Le cellule CAR-T nei linfomi Terapia - Informazioni per i pazienti - Lymphome.ch
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Informazioni per i pazienti Le cellule CAR-T nei linfomi Terapia
Introduzione
La terapia CAR-T – CAR è l’acronimo di Chi- Inoltre, è utile sapere che la terapia CAR-T
meric Antigen Receptor, recettore dell’an- viene effettuata solo in determinati centri
tigene chimerico – è una nuova terapia specializzati, al fine di garantire che il per-
avanzata contro il cancro basata su cellule T sonale sanitario sia adeguatamente formato
geneticamente modificate, sintetizzate in e qualificato e sappia offrire al paziente un
laboratorio per riconoscere un antigene monitoraggio clinico ottimale nell’ambito
specifico (Wikipedia). di un trattamento che è molto complesso.
Infine, la terapia CAR-T implica una catena
La terapia a cellule T con recettore dell’an- di approvvigionamento molto costosa e
tigene chimerico (CAR-T) è stata presentata richiede l’adozione di diverse precauzioni
come promettente nella lotta contro alcuni nella creazione di un centro di trattamento
tipi di linfoma e leucemia. È un metodo di idoneo
trattamento ancora relativamente nuovo,
con poche terapie approvate e molte ancora
in fase di sviluppo clinico. Affinché i p
azienti
affetti da linfoma possano comprendere Ringraziamenti
appieno ciò che la terapia comporta, abbia- Desideriamo ringraziare la Lymphoma
mo redatto questo materiale informativo Coalition per averci consentito di utilizzare
per fare chiarezza sugli aspetti scientifici la pubblicazione «CAR-T-Therapy in Lym-
relativi alle cellule CAR-T e sulle prospettive phomas» come punto di partenza per la
offerte dal trattamento, anche a livello di stesura delle presenti informazioni per i
effetti collaterali e follow-up (anche detto pazienti.
post-terapia).
Ringraziamo, inoltre, PD Dr. med. Urban
Nonostante si basino sugli stessi principi Novak, primario di oncologia all’Inselspital
scientifici, è importante ricordare che le va- di Berna, per la preziosa collaborazione nel-
rie terapie CAR-T sfruttano diverse tipologie la redazione e revisione scientifica dei testi.
di CAR e richiedono ognuna uno specifico
processo di ingegnerizzazione. Poiché i pro-
dotti utilizzati non sono esattamente iden-
tici, le terapie possono presentare differenti
profili di sicurezza, nonché diverse modalità
di gestione e somministrazione.Gli aspetti scientifici relativi alla terapia CAR-T La terapia CAR-T è una nuova terapia immu- Tuttavia, nonostante siano in grado di rico- nitaria che rientra tra le cosiddette terapie noscere e distruggere le cellule di linfoma, avanzate, che agiscono direttamente sul la loro azione non è sufficiente ad eliminare sistema immunitario del paziente per ren- tutte le cellule tumorali presenti all’inter- derlo in grado di riconoscere e distruggere no dell’organismo. Tramite un processo di le cellule tumorali. Le cellule T, o linfociti T, ingegnerizzazione, che avviene all’esterno rivestono un ruolo centrale nel sistema im- del corpo del paziente, le cellule T vengono munitario, in quanto sono i globuli bianchi quindi trasformate in cellule CAR-T. Grazie incaricati di riconoscere gli organismi pa- all’aggiunta del recettore dell’antigene chi- togeni all’interno del corpo umano. Non merico (CAR), possono riconoscere le cellule appena questi vengono identificati, le cellu- di linfoma, legarsi ad essere e provocarne la le T attivano le difese immunitarie, che dis- morte. truggono ed eliminano gli agenti patogeni. Virus inattivato Il trattamento a base di cellule CAR-T è cos- goli prodotti CAR-T, che sono sviluppati da tituito da più fasi e può presentare alcune diversi produttori. variazioni legate alle caratteristiche dei sin- Prodotto CAR-T
1. Screening 3. Ingegnerizzazione genetica
Al momento, solo un numero limitato di Al termine dell’aferesi, i linfociti T vengono
pazienti può accedere alla terapia CAR-T. I subito inviati a uno speciale laboratorio,
pazienti vengono sottoposti a diversi esami dove vengono geneticamente modificati in
