Terapia infi ltrativa ecoguidata: focus su anca, spalla e ginocchio - www.terapiainfi ltrativa.it
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Supplemento n. 01/2019 di www.terapiainfiltrativa.it
Terapia infiltrativa ecoguidata:
focus su anca, spalla e ginocchio
www.terapiainfiltrativa.it
Terapia Infiltrativa 03.indd 1 16/05/19 09:12
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del Dr. Nicola Casella.
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Francesca Bezzan - www.franbe.it
INDICE
Introduzione 3
Cenni descrittivi sull’imaging ecografico applicato alla terapia infiltrativa 3
I vantaggi della terapia infiltrativa ecoguidata 4
ANCA
Terapia infiltrativa ecoguidata dell'anca 6
Intervista ai dott. Georgios Filippou e Francesco Porta 7
SPALLA
Terapia infiltrativa ecoguidata della spalla 10
Intervista al dott. Francesco Pegreffi 11
GINOCCHIO
Terapia infiltrativa ecoguidata del ginocchio 14
Intervista al dott. Giancarlo Rando 16
Bibliografia 19
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Introduzione
È constatazione comune di questi ultimi 15 si è mostrata molto efficace nel migliorare
anni il crescente impiego dell’ecografia mu- l’accuratezza del “delivery” della terapia in-
scolo-scheletrica, non solo a fini diagnostici tra-articolare rispetto alla sua veicolazione
e prognostici, ma anche come strumento in “in cieco” non solo perché aumenta l'accu-
grado di migliorare gli outcomes di meto- ratezza dell'infiltrazione intra-articolare, ma
diche diagnostiche e terapeutiche a livello anche perché permette un attento moni-
articolare. toraggio delle strutture anatomiche "sen-
sibili" adiacenti alla sede dell'infiltrazione,
L'ecografia, oltre ad essere più veloce ed soprattutto in corso di infiltrazione ad ar-
economica rispetto ad altre tecniche di ticolazioni diverse da quella del ginocchio.
imaging, consente il miglioramento della
visualizzazione dell’anatomia (migliore vi- Obiettivo di questa pubblicazione è stato
sualizzazione dei tessuti molli come mu- quello di passare in rassegna le modalità di
scoli e legamenti), evitando il ricorso alle utilizzo dell’ecografia a supporto della terapia
radiazioni ionizzanti e i rischi associati infiltrativa in alcuni distretti anatomici (anca,
all’impiego dei mezzi di contrasto (reazioni ginocchio, spalla), e di dare alcuni consigli sul
allergiche, danno renale). Inoltre, l’ecografia corretto svolgimento di queste procedure.
Cenni descrittivi sull’imaging ecografico
applicato alla terapia infiltrativa
I dispositivi ecografici emettono “pulse” di go entra nel piano di imaging mentre inte-
vibrazioni a frequenze oltre il range di quel- ragisce con il sito bersaglio e mantiene un
le udibili dall’uomo, mediante una sonda angolo perpendicolare rispetto alla sonda
lineare o curvilinea. Questi “pulse” determi- (fig.1-2).
nano degli echi dalle interfacce tra tessuti Le differenze di densità tra acqua, grasso e
di densità differente. Questi echi possono strutture calcificate consentono l’imaging
essere utilizzati per costruire immagini 2D o in real time delle strutture anatomiche. La
3D dell’interfaccia ecogena. L’avanzamento risoluzione delle immagini adiacenti è fun-
dell’ago viene osservato o “in-plane” (stes- zione della lunghezza d’onda degli ultra-
so piano degli ultrasuoni) - l’ago è conti- suoni; a frequenze più elevate, si osserva
nuamente in vista grazie al mantenimento una risoluzione maggiore dell’immagine, a
di un angolo acuto rispetto alla linea delle fronte di una profondità limitata della stes-
pulsazioni – oppure “out-of-plane” (fuori sa, mentre a frequenze più basse migliora la
dal piano degli ultrasuoni) – la punta dell’a- profondità a scapito, però, della risoluzione.
Figura 1. Esempio di posizionamento della son- Figura 2. Esempio di posizionamento della sonda
da e dell'ago (visualizzazione asse corto) per ap- e dell'ago (visualizzazione asse corto) per approc-
proccio infiltrativo “in-plane” (sonda e ago sono cio infiltrativo “out-of-plane” (sonda e ago sono
paralleli). perpendicolari).
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I vantaggi della terapia infiltrativa ecoguidata
Le iniezioni intra-articolari rappresenta- Questi vantaggi rendono conto del miglio-
no una strategia terapeutica molto diffusa ramento dell’accuratezza e del posiziona-
nella gestione delle patologie articolari in- mento dell’ago, con conseguente riduzione
fiammatorie e/o degenerative caratteriz- del rischio di danni accidentali in strutture
zate da dolore, quali l’artrosi e l’artrite e le adiacenti come vasi, tendini, nervi e cartila-
patologie dei tessuti molli (capsuliti, tendi- gine articolare, minimizzando l’insorgenza
niti, tenosinoviti, borsiti, fasciti, fibrositi…) di possibili eventi avversi da infiltrazione,
più spesso riscontrabili con tecniche di in-
Corticosteroidi e diverse formulazioni di filtrazione "in cieco".
acido ialuronico rappresentano, attual-
mente, i capisaldi della terapia infiltrativa, Le implicazioni medico-legali derivan-
essendo in grado di ridurre i sintomi e di ti dall’impiego della terapia infiltrativa
migliorare la qualità della vita dei pazien- ecoguidata
ti affetti dalle condizioni sopra indicate. Sta per compiere due anni la Legge Gelli-
Tuttavia, permangono differenze tra le va- Bianco che norma la responsabilità profes-
rie linee guida in merito ai criteri di scelta sionale del personale sanitario. Questa legge
e di somministrazione dei prodotti e alle introduce, per quanto concerne le norme di
loro indicazioni. rilevanza penale, novità significative: il medi-
co è sollevato dall'imperizia, nell'eventualità
Alcuni motivi di difformità nelle raccoman- ci fosse un contenzioso medico-legale, se
dazioni a supporto della terapia infiltrati- applica le LG o le Buone Pratiche.
va sono ormai noti, essendo ascrivibili a
differenze metodologiche nelle metanalisi Già da tempo le assicurazioni americane
incluse nelle Linee Guida (LG), nonchè a spingono per la stesura di report dettagliati
differenze di posologia e composizione del- sulla tecnica infiltrativa adoperata, ritenen-
le diverse formulazioni di acido ialuronico do di dover liquidare solo quelle prestazioni
disponibili, che influenzano i tempi di per- nelle quali la terapia infiltrativa sia avvenuta
manenza del prodotto nelle articolazioni e, in modo accurato. Non è pertanto difficile
di conseguenza, gli outcomes clinici. immaginare che, nel prossimo futuro, anche
nel nostro Paese, in ragione di contenziosi
Un motivo ulteriore di difformità nei risultati medico-legali, l’attenzione alla modalità di
ottenuti, però, sembra dipendere proprio esecuzione del trattamento infiltrativo di-
dall’accuratezza nell’ esecuzione dell’infil- venterà sempre più importante in presenza
trazione, condizione che sarebbe resa pos- di prodotti molto costosi e/o di nuova ge-
sibile proprio dalla guida ecografica. nerazione e in caso di iniezione al di fuori
dell’articolazione da trattare.
