Titolo: Re-interventi con soluzioni protesiche supportate da impianti "wedge-form" - A cura di: ACCADEMIA ITALIANA DI STOMATOLOGIA

Titolo: Re-interventi con soluzioni protesiche supportate
da impianti "wedge-form".

A cura di: ACCADEMIA ITALIANA DI STOMATOLOGIA
IMPLANTOPROTESICA (AISI)

Autori: Franco Rossi, Marco Gnalducci, Marco E. Pasqualini

INDICE

 1) Introduzione.
 2) Un nuovo sguardo agli impianti a lama.
       a. L’origine dell’impianto a lama

       b. Principi base dell’impianto a lama

       c. L’arcata mascellare superiore

       d. L’arcata mandibolare

       e. Vantaggi dell’impianto a lama.

 3) Notizie storiche sull’ evoluzione dell’impianto a lama.
       a. Gli impianti “a lama” di Linkow.
       b. Le modifiche alla lama di Linkow
 4) Il lungo cammino verso le lame “senza moncone”
       a. Impianti e stato di salute.
       b. Le condizioni del successo o dell’insuccesso degli impianti a lama di
          Linkow.
       c. La ricerca istologica.
       d. Le cause degli insuccessi a “eziologia sconosciuta”.
       e. Inclusione chirurgica, inclusione biologica o rigetto degli impianti a
          lama.
       f. Il comportamento isto-anatomopatologico del tessuto di inclusione delle
          lame “a moncone avvitabile”.
       g. I miglioramenti delle lame polimorfe a moncone avvitabile.
       h. Il principio biomeccanico delle mini lame nelle creste sottili.
 5) L’impianto a lama (wedgeform) nella realtà attuale.
       a Qualità ossea e riassorbimenti
      b   Tecnica classica di inserzione.

c   La piezochirurgia
6) Caso clinico n° 1: atrofia di spessore nei settori distali della
    mandibola.
7) Caso clinico n° 2: atrofia post estrattiva nel settore mandibolare
   distale sinistro.
8) Il press-fit .
9) Considerazioni sull’uso del piezobisturi.
10) Quali sono gli effetti del carico sull’osso?
      a. Il rimodellamento osseo normale.
      b. Concetti generali sulla fisiologia della risposta ossea al carico: la legge
          di Wolff.
      c. Rapporto tra carico e deformazione.
      d. La teoria meccanostatica di Frost e le soglie di carico.
11) Bibliografia

INTRODUZIONE

Le gravi atrofie dei mascellari edentuli necessitano di interventi chirurgici
ricostruttivi al fine di rendere possibile l’inserzione di impianti root form di diametri
adeguati per la realizzazione di riabilitazioni protesiche fisse, funzionalmente e
temporalmente valide.
Le tecniche di incremento osseo (innesti autologhi e/o eterologhi con membrane
riassorbibili o meno nella Guided Bone Regeneration o GBR, con la tecnica di split-
crest, etc.) che continuano a rappresentare un’esigenza terapeutica fondamentale tra i
clinici, spesso non vengono accettate dai pazienti per gli importanti costi biologici,
economici, frequenza di complicanze e di insuccessi (Esposito et al., 2009) oltre alla
dilatazione dei tempi di intervento e guarigione. Per queste ragioni, in presenza di
osso con atrofia di spessore e/o di profondità, le tendenze attuali sono sempre più
rivolte verso l’utilizzo di forme implantari che si adattano alle caratteristiche
dell’osso residuo, piuttosto che adattare l’osso ricevente a forme standardizzate di
impianti. Proprio in presenza di gravi atrofie ossee l’impianto a lama (wedge form)
trova anche nella realtà attuale un suo uso elettivo (Dal Carlo et al., 2019). Anche
negli anni passati, in presenza di creste atrofiche, hanno trovato fattivo utilizzo gli
impianti “wedge form” (a lama) in considerazione dei loro ridotti spessori compatibili
con gli esigui diametri trasversali delle creste edentule (Dal Carlo et al., 2013).
L’utilizzo di tale tipo di impianto risale ai lontani anni sessanta, quando, per la prima
volta, ne fu proposto l’uso da Leonard I. Linkow (1968). Da allora, a seguito di uno
specifico percorso di formazione, la loro applicazione si è diffusa in tutto il mondo.
Linkow dimostrò che, nelle creste ossee sottili, il mantenimento dell’integrità delle
corticali permette anche il carico immediato.

Nel presente modulo didattico sarà presentato l’articolo di Leonard Linkow et al.
pubblicato nel 2016, un anno prima della sua scomparsa, in cui vengono rivisitate e
illustrate tutte le caratteristiche principali dell’impianto a lama (wedge-form) e le

osservazioni e i riscontri anatomici sull’evoluzione dell’osso edentulo che hanno
stimolato la sua realizzazione. Ricordiamo che la lama di Linkow è stata presentata
alla comunità scientifica internazionale nel 1968 e che lo stesso Linkow fu candidato
per il premio Nobel in medicina nel 1969, unico dentista ad avere la “Nomination”
per tale premio. Linkow detiene, inoltre, ben 36 brevetti in scienze dentali.
In questo ultimo lavoro Linkow spiega con chiarezza le ragioni che lo hanno spinto a
disegnare e poi costruire un impianto con forma completamente diversa da quelli
allora in uso, che oggi chiamiamo root-form. Così scrive: “Come ci si può aspettare
di riuscire a posizionare un impianto simile alla radice in un osso edentulo, oltremodo
riassorbito, a cinque o dieci anni dalla perdita dei denti, quando la gran parte della
profondità e dello spessore dell’osso necessari per il sostegno sono stati persi?
Doveva essere progettato un impianto che utilizzasse la dimensione orizzontale
piuttosto che quella verticale” (Linkow, 1968). Di seguito cercheremo di
commentare i concetti espressi nel presente lavoro, senza trascurare di ricordare che
la storia della lama ha coinciso con la storia e con l’evoluzione dell’implantologia.

Un nuovo sguardo all’impianto a lama (LINKOW et al., 2016)

L’ORIGINE DELL’IMPIANTO A LAMA
Utilizzando le parole di Leonard Linkow:

“…La lama è stata disegnata in origine per la necessità di poter disporre di un
impianto adatto a creste sottili a lama di coltello e estremamente poco profonde che
rappresentavano un problema per l’utilizzo di impianti a forma di radice e di tripodi
ad ago.” Il Dr. Linkow, (1968,1979,1973,1992, 2013) intuì che fosse giunto il
momento di allontanarsi completamente dal disegnare impianti che cercavano di
duplicare o di riprodurre le radici dentali.

