TERAPIA NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO E NEFROPATIA - DOTT. FRANCESCO MACRÌ - AUSL VDA
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S.S. Dietologia e Nutrizione Clinica
Azienda USL Valle d’Aosta
Terapia Nutrizionale del paziente con
Diabete Mellito e Nefropatia
Dott. Francesco Macrì
Dietista
Dottore Magistrale in Alimentazione e Nutrizione Umana
DIABETE E NEFROPATIA
DM IRC
Quali obiettivi?
Principali obiettivi della Dietetic Nutritional Therapy (DNT) nella malattia renale diabetica sono: raggiungimento / mantenimento di un adeguato stato nutrizionale; tutelare la funzionalità renale residua; ritardare uremia / inizio dialisi e ridurre sua frequenza. .
DIABETE E NEFROPATIA DM IRC Quali indicazioni nutrizionali?
↓ Proteine
↓ H+
IG (fibre e proteine) ↓ Potassio
↓ Fosforo
↓ Sodio Svp / MPE
Cibi integrali
(apporto kcal)
(attenzione minerali)
Grassi Vegetali e Frutta
↓Alcol
(qualità e quantità) (attenzione K)
TMN NELLE DKD Bilancio energetico (vs. svp/obesità); Macronutrienti; Macroelementi minerali.
TMN NELLE DKD Bilancio energetico (vs. svp/obesità); Macronutrienti; Macroelementi minerali.
OBESITA’ E DKD
A CHI: BMI > 25
OBIETTIVI: calo ponderale ≥ 5% (≥ 7% ottimale)
COME: modifica stile di vita
DIETA ↓ 300-500 kcal (500-750 kcal ADA)
1200-1500 kcal/die 1500–1800 kcal/die
ATTIVITA’ FISICA ↑ 200-300 kcal
↓ attività sedentarie (interrompere dopo 30’)
Standards of Medical Care in Diabetes A.D.A., 2019
Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito S.I.D. / A.M.D., 2018
TMN NELLE DKD Bilancio energetico (vs. svp/obesità); Macronutrienti;
I CARBOIDRATI Preferire il consumo di CHO contenuti in frutta, vegetali, legumi, cibi integrali, latticini magri enfatizzando il consumo di cibi ricchi in fibra e a basso IG / CG; Limitare il consumo di cibi contenenti zuccheri semplici (
«Sostituire pasti a ↑ CG con pasti a ↓CG migliora moderatamente il controllo glicemico»
LIPIDI
La qualità dei grassi ha maggior importanza rispetto alla
quantità di grassi consumata.
Standards of Medical Care in Diabetes A.D.A., 2019
ESC, 2016PROTEINE IN DKD
Eccessivo intake proteico associato
a ↑ flusso sangue e iperfiltrazione
glomerulare ↓ fz renale residua
(accumulo sostanze di scarto), ↑
albuminuria e mortalità per CVD;
Onyenwenyi C & Ricardo AC, 2015
Tuttle KR et al, 2014
Riduzione intake proteico in grado di
preservare la fz renale residua e
ridurre sintomi e complicanze della
malattia renale:
Ko GJ et al, 2017
NFQ-KDOQI, 2007In pz senza nefropatia apporto proteico compreso tra 10-20% kcal;
In soggetti diabetici e nefropatici (non in emodialisi):
0,8 g/kg come da RDA / LARN per la popolazione sana
In soggetti con DM e IRC (non in HD, con eGFR < 30 ml/min/1,73m2:
0,8 g/kg (8-10% kcal) come RDA / LARN per la popolazione sana)
Apporti inferiori a 0,8 g/kg non sembrano offrire maggiori vantaggi;
evitare apporti proteici ≥ 20% kcal o ≥ 1,3 g/kg
Apporto kcal adeguato e monitoraggio stato nutrizionaleVLPD + CHETOANALOGHI (KA)
Negli ultimi stadi dell’IRC possibile ulteriore riduzione intake proteico:
LPD: 0,6 g/kg peso attuale
VLPD: 0,3 g/kg peso attuale proteine di origine vegetale
Supplementazione EEA / KA
VLPD sicura ed efficace ma fondamentale compliance selezione e
motivazione dei pazienti;
Ko GJ et al, 2017
Shah AP et al, 2015
Garneata L et al, 2016RISCHIO MPE / PEW
Prevalenza malnutrizione in IRC è elevata: 8-37%
National Kidney Foundation, 2009
Protein Energy Wasting (PEW): ↓ massa proteica (FFM) e riserve energetica
(anche FM) frequente in stadi avanzati IRC (prevalenza 20-25%) indice
prognostico negativo;
Kovesdy CP et al, 2013
MPE / PEW in fase IRC terminale
MPE / PEW in fase IRC terminale
=
stato ipercatabolico / proinfiammatorio + ↓ intake kcal-proteico
stato ipercatabolico / proinfiammatorio + ↓ intake kcal-proteico
Nel follow-up screening / assessment ogni 3-6 mesi dello stato nutrizionale (bias
BMI per possibili edemi).