Il miglioramento della qualità e dell’accura-
tezza delle immagini ha permesso l’espan- La legge Gelli-Bianco stabilisce che il
sione delle indicazioni d’impiego dell’eco- Sistema nazionale delle Linee guida (SNLG)
grafia alla somministrazione intra-articolare raccolga le linee guida che saranno poi
di sostanze anti-infiammatorie, analgesiche pubblicate sul sito internet dell'Istituto
e/o ad azione di viscosupplementazione Superiore di Sanità, alle quali fare riferimen-
(VS) che necessitano di un accurato posizio- to, in caso di contenzioso medico-legale.
namento dell’ago per un ottimale posiziona- Per quanto riguarda la terapia infiltrativa
mento del prodotto nel sito di infiltrazione. dell’osteoartrosi, anche alla luce delle diver-
genze esistenti tra le varie LG che discipli-
Le infiltrazioni ecoguidate, infatti, rendo- nano l’argomento, sono stati adottati i risul-
no possibile non solo una visualizzazione tati di una consensus italiana sulla terapia
diretta del tessuto da infiltrare ma anche infiltrativa dell'osteoartrosi (parte integran-
un monitoraggio continuo e in tempo reale te di una Linea Guida sulla Medicina Clinica
della punta dell’ago, insieme ad una valuta- e Riabilitativa) che fungerà da documento
zione dinamica delle articolazioni, dei ten- di riferimento per eventuali contenziosi
dini e delle strutture anatomiche adiacenti medico-legali sull'argomento.
al distretto da infiltrare.
4
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Focalizzando l'attenzione sui risultati prin- Inoltre, dalla consensus è emerso un accordo
cipali, dalla presente indagine è emerso unanime alla pratica della terapia infiltrativa
come la terapia infiltrativa sia considerata dell'anca mediante guida radio/ecografica.
utile, in particolare, nei pazienti affetti da
OA dell'anca, del ginocchio, della spalla e
della caviglia.
Box 1
Il Registro ANTIAGE: un esempio di monitoraggio
della terapia infiltrativa nel nostro Paese
Il monitoraggio della terapia infiltrativa ecoguidata a scopi di studio e ottimizzazione/
standardizzazione delle procedure di infiltrazione è stato da tempo implementato dal
gruppo ANTIAGE (Associazione Nazionale per la Terapia Intra-articolare dell’Anca con
Guida Ecografica) con la messa a punto nel 2006 di un registro che prende il nome
dall’associazione.
Il registro, raggiungibile all’indirizzo www.antiagefbf.it, raccoglie i dati relativi a tutte
le infiltrazioni effettuate in ambito reumatologico, ortopedico, fisiatrico e di medicina
dello sport, relative a tutte le articolazioni che possono essere soggette a terapia intra-
articolare (non solo anca, ma anche ginocchio, spalla, gomito e caviglia).
Al progetto possono partecipare tutti i medici infiltratori italiani che, richiedendo login
e password per l’accesso al programma di raccolta dati, possono contribuire alla sua
implementazione.
Per ogni articolazione viene valutato un indice algofunzionale, che stabilisce come si
comporta l’articolazione, quali sono le sue limitazioni e come riduce la qualità della
vita o il normale svolgimento delle attività quotidiane. Vengono poi introdotti dati sulla
sostanza utilizzata, gli effetti collaterali, la valutazione dell’efficacia, la ripetizione dei
cicli e il numero di iniezioni.
Il coordinamento del database del registro è sito presso l’Ospedale San Pietro
Fatebenefratelli di Roma sotto la direzione del prof. Alberto Migliore.
Box 2
Due esempi pratici dei vantaggi della terapia infiltrativa ecoguidata
Infiltrazioni di corticosteroidi
Per quanto notoriamente legati ad una forte azione anti-infiammatoria, i corticosteroidi in
terapia infiltrativa vanno utilizzati con consapevole attenzione, in quanto il loro impiego
per lunghi periodi di tempo può associarsi ad effetti che possono determinare cambia-
menti sfavorevoli nell’architettura del tessuto cartilagineo. Ciò premesso, va ricordato
che una somministrazione intra-articolare non accurata di corticosteroidi a livello del
ginocchio, ad esempio, potrebbe dar luogo, oltre a dolore post-iniezione, a sinovite da
cristalli, emartro, sepsi articolare e atrofia della cartilagine articolare.
Infiltrazioni di acido ialuronico
Uno studio di Kianmehr e coll, pubblicato su International Journal of Rheumatic Diseases,
ha documentato la superiore efficacia della VS ecoguidata rispetto alla VS tradizionale,
nel migliorare gli outcome clinici in pazienti con OA di grado severo, presumibilmente
in ragione del fatto che la maggiore accuratezza di esecuzione dell’iniezione là dove è
veramente necessaria è presupposto perché l’AI svolga al meglio la sua azione.
5
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ANCA
Terapia infiltrativa ecoguidata dell’anca
Descrizione anatomica Aree anatomiche dell'anca
sintetica utilizzate come punti di repere
L’anca è un’articolazione sferoidale formata nella terapia infiltrativa
dall’articolazione del collo femorale e dell’a- Nell’anca, i punti di repere da riconoscere per
cetabolo. La depressione acetabolare è for- poter effettuare efficacemente le iniezioni
mata dalla giunzione di tre ossa (ischio, ileo sono tutti peri-articolari. Di seguito una loro
e osso pubico) ed è aumentata dal labbro breve descrizione:
acetabolare, un anello fibrocartilagineo at-
taccato direttamente al perimetro circolare Borsa trocanterica
dell’acetabolo (fig. 3). Sono definiti con il termine “trocanteri” due
sporgenze ossee dell’epifisi prossimale del
femore. Esistono due tipi di trocanteri, loca-
lizzati entrambi alla base del collo femorale:
Collo Legamento il grande trocantere (individuabile sulla faccia
femorale iliofemorale laterale) e il piccolo trocantere (posto più in
basso, in posizione mediale) (fig. 4).
La funzione dei trocanteri consiste nel ren-
dere possibile l’ottimizzazione dell’inserzione
dei tendini ai muscoli deputati al movimento
Legamento
dell’anca.
Labbro pubofemorale Testa del femore
Figura 3. Vista frontale dell’articolazione dell’anca, Collo femorale
del labbro acetabolare (a sinistra) e dei legamenti
dell’anca. Non è possibile osservare in figura i le- Grande
gamenti ischio-femorali a causa della loro localiz- trocantere
zazione posteriore.
Questo labbro aumenta la profondità e la su-
perficie della cavità acetabolare, ottimizzan-
do la congruità tra acetabolo e collo femora-
le. In corrispondenza di qualunque posizione Piccolo
trocantere
del movimento dell’anca, quasi il 40% della Corpo
superficie articolare del collo femorale è co-
perta dall’acetabolo.
