Tratto da SaluteInternazionale.info

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Il futuro delle cure primarie
2015- 04- 27 10:04:38 Redaz ione SI

Gavino Maciocco

Il rinnovament o delle cure primarie, da molt o t empo propost o e auspicat o,
procede in mezzo a mille dif f icolt à e con grande lent ezza. Alla base c’è un
def icit nella f ormazione medica. Una f ormazione che non va incont ro ai bisogni
dei pazient i e delle comunit à, non promuove il lavoro di gruppo, si f ocalizza su
problemi t ecnici senza comprendere il cont est o più ampio, si concent ra sui
singoli episodi e t ralascia la cont inuit à delle cure, predilige le cure ospedaliere
a spese delle cure primarie. E in It alia abbiamo un problema in più.

“I nuovi bisogni della popolazione rendono sempre più import ant e che gli
ospedali siano in grado di erogare assist enza di elevat a qualit à ai pazient i
af f et t i da condizioni croniche mult iple e complesse: per rispondere
ef f icacement e a quest i nuovi bisogni, i servizi socio-sanit ari devono essere in
grado di erogare assist enza e support o non episodici, al f ine di prevenire il
det eriorament o e l’aggravament o delle condizioni esist ent i, e support are in
modo coordinat o le molt eplici esigenze delle persone. At t ualment e, il sist ema
socio sanit ario non è in grado di f are quest o, e si present a ai pazient i ed alle
f amiglie in modo f ramment at o e discont inuo”.
T ommaso Langiano nel suo post sull’ospedale del f ut uro, disegna i possibili,
auspicabili cambiament i dell’assist enza ospedaliera, che dovrà essere
f ort ement e int egrat a con l’organizzazione delle cure primarie, anch’esse
prof ondament e rinnovat e.

Un rinnovamento, questo delle cure primarie, da molto tempo proposto
e auspicato, ma che procede in mez z o a mille dif f icoltà e con grande
lentez z a. Un percorso in cui – a livello int ernazionale – si possono dist inguere
t re diverse f asi st oriche:

   1. La nascit a della medicina di f amiglia come disciplina accademica (anni
      sessant a del secolo scorso).
   2. La Conf erenza di Alma At a e lo sviluppo della Primary Healt h Care (anni
      ot t ant a).
   3. L’innovazione delle cure primarie per migliorare la gest ione delle malat t ie
      croniche, ponendo al cent ro I bisogni del pazient e (anni duemila).

1. La nascita della medicina di f amiglia

Nel 1961 sul New England Journal of Medicine compare un art icolo “T he
Ecology of Medical Care”, di Kerr Whit e e coll.[1] dove si sost iene che i
t radizionali indicat ori di sanit à pubblica, quali i t assi di mort alit à e morbilit à,
non descrivono adeguat ament e il f abbisogno di assist enza di un sist ema
sanit ario. Part endo da quest a const at azione gli Aut ori st udiarono un
campione di popolazione nel Regno Unit o e negli USA per evidenziare
l’esperienza di malat t ia delle persone e i corrispondent i livelli di assist enza
medica. I risult at i in sint esi f urono i seguent i: in un anno su 100 persone, 720
si rivolgevano alle cure primarie, 100 venivano ricoverate in un ospedale
generale, 10 in un ospedale universitario. Gli Aut ori rilevarono che la
f ormazione universit aria non si f aceva carico della vera esperienza di malat t ia
dei pazient i, concludendo che maggiore at t enzione andava rivolt a alla
“primary, continuing medical care”, rispet t o alle at t ivit à ospedaliere e
specialist iche. Negli USA, la nascita delle cure primarie come disciplina
accademica, nell’accez ione di Family Medicine, deve molt o all’art icolo di
Kerr Whit e. La Family Medicine nasce alla f ine degli anni 60 in un periodo st orico
irripet ibile della st oria della sanit à americana, quello dell’ist it uzione dei grandi
programmi pubblici di copert ura sanit aria (Medicare, a f avore degli anziani,
Medicaid a f avore di alcune capegorie di poveri); nasce sot t o la spint a di un
gruppo di medici visionari convint i della necessit à di cont rapporre un modello
bio-psico-sociale al paradigma dominant e della medicina ult ra-specialist ica. I
cont enut i della nuova Medicina di f amiglia americana f urono il f rut t o del lavoro
di t re commissioni, i cui prodot t i sono not i come “Folson Report”[2], “Millis
Report”[3] e “Willard Report”[4], t ut t i pubblicat i nel 1966.

      Una moderna Medicina di f amiglia che, in accordo con t ali
      elaborazioni, deve:

          1.       Fornire a ogni pazient e un medico personale e
                   garant ire che esso rappresent i il punt o di ent rat a
                   nel sist ema sanit ario.