Cupisti A et al, 2018+ disgeusia Kovesdy CP et al, 2013
RISCHIO MPE / PEW
Importanza qualità e non solo quantità delle proteine
≥ 50% AVB vs catabolismo e iperfiltrazione glomerulare secondaria a ↑ N
Fonti di BCAA (Leu, Ile, Val) per effetto anti-catabolico / ↑ anabolismo
Ko GJ et al, 2017
National Kidney Foundation, 2009
ANIMALI VEGETALI
↑ Valore Biologico ↓ Valore Biologico
(tutti AA essenziali) (carenti AA essenziali)Fonte IEO
RISCHIO MPE / PEW
Dubbi sulla sicurezza delle restrizione dietetiche, LPD / VLPD su catabolismo
muscolare e rischio PEW soprattutto in soggetti in stato ipercatabolicoo (es.
infezioni):
≥ 30 kcal/kg peso attuale (≥ 35 kcal/kg se < 60 anni) apporti spesso
inferiori counseling nutrizionale ↑ kcal (es. olio, burro, ecc.)
Integrazione con AAE / KA se intake proteico è ≤ 0,6 g/kg;
Ko GJ et al, 2017
Cupisti A et al, 2018
Pz catabolico con sovrapposta IRA: possibile ↑ intake proteico a 1,5-2,5 g/kg
Kovesdy CP et al, 2013
Li Y et al, 2012PRODOTTI IPOPROTEICI Alimenti sostitutivi di alimenti di uso corrente con contenuto proteico tra 1-2% (aproteici se
PROTEINE IN HD
LG prevedono nel pz in HD↑ intake proteico : 1,2-1,4 g/kg peso ideale
KDIGO, 2012
Aumento proteico necessario per evitare / aggravare perdita di nutrienti e
l’ipermetabolismo conseguente al trattamento HD;
Obi Y et al, 2015
Ko GJ et al, 2017
Basso intake proteico è associato a ↑ del rischio di morbidità, ospedalizzazione
e mortalità nei pazienti in HD.
Ravel VA et al, 2013TMN NELLE DKD
Bilancio energetico (vs. svp/obesità)
Macronutrienti
Macroelementi minerali
Sodio
Fosforo
PotassioSODIO E DKD
↓ Na nei pz con IRC è in grado di influenzare la BP, la proteinuria e l’efficacia della
terapia antipertensiva;
Wright J & Cavanaugh K, 2010
Raccomandazioni simili per diabete e DKD: 1500–2300 mg/die (5-6 g NaCl)
Standards of Medical Care in Diabetes A.D.A., 2019
Consumi italiani 4-5000 mg (10-12 g di NaCl)
Naturalmente contenuto negli alimenti 10%
Aggiunto in cucina o a tavola 35%
Aggiunto nelle trasformazioni industriali ≥ 55%Pane toscano
(0,18 g vs 1,6 g/100 g
D’Alessandro C et al, 2016
SINU, 2014FOSFORO E IRC
Controllo intake P dovrebbe iniziare già nelle prime fasi dell’IRC;
Chang AR et al, 2017
Con avanzare IRC e conseguente ↓ del filtrato glomerulare è necessario ↓ intake di
P inferiore alla quota RDA / LARN: ≤ 700 mg/die o 17 mg/kg/die
Cupisti A et al, 2018
National Kidney Foundation, 2009
Contenuto P negli alimenti è di norma proporzionale al contenuto proteico
Cupisti A & D’Alessandro C, 2011
Fondamentale counseling / educazione del paziente su:
Fonti di fosforo negli alimenti;
Modalità di preparazione utile per tutti i minerali (Na e K).FONTI DI P DELLA DIETA
70% ORGANICO proteine, DNA, RNA, fosfolipidi, ecc.