Figura 4. Localizzazione anatomica piccolo e gran-
de trocantere.
Insieme con la capsula fibrosa dell'artico-
lazione coxo-femorale (spessa e robusta), Per borsa trocanterica si intende un insieme
e alcuni legamenti para-articolari, questa di tre borse sinoviali (borsa grande, media e
struttura conferisce stabilità all’articolazio- minima), site sotto il grande trocantere, aven-
ne dell’anca. ti lo scopo di agire da cuscinetto contro gli
urti e di migliorare lo scorrimento dei tendini.
L'articolazione dell'anca è una enartrosi che La borsa è situata laterale al tendine gluteo,
permette ampi movimenti di flessione ed internamente al muscolo tensore della fa-
estensione (sul piano sagittale), abduzione scia lata, al muscolo grande gluteo e al suo
ed adduzione (sul piano frontale), rotazione tendine.
e circumduzione.
Borsa glutea
L’anca offre alla descrizione due facce, delle Le borse glutee sono di numero, forma e ta-
quali una mediale o interna ed una laterale glia variabili. Possono situarsi in profondità
o esterna, e quattro margini, dei quali uno nei muscoli.
superiore, uno inferiore, uno anteriore ed uno
posteriore.
6
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Intervista ai dott. Georgios Filippou
e Francesco Porta
Georgios Filippou MD, PhD - Specialista in Reumatologia - Servizio di Reumatologia,
Poliambulatorio Fisiomedical Check-Up, Siena
Dr. Francesco Porta, Medico chirurgo specialista in reumatologia, Pistoia
Per quali condizioni cliniche è peso molecolare medio o elevato. Riuscire a
mantenere contenuto il numero delle infiltra-
indicata la terapia infiltrativa zioni da eseguire è molto importante in quan-
ecoguidata dell'anca? to permette di contenere i costi e di ridurre gli
La terapia infiltrativa ecoguidata dell’anca eventuali rischi legati alla procedura stessa.
è indicata per un ampio spettro di condi-
zioni patologiche che oscillano dalle for-
me infiammatorie a quelle degenerative.
Quali sono i siti e le modalità
Quest’ultime rappresentano sicuramente di esecuzione dell’infiltrazione
l’indicazione che più frequentemente viene ecoguidata?
data al paziente per l’esecuzione dell’infil- L’infiltrazione ecoguidata dell’anca è una
trazione dell’anca che, trattandosi di una procedura piuttosto semplice che viene co-
articolazione profonda scarsamente visibile munemente eseguita in ambito ambulato-
e palpabile, deve sempre essere eseguita riale da uno o due operatori. La procedura
sotto guida strumentale (in passato radio- viene eseguita in condizioni di asepsi effet-
logica, attualmente ecografica). Esistono tuando una accurata disinfezione della cute
anche alcuni dati circa l’utilizzo della terapia e una disinfezione o copertura sterile della
infiltrativa come primo step nel trattamento sonda ecografica. È possibile utilizzare 3 di-
dell’impingement femoroacetabolare pri- verse tecniche: eco-assistita, ecoguidata a
ma di ricorrere all’intervento chirurgico. mano libera (con ago longitudinale o per-
Infine la terapia infiltrativa trova indicazio- pendicolare alla sonda) o ecoguidata con
ne anche in alcune patologie periarticolari guida fissa. Nel primo caso l’ecografia viene
dell’anca, come le sindromi trocanteriche e effettuata per definire un punto di repere
la borsite dell’ileopsoas. nel quale successivamente verrà inserito un
ago perpendicolarmente alla cute senza una
Cosa infiltrare? visualizzazione in real time dell’ago stesso;
L’utilizzo dei farmaci corticosteroidei trova questa tecnica in genere non viene effettua-
indicazione nelle fasi di acuzie, meglio se as- ta proprio per la non possibilità di seguire
sociate ad evidenza strumentale di infiam- l’ago nel suo tragitto. Nel secondo caso, il più
mazione articolare mentre il PRP viene più diffuso, l’ago viene inserito nella cute fino a
frequentemente utilizzato nelle forme di ar- raggiungere l’articolazione mentre viene vi-
trosi iniziali o in quelle non rispondenti alla sualizzato dall’ecografia; quando l’ago viene
terapia con acido ialuronico ma le indicazio- inserito longitudinalmente alla sonda stessa
ni precise per il suo utilizzo devono ancora (tecnica "in-plane", fig. 5) è possibile real-
essere stabilite. Il ruolo del gigante è quindi mente seguire tutto l’ago lungo il percorso
rivestito dalla viscosupplementazione con mentre se l’ago viene inserito perpendico-
acido ialuronico con la possibilità di sceglie- larmente sarà possibile vedere solo la punta
re tra diversi prodotti che presentano diver- nella zona target dell’articolazione. La secon-
se concentrazioni, pesi molecolari, viscosità, da tecnica (tecnica "out-of-plane", fig. 6)
volumi e posologia di somministrazione. Per offre il vantaggio di usare aghi più corti in
quanto riguarda l’anca, in particolare, in ge- quanto la traiettoria verso l’articolazione è
nere si utilizzano volumi di acido ialuronico perpendicolare mentre con la tecnica "in-
superiori a quelli normalmente utilizzati per plane" l’ago segue una traiettoria angolata
le infiltrazioni del ginocchio (abitualmente 4 (da 45 a 70° circa) rispetto al piano cutaneo,
ml per l’anca contro i 2 ml per il ginocchio) e determinando così un decorso più lungo fino
schemi di somministrazione che prevedono il ad arrivare al target. La terza tecnica consi-
minor numero di somministrazioni nel corso ste, infine, nell’inserire l’ago all’interno di una
dell’anno impiegando di norma prodotti con guida fissa (kit biopsia) che viene posizio-
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ANCA
Figura 5: infiltrazione con la tecnica "in-plane" a mano libera e accesso cranio-caudale. Arrowheads:
ago, freccia: punta dell'ago all'interno dello spazio articolare, asterisco: versamento articolare (area
ipoecogena), M: muscoli
Figura 6: infiltrazione intra-articolare all'anca con tecnica “out-of-plane”. In questo caso si riesce a vi-
suallizzare solo la punta dell'ago all'interno dello spazio articolare (all'interno del cerchio)
nata sulla sonda ecografica e che impone dell’ileopsoas, la guida ecografica diventa
all’ago una traiettoria obbligata. Delle tre fondamentale in quanto la borsa si espande
tecniche quella che viene più comunemente la maggior parte delle volte profondamente
utilizzata, in particolare da operatori esperti, al fascio vascolonervoso continente l’arte-
è quella a mano libera con tecnica "in-plane". ria e le vene femorali e il nervo femorale.