          2. Erogare un set complet o di servizi: valut at ivi, prevent ivi e
             clinici generali.
          3. Assicurare una cont inua responsabilit à nei conf ront i del

pazient e, incluso il necessario coordinament o dell’assist enza
            al f ine di garant ire la cont inuit à delle cure.
         4. Operare nei conf ront i degli individui avendo present i i bisogni
            e le preoccupazioni della comunit à.
         5. Fornire un’assist enza appropriat a ai bisogni f isici, psicologici
            e sociali del pazient e nel cont est o della f amiglia e della
            comunit à.

Nello st esso periodo vengono ist it uit e nel Regno Unito – prima a Edimburgo
(1963), poi a Manchest er (1972) – le prime cat t edre di General Practice
(l’equivalent e british di Family Medicine).

2. Alma-Ata. Da Primary Medical Care a Primary Health Care

La Conf erenz a di Alma Ata del 1978 assegnò alla Primary Health Care il
ruolo centrale del sistema sanitario naz ionale, costituendo il primo
elemento di un processo continuo di protez ione sanitaria e sociale. Nei
paesi indust rializzat i t ale propost a f u considerat a irrilevant e. Vari f attori
contribuirono a f ar archiviare anche nel Nord del mondo le conclusioni di
Alma Ata: il cont emporaneo f ort e sviluppo del set t ore ospedaliero, delle
biot ecnologie e dell’indust ria f armaceut ica; la minore at t razione della
medicina generalist a rispet t o a quella specialist ica; il calo generale di
at t enzione e di t ensione morale verso i valori di giust izia sociale ed equit à.

Eppure non mancarono i tentativi di promuovere le ragioni della PHC,
vedi l’int ervent o del medico f inlandese Hunnu Vuori, responsabile del set t ore
ricerca e sviluppo dell’OMS, – a nome del Diret t ore Generale H. Mahler –
present at o nel 1986 al congresso del Wonca (l’organizzazione mondiale dei
medici di f amiglia)[5]. “E’ divent at o dolorosament e chiaro, part icolarment e nei
paesi in via di sviluppo, che è impossibile garant ire il dirit t o alla salut e a ogni
cit t adino – un principio af f ermat o nella cost it uzione di molt i paesi di nuova
indipendenza – at t raverso una medicina alt ament e t ecnologica. Anche i paesi
indust rializzat i si t rovano di f ront e a un impasse. Nessun paese è ricco
abbast anza per erogare a t ut t i i cit t adini ogni cosa che la medicina moderna
può of f rire. E’ necessario t rovare alt ernat ive che siano socialment e
accet t abili, cost o-ef f icaci ed economicament e sost enibili. La soluzione a
port at a di mano è la PHC. Quest a e l’unica st rada per realizzare la giust izia
sociale nei conf ront i delle malat t ie”.

H. Vuori, sost enendo che la PHC doveva essere considerat a una st rat egia per
organizzare l’assist enza sanit aria ed insieme la f ilosof ia che avrebbe dovut o
permearla, sot t olineò l’import anza di un cambio di paradigma: il passaggio
dalla Primary medical care alla Primary health care (T abella 1).

T abella 1. Dalla Primary medical care alla Primary health care

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3. Patient-centered primary care

Morrison e Smit h, in un edit oriale del British Medical Journal del 2000, def inirono
la dif f icile sit uazione della medicina di f amiglia: “hamster health care”,
l’assist enza sanit aria del cricet o. “In tutto il mondo i medici sono inf elici
perchè si sentono come criceti all’interno di una ruota. Devono correre
sempre più veloci per rimanere f ermi. Ma sistemi che dipendono da
persone che devono correre sempre più velocemente non sono
sostenibili. La rispost a è che quest i sist emi devono essere ridisegnat i perché
il risult at o di una ruot a che gira sempre più veloce non è solo la perdit a della
qualit à delle cure, ma anche la riduzione della soddisf azione prof essionale e
un aument o del burnout t ra i medici”[6].

Nel novembre 2008, la rivista The New England Journal of Medicine,
pubblicò una serie di articoli sulle prospettive delle cure primarie[7]. Lo
spunt o: la crisi delle cure primarie negli USA, le dif f icolt à di rispost a ad un
numero crescent e di pazient i cronici, in t empi sempre più st ret t i, e con
compensi inf eriori agli specialist i. Al capezzale delle cure primarie i principali
analist i americani dei sist emi sanit ari, da Barbara St arf ield della Johns Hopkins
University di Balt imora a T homas Bodenheimer della University of California,
San Francisco, che lanciarono quest o preciso messaggio: bisogna avere il
coraggio di reinvent are le cure primarie. “Nuove” cure primarie connot at e da
due principali carat t erist iche essere:

            cent rat e sui pazient i
            basat e su t eam mult idisciplinari.