Biodisponibilità P da fonti animali 60-80% vs. vegetali 30-40% (es. fitati)
Rapporto fosforo (mg) / proteine (g) < 12 mg/g
30% SALI INORGANICI additivi
additivi contenuti in prodotti a base di carne, formaggi spalmabili, piatti cotti e surgelati,
budini, salse, prodotti da forno, bevande analcoliche e zuccherate (es. cola);
sproporzionatamente più elevato rispetto al fosforo naturalmente presente negli
alimenti e con maggior biodisponibilità (>90%)
Consumo P inorganico ↑ esponenzialmente (da 470 mg/die anni '90 > 1000 mg/die)
Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013
D’Alessandro C et al, 2016RIDUZIONE INTAKE FOSFORO
D’Alessandro C et al, 2016Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013
↑ fitati Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013
I «phos» Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013
MODALITA’ DI PREPARAZIONE
La bollitura è il miglior metodo di preparazione per ↓ il contenuto di P e K (evitare
microonde, forno e vapore) :
Vegetali / legumi -48-51% Farine -70%
Carne -38% Formaggi -20%
Jones WL, 2001
La ↓ del contenuto minerale dipende da T°, tempo, taglio, quantità H20:
D’Alessandro C et al, 2016
Sbucciare e posizionare la verdura in acqua fredda;
Tagliare la verdura (circa ½ cm di spessore);
Risciacquare in acqua calda per alcuni secondi;
Lasciare in ammollo ≥ 2 ore (acqua : verdure 10:1) risciacquare con acqua calda;
Cuocere cambiando se possibile acqua di cottura (acqua : verdure 10:1);
Risciacquare in acqua calda, buttando acqua di cottura.Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013
POTASSIO E IRC
Negli stadi IV-V dell’IRC
l’output renale di
potassio si riduce
pertanto l’apporto deve
essere modulato in base
ai valori ematici, con
riduzione intake di K
necessaria se [K] ≥ 5,5
mmol/l
Cupisti A et al, 2018
Tratto da Banca Dati IEOTratto da Banca Dati IEO
COMPLIANCE ALLA TMN
Efficacia della DNT è proporzionale alla compliance del paziente; in letteratura
dati sull’aderenza alla DNT non ottimali (circa 30%);
Cupisti A et al, 2018
L’aderenza alla dieta ipoproteica è stimabile con formule a partire da N ureico
urinario (UN (g) = urea x 0,46 (oppure urea / 2,14)):
Maroni BJ et al, 1985 Kopple JD et al, 1997
Counseling e materiale educativo- visivo per agevolare compliance del pz1 Non aggiungere sale
2 Evita cibi in scatola e ricchi in sodio
3 Sostituisci pane e pasta con i prodotti ipoproteici
4 Consuma 4-5 porzioni al giorno di frutta e verdura
5 Consuma il secondo piatto una sola volta al giorno
6 Consuma un pasto libero a settimanaGrazie per l’attenzione
DIABETIC NEPHROPATHY (DN)
Progressione DN influenzata da:
Fattori genetici;
Età;
Velocità escrezione albumina iniziale;
Blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS);
Fumo;
Valori HbA1c, colesterolo e BP (prevenzione e trattamento).
Satirapoj B & Adler SG, 2015DIABETIC NEPHROPATHY (DN)
DM ↑ rischio e causa circa il 45% delle insufficienze renali terminali (ESRD);
Satirapoj B & Adler SG, 2015
Prevalenza della DN in costante ↑ impatto su complicanze CV e mortalità;
Afkarian M et al, 2013Obiettivi della Dietetic Nutritional Therapy (DNT) per gli adulti con IRC:
raggiungimento / mantenimento di un adeguato stato nutrizionale;
prevenire e correggere segni, sintomi e complicanze dell’IRC;
ridurre carico terapia farmacologica;
ritardare uremia / inizio dialisi e ridurre sua frequenza.