per verificare la presenza delle condizioni cellule CAR-T. Utilizzando un virus inattivato,
necessarie per il trattamento. al DNA delle cellule T del paziente viene ag-
In cosa consiste questa prima fase? giunto un gene ricombinante che permette
di esprimere sulla superficie dei linfociti T
Innanzitutto, si viene sottoposti a un dettag- una proteina, nota come recettore dell’an-
liato consulto medico, necessario ad esami- tigene chimerico (CAR); si ottengono così
nare la propria storia clinica e a verificare la delle cellule CAR-T in grado di riconoscere
presenza dei requisiti per l’avvio della tera- meglio e distruggere le cellule tumorali. In
pia CAR-T. Il medico responsabile deve pre- pratica, queste cellule sono un «farmaco
sentare al paziente tutta la documentazione vivente», che viene successivamente rein-
necessaria a fornire i dovuti chiarimenti cli- fuso nel paziente. Poiché la terapia necessi-
nici (inclusi il quadro patologico attuale, la ta di una grande quantità di cellule CAR-T,
diagnostica per immagini, i referti istologici, l’ingegnerizzazione può richiedere alcune
i risultati delle analisi di laboratorio, l’anam- settimane. Una volta ultimata la moltiplica-
nesi e altre informazioni). zione in laboratorio delle cellule CAR-T ed
effettuati i dovuti controlli di qualità, le cel-
2. Prelievo delle cellule T lule vengono congelate e inviate al centro
tramite leucaferesi che somministrerà il trattamento. Le cellule
La terapia CAR-T inizia con il prelievo delle CAR-T possono essere conservate per lung-
cellule ematiche dal sangue del paziente hi periodi (oltre un anno) in un refrigeratore
mediante un processo che consente di iso- idoneo. Al momento, in Svizzera, il processo
lare dal sangue periferico tutti i globuli bi- di produzione delle cellule CAR-T impiega
anchi, tra i quali sono compresi i linfociti T. I circa 3 - 4 settimane (compresi l’invio delle
restanti elementi ematici vengono successi- cellule T prelevate e la consegna del prodot-
vamente rimessi in circolo. Questo processo to CAR-T al centro di somministrazione del
viene chiamato aferesi o leucaferesi. trattamento), ma le tempistiche possono
variare in base al tipo di prodotto.
Che cosa deve aspettarsi il paziente?
Il prelievo viene effettuato tramite un pic- Che cosa deve aspettarsi il paziente
colo catetere endovenoso e il paziente è so- in questa fase?
litamente disteso su un lettino o seduto su Nell’attesa che le cellule CAR-T vengano pro-
una comoda poltrona. Durante la procedu- dotte, il paziente è solitamente sottoposto a
ra, che richiede dalle 3 alle 6 ore, è necessa- chemioterapia a basse dosi (chemioterapia
rio restare a riposo. A causa della riduzione «ponte»), per limitare la progressione del
del livello di calcio, il paziente può prova- tumore. Non tutti i pazienti necessitano di
re torpore, formicolii o crampi muscolari. questa terapia.
Questi effetti indesiderati vengono gestiti La chemioterapia «ponte» può variare sig-
facilmente somministrando calcio per via nificativamente in base alla diagnosi, al ca-
orale o tramite il catetere endovenoso. rico tumorale e all’età del paziente, ovvero
se si tratta di un adulto o di un bambino.
Pertanto, ogni paziente che deve sottoporsi
alla terapia ponte riceverà un trattamentopersonalizzato, per tenere sotto controllo la 6. Monitoraggio
malattia fino a quando le cellule CAR-T non
Attualmente, si raccomanda il ricovero del
saranno pronte per l’infusione. Diversamen-
paziente nei primi dieci giorni successivi alla
te da quanto avviene nel trapianto di cellule
terapia CAR-T, per consentire un adeguato
staminali ematopoietiche, non è necessario
monitoraggio. Una volta lasciato l’ospedale,
ottenere dal paziente una risposta comple-
vengono fissati appuntamenti regolari per
ta alla terapia ponte prima di procedere
i controlli di follow-up e il monitoraggio a
all’infusione delle cellule CAR-T.
lungo termine. Il follow-up può durare an-
che 15 anni dopo l’infusione, al fine di con-
4. Terapia di impoverimento
trollare i pazienti e il decorso della malattia
immunitario
nel lungo periodo.