Il concet t o di patient-centered primary care è divent at o da t empo la
f ondament ale linea d’indirizzo per l’innovazione e il migliorament o della qualit à
dell’assist enza sanit aria[8,9]. Un concet t o che include i seguent i corollari:

            f acilit à di accesso alle cure (t empest ivit à della rispost a,
            f acilit à di comunicazione con i prof essionist i, via t elef ono o

e-mail, et c.),
             coinvolgiment o del pazient e nelle scelt e e nella gest ione
             delle cure (support o all’aut o-cura, counselling, f acilit à di
             accesso ai propri dat i personali, et c.),
             pro-at t ivit à degli int ervent i e il passaggio da una medicina di
             at t esa a una sanit à d’iniziat iva (f ocus sulla prevenzione,
             ut ilizzazione di regist ri di pat ologia, sist emi di
             programmazione delle visit e e di allert a dei pazient i che
             f acilit ano il   f ollow-up, et c.),
             il coordinament o delle cure (t ra i diversi prof essionist i) e la
             cont inuit à dell’assist enza (t ra dif f erent i livelli organizzat ivi,
             es, t ra ospedale e t errit orio).

Per prat icare cure primarie ef f et t ivament e cent rat e sul pazient e è necessario
modif icare radicalment e il t radizionale asset t o organizzat ivo basat o – come
sost iene T . Bodenheimer – sulla “t irannia” dei 12-15 minut i a visit a (“The 15-
minuts visit is not possible to do chronic, preventive, acute care, plus building
relationship with patients, plus care coordination, all the things we have to do. We
have to change that”) . Un medico può visit are 8 pazient i al giorno, come
dovrebbe, solo se f a part e di un t eam mult idisciplinare dove ruoli e compit i
sono ripart it i t ra diversi prof essionist i, secondo i principi del Chronic Care
Model propost i da Ed Wagner[10,11].

Il def icit della f ormaz ione medica

Se le ragioni di una prof onda innovazione delle cure primarie e della medicina
di f amiglia sono così f ort i, perché il cammino verso il necessario cambiament o
è così lent o e incert o? La rispost a st a nel def icit della f ormazione medica,
come ampiament e descrit t o nel post della Riisg: Ripensare la f ormazione
medica.

Peraltro argomentaz ioni simili si ritrovano nelle conclusioni della
Commissione che nel 2010 la rivista «The Lancet» decise di costituire, con
lo scopo di analiz z are lo stato della f ormaz ione dei prof essionisti
sanitari nel mondo e di f ornire raccomandaz ioni per il f uturo. Education on
health professionals for the 21st century: a global independent commission, quest o
il t it olo dell’iniziat iva che coinvolse vent i espert i provenient i da ogni part e del
mondo[12]. L’occasione era dat a da un anniversario: era t rascorso un secolo
da quando negli Usa era st at o pubblicat o il Flexner report , un document o che
avrebbe rivoluzionat o la f ormazione medica negli St at i unit i (e non solo)
int egrando il t radizionale curriculum delle scuole di medicina con il met odo
scient if ico. Si t rat t ò di una rif orma che consent ì ai prof essionist i sanit ari di
allargare la loro conoscenza, aprendo le port e a una serie impressionant e di
scopert e scient if iche e di innovazioni t ecnologiche, che cont ribuiranno – si
legge – a raddoppiare la speranza di vit a nel corso del vent esimo secolo. “Ma
all’iniz io del ventunesimo secolo – af f erma la Commissione – le cose
non stanno andando af f atto bene. Clamorose diseguaglianze nella salut e
persist ono sia all’int erno dei paesi, che t ra paesi, evidenziando il nost ro

f alliment o collet t ivo nel dist ribuire in maniera equa gli st raordinari progressi
della medicina. Cont emporaneament e ci t roviamo di f ront e a nuove sf ide.
Nuove inf ezioni, rischi ambient ali e comport ament ali, insieme alla rapida
t ransizione demograf ica ed epidemiologica, minacciano la salut e di t ut t i. In
t ut t o il mondo i sist emi sanit ari f at icano a rest are al passo e divent ano
sempre più complessi e cost osi, richiedendo un impegno sempre maggiore
agli operat ori sanit ari”. La f ormazione dei prof essionist i, in t ut t o il mondo,
sembra aver ignorat o t ut t o ciò: i programmi didat t ici delle universit à sono
“f ramment ari, ant iquat i, st at ici che producono dei laureat i poco at t rezzat i […]
I problemi – continua il documento – sono sistemici: la f ormaz ione non
va incontro ai bisogni dei paz ienti e delle comunità; non promuove il
lavoro di gruppo, e mantiene un’ingiusta stratif icaz ione di genere; si
f ocaliz z a su problemi tecnici senz a comprendere il contesto più ampio,
si concentra sui singoli episodi e tralascia la continuità delle cure;
predilige le cure ospedaliere a spese delle cure primarie e la quantità
piuttosto che la qualità, con scarso interesse verso le perf ormance del
sistema sanitario”.

L’It alia, va det t o, ha un problema in più, che consist e nel non avere neppure il
riconosciment o della medicina di f amiglia e delle cure primarie come disciplina
accademica. L’It alia è t ra le poche nazioni indust rializzat e a t rovarsi in quest a
condizione, con t ut t e le conseguenze negat ive del caso sia a livello under-
graduate che post-graduate. Un t ema su cui non si discut e e che qui solo
accenniamo per aprire la discussione.

Bibliograf ia

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