OTITE MEDIA ACUTA LINEE GUIDA DELLA SOCIETA' ITALIANA DI PEDIATRIA - Asl4

OTITE MEDIA ACUTA

LINEE GUIDA DELLA SOCIETA'
   ITALIANA DI PEDIATRIA

PREMESSA

L'otite media acuta è la patologia di più
frequente riscontro in età pediatrica:
oltre l'80% dei bambini di età inferiore a
3 anni sviluppa almeno un episodio ed
in circa 1/3 dei casi esiste significativa
ricorrenza.
L'incidenza è massima nei primi sei mesi
di vita.

Lo sviluppo di OMA è favorito da diversi
fattori: disfunzione della tuba di Eustachio,
sesso maschile, etnia, pneumatizzazione
della mastoide, familiarità, allattamento
artificiale, frequenza in comunità, fratelli
maggiori affetti, fumo passivo etc.

Queste linee guida si applicano al bambino
sano, con esclusione di soggetti affetti da
malattie croniche, fibrosi cistica,
immunodepressi, portatori di tubi di
drenaggio.

DIAGNOSI

    QUALI SONO I CRITERI DIAGNOSTICI?

  Esordio acuto, entro 72 ore, ed in genere improvviso
inizio dei sintomi di infiammazione acuta dell'orecchio
medio
  Segni di infiammazione dell'orecchio medio, inclusi
iperemia e colore giallastro della membrana timpanica
  Presenza di essudato (effusione) nell'orecchio medio,
indicata da estroflessione (bulging) della membrana
timpanica o da assente/fortemente limitata mobilità o
da otorrea da perforazione spontanea

Punteggio   Punteggio Punteggio Punteggio
           Caratteristica          0           1         2         3

Temperatura corporea (°C)      < 38        38.0-38.5 38.6-39.0 > 39.0

Irritabilità                   assente     lieve     moderata grave

Portare la mano all’orecchio   assente     lieve     moderata grave

Iperemia membrana timpanica assente        lieve     moderata grave

Estroflessione membrana
                               assente     lieve     moderata grave
timpanica

   Un episodio è definito lieve se la somma dei punteggi
    è tra 0 e 2, moderato tra 3 e 7 e grave tra 8 e 15.

QUALI STRUMENTI UTILIZZARE?
La diagnosi otoscopica raggiunge il
maggior grado di affidabilità quando
condotta con otoscopio pneumatico e di
uno speculum di dimensioni adatte e non
colorato.

In sua assenza il pediatra può utilizzare
l'otoscopio semplice, o il reflettometro o
l'impedenziometro o infine, nei casi
dubbi, inviare il paziente allo specialista
ORL

EZIOLOGIA

I patogeni responsabili della maggior parte
di OMA sono S. pneumoniae, H. influenzae
non tipizzabile, M. catharralis e
S. pyogenes.
Nelle aree ad alta diffusione del vaccino
pneumococcico eptavalente esiste una
maggiore proporzione dei casi sostenuti da
H. influenzae rispetto a S. pneumoniae.

QUALI INDAGINI EFFETTUARE?

La timpanocentesi è il gold-standard, ma
va riservata a casi particolari.
La valutazione della flora nasofaringea è
utile solo se quantitativa
(valore predittivo negativo quasi certo)
E' sconsigliabile basare la diagnosi
eziologica solo sul quadro clinico
endoscopico.

TERAPIA

Diagnosi                                Certa

Lateralità             Bilaterale                   Monolaterale

Severità
                 Grave          Lieve           Grave           Lieve
sintomi

     Età       Antibiotico    Antibiotico    Antibiotico     Antibiotico
  < 6 mesi     immediato      immediato      immediato       immediato

     Età       Antibiotico    Antibiotico    Antibiotico
                                                             Vigile attesa
 6 – 24 mesi   immediato      immediato      immediato

    Età        Antibiotico
                             Vigile attesa   Vigile attesa   Vigile attesa
 > 24 mesi     immediato

La “vigile attesa” è una opzione che deve
essere valutata nel singolo caso e
condivisa con i genitori,
e può essere applicata solo nel caso in cui
sia garantita la possibilità
di un follow – up (clinico o telefonico)
entro le 48/72 ore.

QUALE ANTIBIOTICO UTILIZZARE?
    Caratteristiche
                              Raccomandata                 Alternativa
       episodio

  Sintomi lievi
  No otorrea                   Amoxicillina                  Cefaclor
  No ricorrenza            (50 mg/Kg in 2-3 dosi)     (40–50 mg/Kg in 2 dosi)
  No fattori di rischio
  Sintomi gravi                                            Cefuroxime
                             Amoxicillina + ac.
  Otorrea                                              (30 mg/Kg in 2 dosi)
                                Clavulanico
  Ricorrenza                                              Cefpodoxime
                          (80-90 mg/Kg in 2-3 dosi)
  Fattori di rischio                                    (8 mg/Kg in 2 dosi)
L'incremento della dose di amoxicillina (sia semplice che protetta) a
90-100 mg/Kg è possibile in caso di maggior rischio di resistenza.
L'uso dei macrolidi non è consigliabile se non per allergia sia ad
amoxicilline che a cefalosporine.
La durata del trattamento deve essere di 10 giorni (5 gg in b. più
grandi di 2 anni senza rischio di evoluzione sfavorevole)

QUALE ANTIBIOTICO UTILIZZARE?

Nella gestione dell’episodio acuto di OMA bisogna
considerare che la resistenza dei patogeni respiratori
in Italia è diversa da altri paesi e in particolare che
1) la resistenza di S. pneumoniae alla penicillina è in
aumento, pur se ancora relativamente contenuta,
mentre elevata è la resistenza ai macrolidi;
2) circa un quarto dei ceppi di H. influenzae è β-
lattamasi produttore e
3) circa l’80% dei ceppi di M. catarrhalis è β-lattamasi
produttore

TERAPIA ANTIDOLORIFICA
La gestione terapeutica deve prevedere il trattamento
  del dolore.

Il trattamento cardine è rappresentato dalla
somministrazione di antidolorifici per via sistemica
(ibuprofene e paracetamolo)
Oltre i 3 anni è accettabile la somministrazione topica
di soluzioni analgesiche (lidocaina al 2%) in assenza di
perforazione timpanica
E' sconsigliato l'uso di preparazioni analgesiche a base
di estratti naturali.

NOTE AGGIUNTIVE DI TERAPIA
1) In caso di fallimento terapeutico o nei soggetti
incapaci di assumere correttamente la terapia orale
può essere utilizzato CEFTRIAXONE (50 mg/Kg) per 3
giorni (efficacia superiore alla singola dose)
2) La terapia antibiotica universale non è in grado di
ridurre il rischio di mastoidite o di complicanze
intracraniche rispetto alla “vigile attesa”
3) L'utilizzo di altre terapie in associazione a quella
antibiotica (ABT topici, cortisonici o decongestionanti)
non sono raccomandate, eccetto la disostruzione
nasale mediante lavaggio
4) Le terapie alternative non sono raccomandate

Si rimanda alle linee guida complete per
la gestione delle complicanze e la
prevenzione