Prima dell’infusione delle cellule CAR-T, il
Che cosa deve aspettarsi il paziente
paziente viene sottoposto alla cosiddetta
in questa fase?
terapia linfodepletiva, ovvero a un tipo di
chemioterapia finalizzata a ridurre il numero Nelle quattro settimane successive all’in-
delle cellule immunitarie. Kymriah viene in- fusione delle cellule CAR-T, al paziente ed
fuso da 2 a 14 giorni dopo il completamento eventualmente al suo caregiver (ad esem-
della chemioterapia linfodepletiva, mentre pio un parente) viene richiesto di rimanere
nel trattamento con Yescarta la chemio a non più di due ore di distanza dal centro
terapia linfodepletiva viene somministrata il di trattamento. Gli eventi avversi possono
5°, il 4° e il 3° giorno precedenti l’infusione insorgere velocemente e i loro sintomi sono
di cellule CAR-T (fonte: riassunto delle carat- spesso generici (consultare il paragrafo sug-
teristiche del prodotto Kymriah e Yescarta). li eventi avversi legati alla terapia CAR-T e il
Eventuali eventi avversi devono essere co- relativo trattamento). Il caregiver deve co-
municati e discussi con il medico curante. noscere bene il paziente ed essere in grado
di riconoscere sintomi e comportamenti
5. Infusione delle cellule CAR-T insoliti che potrebbero essere indice di un
evento avverso grave. Durante questo inter-
Le cellule CAR-T vengono scongelate e infu-
vallo di tempo, in caso di dubbi sul proprio
se nel paziente per via endovenosa.
stato di salute, il paziente deve subito con-
Che cosa deve aspettarsi il paziente tattare il centro di trattamento presso il qua-
in questa fase? le è stato sottoposto all’infusione di cellule
Il paziente viene visitato dal medico per CAR-T. È importante informare il personale
rilevare eventuali cambiamenti del qua- sanitario del fatto che il paziente ha ricevuto
dro clinico, che potrebbero determinare un’infusione di cellule CAR-T, per accertarsi
un aumento del rischio di eventi avversi e che se ne tenga conto nel processo di dia
compromettere gli effetti o l’efficacia dell’in- gnosi e di trattamento degli eventi avversi.
fusione di cellule CAR-T. L’infusione per via I pazienti sottoposti a trattamenti a base di
endovenosa del prodotto CAR-T avviene in cellule CAR-T ricevono un tesserino da por-
ospedale e dura da 30 a 60 minuti. tare sempre con sé e mostrare in caso di ne-
cessità. A seconda della gravità degli eventi
avversi, è possibile che il paziente venga
ricoverato per tutto il tempo necessario al
trattamento e alla scomparsa dei sintomi. In
genere, questo richiede circa due settimane.Trattamento degli eventi avversi Gli altri eventi avversi osservati in seguito
della terapia CAR-T a terapia CAR-T includono infezioni e pro-
blemi ematologici, come la neutropenia
Nel breve periodo, la terapia CAR-T può cau-
cronica o associata a febbre, anemia o trom-
sare eventi avversi anche gravi e potenzial-
bocitopenia. In rari casi, la sindrome da at-
mente letali.
tivazione macrofagica può dare origine a
una proliferazione incontrollata delle cellule
Dopo l’infusione, le cellule CAR-T si moltipli-
immunitarie e causare un’insufficienza mul-
cano nell’organismo del paziente. Di conse-
tiorgano.
guenza, il suo sistema immunitario si attiva
e rilascia all’interno del sangue una grande
Tuttavia, nella maggior parte dei casi, gli
quantità di proteine chiamate citochine.
eventi avversi della terapia CAR-T sono così
Esse sono all’origine di uno degli eventi
lievi da poter essere trattati con una norma-
avversi più frequenti della terapia CAR-T, la
le terapia di supporto.
cosiddetta sindrome da rilascio di citochine
(Cytokine-Release-Syndrome, CRS). La CRS
Gli eventi avversi gravi sono spesso legati a
si manifesta generalmente entro una setti-
un’iperattività del sistema immunitario. In
mana dall’infusione, ma in alcuni casi anche
questi casi, la sindrome viene trattata con un
dopo. La sindrome è caratterizzata dalla
farmaco immunosoppressore e/o cortisone.
comparsa di febbre alta, ipossia (carenza di
Lo scopo del trattamento è quello di ridurre
ossigeno nei tessuti), abbassamento della
l’attività del sistema immunitario in misura
pressione arteriosa e/o tossicità multiorga-
sufficiente da limitare gli eventi avversi sen-
no. L’intensità e la durata della CRS possono
za tuttavia uccidere le cellule CAR-T.
variare. Può essere grave e richiedere il rico-
vero in terapia intensiva.