Quando si effettua l’infiltrazione con guida L’infiltrazione può essere eseguita con la
ecografica, è inoltre bene ricordare che i re- tecnica "in-plane" e con accesso latero-me-
peri anatomici palpatori e/o visivi non rive- diale, monitorando attentamente il percorso
stono più alcun significato mentre devono dell’ago fino all’interno della borsa evitando
essere considerati nuovi “reperi ecografici” le strutture vascolari e nervose.
quali il collo e la testa femorale e la sovra-
stante capsula articolare. L’accesso che più La guida ecografica cosa
frequentemente viene utilizzato quando si
utilizza la guida ecografica è quello anteriore aggiunge in termini di
in senso caudo-craniale o cranio-caudale, in accuratezza?
contrasto con l’accesso posterolaterale che Sebbene sia ormai ben consolidato che la
veniva utilizzato per le infiltrazioni "in cie- guida ecografica offre un netto vantaggio in
co" e che prevedeva peraltro un tragitto più accuratezza ed efficacia per tutte le infiltra-
lungo dell’ago. zioni articolari, questo concetto è più forte
che mai quando parliamo dell’anca. Questa
Per quel che riguarda invece le patologie articolazione è infatti molto profonda, non è
periarticolari dell’anca, sindrome trocante- palpabile ed offre dei punti di repere anato-
rica e borsite dell’ileopsoas in particolare, mici non così netti come invece avviene per
è consigliabile usare la tecnica "in-plane" a le articolazioni più superficiali in cui è possi-
mano libera. Per il trattamento delle princi- bile palpare direttamente le linee articolari.
pali cause di dolore in regione trocanterica Eseguire una infiltrazione dell’anca senza
(tendinopatie calcifiche o infiammatorie, guida, in particolare se di acido ialuronico,
borsite trocanterica) la varie strutture sono porta al raggiungimento del bersaglio in una
facilmente accessibili sotto guida ecografica minima percentuale dei casi ed espone an-
inserendo l’ago parallelamente al trasdut- che alle possibili complicanze di attraversare
tore e seguendolo fino al raggiungimento accidentale di strutture “nobili”. Ovviamente
del target. Nel caso di borsite della borsa la necessità di una maggiore accuratezza è
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aumentata negli ultimi anni con l’impiego su inesperti. Anche se sappiamo che per effet-
larga scala dell’acido ialuronico in particola- tuare le procedure in ecoguida non è neces-
re del cross-linkato, che necessita di essere saria una preparazione di un livello elevato
posizionato perfettamente all’interno del di ecografia diagnostica, l’anca prevede,
cavo articolare per espletare la sua funzio- come detto, comunque una buona tecnica
ne, a differenza dei farmaci corticosteroidei anche solo per la visualizzazione. In secon-
e acidi ialuronici a basso peso molecolare do luogo, è necessaria una buona capacità
che esercitano un certo effetto terapeutico di visualizzazione dell’ago per poterlo se-
anche se posizionati in zone contigue al re- guire durante la traiettoria, piuttosto lunga,
ale bersaglio. necessaria per raggiungere l’articolazione.
Per i meno esperti può essere utile, almeno
all’inizio, utilizzare la guida da apporre sulla
Quali sono i requisiti sonda (che tuttavia aumenta tempi e costi
dell’operatore che vuole della procedura). Infine è fondamentale una
effettuare una infiltrazione buona conoscenza della patologia da trat-
tare per sapere se, quando e cosa infiltrare.
ecoguidata dell’anca?
In primo luogo è importante avere un certo
grado di confidenza con l’ecografia musco-
loscheletrica e con lo studio dell’articola-
zione dell’anca perché è una articolazione
profonda e spesso non così facilmente vi-
sualizzabile in modo corretto da ecografisti
5 COSE DA SAPERE SULL'ANCA
Ú Posizionando l’arto inferiore in lieve extrarotazione, si riesce
a tendere il legamento ileo-femorale e la capsula articolare favorendo l’inseri-
mento dell’ago nella cavità articolare (capsula meno cedevole)
Ú Durante l’accesso "in-plane" con orientamento caudo-craniale bisogna prestare
attenzione alla localizzazione dell’arteria circonflessa che presenta una certa
variabilità anatomica e si potrebbe trovare lungo il percorso dell’ago
Ú Soprattutto per quanto riguarda gli acidi ialuronici ad alto peso molecolare o
di elevato volume, è preferibile orientare l’ago a livello del recesso articolare,
orientativamente a livello della giunzione collo-testa femorale, dove c’è più spa-
zio e si riesce a inserire il farmaco nella cavità articolare con maggiore facilità
e con meno dolore per il paziente
Ú In considerazione dell’angolo tra il fascio ultrasonoro e l’ago, che in alcuni casi
può essere superiore a 45° rendendo difficile la visualizzazione dell’ago, può
essere utile usare una funzione oramai presente anche negli ecografi di fascia
medio-bassa che è il "beam steering". Tale funzione permette di “orientare” il
fascio verso l’ago permettendo una migliore visualizzazione dello stesso
Ú Nel caso di pazienti obesi si consiglia sempre di misurare la distanza tra il pun-
to di ingresso dell’ago e l’articolazione prima di procedere all’infiltrazione per
assicurarsi che si usi un ago sufficientemente lungo (in alcuni casi la distanza
può essere anche superiore a 12cm). In questi pazienti può essere utile valutare
anche la tecnica “out-of-plane” che permette di accorciare in maniera signifi-
cativa la distanza tra l’ingresso e l’articolazione.
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SPALLA
Terapia infiltrativa ecoguidata della spalla
Descrizione anatomica funzionale e usura meccanica spesso cli-
nicamente tradotti in quadri infiammatori,
sintetica dolorosi e di degenerazione tissutale.
La spalla è il distretto anatomico più fre-
quentemente trattato con procedure infil-
trative ecoguidate. L'anatomia funzionale di Aree anatomiche della spalla
tale distretto, considerato una vera e pro- utilizzate come punti di repere
pria unità biomeccanica, è garantita dall'a-
zione sinergica di articolazioni in grado di
nella terapia infiltrativa
Per raggiungere in piena sicurezza le
svolgere movimenti con massimi gradi di
strutture da infiltrare, articolazione gleno-
libertà durante le attività quotidiane, lavo-
omerale e borsa sub-acromiale (le più fre-
rative e sportive.
quenti), si utilizzano accessi specifici che
vengono determinati considerando come
L'articolazione gleno-omerale, acromion-
punti di riferimento reperi anatomici. La
clavicolare, sterno-clavicolare e scapolo-to-
via anteriore, utilizzata per accedere all’ar-
racica unitamente allo spazio sub-acromia-
ticolazione gleno-omerale, ha come reperi
le, regione anatomicamente determinata,
anatomici l’apofisi coracoide che si pal-
e alla cuffia dei rotatori costituiscono un
pa e, medialmente, l’interlinea articolare.
complesso distretto in grado di rispondere
L’articolazione gleno-omerale è accessibile
a richieste funzionali elevatissime (fig.8).
anche dalla via posteriore (fig. 7). Come
Proprio questa peculiarità predispone tale
repere si utilizza il bordo esterno della spi-
distretto a frequenti episodi di sovraccarico
na posteriore della scapola introducendo
Figura 7.
via d’accesso posteriore, verifica ecografica del posizionamento corretto dell’ago e della dilatazione
dello spazio articolare a procedura completata.
