
dalla stima dei casi di carcinoma non a piccole cellule (adenocarcinoma) non squamoso metastatico
del polmone, fino a concorrenza delle risorse disponibili annualmente, secondo la tabella di cui all'allegato
1, che costituisce parte integrante del presente decreto. 2. Le modalità e i requisiti per l'accesso ai test di
NGS nei pazienti con carcinoma non a piccole cellule non squamoso metastatico del polmone, sono indi-
cati nell'allegato 2 che costituisce parte integrante del presente decreto. 3. Per l'anno 2022, entro il 30 no-
vembre, le regioni trasmettono al Ministero della salute una delibera di impegno ad adottare tutti gli atti
necessari per l'attuazione delle indicazioni dell'allegato 2, relative alle modalità organizzative per la pre-
scrizione, l'esecuzione, l'utilizzo, il monitoraggio, nonché l'esecuzione e la valutazione dei risultati dei test di
NGS, al fine di una appropriata scelta terapeutica per i pazienti affetti da carcinoma non a piccole cellule
non squamoso metastatico del polmone. 4. Entro trenta giorni dal termine fissato per la trasmissione delle
delibere di cui al comma 3, il Ministero, acquisito il parere favorevole del Comitato di coordinamento di cui
all'art. 3, eroga alle regioni il finanziamento di cui al comma 1, relativo all'anno 2022. 5. Entro il 30 ottobre
2023, le regioni trasmettono al Ministero della salute la relazione dei primi dodici mesi di attività secondo
i criteri stabiliti nel summenzionato allegato 2. 6. Il Ministero della salute, acquisito il parere del Comitato
di coordinamento di cui al successivo art. 3, eroga alle regioni il finanziamento di cui al comma 1, relativo
all'anno 2023. La mancata o incompleta presentazione della relazione riferita ai primi dodici mesi di attività
comporta il recupero totale o parziale delle risorse trasferite e preclude il trasferimento delle risorse del-
l'anno 2023 alle regioni inadempienti. 7. Le regioni potranno utilizzare le risorse di cui all'art. 1, per lo svolgi-
mento delle attività di cui all'allegato 2, entro il 31 marzo 2026. Le regioni trasmettono al Ministero della
salute, entro il 30 ottobre di ogni anno, una relazione annuale, secondo i criteri stabiliti nel summenzionato
allegato 2. Il Comitato di coordinamento di cui all'art. 3, valuta la conformità delle relazioni annuali. La
mancata o incompleta presentazione delle relazioni annuali comporta il recupero totale o parziale delle
risorse precedentemente trasferite.
● Art. 3 Comitato di coordinamento 1. Con decreto del direttore della Direzione generale della prevenzione
sanitaria è istituito un Comitato di coordinamento, composto da tre rappresentanti del Ministero della sa-
lute e da tre rappresentanti delle regioni e delle province autonome. 2. Il Comitato di coordinamento ha
compito di valutare le delibere e le relazioni intermedie e finali sulle attività svolte trasmesse dalle regioni,
nei termini di cui all'art. 2, al fine di valutare la sussistenza dei requisiti richiesti per l'erogazione dei fondi. 3.
Il Comitato di coordinamento opera senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica. Il presente
decreto è trasmesso agli organi di controllo ed è pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica ita-
liana. Roma, 30 settembre 2022 Il Ministro: Speranza.