“…E’ proprio la natura e la morfologia dei denti naturali che fanno sì che nel tempo
possano essere estratti per le condizioni del parodonto. Le radici si perdono a spese

delle corticali vestibolari, raramente per la perdita delle corticali palatine o linguali
(La perdita è spesso facilitata da contatti tangenziali dinamici incongrui e la corticale
vestibolare, meno compatta, viene quindi alterata più facilmente. Pasqualini U, 1993).
“…La natura ha commesso un errore: ha dotato le corticali linguali e palatine di
una notevole quantità d’osso dove non era necessario, e di una minima quantità,
scoprendo il fianco ai denti, vestibolarmente dove è necessario opporsi alle forze di
lateralità, alle spinte anteriori della lingua e ai precontatti dei denti durante i
movimenti di lateralità ed eccentrici della mandibola. Quando si perdono i denti
cessa la stimolazione periodontale dell’osso che si riassorbe per l’ipofunzione
(Cawood e Howell, 1988). Si instaura una stasi venosa, arteriosa e capillare che
causa congestione dei vasi sanguigni ed edema con conseguente pressione sull’osso
oltre la sua fisiologica tolleranza, che così si riassorbe. Come ci si può aspettare di
riuscire a posizionare un impianto simile alla radice in un osso edentulo oltremodo
riassorbito a cinque o dieci anni dalla perdita dei denti quando la gran parte della
profondità e dello spessore dell’osso necessari per il sostegno sono stati persi?
Doveva essere progettato un impianto che utilizzasse la dimensione orizzontale
piuttosto che quella verticale. Dovevano essere concepite anche ampie aperture, o
piccole aperture, nelle quali si generasse nuovo osso. L’impianto doveva essere
progettato in modo tale che il suo corpo cuneiforme potesse essere piegato ad angolo
sul piano orizzontale, per dividere in due parti uguali l’angolatura accentuata
dell’osso presente nei mascellari. Doveva essere progettato per permettere la
piegatura o l’adattamento del collo (della lama) cosicché i monconi degli impianti
fossero paralleli tra loro o con i monconi dei residui denti preparati. Doveva essere
ideata una tecnica per l’inserzione della lama semplificata affinché i dentisti la
potessero attuare proficuamente con una minima difficoltà.

L’impianto endosseo a lama può opporsi alle forze laterali verosimilmente proprio
come un dente naturale per parecchie ragioni:

      1. La lama è stretta nel suo punto più largo cosicché la spalla sul suo versante
          vestibolare ha una quantità di osso ben maggiore di quanto ne abbiano i

denti naturali. Preparando le incisioni più verso le superfici linguali e
          palatali delle creste, le lame possono avere ancora più spessore osseo che
          le ricopre sul lato vestibolare, dove è necessaria la presenza di osso per
          opporsi alle forze laterali, dal momento che le corticali vestibolari sono
          sempre più sottili di quelle palatine o linguali.
      2. Nella gran parte delle varie forme di impianti a lama il contatto con l’osso
          sulle superfici piatte è maggiore di quello di qualunque dente
          monoradicolato.
      3. Le lame presentano fori o aperture nel loro corpo che permettono la
          crescita di osso.
      4. La lama utilizza il principio di orizzontalità mentre il dente sfrutta la
          dimensione verticale. Il braccio di leva e di torsione sono ridotti al minimo
          così la lama si oppone alle forze laterali.
Anche l’osso si riassorbe in seguito a trauma e l’osso è traumatizzato tutte le volte
che vi si inserisce un impianto. Il bisturi deve incidere la mucosa, la sottomucosa, il
periostio, con lesioni di molti vasi e terminazioni nervose. La fresa poi taglia le
lamelle ossee circonferenziali, quelle interstiziali e quelle dei canali Haversiani.
Molti osteociti e osteoblasti vengono tagliati, schiacciati e muoiono. Vengono recise
molte anastomosi che uniscono gli osteociti tra di loro, forniscono nutrienti ed
ossigeno, ed espellono i cataboliti. La fresa può penetrare nel canale di Wolkmann
che apporta il sangue dalla superficie più profonda del periostio direttamente nel
canale assiale centrale dell’osteone. La fresa può anche tagliare e distruggere del
midollo osseo emopoietico o essere coinvolta in un’area dove è in corso un’attività
osteoclastica. Tutto ciò fa parte normalmente della istogenesi ossea quotidiana.

A questo punto viene inserito l’impianto. Dal momento che la prima fase del
metabolismo è lo stadio di degrado catabolico, se l’impianto non è progettato
correttamente, potrebbe mobilizzarsi durante questa prima fase di degrado
catabolico. Altri impianti possono necessitare di una stabilizzazione immediata o di
essere sepolti in profondità sotto la cresta alveolare con la speranza che una certa

integrazione si instauri pochi mesi dopo. L’impianto a lama non ha bisogno di
stabilizzazione immediata. Se inserito correttamente può rimanere non caricato nella
mandibola per molti mesi senza mobilità. Nel mascellare superiore la protesi
definitiva potrebbe essere terminata tra le cinque e le otto settimane dall’inserimento
delle lame …” (Linkow, 1990).

PRINCIPI BASE DELL’IMPIANTO A LAMA
“…Un impianto a lama è un ancoraggio artificiale per la protesi. Progettare un
moncone artificiale significa considerare le relazioni tra protesi, moncone e osso di
sostegno.

Carico. Il moncone deve sostenere anche il carico derivante da una direzione
laterale…” (evidentemente Linkow è fautore dell’occlusione bilanciata, funzione di
gruppo).

“…Un’ ampia faccia dell’impianto a lama presenta una superficie di contatto con
l’osso estesa almeno tanto quanto quella della radice di un dente naturale
completamente ricoperta da osso alveolare sano. La forza esercitata sulla parte
emergente è diretta verso il basso attraverso lo stretto collo, distribuita mesialmente
e distalmente lungo le spalle, e infine guidata dalle braccia. Perciò, distanza e
sottigliezza delle vie di trasmissione aiutano a dissipare le forze ben lontano dal
punto iniziale, minimizzando il pericolo di traumatizzare l’osso all’apice della
cresta…”

Biocompatibilità.

“…La complessiva sottigliezza della lama e l’interruzione della sua più lunga
dimensione tramite fenestrature interrompono minimamente la continuità dei tessuti
vitali. La gran parte delle lame è costituita da titanio che è ben tollerato dai
tessuti…” (Nel 1968 esistevano ancora impianti in acciaio chirurgico, come ad es. il
vitallium. Ricordiamo che il titanio è stato introdotto in odontoiatria da Stefano
Tramonte nel 1965).

Adattabilità della forma.

“…Lo spessore dell’impianto a lama è di 1,25 mm all’altezza della spalla e si
restringe a 0,5 mm all’apice, il che permette di adeguatamente inserirla anche
piegata in siti sottili. La sua ampia superficie di solito allineata lungo l’arcata
dentale, si presenta in numerose forme per superare problemi dati dalla morfologia.
Le forme con doppia emergenza forniscono due monconi in un unico sito chirurgico.
Il corpo o l’emergenza dell’impianto possono essere piegati per meglio adattarsi ad
un particolare sito…”

Inserimento della Lama.

“…Il disegno uniforme degli impianti a lama semplifica l’inserimento. Le procedure
devono essere rigidamente seguite per un corretto posizionamento degli impianti.
Appena inserita la lama deve essere immediatamente stabile; la base dell’emergenza
deve essere a contatto con l’osso. Deve essere messo a nudo abbastanza osso per
poter vedere la direzione e morfologia del sito…”

Preparazione del Solco Implantare.

