Strumenti di misura della fragilità - LETTERATURA INTERNAZIONALE - Springer Healthcare
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
LETTERATURA INTERNAZIONALE
Strumenti di misura della fragilità
Mauro COLOMBO Misura ciò che è misurabile
Fondazione Golgi Cenci, Abbiategrasso (Milano) e rendi misurabile ciò che non lo è
m.colombo@golgicenci.it Galileo Galilei
Introduzione non esista un accordo definitivo sui sione semplificata del precedente. Il
meccanismi fisiopatologici sottostanti modello di Fried & Coll. prevede 5
L’invito epistemologico di Galileo si alla fragilità. componenti: calo ponderale non-in-
applica opportunamente alla misura Una simile difficoltà si rispecchia nel- tenzionale, ridotta energia auto-rife-
della fragilità, visto che almeno negli la numerosità dei sistemi con cui la rita, ridotta forza alla stretta manuale,
Stati Uniti stiamo assistendo, dal 1999 fragilità viene misurata. Una rassegna ridotta velocità nel cammino, bassi
al 2018, ad una crescita dei livelli di ha preso in esame 51 strumenti, sin- livelli di energia / attività fisica. Le
fragilità, accompagnata da una stabile tetizzandone anche sotto forma di componenti si riducono a 3 – in parte
letalità, in tutti i gruppi di età ed in utilissime tabelle proprietà quali: il coincidenti - nel modello di Ensrud &
ambo i sessi. Il mancato raggiungi- numero di voci coinvolte, i domini Coll.: calo ponderale non-intenziona-
mento della “compressione della mor- della fragilità implicati (fragilità fisica, le, incapacità ad alzarsi 5 volte da una
bosità” – previsto 40 anni fa – sta com- psicologica, sociale, ambientale), il sedia senza aiutarsi con le braccia,
portando, nel Regno Unito, una spesa contesto di impiego [ospedale (e suoi bassi livelli di energia / attività fisica.
di 6 miliardi di sterline all’anno, per ambiti specifici), comunità, istituzio- Le specifiche per le componenti
fronteggiare le problematiche collega- nalizzazione], il sistema di misura (di- dell’indice di fragilità secondo questo
te alla fragilità negli ultra65enni. Ep- cotomo, ordinale, continuo) con rela- modello fenotipico sono, rispettiva-
pure, nonostante la possibilità di cat- tivi valori di riferimento (punteggio mente: calo ponderale non-intenzio-
turare la fragilità a livello di sistema sia minimo / massimo), la capacità di in- nale maggiore di 10 libbre (4,5 kg)
nelle cure primarie che in ospedale – a dividuare la “pre-fragilità” e di predi- durante l’anno precedente; ridotta
partire da dati contenuti ordinaria- re la mortalità [3]. energia: valutata mediante la doman-
mente nelle cartelle elettroniche – In questa sede verranno presentati al- da seguente, derivata dal “Center for
neppure oltremanica è stato sinora al- cuni strumenti di misura, paradigma- Epidemiologic Studies Depression
lestito un registro della fragilità [1]. tici per il modello concettuale cui si Scale” (“CESD”) – Revisione Hopkins:
In prospettiva storica, è curioso segui- rifanno in ambito di Gerontologia Cli- “durante la scorsa settimana ti è capita-
re l’evoluzione nella adozione stessa nica. Il “Fenotipo Fragile” è orientato to di non riuscire a metterti in moto?”:
del termine “fragilità”, che appare in a rilevare cattive prestazioni funzio- se la risposta è affermativa per alme-
documenti di politica sanitaria relati- nali; lo “Indice di Fragilità” (IF / FI no 3 volte, il livello di energia viene
va agli anziani nella seconda metà de- nella sigla in inglese) enumera i defi- assegnato come “ridotto”; debolezza:
gli anni ’70 [2]. La comparsa del ter- cit fisici e psicologici collegati alla sa- misurata mediante lo “Short Physical
mine nella letteratura scientifica lute; strumenti quali l’indice di fragi- Performance Battery” (SPPB), che
coincide col periodo degli anni della lità di Groningen (GFI) e di Tilburg comprende: equilibrio in stazione
mia scuola di specializzazione in ge- (TFI) esprimono la multidimensiona- eretta, velocità del cammino a passo
riatria – gerontologia (1981-85): uno lità includendo il dominio sociale. In consueto x 4 metri, tempo necessario
dei padri fondatori della geriatria (J. ogni caso, la fragilità si pone come un ad alzarsi 5 volte da una sedia senza
C. Brocklehurst) lo adopera a propo- fenomeno reale, caratteristico dei si- aiutarsi con le braccia (“Sit to stand”);
sito della influenza delle deformità stemi biologici complessi. ridotta velocità nel cammino: deriva-