O: Omero, G: Glenoide, SSP: Sottospinato
10
Terapia Infiltrativa 03.indd 10 16/05/19 09:12l’ago un cm al di sotto di esso con dire-
zione dell’apofisi coracoide. Infine, molto
utilizzato è l’accesso laterale determina-
to individuando il solco acromio-omerale
con il pollice ed entrando con l’ago un cm
sotto l’acromion. In base alla profondità
di introduzione dell'ago si raggiungono ri-
spettivamente l’articolazione gleno- ome-
rale, il tendine del sovraspinato e la borsa
sub-acromiale.
Figura 8. Descrizione anatomica della spalla.
Intervista al dott. Francesco Pegreffi
Medico Chirurgo, Specialista in Ortopedia e Traumatologia, Dipartimento di Scienze per
la Qualità della Vita, Università di Bologna, Resp. Scientifico Gruppo UniMedical, Bologna
Per quali condizioni cliniche Quali sono i siti e le modalità
è indicata la terapia infiltrativa di esecuzione dell’infiltrazione
ecoguidata della spalla? ecoguidata?
La terapia infiltrativa della spalla è la più Indipendentemente dal sito che si deve
frequente procedura ambulatoriale messa infiltrare, l’ortopedico deve disporre di un
in atto per trattare efficacemente numerose buon ecografo, saperlo utilizzare, rispetta-
patologie a carico di tale distretto. re le regole della sepsi, scegliere accura-
Il binomio infiltrazione/ecografia è un con- tamente il prodotto da infiltrare, il tipo di
cetto che progressivamente sta prendendo ago e selezionare correttamente il Paziente.
piede in Italia e che consente all’ortopedi- Una delle patologie più frequenti che af-
co di confermare la diagnosi clinica, prece- fliggono la spalla interessano lo spazio
dentemente formulata, e di fornire prezio- sub-acromiale e la relativa borsa. Si tratta
se informazioni in termini di localizzazione della borsite acuta, quando il quadro in-
anatomica e quantificazione del grado della fiammatorio si risolve entro 2/3 settimane,
patologia infiammatoria o degenerativa. e cronica quando la sua risoluzione è signi-
L’ecografia rappresenta oggi un’integrazio- ficativamente più lunga. Il supporto ecogra-
ne diagnostica di utilità indiscutibile e un fico è di estrema utilità sia nel quantificare
prezioso supporto operativo per la proce- l'eventuale raccolta di liquido infiammato-
dura terapeutica interventistica delle pa- rio presente, sia per consentire l'atto te-
tologie extra-articolari della spalla come rapeutico infiltrativo. Posizionata la sonda
le borsiti sub-acromiali o sub-deltoidee, le ecografica longitudinalmente, per ottene-
tendinopatie calcifiche, le tendiniti su base re una buona visualizzazione della borsa
degenerativa, le lesioni parziali o totali della si inserisce l’ago lateralmente rispetto alla
cuffia dei rotatori e i quadri degenerativi sonda. Verificando che la punta dell’ago sia
intra-articolari come l’artrosi gleno-omerale stata inserita correttamente nella borsa, si
all’esordio. procede a infiltrare il corticosteroide.
In caso di concomitante tendinopatia dege-
11
Terapia Infiltrativa 03.indd 11 16/05/19 09:12SPALLA
nerativa della spalla preferisco utilizzare il alla selezione del prodotto da iniettare. Le
PRP con la tecnica ecoguidata di "needling" sostanze impiegate sono corticosteroidi,
nell'inserzione del tendine al fine di incre- acidi ialuronici, con diverse caratteristiche,
mentare l’apporto ematico locale. e anestetici locali generalmente utilizzati
in ambulatorio.
Un’altra patologia molto frequente nell’am-
bulatorio ortopedico è la tendinopatia cal-
cifica della cuffia dei rotatori, caratterizzata
La guida ecografica
da un deposito calcico all’interno di uno dei cosa aggiunge in termini
tendini della cuffia dei rotatori (il più coin- di accuratezza?
volto è il sovra spinato, nell’80% dei casi). La guida ecografica consente di confer-
Disporre di un ecografo in ambulatorio con- mare la diagnosi, individuare e infiltrare
sente di individuare una fase acuta all’esor- precisamente anche un piccolo distretto
dio e quindi mettere tempestivamente in interessato da quadro patologico. Grazie
atto la procedura di lavaggio e aspirazione, all’ecoguida si riesce ad impiegare un minor
resi possibili solo in questa fase nella quale quantitativo di farmaco e questo è molto
la consistenza del calcio è fluida. importante quando si tratta di corticoste-
Molti sono i casi di tendinite del capo roidi che presentano effetti collaterali, ri-
lungo del capo lungo del bicipite che dotti riducendo la quantità del farmaco.
giungono all’attenzione dell’ortopedico.
Usando la sonda, consiglio generalmente L'impiego dell'ecografia in supporto alle
di individuare la sede di maggior raccolta procedure infiltrative consente di indivi-
(ecograficamente anecogena) e di inse- duare preventivamente le strutture nobili
rire l’ago seguendo lo stesso piano della vascolo-nervose. Questo aspetto assume
sonda. Una volta inserito l’ago, s’inietta il grande importanza in caso di terapia in-
corticosteroide. filtrativa intra-articolare quando l’artico-
lazione è deformata da quadri artrosici
Infine grande attenzione deve essere po- importanti che sovvertono non solo la ge-
sta verso tutte le patologie che coinvol- ometria articolare ossea, ma anche l’anato-
gono il versante articolare della spalla. mia circostante.
L’infiltrazione gleno-omerale di cortico- Per mezzo dell'ecografo, si ha la verifica
steroidi per il trattamento della capsulite diretta che il farmaco raggiunga la sede de-
adesiva e di acido ialuronico contribuisco- siderata: peri-tendinea quando si utilizza il
no a rallentare la progressione dell’artrosi cortisone o una cavità articolare quando si
gleno-omerale e migliorare la qualità della infiltra acido ialuronico.
vita del Paziente grazie alla riduzione del
dolore. In quest’ultimo caso l’accesso in- Ritengo che il supporto ecografico rap-
filtrativo che prediligo è quello posteriore. presenti un ausilio indispensabile e impre-
Estremamente utile il supporto ecografico scindibile per eseguire in modo più sicuro,
per guidare l’ago all’interno dello spazio ar- preciso ed efficace le procedure interven-
ticolare e di verificare che il medicamento tistiche a livello della spalla.
non fuoriesca nello spazio peri articolare.