(Registrato alla Corte dei conti il 20 ottobre 2022 Ufficio di controllo sugli atti del Ministero del lavoro e delle
politiche sociali, del Ministero dell'istruzione, del Ministero dell'università e della ricerca, del Ministero della
cultura, del Ministero della salute, n. 2698)
8solito all'uso di terapie che dovrebbero con- test NGS utilizzati devono identificare al-
ferire benefici a un sottogruppo di pazienti il meno le seguenti alterazioni molecolari per
cui tumore presenta specifiche caratteristiche le quali sono già disponibili farmaci: muta-
molecolari o cellulari. zioni dell’EGFR - Epidermal Growth Factor Re-
Negli Stati Uniti la Precision Medicine Initiative4 ceptor, mutazioni del gene KRAS - Kirsten rat
(www.nih.gov/precisionmedicine) definisce la sarcoma, mutazioni del gene BRAF - B-Raf
medicina di precisione “un approccio emer- Proto-Oncogene, Serine/Threonine Kinase,
gente al trattamento e alla prevenzione delle generalmente mutualmente esclusive rispetto
malattie, che tiene conto della variabilità in- alle mutazioni di EGFR e ai riarrangiamenti di
dividuale a livello di caratteristiche genetiche, ALK e ROS1-, riarrangiamenti di ALK (recettore
di ambiente e di stili di vita”. Si passa, dunque, tirosin-chinasico del linfoma anaplastico)e
dai trattamenti rivolti al “paziente medio” a un ROS1 (tirosin-chinasi del proto-oncogene
modello di terapia su misura per ogni paziente ROS1), fusione genica di NTRK (Neurotrophic
con le sue caratteristiche specifiche, per poter Tyrosine Receptor Kinase), riarrangiamenti di
ottenere risultati migliori sia nel campo della RET (REarranged during Transfection), muta-
prevenzione che nell’uso di farmaci ad hoc al zioni di MET con perdita dell'esone 14 (exon
fine di un miglioramento degli outcomes di skipping), mutazioni di HER2 - recettore 2 per
sopravvivenza. il fattore di crescita epidermico umano-. I test
Ogni paziente, infatti, ha una storia clinica a genetici non sono indicati nei casi in cui il/la
sé stante e adotta un proprio stile di vita, vive paziente correttamente informato abbia ne-
in un determinato ambiente e risponde in uno gato il consenso al trattamento, né quando, a
specifico modo alle terapie somministrategli. giudizio clinico dell'oncologo, le caratteristiche
Allo stesso modo, non tutti i tumori sono e le condizioni cliniche del paziente facciano
uguali e il primo passo da seguire è identifi- escludere la possibilità di ulteriori interventi
care l’istotipo tumorale e le sue caratteristiche terapeutici indicati dai risultati del test.
molecolari per definire se ci siano recettori L’identificazione di tali alterazioni biomoleco-
passibili di trattamento con terapie mirate at- lari nel cancro del polmone non a piccole cel-
traverso un approccio di precision medicine. lule rappresentano i target per le cosiddette
Solo in questo modo si potrà garantire una “terapie a bersaglio molecolare”, che hanno ri-
migliore aspettativa di vita e cure più appro- voluzionato il panorama di trattamento della
priate. malattia avanzata, dimostrandosi notevol-
In tutto questo contesto, l’innovazione ha fatto mente più efficaci e meglio tollerate delle te-
passi da gigante, mettendo a disposizione dei rapie convenzionali.
professionisti sanitari tecniche diagnostiche Le mutazioni a carico di EGFR, ALK, ROS1, BRAF
che permettono di analizzare con alta speci- sono biomarcatori predittivi di risposta a ini-
ficità caratteristiche molecolari della malattia bitori tirosin-chinasici (TKi) già approvati e
come bersaglio di specifiche terapie antitu- rimborsati in Italia, e devono pertanto essere
morali. I bersagli verso cui indirizzare la tera- ricercate alla diagnosi di neoplasia polmo-
pia mirata possono essere individuati con nare non a piccole cellule in stadio avanzato.