“…Le dimensioni devono essere esattamente come segue:

LUNGHEZZA (MESIODISTALE). La lunghezza del solco è lunga almeno quanto la
lunghezza mesiodistale della lama e non dovrebbe mai essere inferiore…” (perché la
lama richiede un inserimento passivo nel solco di pochi millimetri. Successivamente
il resto dell’inserimento avviene in press-fit,)

PROFONDITA’.

“…Deve esserci una quantità di osso sufficiente perché l’impianto sia sepolto fino
alla base dell’emergenza. In osso compatto si possono usare sia la fresa che il bisturi
piezoelettrico per approfondire il solco fino alla profondità finale. Quando l’osso è
scarsamente mineralizzato il solco è leggermente meno profondo. La percussione
sull’impianto fratturerà le poche delicate trabecole sotto le braccia della lama,
lasciando integre quelle sotto le aperture per una sicurezza in più…”

LARGHEZZA (VESTIBOLO-LINGUALE, VESTIBOLO-PALATINA).

“…La larghezza dovrebbe essere la più ridotta possibile, preferibilmente non più
ampia del diametro della fresa. Ciò è essenziale per trarre vantaggio dall’azione di
cuneo della lama. La fresa da usare è la numero 700XL al carburo di tungsteno
montata su turbina. Se la lunghezza del suo gambo non permette di approfondire il
solco a sufficienza, si passa alla numero 700XXL. La fresa deve essere sempre
affilata e usata con acqua per il raffreddamento onde evitare il surriscaldamento
dell’osso…”.

Posizionamento della Lama.

“…La lama dovrebbe scivolare facilmente nel solco preparato per i primi 1-2 mm di
profondità. Se il solco è curvo per seguire la curvatura dell’arcata dentale, la lama
deve essere piegata così da penetrare passivamente. A questo punto si controlla il
parallelismo dell’emergenza con gli altri monconi. Estratta la lama seguendo l’asse
del solco la si può modificare piegando il collo della parte emergente e tenendo al
tempo stesso saldamente stretto il corpo con una pinza. Inserito l’impianto lo si
picchietta gradualmente, mai martellandolo, fino alla giusta profondità. Se il collo è
stato piegato si picchiettano solo le spalle con l’appropriato strumento che si
appoggia sul solco presente sulle spalle stesse. Qualora l’impianto offra resistenza al
suo corretto posizionamento, va rimosso e con la fresa si approfondisce il solco o si
elimina l’osso che crea ostacolo...”

Sutura della ferita.

“…Alla detersione della ferita segue la sua sutura con punti staccati che possono
essere rimossi dopo cinque, otto giorni…”.

Considerazioni Postoperatorie.

“…Ai pazienti totalmente edentuli applichiamo subito una protesi totale provvisoria
precedentemente realizzata per ottenere estetica, funzione e stabilità. Quando i

tessuti sono guariti si prendono le impronte e a circa cinque, otto settimane
dall’intervento passiamo alla protesi definitiva…”.

Scelta del Sito Implantare.

“…Dal momento che le finalità della protesi sono stabilità, ritenzione e sostegno, il
sito ideale di ciascun impianto è determinato da considerazioni protesiche. Tuttavia
la morfologia dell’osso può rendere necessaria una sua diversa collocazione
(Winkler S, 2002). Di norma ciò non rappresenta un inconveniente serio, poiché è la
parte emergente dell’impianto e non il corpo, che deve armonizzarsi con l’arcata
dentale. Il corpo dell’impianto può essere inserito nel sito con l’osso migliore a patto
che la sua parte emergente si trovi a sporgere già in direzione del piano occlusale
desiderabile o lo sia dopo piegatura…”

Osso.

“…La quantità e natura dell’osso determinano l’eventuale utilizzo o meno di un
impianto e, nel caso, di quale tipo di impianto. L’osso alveolare è molto reattivo alla
stimolazione meccanica, o alla sua assenza. La capacità di sopportare tensioni
interne è di natura osteogenetica mentre una pressione esterna concentrata causa
riassorbimento. Una lama inserita nell’osso alveolare è soggetta alle forze naturali
presenti intorno. L’osso alveolare residuo tende ad essere più spugnoso e fragile nel
mascellare superiore rispetto a quello della mandibola ne consegue perciò la
necessità di un’ulteriore cautela nel preparare la sede e nell’affondare la lama.
Inoltre nel mascellare superiore la superficie occlusale della cresta alveolare spesso
è carente di una corticale che la ricopra, rendendo un po’ più difficoltosa la
retrazione dei tessuti molli sovrastanti…” (Winkler S. et al., 2000).

Linkow (1968,1973,1979) afferma che “…l’osso della spina nasale anteriore,
eminenze canine e superficie palatina della cresta palatale è compatto proprio come
quello della mandibola. Il riassorbimento può lasciare una cresta affilata o
irregolare in entrambe le arcate. Una cresta affilata può essere ridotta in altezza
finché è sufficientemente larga per accogliere una lama. Raramente è necessario

livellare una cresta irregolare perché si può ottenere un piano occlusale adeguato
modificando l’altezza delle parti emergenti e la riabilitazione non è condizionata dal
tessuto. L’osso in rilievo di una cresta irregolare può pure fornire un miglior sito
implantare…” (solo perché il rilievo ne aumenta lo spessore). “…Sottosquadri o
avvallamenti lungo le pareti di entrambe le arcate dovrebbero essere evitati. In molti
casi si risolve il problema semplicemente piegando la lama…”

Tessuti Mucoperiostei.

“…I tessuti mucoperiostei tendono ad essere relativamente sottili e facili da scollare
integralmente dall’osso mandibolare. Nell’arcata superiore dopo la perdita di un
dente si ispessiscono e in modo ingannevole fanno da cuscinetto alla cresta. I tessuti
nel mascellare superiore hanno un’irrorazione relativamente copiosa e potrebbero
somigliare a quelli che si riscontrano dopo anni di sollecitazione per l’uso di una
protesi mobile. Dal momento che i tessuti duri e molli dell’arcata superiore
presentano spesso maggiori difficoltà operative si consiglia al dentista principiante
di iniziare terapie implantoprotesiche a lama sulla mandibola…”.

L’ARCATA MASCELLARE SUPERIORE
“…Normalmente troviamo abbastanza osso a partire dall’incisivo laterale fino alla
regione del primo premolare per inserire delle lame. La localizzazione della linea
mediana va attentamente analizzata prima dell’intervento. E’una area più debole e il
foramen incisivo può essere vicino all’apice di una cresta fortemente riassorbita.
Distalmente si presentano molti problemi a causa della perdita di osso e
dell’espansione del seno. La posizione e la quantità di osso residuo come pure la
forma e l’estensione del seno sono fattori da tenere sotto controllo. Le aree
mascellari superiori distali sono pure i siti chirurgici più difficili. Grande attenzione
va posta nell’incisione e scollamento dei tessuti per la presenza del forame palatino
maggiore e dei frenuli. La penetrazione nel seno dovrebbe essere evitata anche se un

certo margine di sicurezza è dato dalla possibilità da parte della membrana di essere
sollevata dall’osso rimanendo integra…”.