Poiché la terapia CAR-T rappresenta un
trattamento relativamente nuovo, non se
Un altro evento avverso molto frequente
ne conoscono ancora gli eventi avversi o
della terapia CAR-T è rappresentato dalla
le conseguenze a lungo termine. Alcuni
neurotossicità. Essa è dovuta all’effetto delle
pazienti sottoposti a terapia CAR-T hanno
cellule CAR-T sul cervello e può manifestarsi
sviluppato un’aplasia delle cellule B. Il moti-
da sola o associata a sindrome da rilascio di
vo è legato al fatto che le CAR-T distruggo-
citochine. I pazienti che sviluppano neuro
no i linfociti B sia sani che malati. L’aplasia
tossicità possono presentare confusione e
delle cellule B provoca la cosiddetta ipo-
agitazione e/o mal di testa, afasia (incapaci-
gammaglobulinemia, una condizione per
tà di esprimersi o di comprendere informa-
la quale l’organismo non produce più una
zioni scritte o verbali), stato d’ansia e con-
quantità sufficiente di anticorpi, esponendo
vulsioni occasionali.
il paziente a un rischio aumentato di infe-
zioni che possono anche diventare letali. Il
Data la gravità di questi eventi avversi, i pa-
trattamento di questo evento avverso può
zienti (e i loro parenti o caregiver) devono
richiedere infusioni periodiche di immuno-
essere in grado di riconoscerne i potenziali
globuline, somministrate per via endoveno-
sintomi e informare immediatamente il cen-
sa o sottocutanea.
tro di trattamento.Costi legati alla terapia CAR-T In Svizzera, YESCARTA® è indicato per il
trattamento di pazienti adulti con linfoma
Oltre al costo dei medicinali, i pazienti de-
diffuso a grandi cellule B (DLBCL) e linfoma
vono considerare anche altre voci di spesa:
primitivo del mediastino a grandi cellule B
(PMBCL) refrattari o recidivanti, dopo due o
- lunghi viaggi verso il centro che offre
più linee di terapia sistemica. Questa terapia
il trattamento CAR-T
è ancora oggetto di studi clinici per la cura
- costi di soggiorno per pazienti
di altri sottotipi di linfoma (linfoma mantel-
e accompagnatore durante e dopo
lare (MCL), linfoma indolente), del linfoma
il trattamento per le settimane nelle
aggressivo refrattario/recidivante in pazien-
quali devono rimanere a non più
ti non idonei al trapianto e del DLBCL R/R in
di 2 ore di distanza dal centro
combinazione con un cosiddetto inibitore
di trattamento.
del checkpoint.
- potenziali perdite di reddito
per i pazienti e i caregiver
In Svizzera, KYMRIAH® è indicato per il trat-
tamento di pazienti adulti con linfoma dif-
Al momento, la terapia CAR-T è indicata in
fuso a grandi cellule B (DLBCL) in recidiva o
diversi Paesi, tra i quali la Svizzera, per il trat-
refrattario dopo due o più linee di terapia
tamento di linfomi aggressivi e leucemie
sistemica. Inoltre, KYMRIAH® è stato appro-
acute (vedere autorizzazione al trattamento
vato anche per il trattamento di pazienti
con CAR-T). Gli alti costi legati al trattamen-
pediatrici e giovani adulti fino a 25 anni di
to sono oggetto di discussione a vari livelli.
età inclusi con leucemia linfoblastica acuta
a cellule B (LLA-B), che è refrattaria, in reci-
Autorizzazione alla terapia con CAR-T
diva post-trapianto o in seconda o ulteriore
Al momento, gli studi clinici stanno analiz- recidiva.
zando il comportamento di vari prodotti
farmaceutici a base di cellule CAR-T nella Lisocabtagene Maraleucel (JCAR017) è uti-
cura di diverse malattie ematologiche, tra le lizzato in diversi trial clinic che studiano
quali il linfoma, la leucemia linfatica cronica il trattamento di vari sottotipi di linfoma,
(LLC), la leucemia linfoblastica acuta (LLA) come il linfoma diffuso a grandi cellule B in
e il mieloma multiplo (MM). Tutti i prodot- recidiva o refrattario, e le leucemie linfatiche
ti CAR-T attualmente oggetto di studio nel croniche.
linfoma vengono testati nell’ambito del
trattamento di pazienti adulti con linfomi in
recidiva o refrattari (R/R).