scheletriche sulla stabilità posturale; ta dalla Velocità del cammino a passo
nel lustro successivo il termine “an- consueto x 4 metri; bassi livelli di
ziano fragile” era ricorso 36 volte in
Il modello fenotipico energia / attività fisica: definita come
Medline; nel 2020 vengono riportati La “fragilità fisica” fa tipicamente rife- il quintile (20 %) più basso nella scala
1.285 risultati. Ma è significativo che rimento al “modello fenotipico”, con i “PASE” (“Physical Activity Scale for
– compiendo oggi tale ricerca - tra i relativi schemi di inquadramento. the Elderly”) – somma pesata delle
primi risultati appaia una rassegna di Nello studio “MOBILIZE” di Boston ore impegnate in attività fisica di di-
due Autori italiani (Proietti e Cesari), [4] sono state validate e confrontate 2 verso vigore. Lo SPPB viene stratifica-
intitolata [traducendo]: “La fragilità: versioni di tale modello: quello di Fri- to per genere e quartili di Indice di
cos’è?”, a testimoniare come – al di là ed & Coll., e quello di Ensrud & Coll., Massa Corporea [BMI]: il quintile
di alcuni principi di massima - ancora che si può considerare come una ver- (20 %) più alto nei tempi di “sit to
20 Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaLETTERATURA INTERNAZIONALE
stand” all’interno di ciascun quartile quota di varianza rispetto agli esiti di almeno 30 [fino a 70] voci a rispo-
di BMI per entrambi i sessi veniva de- sfavorevoli: si pensi per esempio a sta prevalentemente dicotomica (0 –
finito “debole”; viene registrato il sindromi geriatriche quali cogniti- 1), ad eccezione di alcune voci a ri-
Tempo più breve in 2 prove su 2 stra- vità, mobilità, continenza e fun- sposta graduata. Alle autovalutazioni
ti per ciascun sesso: il quintile (20 %) zionalità, riguardo alla istituziona- di salute, ed alle classi di punteggi al
di tempo più alto viene assegnato a lizzazione. Mini Mental State Examination, ven-
“ridotta velocità di cammino”. Lo gono assegnati punteggi frazionari;
SPPB da solo offre un gradiente di ri- Perciò è stato concepito un Indice di ad una serie di altre voci viene asse-
schio per istituzionalizzazione e mor- Fragilità che fosse multi - comprensi- gnato un punteggio intermedio (0,5)
talità lungo l’intero suo spettro com- vo, graduato, sensibile ai cambiamen- in caso di risposta di “sospetto” (per
preso tra 0 e 12 punti. ti, e concettualmente semplice, a par- alcune malattie croniche) o di saltua-
Il modello fenotipico consente di ca- tire dalla considerazione probabilisti- rietà (per esempio, sentirsi depresso,
tegorizzare le persone in 3 classi: i ca che più vi sono aspetti mal funzio- solo, affaticabile). Alcune variabili
“robusti”, i “pre-fragili” ed i “fragili”; nanti, tanto più un soggetto è fragile continue, quali prestazioni fisiologi-
nello schema di Fried & Coll., occor- [6]. Una conferma empirica deriva che (per esempio, spirometriche) e
rono rispettivamente: nessuno / 1 o 2 dal confronto tra popolazioni domici- funzionali (per esempio, la forza nella
/ da 3 a 5 componenti; nello schema liari ed istituzionalizzate, raccolte in stretta della mano, o la velocità della
di Ensrud, corrispondentemente, sedi e tempi diversi. La sensibilità di- marcia), o caratteristiche morfome-
nessuno / 1 / 2 o 3 componenti. Con- namica ai cambiamenti viene testi- triche (tipo Indice di Massa Corporea)
cettualmente, il modello fenotipico moniata dalla capacità di rendere vengono inquadrati secondo soglie
appare semplice, e compendia anche conto anche della possibilità di mi- predefinite. L’indice è stato validato
un elemento soggettivo (la seconda glioramento, possibili anche per valo- su una popolazione costituita da 754
voce); però, la terza e la quarta com- ri elevati di Indice di Fragilità: sono ultra70enni non disabili, 2/3 donne,
ponente richiedono di conoscerne la stati riscontrati in 1/3 del campione, a residenti al domicilio, con aspettativa
distribuzione nella popolazione di ri- 5 anni, nel Canadian Study of Health di vita e di residenzialità di almeno 12
ferimento, mentre le componenti IV and Aging) [7]. mesi, a cognitività sostanzialmente
e V possono risultare di difficile rile- L’Indice di Fragilità comprende sinto- integra (MMSE medio = 26,8, SD =
vazione nella pratica clinica. Nono- mi, segni, disabilità e malattie. Le va- 2,5), seguiti per 18 mesi. Alla valuta-