L’arcata Superiore Totalmente Edentula.

“…Frontalmente si inserisce una lama con moncone singolo preferibilmente
nell’area da canino a canino su ciascun lato della linea mediana. Distalmente si
inseriscono due o più lame. L’ideale è una lama a due monconi col disegno
particolarmente adatto ad essere inserita nell’osso al di sotto del seno. I monconi
fuoriescono nelle regioni dei molari e premolari. Nell’arcata dentale normale si può
inserire una lama a moncone doppio mesialmente ad un seno pneumatizzato ed una
distalmente. Quando l’ampliamento del seno o la fragilità dell’osso impediscono il
posizionamento di impianti a lama distali si ricercano altri siti distali. La tuberosità
può essere abbastanza larga da poter accogliere in direzione vestibolopalatina una
lama dalla forma particolare, oppure essere abbastanza profonda e lunga da poter
inserire una lama asimmetrica mesiodistalmente…”.

L’ARCATA MANDIBOLARE
“…Come nel mascellare superiore, la regione frontale presenta siti relativamente più
facili rispetto alle aree distali. Frontalmente non ci sono vasi e tronchi nervosi di
rilievo. L’osso della sinfisi è compatto ed è rinforzato dalla protuberanza mentale. A
causa della compattezza dell’osso in questa regione si deve porre attenzione a non
surriscaldarlo con strumenti rotanti. Distalmente è importante la presenza del canale
mandibolare perché la chirurgia implantare non deve avere impatto sul fascio
vascolo nervoso. Anche i vasi sono a rischio quando i tessuti vengono incisi e scollati
nella regione dei forami mentonieri. Un piano osseo sporgente su una concavità
(esempio più importante la fossa sottomandibolare) non è un sito appropriato per
una lama per la facilità alla frattura di questa prominenza. E’ quasi sempre possibile
usare lame frontalmente per disporre di monconi per incisivi laterali e canini. Si
passa da un singolo impianto ad ogni lato della linea mediana ad uno ricurvo con

doppio moncone che la attraversa. Quando si usano lame frontalmente è possibile
disporre di due monconi su ogni emiarcata emergenti nelle regioni dei secondi
premolari e molari con i seguenti metodi. 1) L’ideale è una lunga lama con doppia
parte emergente inserita sopra il canale mandibolare. Fornisce due monconi in un
unico sito chirurgico. L’altezza della lama dovrebbe essere in funzione dei requisiti
anatomici. Altezze vieppiù ridotte dei disegni consentono di affondare correttamente
le lame in osso meno profondo, mantenendo le parti emergenti sulla sommità della
cresta. 2) In una cresta irregolare si possono usare due lame con emergenza
singola. 3) Un riassorbimento esteso può rendere il canale mandibolare così vicino
alla superficie da rendere consigliabile un impianto sottoperiosteo. 4) Se il canale
mandibolare è deiscente, lo si può approfondire estroflettendo il fascio vascolo
nervoso in basso fuori del contatto con l’impianto. In una mandibola totalmente
edentula un impianto sottoperiosteo mandibolare a tripode sarebbe il trattamento di
scelta per bypassare il nervo deiscente…”.

VANTAGGI DELL’IMPIANTO A LAMA
1. Le lame si possono utilizzare in creste a lama di coltello, dove nessun altro
impianto lo può essere.

2. Le lame si inseriscono facilmente in osso alveolare con altezza ridotta sopra il
canale mandibolare o sotto le cavità sinusali o nasali. In queste situazioni potrebbe
essere impossibile l’utilizzo di impianti a forma di radice.

3.Grazie alla loro particolare forma si ottiene tra il metallo e l’osso una maggiore
superficie di contatto rispetto a quella di altri tipi di impianti. La porzione intraossea
della lama viene a contatto con una quantità di osso maggiore a confronto di quella
di alcune radici dentali naturali.

4. Le lame presentano aperture ampie o ridotte all’interno dei loro profili dove l’osso
possa generarsi.

5. La rastremazione a cuneo data dalle superfici piatte linguali e vestibolari della
lama stessa fa sì che essa venga a contatto sempre più a stretto con l’osso man mano
che la si affonda alla sua adeguata profondità. Il cuneo ne impedisce ogni possibile
ulteriore affossamento in quanto l’osso circostante offre sempre più resistenza a parti
di cuneo più superficiali che approfondendosi presentano uno spessore maggiore.

6. A guarigione avvenuta i tessuti molli direttamente a contatto con gli impianti sono
strettamente adesi ad essi.

7. La facilità di inserimento dell’impianto a lama è un vantaggio sugli altri impianti.

8. Lo scollamento del tessuto fibromucoso e il posizionamento degli impianti
direttamente nell’osso sottostante dà maggiori vantaggi se paragonato
all’avvitamento manuale o con manipolo di impianti attraverso i tessuti molli
superficiali, perché così eventuali Inclusioni epiteliali non vengono accidentalmente
sospinte negli alveoli artificiali come si è spesso osservato con le tecniche di
inserimento di viti e aghi. (Linkow inseriva normalmente queste tipologie di impianti
“a cielo coperto”, cioè con metodica flapless, spiegando così le possibili inclusioni di

tessuto molle epitelio-connettivale). Dopo lo scollamento dei tessuti l’osso esposto
permette al dentista di sfruttarne la topografia nella maniera più efficace. Spesso,
specialmente nel mascellare superiore, il tessuto fibromucoso estremamente ispessito
maschera la sottostante e ben più sottile cresta in modo così accentuato da creare
una discrepanza fino a sette otto millimetri tra la cresta alveolare effettiva e quella
apparente sul tessuto molle sovrastante.

9. Riguardo la protesi fissa le parti emergenti delle lame possono essere più ritentive
dei monconi ben più piccoli degli impianti a forma di radice.

10. Si possono utilizzare vantaggiosamente degli analoghi prefabbricati
intercambiabili di metallo o plastica .

11. Le parti emergenti delle lame, grazie alla eccellente osteointegrazione possono
essere modificate e rese parallele tra di loro usando a bassa temperatura frese di
pietra, di tungsteno coniche, o punte diamantate senza timore di perdere gli impianti.

12. Sono pure disponibili parti emergenti di lame che hanno in dotazione una serie di
viti sia verticali che orizzontali per incrementare la ritenzione della protesi.

13. Possiamo inserire le lame immediatamente dentro gli alveoli beanti. L’osso si
rigenererà completamente sopra le loro spalle.

NOTIZIE STORICHE SULL’ EVOLUZIONE
DELL’IMPIANTO A LAMA

Cronologicamente questa invenzione fa parte delle novità implantoprotesiche degli
anni ’60, ma ebbe il massimo sviluppo nel decennio successivo durante il quale fu
modificata e migliorata assumendo per un certo periodo il ruolo dell’impianto più
diffuso nel mondo. Riteniamo, pertanto, che possa essere culturalmente stimolante
conoscere sia la storia che l’evoluzione clinica di questo impianto.