Le terapie CAR-T approvate finora sono
YESCARTA® (Axicabtagene Ciloleucel) e
KYMRIAH® (Tisagenlecleucel). Al momen-
to, JCAR017 (Lisocabtagene Maraleucel) è
ancora in fase di sviluppo clinico e si preve-
de sarà la prossima terapia CAR-T a essere
autorizzata per la cura dei pazienti con lin-
foma.Risultati del trattamento Terapia CAR-T: le sfide attuali e future
È importante comprendere i risultati otte- La terapia CAR-T è un trattamento relativa-
nuti da un trattamento con cellule CAR-T. mente nuovo associato a molti fattori sco-
Anche se in alcuni pazienti i risultati inizia- nosciuti e reazioni avverse potenzialmente
li sono positivi, la terapia CAR-T non può gravi.
ancora essere considerata curativa per via
dell’assenza di dati di lungo periodo. Tutta- Gli effetti nel lungo periodo della terapia
via, la terapia CAR-T può dare una risposta CAR-T in termini di sicurezza ed efficacia
clinica duratura. (fonte: ASTCT, Chong 4 year sono oggetto di studio costante e la durata
outcomes ICML) della risposta ottenuta dai pazienti che han-
no ricevuto uno di questi trattamenti ancora
Vari studi clinici continuano a monitorare non è chiara. È probabile che la quantità di
i risultati terapeutici nei pazienti che sono informazioni disponibili continui a crescere
stati sottoposti al trattamento. Cionono con la progressiva pubblicazione dei nuovi
stante, non è possibile comparare i risultati risultati degli studi clinici e che altre terapie
a causa dei diversi fattori considerati a livel- CAR-T vengano approvate.
lo di progettazione e conduzione dei singo-
li studi. Il motivo principale è che nessuno Sottolineiamo che, per ora, la terapia CAR‑T
studio ha ancora messo a confronto questi è indicata soltanto per pazienti con deter
tre prodotti CAR-T. Gli studi condotti finora minati tipi di linfoma a cellule B che non
si differenziano a livello di fase sperimenta- rispondono a nessun altro trattamento dis-
le, numero di pazienti, formulazione a base ponibile, compresi la chemioterapia e il tra-
di cellule CAR-T utilizzata, dosaggi e tempi pianto di cellule staminali. Inoltre, un’ulte-
di follow-up. riore problematica legata alla terapia CAR-T
è che finora sono pochi i centri specializzati
Profilo di sicurezza in grado di offrire questo trattamento. Al-
cuni pazienti e i loro caregiver devono pro-
A causa dei diversi protocolli di gestione
babilmente percorrere lunghe distanze per
delle reazioni avverse utilizzati nei vari stu-
raggiungere un centro autorizzato, il che
di clinici, è inoltre importante confrontare il
comporta costi aggiuntivi.
profilo di sicurezza dei prodotti CAR-T.
Sebbene la terapia CAR-T sia promettente
La maggior parte dei sintomi gravi può es-
nella lotta al linfoma, c’è ancora molta stra-
sere gestita con un apposito trattamento.
da da fare prima che venga riconosciuta
come trattamento standard.
Ciononostante, è indispensabile non sot-
tostimare la potenziale letalità degli eventi
avversi legati alla terapia CAR-T.Glossario
Aferesi Citochine
L’aferesi è una procedura utilizzata Le citochine sono molecole proteiche
per rimuovere un tipo specifico di cellula (proteine) che hanno un ruolo importante
ematica o di agenti patogeni dal sangue nella coordinazione della risposta immu
o dal plasma. nitaria.
Anemia Immunoterapia
Per anemia si intende una diminuzione Terapia che stimola la risposta del sistema
dei globuli rossi e dell’emoglobina. immunitario a una malattia, consentendo
agli anticorpi di riconoscere, attaccare
Antigene
e distruggere le cellule tumorali.