diverse tecnologie: tradizionali e più innova- Tuttavia, l’avvento delle nuove metodiche di
tive. Tra queste, rientrano certamente le profilazione genomica, in particolare la Next
nuove tecniche di sequenziamento come il Generation Sequencing (NGS), ha ampliato la
Next Generation Sequencing (NGS) che con- conoscenza della biologia tumorale e con-
sente di identificare in tempi rapidi e in ma- sentito l’acquisizione di driver aggiuntivi. Alte-
niera precisa il profilo mutazionale della razioni di RET, MET, HER2 e NTRK, seppur rare,
neoplasia nonché, in una popolazione sana, di sono divenute bersaglio di trattamenti speci-
identificare il rischio di svilupparla. Le altera- fici che hanno già mostrato profili di tollera-
zioni molecolari individuate grazie a questa bilità ed efficacia estremamente favorevoli al
tecnica consentono di scegliere la terapia mi- loro sviluppo clinico. I risultati ottenuti dagli
rata in grado di migliorare la qualità di vita e studi in letteratura incoraggiano una caratte-
la sopravvivenza dei pazienti. rizzazione molecolare più estesa al fine di ga-
Secondo quanto indicato dal Decreto del Mi- rantire l’accesso a terapie innovative
nistero della Salute del 30 settembre 2022, i all’interno di trial clinici o programmi di ac-
9cesso allargato. Sempre secondo quanto riportato questa strategia, è stata in sostanza incrementata
dall’allegato 2 del Decreto del 30 settembre 2022 la disponibilità di fondi a favore dei farmaci onco-
per il Riparto del fondo per il potenziamento dei test logici, decisamente più costosi rispetto agli inno-
di Next-Generation Sequencing di profilazione ge- vativi non oncologici. Questo, è evidente, alla luce
nomica dei tumori, la prescrizione del test NGS dell'impatto positivo sul costo globale che una
viene effettuata dal centro di oncologia, pubblico nuova diagnosi di tumore porta con sé.
o privato accreditato, che ha in carico il paziente,
in seguito a valutazione multidisciplinare e nel con- 2.2 Le prospettive di utilizzo dell’intelligenza artificiale
testo del percorso diagnostico terapeutico assi-
S
stenziale (PDTA) ove esistente o dall’equipe otto il nome di Apollo 11 che rimanda alla sto-
oncologica che ha preso in carico il paziente. Il rica missione spaziale che portò i primi uo-
centro di oncologia preposto alla prescrizione deve mini sulla Luna, è partito un progetto di rete
compilare una scheda/richiesta informatizzata che per centralizzare i dati di pazienti con tumore
riporti, oltre l'anagrafica e i parametri che consen- avanzato al polmone raccolti su tutto il territorio
tono di individuare il livello di rischio del paziente, nazionale e creare un modello di intelligenza arti-
anche il successivo risultato del test e il percorso ficiale capace di personalizzarne i trattamenti mi-
terapeutico intrapreso. Tale scheda dovrà, inoltre, gliorando così la sopravvivenza e la qualità di vita
essere aggiornata con i dati del follow-up annuale. di chi soffre di questa patologia. Attraverso la
Al centro di oncologia compete altresì la verifica creazione di una piattaforma, il progetto intende
della disponibilità di un campione biologico ade- così raccogliere i dati di pazienti con tumore al pol-
guato da indirizzare a un laboratorio anatomia pa- mone avanzato, già trattati o candidati a ricevere
tologica/patologia molecolare tra quelli identificati immunoterapia o terapie innovative come la tera-
a livello regionale. Le regioni individuano nei rispet- pia a bersaglio molecolare, provenienti da 48 centri
tivi atti deliberativi i centri di oncologia e i labora- di cura italiani.
tori di anatomia patologica/patologia molecolare «Questo sistema permetterà di avere dati confron-
che eseguiranno rispettivamente la prescrizione ed tabili e facilmente disponibili con i quali identificare
i test NGS. I laboratori di anatomia patologica/pa- e aggregare biomarcatori quali informazioni clini-
tologia molecolare che potranno eseguire i test che, radiologiche, genetiche, immunologiche, da
NGS sono identificati tra quelli con esperienza con- associare sia alla storia naturale della malattia, sia
solidata, superiore ai due anni, di profilazione ge- alla risposta di una determinata terapia innovativa
nomica mediante NGS su campioni di tessuto e - ha spiegato Arsela Prelaj, Medico Oncologo al-
biopsia liquida, come riportato nel citato parere l’Istituto Tumori di Milano, vincitrice del bando che
espresso dal CSS in data 15 febbraio 2022. Solo nel le sta permettendo di portare a termine questa
2020 in Europa sono stati approvati 14 farmaci on- missione - Grazie allo sviluppo di questo database
cologici. Di questi, otto prevedevano la presenza di nazionale “real world” e all’utilizzo di questa bio-
un biomarcatore, essenziale per determinare l’uso banca miriamo a personalizzare le strategie tera-
della terapia. È una fusione di diagnostica e tera- peutiche per prolungare la sopravvivenza globale
pia, una inscindibile dall’altra: attraverso l’analisi e preservare la qualità di vita dei pazienti con tu-
delle mutazioni, è possibile scegliere farmaci più more al polmone».
efficaci, al fine di una regressione della malattia
oncologica o una sua cronicizzazione. 2.3 Quali sono le difficoltà?