GLI IMPIANTI “A LAMA” DI LINKOW
Le “lame” che Linkow presentò nel 1968 segnano un altro progresso nell’evoluzione
degli impianti.

Fig. 1. La lama di Linkow.

Ancora sconosciuto in Europa, Linkow però non era un “outsider”: la sua prima
pubblicazione sugli impianti risaliva infatti a quattordici anni prima (1954), seguita
poi da altre ventiquattro, precedenti a quella che dava notizia delle sue lame. Questi
impianti non sono quindi frutto di improvvisazione, ma la conseguenza di una lunga
attività di ricerca, dedicata alla soluzione di un’alternativa implantoprotesica alla
protesi tradizionale. Il concetto, come lui stesso ammise, può trovare qualche
analogia con un impianto “più grossolano e diversamente posizionato utilizzato verso
la fine del 1967” da Roberts (citato da Linkow nel 1967), era quello di inserire in
solchi lineari, creati chirurgicamente, degli ancoraggi in titanio laminato e
scheletrato, provvisti di uno o due monconi protesici esterni. Anche l’italiano Pedroni
(citato da Muratori nel 1971) e l’americano Cranin (citato spesso da Linkow e
Muratori) avevano presentato quasi contemporaneamente degli impianti sagittali “ad
ancora” in cui si potevano ravvisare vaghe somiglianze con le sue lame. Ciò non
toglie alcun merito a Linkow, che diede alle sue lame in titanio forme e versatilità
d’utilizzo molto più vaste e più pratiche. L’intervento è eseguito a cielo scoperto per
visualizzare la cresta ossea in cui è praticato un solco sagittale per l’alloggiamento
della parte sommersa delle “lame”. I solchi si preparano con frese a fessura (siglate

700 XL o 700 XXL, secondo la lunghezza del gambo) montate su turbina. I solchi
devono accogliere tutta la porzione endossea delle lame. La fresatura dell’osso
richiede il contemporaneo raffreddamento con getto d’acqua. Le “lame” hanno
diverse forme, adattabili alla morfologia delle zone da riabilitare: sono scheletrate per
consentire all’osso che si riforma, di includerle colmandone i vuoti. Posizionate
manualmente all’imbocco dei solchi sono poi affondate con un punteruolo o uno
scalpello leggermente battuti da un martelletto di piombo. Il dorso delle lame va
approfondito 2-3 millimetri al di sotto del bordo dei solchi, così che nel successivo
periodo di guarigione, richiudendosi, il tessuto osseo le sommerga completamente.
Nei solchi curvilinei le lame vengono inserite dopo essere state convenientemente
piegate. Al di sopra della mucosa suturata sporgono uno o due alti monconi, che
l’Autore raccomandava “di protesizzare al più presto, unendoli al maggior numero
possibile di denti residui”. Ciò, secondo la sua esperienza, ne avrebbe favorito la
successiva stabilizzazione.
Linkow intraprese subito un’intensissima campagna didattica del metodo, sia per
divulgarlo che per promuovere la vendita delle sue lame. Operava su pazienti
volontari, ripresi spesso con telecamere per poi trasmettere gli interventi ai numerosi
colleghi che assistevano alle dimostrazioni. L’azienda commerciale, che si era fatta
carico della vendita delle lame, lo obbligò a massacranti tournée in ogni paese del
mondo, mentre sui giornali e sui rotocalchi venivano contemporaneamente
pubblicizzati i vantaggi della nuova “invenzione”. L’Autore scrisse subito un trattato
in due volumi, insieme al francese Cherchève: “Theories and Tecniques of Oral
Implantologie”. A pagina 92 del primo volume, riprodusse lo schema, già pubblicato
dieci anni prima, in cui Ugo Pasqualini proponeva, fra i metodi d’aggressione della
cresta ossea, anche il suo intarsio sagittale. Dandone ampio riconoscimento,
riprodusse anche qualche impianto “a due tempi” ed alcune dimostrazioni isto-
anatomopatologiche della loro inclusione per diretta apposizione ossea, senza
interposizione di tessuto fibroso. Egli voleva comprovare che, anche negli spazi vuoti
delle sue lame si sarebbe dovuta ripristinare la continuità di un osso includente, senza

bisogno dell’eliminazione delle sollecitazioni esterne, di cui, a quel tempo, non aveva
ancora compreso l’importanza. Le sue lame erano infatti provviste di voluminosi
monconi, che sembrava non avessero influenze negative nei riguardi del processo di
osteointegrazione

LE MODIFICHE ALLA LAMA DI LINKOW

Fig. 2. Tutte le varietà delle numerose lame proposte da Linkow.

Un inconveniente della tecnica di Linkow era legata all’eccessiva varietà di forme di
lama, per poterle adattare ad ogni sito edentulo ricevente. Ugo Pasqualini (1970) e
Giordano Muratori (1970) riunirono varie forme in un’unica lama che si poteva
adattare alla morfologia di ogni zona d’impianto. Altre lame “adattabili” furono più
tardi realizzate da Binderman e Shapiro (1972), da Foscarini (1975), dallo stesso
Linkow (1981), da Tramonte (1982).

LA LAMA “UNIVERSALE” DI GIORDANO MURATORI

Fig. 3. Lama universale di Muratori con analogo e transfer di laboratorio

Muratori realizzò una lama “universale” da modificare preventivamente secondo la
morfologia di ciascun caso da trattare.
Scrisse:
“…I motivi che mi hanno spinto a realizzarla sono: 1) l’utilità di poter disporre in
qualsiasi momento, di una lama da adattare ad ogni caso, senza doverla scegliere fra
un gran numero di forme standard; 2) l’esecuzione di protesi più semplici perché con
la lama universale si possono usare le stesse cappette prefabbricate delle mie viti; 3)
il massimo sfruttamento dell’osso a disposizione perché la lama universale può
sempre essere adattata all’esatta conformazione interna delle creste edentule; 4) un
vantaggio economico perché con poche lame universali è possibile risolvere ogni
caso, senza dover sempre avere a disposizione le numerose, differenti lame di
Linkow. Le forme che se ne possono ricavare”, prosegue Muratori, “sono
praticamente infinite. Ogni operatore può ricavarne il disegno più consono alle sue
concezioni: lame perforate o intagliate, a fori larghi o stretti, molto o poco areate
ecc.”
Prima di essere così modificata la lama è una piastra liscia di titanio, con uno o due
monconi su cui possono essere applicate le cappette “standard”, già ideate per la
protesizzazione delle viti cave. Oggi, con l’avvento della radiologia 3D è certamente
più agevole e preciso, ma la tecnica di preparazione, relativamente semplice,