stante – al momento della sua elabo- riabili che lo compongono vengono zione iniziale la maggior parte delle
razione - i fattori coinvolti fossero selezionate secondo 5 criteri: persone ha presentato un IF compre-
fortuitamente disponibili in uno stu- 1. il deficit deve essere acquisito, e so tra 0 e 0.15, con una velocità di
dio concepito per altri scopi [il “Car- presentare una associazione con accumulo di circa 0,02 punti per anno
diovascular Health Study”], il model- lo stato di salute [per cui va esclu- di età; 18 mesi dopo, su 681 soggetti
lo fenotipico è andato incontro a suc- sa per esempio la canizie] della medesima coorte – la cui età era
cessive validazioni indipendenti, che 2. Prevalenza dipendente dall’età compresa tra 72 e 90 anni, i valori
ne hanno confermato le proprietà [con la cautela per quelle condi- erano più elevati, con velocità di ac-
biometriche, con particolare riguardo zioni la cui prevalenza cala ad età cumulo di circa 0,026 punti per anno
alla validità interna [5]. Tale modello particolarmente avanzate perché di età. La soglia sottomassimale dello
inoltre tiene in conto la non-linearità impediscono la sopravvivenza] IF, “tollerata” dall’estremo più fragile
nel rapporto tra numero di sistemi 3. La saturazione della prevalenza della popolazione, e per la quale non
compromessi e fragilità. non deve essere troppo precoce si rileva incremento nel tempo, a pre-
[per esempio, non viene annove- scindere dall’età, si colloca circa a
rata la presbiopia, la cui presenza 0,66 [8]. L’Indice di Fragilità ha pre-
Il modello cumulativo si può considerare universale dopo sentato una stretta associazione con
Un modello alternativo di fragilità fi- i 55 anni; non viene annoverata rischio di morte, istituzionalizzazio-
sica particolarmente importante – per anche la nicturia, benché possegga ne, peggioramento nello stato di salu-
contenuto e per frequenza di impiego i requisiti 1-3, perché è troppo fre- te. È stato riscontrato un rischio so-
– si rifà al concetto dello “accumulo di quente (90 % maschi > 75 anni)] vrapponibile per valori identici, a pre-
deficit”, concepito a partire da alcune 4. Come gruppo, i deficit devono scindere dal numero assoluto delle
premesse: coinvolgere vari sistemi [per variabili. Lo IF, che può esprimere la
•• Non tutti i cambiamenti fisiologici esempio, non dobbiamo confon- “età biologica”, è in grado di fornire
associati all’età conducono a ma- derci con un indice di fragilità alcune indicazioni preziose, a livello
lattia. esclusivamente cognitiva] di popolazione, quali:
•• Persone molto anziane possono 5. Le voci debbono rimanere le stes- •• Gli uomini accumulano più deficit
essere assai fragili senza ammalare se per analisi seriate sulla medesi- delle donne
di malattie mortali. ma popolazione, mentre possono •• Qualunque livello di accumulo di
•• I consueti oggetti di attenzione ge- variare per confronti tra popola- deficit è maggiormente letale per
riatrica sono dotati di buona vali- zioni diverse gli uomini che per le donne
dità di costrutto e di predittività, L’indice [cumulativo] di fragilità (IF) •• A qualsiasi età le femmine sono
ma lasciano inspiegata una ampia si esprime in termini % nella somma più fragili dei maschi
Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 21LETTERATURA INTERNAZIONALE
•• Il tasso di mortalità cresce espo- una auto-compilata; 3) non sempre L’Indicatore di Fragilità di Tilburg
nenzialmente con l’età includono voci riferite alla disabilità,
•• La mortalità cresce esponenzial- a loro volta predittive di esiti sfavore- L’Indicatore di Fragilità di Tilburg -
mente con l’accumulo di deficit voli; 4) non sempre consentono di Tilburg Frailty Indicator (TFI) – consi-
•• L’accelerazione nell’accumulo dei graduare la fragilità in livelli. ste in un questionario multidimen-
deficit è caratteristica della fase Nel giudizio degli Autori, il Gronin- sionale che affronta gli aspetti fisico,
pre-terminale tra le persone an- gen Frailty Indicator (GFI) supera le psicologico e sociale della fragilità, ri-
ziane difficoltà sopra menzionate, per cui spondendo alla indicazione della Or-
viene adoperato in vari contesti (per ganizzazione Mondiale della Sanità di
adottare un approccio olistico all’in-
Confronto fra modello fenotipico e esempio, centri geriatrici, residenze
vecchiamento ed alle relative cure.