Va da sé che l’innovatività che caratterizza queste
L’
molecole, ne alzi il costo. Per questo, nell’ambito del accesso alla diagnostica avanzata non è
decreto “Sostegni bis”, dal primo gennaio 2022 è omogeno su tutto il territorio nazionale. Ad
stato deciso di accorpare i due fondi per i farmaci in- oggi, infatti, i test NGS non sono ancora nei
novativi e per i farmaci innovativi oncologici, con LEA e le tariffe di rimborso alle strutture da parte dei
una disponibilità di un miliardo di euro per il con- Servizi sanitari regionali sono diverse da regione a
corso al rimborso alle regioni delle spese sostenute regione.
per l’acquisto dei farmaci innovativi, a cui si ag- A ciò si aggiunge che il report mutazionale gene-
giungono le ulteriori risorse messe a disposizione rato da questi test può indicare farmaci:
dalla Legge di Bilancio 2022, vale a dire, un aumento ● già disponibili e rimborsati;
della dotazione fondo di 100 milioni di euro per ● disponibili ma non registrati per la specifica in-
il 2022, 200 per il 2023 e 300 per il 2024. Con dicazione;
10● in fase di sperimentazione clinica, limi- tra i principali Paesi Europei, alla sola Germa-
tando così l’accessibilità alle terapie mi- nia (80%). Ovviamente l’Italia, come la Spa-
rate. gna, risente degli ulteriori step di valutazione
Inoltre, il fondo nazionale per i NGS, reso a livello regionale: per quanto in alcune re-
strutturale dalla scorsa Legge di Bilancio, è gioni il sistema dei prontuari regionali sia
annualmente finanziato per solo 5 milioni di stato superato, permangono importanti diffe-
euro a fronte dei 26 milioni che, invece, ser- renze nell’accesso a livello regionale.
virebbero per finanziare i test di cui neces-
sitano tutti i tumori. 2.4 Proposte e Prospettive
La strategia esposta nel paragrafo prece-
D
dente, finalizzata ad incrementare la disponi- eve essere garantito a ogni paziente
bilità dei farmaci innovativi oncologici, l’accesso all’innovazione (terapie e
purtroppo, non è sufficiente a garantire ad tecnologie diagnostiche innovative)
ogni persona il diritto di accedere a terapie e garantendo l’inserimento nei LEA e tariffe uni-
tecnologie diagnostiche innovative. Perman- formi per i rimborsi alle regioni. Solo in questo
gono, infatti, alcuni nodi importanti da scio- modo sarà possibile superare gli ostacoli di
gliere: innanzitutto, questi farmaci possono natura economica, amministrativa e sociale
avere il supporto del Fondo per soli 36 mesi, che rischiano di limitare l’accesso a cui ogni
dopodiché decadono per quanto riguarda la paziente ha diritto.
loro innovatività. A questo, si associa il per- Inoltre, dovrebbero essere allocate maggiori
corso burocratico del Servizio Sanitario Nazio- risorse al fondo nazionale per i test NGS.
nale, che rende complicata la prescrizione Devono essere abbreviati i tempi di accesso
delle terapie. alle nuove terapie. Il tempo che trascorre fra il
Inoltre, l'autorizzazione di una nuova molecola deposito del dossier di autorizzazione e valu-
è un processo regolatorio complesso, dina- tazione presso l’EMA (Agenzia regolatoria eu-
mico e multidimensionale, che negli ultimi ropea) e l’effettiva disponibilità di un nuovo
anni si è evoluto e diversificato per fronteg- farmaco nella Regione italiana che, per prima,
giare lo scenario generato dalle nuove ondate rende disponibile il trattamento è di circa due
di farmaci ad alto grado di innovazione e a anni e questo lungo processo può penalizzare
elevato impatto sulla salute e sui sistemi sa- fortemente i malati oncologici.