richiedeva i seguenti passaggi: 1) si iniziava con una radiografia endorale della zona
da restaurare, con la tecnica del cono lungo a raggi paralleli che dà immagini
praticamente identiche alle dimensioni longitudinali della cresta entro cui si dovrà
intervenire; 2) sulla radiografia così eseguita, asciugata e posta su un diffusore, si
tracciava con una matita da vetro la forma della lama che si riteneva più adatta alla
morfologia della sua zona d’immissione; 3) sulla radiografia si poneva un nastro
adesivo trasparente e vi si ricalcava il disegno sottostante; 4) il nastro trasparente su
cui era stato ricalcato il disegno veniva staccato dalla radiografia ed incollato sulla
piastra uniforme della lama (ad uno o a due monconi, secondo le indicazioni del
caso); 5) la lama, unita all’adesivo si trasferiva al laboratorio, che con fresa al carburo
di tungsteno vi profilava il contorno del disegno e quindi la rifiniva secondo le
indicazioni del professionista. I monconi delle lame universali possono essere
orientabili con una pinza sia in direzione vestibolo-linguale che in direzione mesio-
distale. La tecnica chirurgica d’infissione è sostanzialmente identica a quella proposta
da Linkow. Le lame universali di Muratori erano realmente “su misura”. Il collo dei
monconi, facilmente orientabili, era però un po’ troppo sottile per escludere il rischio
di fratture “da fatica” nel tempo. Nessun impianto è esente dal rischio di rottura “da
fatica”, sia per qualche difetto di costruzione che di sovraccarichi occlusali.

LA LAMA “POLIMORFA” DI PASQUALINI

Fig. 4. Lama polimorfa di Pasqualini

Anche Ugo Pasqualini realizzò una lama che condensava in un solo manufatto le
forme delle lame originali di Linkow (Berger S, 1971) e che con semplici e rapide
correzioni eseguite al momento, poteva essere adattata ad ogni esigenza. Sovrappose i
disegni di tutte le lame originali di Linkow e ne ricavò un profilo unico, entro cui
erano tutte contenute. Fece opportunamente scheletrare quella forma piena senza
impoverirne la struttura portante e ottenne in tal modo il profilo di una lama madre
“polimorfa”, da cui poteva essere ricavata senza difficoltà la lama adatta a qualsiasi
evenienza.. Le variazioni sono effettuate con un tronchesino per filo armonico da
ortodonzia che rende possibile l’esecuzione di tagli rapidi e netti.

LA LAMA “A NASTRO” DI BINDERMAN E SHAPIRO

Fig 5. Lama a nastro di Binderman e Shapiro

Fu presentata nel 1972 e può essere separata in vari settori, che consentono di
moltiplicarne il numero e qualche piccola modifica del profilo. La lama “a striscia”
di Binderman e Shapiro non consente né l’utilizzazione per monoimpianti, né altre
estensioni in profondità.

LA LAMA “MULTIPURPOSE” DI LINKOW

Fig. 6. Lama multipurpose di Linkow

Proposte da Linkow nel 1981 (e pubblicata solo nel 1992!), queste due lame ad uno e
a due monconi possono essere trasformate, secondo lo schema originale dell’autore
in 34 forme diverse. Linkow non fornisce in proposito alcun’altra notizia, tranne il
nome e l’indirizzo della ditta costruttrice.

LA LAMA “MENTONIERA” DI STEFANO TRAMONTE.

Fig.7. Lama mentoniera di Tramonte

Anche Stefano Tramonte utilizzò la lama di Linkow per riabilitare qualche cresta
ossea di spessore ridotto che non poteva contenere le sue viti. Nel 1982 ridusse
l’estesa trousse delle lame di Linkow ad un solo manufatto, da cui potevano essere
ricavati impianti adattabili a molte esigenze. La sua lama, diversa per ampiezza,
disposizione dei monconi e diametro dei fori da quella di Binderman e Shapiro, è
formata da un’estesa lama perforata provvista di cinque grossi monconi. Può essere
modificata in varie forme, ad 1, 2, 3, 4 e 5 monconi. Per la sua estensione ed il
numero dei monconi la lama di Tramonte era molto indicata nella zona mentoniera
particolarmente resistente e capace di sopportare anche carichi estensibili
distalmente, con protesi mobili che eventualmente vi potevano essere congiunte.

LE LAME “A CHIAVETTA” DI FOSCARINI.

Fig. 8. Lame a chiavetta di Foscarini

Nel 1976 il dott. Giuseppe Foscarini pubblicò sulla rivista Dental Press la prima
relazione delle sue lame “a chiavetta”, di cui fornì maggiori dettagli nel libro “Le
nuove lame per implantologia orale”, edito l’anno successivo. Le lame di Foscarini
svilupparono sia il concetto di adattabilità a varie situazioni morfologiche, sia quello
della “minima estensione”, sia il principio, già proposto da Norman Cranin (1971),
dell’aumento della barriera di chiusura ossea attorno ai monconi.
Foscarini realizzò sei lame con cui previde di fronteggiare quasi tutte le situazioni
d’impianto. La novità non era tanto nella versatilità delle sei forme, quanto nella
realizzazione, comune a ciascuna, di una parte sommersa bassa e profonda, provvista
di uno o due lunghi prolungamenti, pure sommersi, che sporgevano all’esterno solo
nel tratto finale che si poteva accorciare secondo lo spazio a disposizione. In realtà le
lame di Foscarini non sono quindi ridotte in profondità, ma nel complesso della
superficie metallica che porta i monconi. Infatti essa è priva di tutta la parte
superiore, così che la chiusura del solco necessario alla loro introduzione, formerà
un’estesa barriera ad un eventuale riassorbimento lungo i monconi protesici.
Foscarini raccomandava inoltre di non scollare eccessivamente la mucosa per
l’introduzione delle sue lame.

Queste lame adattabili, oggi, non sono più commerciabili, perché tutti gli impianti
endossei (e quindi anche le lame), oltre a possedere il marchio CE, devono essere
prodotti e venduti in confezioni singole sterilizzate a norma di legge.

IL LUNGO CAMMINO VERSO LE LAME “SENZA
MONCONE”

L’intensissima propaganda della tecnica di Linkow stimolò la curiosità del pubblico e
la richiesta di soluzioni implantoprotesiche malgrado le giustificate riserve di molte
autorità accademiche. Il loro atteggiamento critico nei confronti della nuova metodica
era giustificato: 1) dall’irrealtà delle programmate affermazioni dei collaboratori-
dimostratori di Linkow di una percentuale di successi altissima, vicina al 100% dei
casi! 2) dalle conseguenze di una propaganda commerciale che passava a mani
inesperte un metodo, reclamizzato come semplicissimo e che invece richiedeva
prudenza, abilità chirurgica, buon senso e grande esperienza protesica; 3) dai
numerosi insuccessi, attribuiti senza alcuna prova scientifica a supposte disfunzioni
organiche, o a mancanza d’igiene, e/o a contaminazione del titanio, posto casualmente
a contatto con altri metalli (scalpelli, percussori, pinze ecc.); 4)
dall’assoluta mancanza di ricerche sperimentali sulle cause degli insuccessi “a
eziologia sconosciuta” e sui motivi del successo d’impianti analoghi, apparentemente
inseriti in condizioni identiche a quelle, dove in altri casi erano avvenuti gli
insuccessi. D’altra parte non era possibile sottovalutare gli enormi vantaggi delle
lame di Linkow seguite da successi, che aumentavano le possibilità di risolvere
situazioni di edentulismo, altrimenti impossibili da trattare con altri tipi d’impianto.
Seguiamo lo sviluppo delle ricerche dagli appunti di Ugo Pasqualini: “…fui tra i
primi ad utilizzare le sue lame, sia nell’Università dov’ero insegnante che nel mio
studio privato. Poiché eseguivo gli interventi a scopo sperimentale potei disporre in
breve tempo di una casistica sufficiente a programmare una serie di ricerche sulle
cause dei miei insuccessi, che contrariamente alle affermazioni della propaganda,