Gli antigeni sono proteine che l’organismo
riconosce come estranee e in risposta alle Leucaferesi
quali produce anticorpi. Contrariamente Procedura tramite la quale le cellule
a quanto potrebbe suggerire il termine, staminali emopoietiche vengono
non si tratta, quindi, di geni. prelevate direttamente dal sangue.
Aplasia Macrofagi
delle cellule B Diminuzione dei globuli Appartengono al sistema dei fagociti,
bianchi che espone l’organismo al rischio un tipo di globuli bianchi (leucociti).
di infezioni. Sono un’importante componente
del sistema immunitario, fondamentale
Chemioterapia
nella lotta contro le infezioni.
linfo-depletiva Tipologia di chemioterapia
che riduce la quantità di gruppi specifici Neurotossicità
di linfociti. Tipo di tossicità dovuto a una sostanza
organica, chimica o fisica in grado di
Cellule T
pregiudicare la struttura o la funzione del
noti anche come linfociti T, sono cellule
sistema nervoso centrale e/o periferico.
di difesa del sistema immunitario, soprat-
tutto per la difesa contro le infezioni virali Neutropenia febbrile
e fungine La neutropenia febbrile (NF) è caratteriz-
zata da una diminuzione dei granulociti
neutrofili nel sangue accompagnata
da febbre ≥ 38.3°C.Recettore dell’antigene chimerico (CAR) Trapianto di cellule staminali
I CAR sono recettori cellulari sintetizzati emopoietiche
in laboratorio che consentono alle cellule T Procedura tramite la quale una persona
di riconoscere e attaccare direttamente riceve cellule staminali emopoietiche
le cellule tumorali. (cellule dalle quali hanno origine tutte
le cellule del sangue) da un donatore
Recettore
geneticamente simile ma non identico.
Punto di attacco sulla superficie cellulare.
A titolo esplicativo, il suo funzionamento Trombocitopenia
viene spesso paragonato a quello di chiave Indica la carenza di piastrine nel sangue.
(ligando) e serratura (recettore): la reazione Può causare sanguinamenti improvvisi.
avviene soltanto se entrambi combaciano.
Sindrome da attivazione macrofagica
Rara infezione del sistema immunitario,
potenzialmente letale, che può provocare
una sindrome da disfunzione multiorgano.
Sindrome da rilascio di citochine (CRS)
(Cytokine release syndrome) indica una
reazione avversa associata all’infusione
(solitamente dovuta all’eliminazione mas-
siva delle cellule tumorali) e rappresenta
un’emergenza oncologica.
Terapia ponte
Chemioterapia a basse dosi finalizzata
a evitare la crescita del tumore e tenere
sotto controllo la malattia in vista dell’
infusione di cellule CAR-T.
Trapianto di cellule staminali autologhe
Procedura che utilizza le cellule staminali
emopoietiche del paziente stesso (cellule
che danno origine a tutte le cellule del
sangue). Dopo avere raccolto una quan-
tità sufficiente di cellule staminali tramite
leucaferesi, il paziente riceve una chemio-
terapia ad alte dosi per eliminare le cellule
tumorali e le restanti cellule emopoietiche.
Infine, le cellule staminali prelevate in pre-
cedenza vengono reinfuse nel paziente.Esclusione di responsabilità Nota sul genere grammaticale
Lymphome.ch si prefigge di diffondere le Per ragioni di leggibilità si rinuncia al dupli-
principali notizie collegate al linfoma. No- ce utilizzo della forma maschile e femminile.
nostante Lymphome.ch abbia compiuto La forma maschile si riferisce, quindi, a ent-
tutti gli sforzi necessari a garantirne la cor- rambi i generi. Tuttavia, questa scelta non
rettezza, le informazioni contenute nella implica alcuna discriminazione nei confron-
presente pubblicazione provengono da ti del pubblico femminile e va intesa come
diverse fonti. Lymphome.ch non si assume una semplificazione linguistica neutra dal
alcuna responsabilità in relazione alla loro punto di vista del genere.
esattezza e attualità.
Le pubblicazioni di Lymphome.ch non van-
no utilizzate come strumento di autodia
gnosi o automedicazione, né considerate
sostitutive del parere clinico del medico. In
caso di dubbi circa le informazioni contenu-
te nella presente pubblicazione, si prega di
consultare il proprio medico curante. Se si
sospetta di avere un linfoma, rivolgersi subi-
to a un medico specialista.
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Christine Goetti, Therwil
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