Acido ialuronico di ultima
Cosa infiltrare? generazione e supporto
Mentre una volta lo steroide era la sostan-
za utilizzata per qualsiasi tipo di patologia, ecografico ad alta definizione.
non tenendo conto dei possibili effetti col- Come influiscono le nuove
laterali soprattutto nel caso di trattamenti
prolungati, oggi l’ortopedico dispone di
tecnologie sulla procedura
una vasta gamma di sostanze da inietta- infiltrativa?
re che deve saper scegliere. Considerando Paziente: “Dottore ho male alla spalla!”
la patologia ortopedica del Paziente ed Ortopedico: “Venga che le faccio
eventuali patologie associate, che posso- un’infiltrazione”.
no costituire una controindicazione o ren- Mentre un tempo l’ortopedico si acconten-
dere la procedura più rischiosa, si procede tava principalmente di risolvere il dolore
ottenendo spesso un risultato a breve ter-
12
Terapia Infiltrativa 03.indd 12 16/05/19 09:12mine, ora l’obiettivo è la risoluzione della Un esempio appropriato è rappresentato
causa del dolore e il raggiungimento del dall’artrosi gleno-omerale in fase infiam-
benessere a lungo termine. matoria. In tale circostanza è possibile im-
piegare l’acido ialuronico più efficace se-
Per risolvere completamente il quadro pa- lezionato in base a precise caratteristiche
tologico, oggi esistono prodotti iniettabili reologiche specifiche per lo stadio della
di ultima generazione che, grazie alle nuo- patologia degenerativa. Inoltre, per trattare
ve tecnologie, hanno raggiunto una spe- contemporaneamente il quadro infiamma-
cificità reologica che consente di trattare torio associato si scelgono acidi ialuronici
il Paziente in modo selettivo ottenendo combinati con anti-infiammatori, ottenendo
effetti sul dolore, sulla mobilità articolare così un trattamento a 360 gradi.
e persino sulla propriocettività articolare.
La personalizzazione del trattamento in-
filtrativo è impreziosita dall’impiego di
strumenti diagnostici ad alta definizione,
con software che prevede la modalità “eco
guida” e la possibilità di eseguire un power
doppler. Tale modalità offre la possibilità di
discriminare un’area interessata da infiam-
mazione da una caratterizzata esclusiva-
mente da processo degenerativo.
5 COSE DA SAPERE SULLA SPALLA
Ú Tra le innumerevoli patologie che interessano la spalla solo il 10%
richiede soluzione chirurgica, mentre oltre il 50% dei Pazienti beneficia di
terapia infiltrativa integrata a un programma farmacologico e riabilitativo specifico.
Ú La manovra infiltrativa eco guidata offre vantaggi indiscutibili in caso di obesità
del Paziente o di sovvertimento delle strutture anatomiche conseguente a trauma
o a patologia degenerativa avanzata.
Ú È necessario che l’ortopedico sappia utilizzare l’ecografo, conosca la semeiotica
della spalla e si aggiorni costantemente. Per svolgere la procedura infiltrativa cor-
rettamente è necessaria molta pratica che, al giorno d’oggi, è possibile acquisire
anche partecipando a cadaver labs dedicati.
Ú Bisogna valorizzare il dialogo con le Aziende/Case Farmaceutiche, per conoscere
in modo approfondito le caratteristiche del prodotto da infiltrare, e fare tesoro delle
esperienze positive o negative dei Colleghi ortopedici che lo utilizzano.
Ú Quando si presentano quadri misti con componente degenerativa e infiammatoria
risulta molto utile l’impiego di acidi ialuronici combinati con infiammatorio.
13
Terapia Infiltrativa 03.indd 13 16/05/19 09:12GINOCCHIO
Terapia infiltrativa ecoguidata del ginocchio
Descrizione anatomica superiore), la cui stabilità è mantenuta da
quattro legamenti (legamenti anteriori e po-
sintetica steriori crociati, legamenti collaterali mediale
Quella del ginocchio è una tra le articolazioni e laterale).
più complessa dello scheletro umano (fig. 9).
Da una parte, a giudicare dalle superfici arti- Alla composizione dell’articolazione del gi-
colari, può sembrare un’articolazione molto nocchio partecipano il femore, con i suoi con-
mobile; al contrario il ricco apparato lega- dili e la superficie patellare, la rotula (o patel-
mentoso di cui è provvista riduce i suoi mo- la) e la tibia, con le sue superfici condiloidee.
vimenti alla sola flessoestensione. Abbiamo poi i menischi, la capsula fibrosa
e i muscoli del ginocchio (muscolo esten-
Si compone di tre parti principali (tibio- sore, muscoli flessori e muscoli rotatori del
femorale, patello-femorale e tibio-fibulare ginocchio).
B. VISTA
A. VISTA
ANTERIORE
MEDIALE
Legamento collaterale Legamento Legamento
mediale laterale mediale
collaterale collaterale
Borsa anserina
Legamento Menisco
Sartorio posteriore mediale
Gracile crociato Legamento
Menisco crociato
Semitendinosus laterale anteriore
pes anserinus
(o zampa d’oca)
C. VISTA D. VISTA
LATERALE POSTERIORE
Semimembranoso
Borsa Condilo
prepatellare femorale Condilo
mediale femorale laterale
Borsa Legamento
soprapatellare collaterale Borsa Legamento
laterale semimem- laterale collaterale
Borsa infrapatellare branosa
profonda Muscolo Borsa poplitea
popliteo
Borsa infrapatellare
sottocutanea Muscolo
popliteo
Figura 9. Quattro immagini del ginocchio che mostrano legamenti e borse. A: vista mediale; B: vista
anteriore; C: vista laterale; D: vista posteriore. Nella vista posteriore, è stata rimossa la testa del gastroc-
nemio, per rivelare le strutture intra-articolari.
14
Terapia Infiltrativa 03.indd 14 16/05/19 09:12Aree anatomiche del ginocchio
Compartimento Mediale
utilizzate come punti di repere (paziente in decubito dorsale, ginocchio fles-
nella terapia infiltrativa so e anca flessa e ruotata – punto di repere
Nel ginocchio sono molti i punti di repere osseo è l’epicondilo femorale mediale):
da riconoscere per poter effettuare corret- • Porzione distale del tendine della zampa
tamente le infiltrazioni ecoguidate. (zona d’inserzione muscoli sartorio, gracile
e) e borsa anserina (zona che si colloca tra
Di seguito una loro breve descrizione. la zampa d’oca e l’inserzione del legamento
collaterale mediale del ginocchio alla tibia).
Punti di repere per i diversi tipi di accesso • Tendini distali dei muscoli sartorio, gracile
delle infiltrazioni intra-articolari e semitendinoso.
• Punto di minore resistenza tra condilo fe- • Legamento collaterale mediale (LCM), fa-
morale laterale (una delle due protuberanze scio superficiale e fascio profondo, menisco
anatomiche che si trovano sulla estremità mediale (porzione esplorabile).
inferiore del femore) e polo superiore della
patella (zona alta della rotula, l'osso spor- Compartimento Laterale
gente, facile da rilevare al tatto, localizzato (paziente in decubito laterale, ginocchio
sulla parte anteriore dell'articolazione del esteso)
ginocchio). • Borsa e bandelletta ileo-tibiale
• Legamento collaterale laterale (o fibulare)
• Punto di minore resistenza tra: 1) legamento • Inserzione distale del muscolo bicipite fe-
rotuleo (elemento anatomico che mette in- morale sulla testa della fibula
sieme i tendini dei 4 capi terminali del qua- • Fossetta del tendine popliteo
dricipite femorale, saldandoli non solo sulla profondamente al legamento collaterale la-
rotula ma anche sulla tuberosità dell’osso terale (o fibulare).
della tibia); 2) margine inferiore del condilo
femorale laterale; 3) margine superiore del Compartimento Posteriore
piatto tibiale (superficie liscia tipica della (paziente prono, ginocchio in estensione):
porzione superiore dell'estremità prossima- • regione mediale (muscolo gastrocnemio
le della tibia). mediale)
• Incisura intercondiloidea, losanga formata
Punti di repere da ricercare per le infiltra- da quattro muscoli:
zioni nei tessuti molli • semimembranoso e semitendinoso in alto
Grazie all'ausilio della visualizzazione eco- e all’interno
grafica on-line è possibile infiltrare anche • gastrocnemio mediale in basso e all’interno
strutture e tessuti molli (tendini, legamenti, • gastrocnemio laterale in basso e all’esterno
borse…) in sede extra-articolare. • bicipite femorale in alto e all'esterno verso
la regione laterale (muscolo gastrocnemio
Compartimento anteriore laterale).