giungevano al 40%. La prima ricerca fu progettata per controllare se i nostri
numerosi insuccessi si fossero dovuti attribuire ad inidonee condizioni di salute dei
pazienti operati. Le ricerche successive mi permisero di concludere che le cause
degli insuccessi erano da individuare nella presenza dei voluminosi e lunghi monconi
protesici, esterni alle lame e nelle diversità statiche del tessuto spugnoso e del tessuto
compatto dov’erano incluse…”

IMPIANTI E STATO DI SALUTE

La percentuale degli insuccessi con gli impianti a lama era di poco inferiore a quella
dei successi. L’affermazione che gli insuccessi fossero da attribuire ad un precario
stato di salute dei pazienti operati non era documentata da alcuna prova scientifica:
Venne eseguito quindi, a posteriori, su quarantasette pazienti già trattati con impianti
a lama, un identico check-up di controllo. Alcuni pazienti erano portatori di impianti
stabili; altri presentavano già l’iniziale insuccesso, alcuni l’avevano già subito; altri
ancora erano invece contemporaneamente portatori di impianti stabili e di impianti in
espulsione. I risultati, sono così riassunti: 1) tanto i pazienti in buona salute, indicati
con segno (+), che i pazienti in salute meno buona, indicati con il segno (x),
presentavano la stessa percentuale di insuccessi; 2) tre dei quattro pazienti in
condizione di salute peggiori, indicati con il segno (-), presentavano
contemporaneamente e nella medesima bocca sia impianti stabili che impianti in fase
espulsiva; 3) i due impianti di un quarto paziente, in stato di salute molto scadente
erano entrambi stabili e funzionanti. Gli insuccessi non erano quindi legati allo stato
di salute, ma si dovevano imputare solo a imperizia chirurgica e/o a cause locali
ancora sconosciute. Questa ricerca fu pubblicata nel 1972 (Pasqualini et al.)

LE CONDIZIONI DEL SUCCESSO O DELL’INSUCCESSO DEGLI
IMPIANTI A LAMA DI LINKOW

Rimaneva da compiere una razionale ricerca di eventuali responsabilità locali, ancora
sottovalutate o sconosciute. Fu proprio paragonando la sequenza fotografica di un
clamoroso successo di Ugo Pasqualini (divulgato senza autorizzazione in tutto il
mondo da Linkow, mentre era stato utilizzato solo come studio e confronto con gli
insuccessi “a eziologia sconosciuta”), con i numerosi insuccessi di altri impianti
eseguiti in condizioni apparentemente analoghe, che si poterono dimostrare le
differenti possibilità reattive dell’osso spugnoso e dell’osso compatto all’inclusione
di manufatti, come le lame di Linkow, provviste di sproporzionati monconi
emergenti.

Il caso
Così scrive Pasqualini: “…nel dicembre 1969 Stefano Tramonte mi aveva inviato
sua madre perché provvedessi al tentativo di inserire una lama nella zona distale
della mandibola, troppo sottile per le sue viti. La signora portava da anni una ferula
superiore su impianti a vite, eseguiti dal figlio. Scollata la mucosa trovai infatti una
cresta ossea sottilissima dove, con grande attenzione, riuscii a preparare il lungo
solco sagittale per una lama a doppio moncone. La lama fu lasciata libera per sei
mesi, per l’assenza della paziente. Quando la rividi trovai l’impianto stabilissimo,
con i due monconi sporgenti da una mucosa sana e bene aderente al periostio
sottostante. Il controllo clinico del suggello periferico fu eseguito con una sonda
segnatasche, introdotta lungo entrambi i monconi. Dovetti desistere dalla
ricostruzione del premolare contiguo per la sua impossibilità di ricupero. Avendo già
eseguito l’anestesia per l’estrazione, ebbi il permesso di eseguire anche il prelievo
dei due manicotti mucosi a diretto contatto del collo dei monconi e di scollare la
mucosa sopra il dorso della lama inserita per controllare l’aspetto del tessuto
guarito. La regolarità con cui si era riossificato il solco sopra la lama e l’assenza

macroscopica di soluzioni di continuo nella zona di contatto con il collo dei monconi
(dove prima dello scollamento si era arrestata la sonda) non consentiva alcun dubbio
sulla riuscita dell’intervento (Fig.9) . Ho già scritto al capitolo IV della parte III che
eseguì i medesimi prelievi anche dal collo delle viti di Tramonte all’arcata superiore,
perché la signora volle contribuire ad una ricerca che avrebbe posto a confronto sia
il comportamento della mucosa a contatto del collo dei monconi della lama, sia
quello della mucosa a contatto del collo delle viti autofilettanti ideate dal figlio, sia
la gengiva a contatto del premolare in sofferenza parodontale. Il dott. Tramonte
eseguì in seguito le due protesi fisse che rimasero funzionali e senza alcuna mobilità
fino al decesso della signora avvenuto tredici anni dopo”.

Fig 9. La lama appena inserita, la guarigione delle mucose e la completa
rigenerazione dell’osso sopra la spalla della lama, visibile dopo la riapertura del
lembo mucoso. Spiegazione nel testo.

LA RICERCA ISTOLOGICA
Venne eseguito l’esame istologico dei tessuti molli adesi al colletto dei due monconi
della lama e dei due prelievi effettuati al collo delle viti di Tramonte. Di tutti i
preparati furono eseguite sezioni sul piano orizzontale e sagittale proseguendo dagli
strati superficiali allo strato profondo. Fu così possibile assistere al progressivo
mutamento dell’architettura istologica della mucosa adiacente alla zona più esterna
dei monconi, che presentava tutti gli strati degli epiteli mucosi, fino alla zona
profonda dove essi erano ridotti alle sole cellule dello strato germinativo poste sul
corion sottostante. L’altro manicotto, sezionato in direzione parallela all’asse
maggiore del moncone, ha permesso il confronto diretto del comportamento
istologico dei due epiteli “esterno” ed “interno” alla “zona del colletto”. I reperti
erano identici a quelli di analoghe sezioni gengivali sane, a contatto con il colletto di
denti naturali stabili.