nitari. Nel frattempo, è necessario accelerare le pro-
Le valutazioni dei farmaci e il processo nego- cedure per ottenere il farmaco innovativo in at-
ziale non sono semplici e richiedono del tempo, tesa dell’autorizzazione da parte di AIFA. Oggi,
anche se la durata del processo sembra es- infatti, il Centro ospedaliero può richiedere il
sere ancora lontana dai 180 giorni massimi farmaco all’azienda farmaceutica in base alle
previsti dopo la legge Balduzzi (art. 12, comma regole dell’uso compassionevole, ma con un
4, D.L. 158/2012 conv. dalla L. 189/2012 e s.m.). iter burocratico che spesso risulta piuttosto
Possono essere poi previste procedure più ra- impegnativo e insostenibile per le strutture,
pide di valutazione per i farmaci che rispon- disincentivando così l’accesso e l’equità delle
dono ad un rilevante bisogno insoddisfatto. cure.
Come evidenziato nel “RAPPORTO SULLE TEM- Un’ipotesi proveniente dalla FICOG (Federa-
PISTICHE DI AUTORIZZAZIONE DELLE PROCEDURE tion of Italian Cooperative Oncology Groups)
DI PREZZI E RIMBORSO DEI FARMACI NEL TRIEN- prevede la possibilità di andare verso un
NIO 2018-2020: RISULTATI PRELIMINARI AREA costo collegato alla gestione della patologia
STRATEGIA ED ECONOMIA DEL FARMACO SET- e non più verso una spesa collegata al far-
TORE HTA ED ECONOMIA DEL FARMACO”5 pub- maco.
blicato nel Settembre 2021, (2021.09.06_ Un’altra possibilità è l’utilizzo dei biosimilari,
Rapporto_procedure_prezzi_rimborso_far- come descritto nel Position Paper sui farmaci
maci_triennio_2018-2020.PDF (aifa.gov.it)) è biosimilari in oncologia, firmato dall'Associa-
importante segnalare che, nel confronto eu- zione Italiana di Oncologia Medica (AIOM),
ropeo, l’Italia è il quinto Paese per incidenza dei dalla Società Italiana di Farmacologia (SIF),
nuovi farmaci formalmente rimborsati dal si- dalla Società Italiana di Farmacia Ospedaliera
stema pubblico, con un valore inferiore (75%), e dei Servizi Farmaceutici delle Aziende Sani-
11tarie (SIFO), dal Collegio Italiano dei Primari Onco- Capitolo 3:
SCREENING
logi Medici Ospedalieri (CIPOMO) e da Fondazione
AIOM. L'arrivo dei biosimilari in oncologia, si legge
DIAGNOSTICO
nella relazione, può determinare risparmi di circa il
20%, liberando risorse per consentire l'accesso a
terapie innovative. La scelta di trattamento (con il
farmaco biologico di riferimento o con il biosimi- TEST GENETICI
lare) deve rimanere una decisione affidata esclu-
sivamente al medico prescrittore. Principio che E GENOMICI
vale anche per i pazienti già in cura, in cui la scelta
dell'eventuale passaggio (switch) alla terapia con
farmaci biosimilari rientra nell'esclusivo giudizio 3.1 Panoramica generale
clinico. Questo passaggio può avvenire solo dopo
C
un'attenta informazione del paziente, che dovrebbe aratterizzare da un punto di vista moleco-
essere monitorato per l'insorgenza di eventuali ef- lare il tumore del polmone è fondamentale
fetti collaterali. nella traiettoria di diagnosi e trattamento
del paziente, in quanto offre la possibilità di poter
Bibliografia individuare le malattie “onocogene addict” che pos-
4
Precisione Medicine Iniziative www.nih.gov/preci- sono beneficiare di terapie a bersaglio molecolare
sionmedicine in una popolazione ben selezionata, come racco-
mandato nelle recenti Linee Guida AIOM 2021. Per
5
2021.09.06_Rapporto_procedure_prezzi_rim- tale motivo, per tutti i pazienti con diagnosi di tu-
borso_farmaci_triennio_2018-2020.PDF (aifa.gov.it)) more polmonare non a piccole cellule (NSCLC) in