(paziente in decubito dorsale, ginocchio se-
miflesso su un cuscino idoneo o esteso, se-
condo la struttura da trattare) :
• Borsa infrapatellare (localizzata al di sotto
del tendine patellare)
• Tendine distale del muscolo quadricipite
femorale (dal polo superiore della rotula,
cranialmente per 3 - 4 cm, secondo il punto
da trattare)
• Tendine o legamento rotuleo (anteriormen-
te dal polo inferiore della rotula in direzione
caudale fino all’apofisi anteriore della tibia,
secondo i punti da trattare)
• Borsa prepatellare (posta superficialmente
rispetto alla rotula)
• Borsa sovrapatellare.
15
Terapia Infiltrativa 03.indd 15 16/05/19 09:12GINOCCHIO
Intervista al dott. Giancarlo Rando
Dirigente medico con incarico di alta specialità, Struttura organizzativa complessa di me-
dicina fisica e riabilitativa, ASL CN2 - Presidio ospedaliero, San Lazzaro, Alba, CN
Per quali condizioni cliniche è I farmaci infiltrati in articolazione diffondo-
no in modo ottimale e raggiungono com-
indicata la terapia infiltrativa pletamente la superficie sinoviale.
ecoguidata del ginocchio? In linea di massima, ciascun approccio di-
La terapia infiltrativa di farmaci e dispositivi pende dalla pratica e dalla preferenza del
medici è da tempo la più utilizzata per il trat- singolo medico operatore. Mentre l’approc-
tamento delle patologie infiammatorie e de- cio anteriore sembra essere largamente
generative articolari del ginocchio, causa di preferito, si considera tuttavia che l’approc-
dolore, limitazioni dei movimenti e funzionali. cio migliore per eseguire con precisione
In particolare, il trattamento con acidi ialu- un’infiltrazione intrarticolare ecoguidata
ronici è efficace sia nelle fasi iniziali della del ginocchio sia la via laterale a livello me-
gonartrosi, sia nella fase avanzata. dio patellare. Questo prevede l’inserimento
Anche la cosiddetta sindrome femoro-rotu- dell’ago nel tessuto molle fra la patella ed il
lea molto spesso presente sin dalla giovane femore, al centro della parte laterale dell’ar-
età o negli sportivi, caratterizzata da un’ini- ticolazione (Fig. 10).
ziale condropatia da iperpressione mecca-
nica (es. ginocchio del saltatore), può trarre Membrana sinoviale
giovamento dalle infiltrazioni oltre che dalla
riabilitazione.
Acido ialuronico
La terapia infiltrativa trova indicazione an-
che nel trattamento dopo un’artrocentesi e
AGO
in presenza di patologie infiammatorie en-
doarticolari (osteo-artriti, sinoviti ed iper-
trofia sinoviale, cisti poplitee, etc).
In tali casi è possibile effettuare aspirazioni
di versamenti e lavaggi articolari e sommi-
nistrare farmaci per via intrarticolare.
Femore
Anche alcune patologie infiammatorie, post
traumatiche e degenerative dei tessuti molli
del ginocchio (tendini, inserzioni tendinee,
borse e legamenti) possono trarre giova- Figura 10. Infiltrazione intrarticolare ecoguidata di
mento da infiltrazioni ecoguidate. acido ialuronico nel ginocchio: l' accesso pararotuleo
Evidentemente, occorre sempre far prece- permette di raggiungere il recesso sovrarotuleo lad-
dove il prodotto può essere direttamente rilasciato
dere il trattamento da una fase diagnostica con sicurezza. La sonda ecografica permette di vi-
(radiografia ed ecografia) per confermare i sualizzare l'ingresso e la corretta posizione dell'ago
criteri di inclusione e di esclusione. (freccia) evitando di ledere la membrana sinoviale.
Analogamente la via mediale prevede l’in-
gresso dell’ago dalla parte mediale della
Quali sono i siti e le modalità medesima articolazione, sotto la metà della
di esecuzione dell’infiltrazione patella ed in direzione del polo opposto.
ecoguidata? Nell’approccio anteriore, con ginocchio
Le vie d’accesso intrarticolari per l’artrocen- flesso di circa 90°, l’ago viene fatto entrare
tesi e l’infiltrazione articolare del ginocchio in articolazione attraverso i punti di minore
sono diverse: para-rotulee laterale e media- resistenza, a circa 10-15 mm lateralmente o
le, anteriori laterale e mediale, posteriore. medialmente dal tendine.
I relativi punti di repere sono facilmen- La via posteriore è utilizzata solo in casi
te raggiungibili, ben percepibili attraver- specifici come nelle evacuazioni delle cisti
so la cute e offrono delle buone finestre sinoviali posteriori; queste possono rivelarsi
ecografiche. tecnicamente più complesse, possono ap-
16
Terapia Infiltrativa 03.indd 16 16/05/19 09:12portare qualche difficoltà e non sempre una Nella condropatia femoro-rotulea del gio-
definitiva efficacia terapeutica. vane sportivo o nelle fasi iniziali trovano
Come già accennato, la terapia infiltrativa impiego gli acidi ialuronici a basso peso
ecoguidata può essere utilizzata con suc- molecolare caratterizzati prevalentemente
cesso anche in diverse condizioni patolo- dall’azione antidolorifica, antinfiammatoria
giche dei tessuti molli. e di viscoinduzione.
Tra tutte, le più frequenti sono: i tendini ro- La degradazione articolare osteoartrosica
tuleo e del quadricipite femorale, il tendi- determina una progressiva degradazione
ne della zampa d’oca, la borsa anserina, la quali-quantitativa dell'acido ialuronico, con
bendelletta e la borsa del tratto ileotibiale, conseguente deterioramento delle proprie-
le borse prepatellare e sovrapatellare, l’in- tà reologiche del liquido sinoviale che non
serzione peroneale del tendine del bicipite è più in grado di proteggere l'articolazione
femorale ed i legamenti collaterali laterale in modo ottimale.
e mediale. Gli acidi ialuronici a maggior peso moleco-
lare, ed in particolare i cross-linkati, all’azio-
ne viscoinduttiva sopramenzionata coniu-
gano anche quella della supplementazione
Cosa infiltrare? viscoelastica.