Fig. 10. A sinistra. La regolare diminuzione degli strati dell’epitelio interno a
partire dallo strato esterno verso la zona dell”attacco epiteliale” (Emat. Eos.200x).
A destra. Le ultime cellule dello strato germinativo poste sul corion sottostante
(Emat. Eos. 400x)

LE CAUSE DEGLI INSUCCESSI “A EZIOLOGIA SCONOSCIUTA”
La protesizzazione immediata, raccomandata da Linkow, favoriva l’osteointegrazione
degli impianti “intermedi” bloccati fra due solidi monconi naturali, mentre disturbava
l’osteointegrazione degli impianti pilastro terminali. Le cause d’insuccesso erano da
imputare alla diversa struttura dell’osso dov’erano stati inseriti gli impianti,
ricordando che l’indispensabile premessa all’osteogenesi riparativa di qualsiasi ferita
ossea è che essa avvenga in stato di quiete. I capi di frattura delle ossa lunghe sono
infatti immobilizzati da gessi o da placche ortopediche, fino alla maturazione degli
osteoblasti in osteociti ed alla deposizione finale dei sali di calcio che provvedono alla
mineralizzazione definitiva del tessuto di guarigione. Si comprese così che
proprio la mancanza di quiete nel periodo dell’osteogenesi riparativa era la causa
fondamentale di quasi tutti gli insuccessi degli impianti a lama.

INCLUSIONE CHIRURGICA, INCLUSIONE BIOLOGICA O
RIGETTO DEGLI IMPIANTI A LAMA

Dopo la creazione chirurgica dei solchi d’immissione, le lame che vi sono affondate
per percussione, si stabilizzano naturalmente fra le pareti rigide dell’osso compatto,
mentre nell’osso spugnoso vengono solo provvisoriamente bloccate dalla
compressione di poche trabecole fratturate che saranno poi riassorbite, prima che
inizi quella che Linkow spesso descriveva come l’osteoinclusione biologica. Gli
impianti pressati nell’osso spugnoso, si trovano quindi in un terreno sempre più
tenero e progressivamente riassorbito dagli osteoclasti, che li lascia praticamente
sospesi nel vuoto e gravemente disturbati dalle continue sollecitazioni dei monconi
esterni alle loro strutture sommerse. La stabilità delle lame bloccate nelle creste sottili
rimane affidata alle pareti rigide del tessuto compatto delle due corticali ravvicinate,
dove il riassorbimento, molto inferiore, non altera lo stato di quiete necessario
all’evoluzione dell’osteointegrazione. Molto diversa la stabilizzazione nell’osso
spugnoso, dove lo stato di quiete, indispensabile al compimento dell’inclusione

osteogenetica successiva all’ischemia ed al riassorbimento delle trabecole fratturate e
compresse, è invece molto compromesso.
Riprendendo dalle parole di Pasqualini: “…Se le lame inserite nell’osso spugnoso
fossero lasciate senza protesi nel periodo dell’osteogenesi riparativa, subirebbero
ugualmente il grave danno delle continue sollecitazioni laterali della lingua sui
monconi protesici esterni durante l’ultimo atto della deglutizione orofaringea, con
conseguente, irreversibile compromissione della loro osteointegrazione…”.
Le ricerche sugli impianti controllati “a posteriori” confermarono che
l’eziopatogenesi degli insuccessi era dovuta alle sollecitazioni traumatiche dei
voluminosi monconi esterni alle parti sommerse delle lame. Vennero eliminati i
voluminosi monconi esterni, sostituendoli con strutture appena affioranti, che
permettessero ugualmente di congiungere le lame alla protesi dopo il compimento
dell’osteointegrazione.

Le esperienze descritte si riferiscono al periodo ormai storico compreso tra il 1969 e
il 1972, quando non era ancora stata chiarita l’influenza negativa nei confronti
dell’osteogenesi riparativa (leggi osteointegrazione) del moncone protesico
(abutment) dell’impianto che aggettando nel cavo orale era sottoposto alle continue
sollecitazioni della lingua durante la deglutizione. Oggi sappiamo che le
sollecitazioni che provocano micromovimenti superiori a 150 micron possono
compromettere l’osteointegrazione, con conseguente fallimento dell’impianto
(Szmuker Moncler et al., 1998, Cameron et al.,1973). E’ anche opportuno ricordare
che i principi dell’implantologia bifasica di Branemark non erano ancora conosciuti,
perché le sue prime esperienze sono state pubblicate in lingua svedese nel 1969, e il
termine osteointegrazione viene introdotto per la prima volta in una lavoro del 1977
pubblicato sempre in lingua svedese (Branemark PI. et al., 1969,1977).

Considerato che i cilindri scheletrati “a due tempi” frutto di una sperimentazione di
dieci anni prima sui cani (Pasqualini U., 1962) avevano dati risultati eccellenti perché
rimanevano in stato di quiete durante il periodo critico dell’osteogenesi riparativa

Ugo Pasqualini pensò di fornire anche alle lame cortissimi monconi filettati
“affioranti” che impedissero alle sollecitazioni meccaniche esterne di raggiungerne le
strutture sommerse (Fig.11). Eliminò quindi i monconi della lama polimorfa, così da
poter filettare un trattino dell’estremità del collo, sufficiente a congiungervi più tardi
il moncone protesico. La parte liscia che sporgeva di 3 millimetri dal dorso della lama
andava completamente affondata nel solco osseo, mentre la parte filettata, che
giungeva a sfiorare la superficie esterna della mucosa, era di altri 2 millimetri. Le
lame così modificate non avrebbero disturbato lo stato di quiete dell’osteogenesi
riparativa, e potevano essere protesizzate in un secondo tempo, senza alcun rischio.
Dopo i risultati positivi di tutti i casi così trattati nel suo studio e nella Clinica
dell’Università di Modena, pubblicò la relazione con il titolo: “La protezione
dell’osteogenesi riparativa con la metodica del moncone avvitabile. Nota preventiva”
(Pasqualini U., 1972).
Così scrisse: “…Le migliori condizioni per la rapida guarigione delle ferite
chirurgiche necessarie alle immissioni degli impianti, con ripristino di tessuto osseo
intorno, al di sopra ed attraverso i manufatti scheletrati, si verificano solo quando
essi siano stati completamente sommersi, senza comunicazioni con l’esterno. Ciò non
tanto per eliminare il paventato ed in realtà inesistente pericolo di contaminazioni
microbiche, ma per escludere il braccio di leva dei monconi esterni, che
trasmetterebbe alla parte interna pericolose sollecitazioni meccaniche,
sottoponendole a continue mobilizzazioni che potrebbero compromettere l’evoluzione
dell’osteogenesi includente. Vengono infatti permanentemente bloccate
dall’osteogenesi riparativa solo quelle inclusioni che durante il periodo di
guarigione siano state protette dalle sollecitazioni meccaniche esterne. Da tali
considerazioni, che derivano da mie recenti ricerche in campo umano e da una
precedente sperimentazione sugli animali ho sviluppato l’idea dell’impiantoprotesi
“a due tempi” su monconi avvitabili, formati: 1) da una parte endoossea (che puó
essere a cestello, a tronco di cono, a vite, a lama, ecc.) provvista di un cortissimo