stadio localmente avanzato o metastatico, è rac-
Planchard D, Besse B, Groen HJM, et al. Dabrafenib comandato ampliare la diagnosi morfologica con
plus trametinib in patients with previously treated l’individuazione di mutazioni quali l’EGFR, BRAF, tra-
BRAF(V600E)-mutant metastatic non-small cell lung slocazioni di ALK, ROS1, NTRK 1, 2 e 3 e i livelli di
cancer: an open-label, multicentre phase 2 trial. Lan- espressione di PDL-1, quest’ultima utile a compren-
cet Oncol. 2016;17(7):984–993. doi:10.1016/S1470- dere la predittività di risposta all’immunoterapia,
2045(16)30146-2 come suffragato unanimemente dalle linee guida
nazionali AIOM 2021 e le linee guida internazionali
Russano M. Identificazione di mutazioni driver nel tu- ASCO 2021 ed ESMO 2020.
more del polmone non a piccole cellule mediante Sebbene le evidenze scientifiche suffraghino le
biopsia liquida: fusione di RET e terapia con pralseti- raccomandazioni delle Società scientifiche in favore
nib. Recenti Prog Med 2021;112(1):e5-e9 dell’impiego di NGS, la maggior parte dei laboratori
di anatomia patologica sul territorio nazionale ita-
Schildgen V, Schildgen O. Routine molecular profiling liano utilizza metodiche tradizionali per l’identifica-
of patients with NSCLC. Lancet 2016; 388: 1054 zione mutazionale di EGFR come la RT-PCR e
soltanto il 25-30% dei laboratori ha effettuato un
Tsoulos N, Papadopoulou E, Metaxa-Mariatou V, et al. ammodernamento delle tecnologie laboratoristi-
Tumor molecular profiling of NSCLC patients using next che utilizzando l’NGS routinariamente nella pratica
generation sequencing. Oncol Rep 2017; 38: 3419-29 clinica.
Nonostante sia dimostrata la performance dei kit
Rijavec E, Coco S, Genova C, Rossi G, Longo L, Grossi F. di diagnostica “tradizionale” come i kit di RT-PCR
Liquid biopsy in non-small cell lung cancer: highlights nell’identificare le mutazioni di EGFR, questi ultimi
and challenges. Cancers (Basel) 2019; 12: 17 non sembrano garantire l’identificazione di muta-
zioni meno frequenti, senza considerare che non
Zhang W, Xia W, Lv Z, et al. Liquid biopsy for cancer: riescono a identificare le inserzioni dell’esone 20,
circulating tumor cells, circulating free DNA or exoso- che amplierebbero di certo le opzioni terapeutiche
mes? Cell Physiol Biochem 2017; 41: 755-68 dei pazienti, come evidenziato nel recente lavoro di
revisione di Malapelle e collaboratori pubblicato
Bauml et al, Presented at the 2020 World Con- nel 2021.
ference on Lung Cancer Virtual Meetingesmo È innegabile che nell’ultimo decennio le terapie per
12il tumore del polmone sono andate incontro a predispongono allo sviluppo delle patologie
significativi miglioramenti, in particolare con neoplastiche rappresenta un affidabile me-
l’avvento dell’immunoterapia. Tuttavia, l’effi- todo per facilitare una diagnosi precoce dei
cacia dei trattamenti disponibili è ancora in- tumori. I membri di famiglie ad alto rischio
sufficiente a causa della presenza di cellule possono sottoporsi all’esame per accertare se
tumorali resistenti alle terapie. Il gruppo della sono portatori di una specifica mutazione, e
Dott.ssa Ann Zeuner, prima ricercatrice presso con questa informazione può essere organiz-
il Dipartimento di Oncologia e Medicina Mole- zato un adeguato programma di controllo
colare dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), ha volto alla realizzazione di una diagnosi tumo-
pubblicato sulla rivista Frontiers in Oncology i rale precoce.