Obiettivi della Medical Nutrition Therapy (MNT) nel DM:
raggiungimento di un peso corporeo sano;
controllo glicemia, lipidemia e BP;
prevenzione e rallentamento complicanze sistemiche,Tratto da Goldstein-Fuchs J & Kalantar-Zadeh K, 2015
Tratto da National Kidney Foundation, 2009
PROTEINE IN DKD
Riduzione intake proteico in grado di preservare funzionalità renale residua
e ridurre sintomi e complicanze della malattia renale:
Ko GJ et al, 2017
Le principali linee guida internazionali raccomandano una riduzione
dell’intake proteico nel pz con IRC;CRITICITA’ LPD
Intake minimo per mantenere il bilancio d’azoto neutro (vs catabolismo
proteico e perdita FFM/MM): 0,55 g/kg
Cupisti A et al, 2018
Metabolismo proteico strettamente legato ad apporto kcal
↓ intake proteine ↑ intake lipidi e carboidrati
Mitch WE & Remuzzi G, 2016
Pz con IRC mantengono un bilancio d’azoto neutro / positivo con 0,55
g/kg/die solo se intake energetico ≥ 30 kcal/kg/die
Cupisti A et al, 2018PROTEINE IN HD
LG prevedono ↑ intake proteico in caso di HD: 1,2-1,4 g/kg peso ideale
KDIGO, 2012
Aumento proteico necessario per evitare / aggravare perdita di nutrienti e
l’ipermetabolismo conseguente al trattamento HD;
Obi Y et al, 2015
Ko GJ et al, 2017
Basso intake proteico è associato a ↑ del rischio di morbidità, ospedalizzazione e
mortalità nei pazienti in HD;
Ravel VA et al, 2013
«Obesity Paradox» o «Reverse Epidemiology»
Rhee CM et al, 2016RISPOSTA GLICEMICA – IG
Quantità CHO;
Natura CHO (chimica, IG);
Food processing;
Altri componenti dieta:
grassi
fibre
proteine
Shils et al., 2003INDIGE GLICEMICO (IG)
Ranking basato sul effetto dei CHO sulla glicemia;
↑ ALTO IG: CHO che vengono idrolizzati velocemente
risposta glicemica postprandiale è rapida ed elevata;
↓ BASSO IG: CHO che vengono idrolizzati lentamente.“Conclusions: This review of healthy individuals indicated that a lower
glycemic diet may lead to important reductions in blood pressure”
fibra totale e solubile (vegetali, cereali integrali)
consumo di zuccheri semplici e bevandeFIBRA E DM
Un aumento del consumo di fibra riduce il rischio di DM in maniera dose-dipendente;
Yao B et al., 2014
L’aumento del consumo di fibra è associato a una riduzione del rischio CV nei pz con
DM;
Fujii H et al., 2013
Un aumento del consumo di fibra riduce i valori di glucosio e HbA1c nel DM;
Post RE et al., 2012
Silva FM et al., 2013
Un elevato consumo di fibre (≥ 50 g/die)
riduce la glicemia in soggetti con DMT1;Raccomandazione nutrizionali per il trattamento del diabete
FIBRA
> 25 g nella
popolazione generale
(LARN 2014)I “NUOVI” CEREALI
Grano
saraceno
Riso parboiled
Farro
Farro
Orzo
perlato
Riso integrale
Dati INRAN, 2009GRASSI E LIPIDEMIA
ACIDOSI E IRC
Acidosi metabolica ↑ catabolismo muscolare e proteico correzione Ph
ematico è prerequisito per sicurezza dieta normo-ipoproteica;
Cupisti A et al, 2018
Per prevenire e correggere l’acidosi è
importante ↓ carico acido della
dieta:
↓ proteine animali
↑ frutta e vegetali Potassio
Goraya N et al, 2014
Dieta vegetariana (alcalina) è in grado di ↓del 50% la prescrizione di bicarbonato;
Di Iorio BR et al, 2017TMN NELLE DKD Bilancio energetico (vs. svp/obesità) Macronutrienti Macroelementi minerali Pattern alimentari
DASH
FATTORI DIET
AMBIENTALI
DA H Dietary Approaches to Prevent Hypertension↑ Frutta e vegetali
↑ legumi ↓ latte e derivati
↓ carni, grassi animali e colesterolo
↓ HCR e bevande zuccherate
Noci e semi
Cereali (integrali)
Pesce
Moore TJ et al., 1999La Dieta Mediterranea
↑ vegetali e frutta
↑ legumi
Olio d’oliva
Noci
Cereali (integrali)
Pesce
↓ grassi animali (carni rosse, formaggi)
Vino rosso (polifenoli) ai pasti
Sofi F et al, 2010TMN NELLE DKD Bilancio energetico (vs. svp/obesità) Macronutrienti Macroelementi minerali Pattern alimentari Alcol
ALCOL E DM / IRC
≤ 2 porzioni (unità) ≤ 1 porzioni (unità)
al giorno al giorno
Da limitare ulteriormente se pz in svp (alcol = 7 kcal/g) e/o
con ipertrigliceridemia;
Nei pazienti trattati con insulina, assunzione confinata ai pasti
contenenti CHO (prevenzione ipogligemie);ALIMENTI RICCHI IN K (mg/100 g)
Fagioli borlotti: 1478 Petto pollo: 497
Fagioli cannellini: 1411 Trota: 465
Albicocche / pesche essiccate: 1240 Cavoli Bruxelles: 450
Lenticchie: 980 Grano Saraceno-Farro: 445
Ceci: 880 Kiwi: 400
Mandorle: 780 Finocchi: 395
Noci pecan: 603 Banane 350
Spinaci: 530 Albicocche: 320Puoi anche leggere