Per specifiche patologie infiammatorie arti-
Nella gonartrosi avanzata la particolare
colari o para-articolari la letteratura scientifi-
formulazione dei cross-linkati consente
ca mostra ampia evidenza sull’efficacia della
all'acido ialuronico di comportarsi come
terapia infiltrativa corticosteroidea, talvolta
un sostituto temporaneo del liquido sino-
anche in associazione agli anestetici locali,
viale e, grazie alla sua particolare struttura
talvolta con miscele di ossigeno e ozono.
molecolare, di permanere durevolmente nel
Le infiltrazioni con acido ialuronico trovano
contesto articolare.
impiego anche nelle patologie infiammatorie
L’acido ialuronico cross – linkato è in grado
e/o post traumatiche dei tendini, dei lega-
così di svolgere a lungo un’ azione vicarian-
menti e delle borse articolari. Le proprietà
te anche nelle condizioni in cui l’articolazio-
dell’acido ialuronico determinano l’immedia-
ne ha perso significativamente le capacità
to ripristino della viscosità del fluido sinoviale
proprie del liquido sinoviale. Per almeno 8
e lo scorrimento dei tendini e dei legamenti, il
– 10 mesi dalla fine del trattamento tale pre-
mantenimento delle proprietà reologiche vi-
rogativa permette un’efficace viscosupple-
scoelastiche, la vitalità e l’aumento dei teno-
mentazione (ottimizzazione omeoastatica
citi, una migliore risposta elastica allo stress
del micro- e del macro-ambiente articola-
meccanico e della stiffness, un’azione antin-
re), la regressione del dolore (con la conse-
fiammatoria, l’induzione verso la riparazione.
guente riduzione dell’assunzione di FANS),
il miglioramento della funzione articolare e
L’utilizzo dell’acido ialuronico nelle patolo-
la dilazione dell’evento protesico.
gie articolari degenerative del ginocchio è
Le conclusioni delle meta-analisi e degli stu-
consolidato da molti anni.
di clinici controllati al riguardo sono varie e
Gli effetti dell’acido ialuronico sono princi-
spesso discordanti, tuttavia la maggior parte
palmente: antinfiammatorio, meccanico e
degli studi più aggiornati mostra che la te-
condrostrutturale.
rapia infiltrativa intrarticolare con acido ia-
Nel tempo si sono evolute diverse genera-
luronico è un trattamento sicuro ed efficace.
zioni di acido ialuronico: da quelli originari a
Un’altra opportunità di viscosupplementa-
catena lineare a basso/medio molecolare a
zione articolare è quella effettuata median-
quelli cross-linkati in grado di persistere più a
te l’infiltrazione di polinucleotidi. L’efficacia
lungo nell’articolazione e con una maggiore
del trattamento della gonartrosi con cicli
durata dell’efficacia. In commercio esistono
di infiltrazioni settimanali di polinucleotidi
acidi ialuronici cross-linkati in combinazione
ad elevata concentrazione si è rivelata in
con steroidi, antiossidanti o anestetici.
alcuni studi sovrapponibile a quella dell’a-
Ciascuno dei suddetti tipi di acido ialuro-
cido ialuronico.
nico ha effetti diversi, perciò è importante
Da qualche anno il trattamento infiltrativo
stadiare prima la patologia artrosica per
intrarticolare di PRP (plasma arricchito di
scegliere poi la formulazione più idonea agli
piastrine) si è diffuso anche per la gonar-
obbiettivi terapeutici da perseguire.
trosi. La terapia sembra essere efficace e
17
Terapia Infiltrativa 03.indd 17 16/05/19 09:12GINOCCHIO
promettente soprattutto nelle fasi iniziali Quali sono
della malattia, tuttavia in merito rimangono
ancora molti aspetti aperti da focalizzare e
le controindicazioni
chiarire (tipi, composizione e modalità di alla terapia infiltrativa?
processazione dei PRP, protocolli, safety). La terapia infiltrativa può presentare diver-
se controindicazioni.
Bisogna intanto avere la certezza della
diagnosi e dell’indicazione al trattamento
La guida ecografica cosa infiltrativo prescelto.
aggiunge in termini di La prima controindicazione è la mancanza
accuratezza? di un’informativa chiara ed esaustiva e di un
In casi particolari, anche gli operatori più consenso informato scritto, firmato dal me-
esperti possono effettuare infiltrazioni in- dico operatore e controfirmato dal paziente.
trarticolari del ginocchio e trattamenti dei In generale è controindicata nei pazienti af-
tessuti molli correndo il rischio di non indi- fetti da patologie della coagulazione o in
viduare la sede corretta dell’ago. Ciò può terapia anticoagulante (se non hanno effet-
causare l’inefficacia del trattamento stesso, tuato temporaneamente una terapia "pon-
aumento del dolore, complicanze e/o effetti te" con eparina a basso peso molecolare).
collaterali temporanei. Sono ancora esclusi i soggetti immuno-
La guida ecografica innanzitutto favorisce in depressi e i pazienti affetti da sinoviti e
tempi reali una diagnosi accurata e corretta. infezioni in atto, da linfedema secondario
In termini diagnostici è possibile individuare dell’arto inferiore, da patologie dermato-
versamenti, borsiti, sinoviti ed altre affezioni logiche in atto nell’area da trattare, da ne-
osteoarticolari che possono orientare l’approc- crosi avascolare del ginocchio, con protesi
cio diagnostico e l’indicazione terapeutica. monocompartimentale o articolare totale.
L’ esecuzione dell’infiltrazione sotto guida Altre controindicazioni sono legate alle
ecografica consente una sicura procedura specifiche allergie ai farmaci da utilizzare
“real time” potendo visualizzare la corretta (anestetici, steroidi, acido ialuronico, pro-
posizione dell’ ago, iniettare correttamente il teine del pollo).
farmaco e grazie, alla modalità Power Doppler,
seguire la diffusione del liquido nell’articola-
zione o nel contesto delle borse e dei tendini
(nelle infiltrazioni peri- ed intratendinee).
5 COSE DA SAPERE SUL GINOCCHIO
Ú Occorre sempre far precedere il trattamento da una fase
diagnostica (radiografia ed ecografia) per confermare i criteri di inclusione
e di esclusione
Ú Molti operatori tendono ancora ad infiltrare il ginocchio a mano libera, ma è oppor-
tuno avvalersi della guida ecografica soprattutto nei pazienti obesi con aumentate
dimensione articolari e particolarmente nelle infiltrazioni di acidi ialuronici di alto
peso molecolare o cross-linkati
Ú Il trattamento delle tendinopatie rotulee con infiltrazioni ecoguidate intratendinee di
PRP ha mostrato di avere un’efficacia significativa nelle risoluzione della patologia.
Ú L’acido ialuronico cross – linkato è in grado di svolgere per 8 – 10 mesi un’ ottimale
azione vicariante del liquido sinoviale anche nelle condizioni di gonartrosi avanzata,
ritardando il momento della protesizzazione
Ú Un'accurata valutazione diagnostica iniziale è essenziale per la scelta del tratta-
mento più appropriato.
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Terapia Infiltrativa 03.indd 18 16/05/19 09:12Puoi anche leggere