risultati di uno studio di analisi del processo I test genetici possono quindi apportare no-
con cui le cellule di tumore al polmone so- tevoli benefici, quali:
pravvivono alle terapie e ne limitano l’effica- ● Identificazione dei membri di una famiglia
cia. Le cellule capaci di sopravvivere alle che sono ad alto rischio di sviluppare il tu-
terapie antitumorali mostrano infatti partico- more;
lari caratteristiche tipiche delle cellule stami- ● Opportunità di incrementare il calendario
nali, come l’espressione della proteina dei controlli medici in maniera tale da fa-
embrionale Cripto. I risultati ottenuti dai ricer- cilitare la diagnosi precoce del tumore (per
catori dell’ISS forniscono una nuova prospet- esempio, mediante il ricorso a mammo-
tiva utile a comprendere la risposta alle grafie e colonscopie precoci ed a frequenti
terapie dei tumori al polmone e pone le basi esami clinici);
per lo sviluppo di nuovi metodi per monitorare ● Conoscenza della possibilità di trasmis-
l’andamento della malattia. La ricerca, soste- sione della mutazione alla progenie; valu-
nuta da Fondazione AIRC per la Ricerca sul tazione di eventuali profilassi operatorie.
Cancro, è stata svolta in collaborazione con
ricercatori del Consiglio Nazionale delle Ricer- 3.2.2. Screening sulla popolazione affetta da
che (CNR) di Napoli e dell’Università di Chon- neoplasia
gQing (Cina). Lo screening diagnostico è in continua evolu-
zione, al fine di arrivare ad una terapia sempre
3.2 Cosa sono i test genetici e genomici e perché più mirata. È necessario però studiare nell’in-
sono importanti sieme quante più alterazioni possibili per
3.2.1. Screening sulla popolazione sana comprendere non solo il possibile bersaglio,
ma anche le sue vie di interazione. A dimo-
I
test genetici promettono di rivelare alle strarlo è lo studio “Rome Trial 5”, promosso
persone tutti i segreti nascosti nel DNA e di dall’Istituto Superiore di Sanità, dall’Università
quantificare il loro rischio di ammalarsi. Si di Roma La Sapienza e dalla Fondazione per
tratta di strumenti frutto delle più avanzate ri- la Medicina Personalizzata, presentato a ESMO
cerche sulle cause delle malattie e come tali 2022, il Congresso della Società Europea di
costituiscono l’ausilio diagnostico del futuro. Oncologia Medica. Lo studio ha coinvolto oltre
I test di predisposizione genetica sono indiriz- 780 pazienti affetti da tipologie differenti di
zati a quelle persone che, valutati i precedenti neoplasie come carcinoma del pancreas
familiari, possiedono un elevato rischio di es- esocrino, carcinoma della prostata, carci-
sere portatori di mutazione germinale, in ma- noma della vescica, epatocarcinoma, mela-
niera tale da consentire un più accurato noma, mesotelioma, neoplasie cerebrali,
controllo clinico indirizzato ad una diagnosi neoplasie della mammella, neoplasie del pol-
precoce del tumore e ad un conseguente im- mone, neoplasie dello stomaco, sarcomi dei
mediato intervento chirurgico e terapeutico. tessuti molli e gist, tumore del testicolo, tumori
Prima di fare ricorso al test è, quindi, indispen- del colon retto, tumori dell’esofago, tumori del
sabile eseguire una dettagliata anamnesi me- rene, tumori dell’utero, tumori dell’ovaio, tu-
diante la quale si può valutare l’effettivo mori della testa e del collo, tumori neuroen-
rischio di ereditarietà tumorale in un determi- docrini di diversi centri della Penisola. Gli
nato gruppo familiare. Autori sottolineano l’importanza di eseguire la
L'identificazione dei portatori di mutazioni che profilazione estesa: un solo test è in grado di
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