sanitarie assistenziali, dipartimenti di
modello cumulativo emergenza, traumatologia, pneumo- Sviluppato originariamente per co-
L’indice di Fragilità si pone come un logia, reumatologia, chirurgia), in gliere la fragilità tra persone viventi
“indice di stato” (possibilmente tran- ambito ambulatoriale, ed in studi cli- in comunità, secondo una rassegna
sitorio), che non contraddice lo ap- nici. relativamente recente [13] è risultato
proccio sindromico: i soggetti classifi- Il GFI è uno strumento di screening, dotato di prove robuste di affidabilità
cati “fragili” sindromicamente hanno composto di 15 voci, disponibile in e validità, finendo per essere quello
Indici di Fragilità più elevati. Origina- versione sia etero che auto-compila- più estensivamente esaminato in ter-
riamente, l’Indice di Fragilità poneva ta, in grado di inquadrare il livello di mini di proprietà psicometriche, tra
il valore 0,2 come soglia tra le perso- fragilità. Stima la perdita di funzioni e 38 strumenti multicomponente (che
ne “robuste” e le “pre-fragili”, inqua- di risorse in 4 domini: fisico (mobilità, cioè indagano almeno 2 componenti
drate secondo il modello fenotipico comorbosità, esauribilità, vista ed della fragilità) [14]. Dopo una sezione
[8]. In seguito, i medesimi autori udito), cognitivo (malfunzionamen- che riguarda 10 malattie, segue una
hanno indicato una tripartizione che to), sociale (isolamento emotivo), e sezione riferita a 15 voci specifiche
è stata ampiamente accettata in lette- psicologico (ansia e depressione). Le per 3 domini della fragilità: 8 voci per
ratura: < 0,08 per i soggetti “robusti”, risposte a tutte le voci sono dicotomi- la fragilità fisica (salute cagionevole,
tra 0,08 e 0,25 per i “pre-fragili”, e > che, con punteggio 1 indicante pro- perdita di peso inspiegabile, difficoltà
0,25 per i fragili [9]. Il FI viene valu- blema o dipendenza: il punteggio alla deambulazione ed al manteni-
tato favorevolmente per la sua sensi- complessivo può variare da 0 a 15. mento dell’equilibrio, difficoltà di vi-
bilità nel predire eventi avversi [10]; Secondo l’opinione concorde di sta a di udito, perdita di forza nelle
oltre che per la fine graduazione nella esperti geriatri, un punteggio uguale mani, sensazione di stanchezza fisi-
stratificazione del rischio, è apprezza- o superiore a 4 è indicativo di fragilità ca), 4 per la fragilità psicologica (pro-
to per l’utilità clinica derivante dalla da moderata a severa. La soglia discri- blemi di memoria, umore basso, sen-
inclusione dei deficit. Viceversa, ne minante ottimale può variare in ra- sazione di ansia o nervosismo, ed in-
viene messo in dubbio il vantaggio ri- gione del contesto di utilizzo (persone capacità ad affrontare le difficoltà), e
spetto alla valutazione geriatrica mul- indipendenti piuttosto che istituzio- 3 per la fragilità sociale (vivere da
tidimensionale. Inoltre, ne vengono nalizzate) e dell’esito sfavorevole in soli, mancanza di relazioni sociali e di
criticati il rischio di confondere la di- questione. L’indicatore comprende supporto sociale). 11 voci prevedono
stinzione rispetto a disabilità e co- voci pertinenti alla invalidità, stante risposte dicotomiche (si / no), 4 per-
morbosità, e la scarsa utilità per l’in- la contiguità tra fragilità ed invalidità, mettono anche una risposta interme-
vestigazione dei meccanismi e della pur nella consapevolezza della distin- dia (“qualche volta”); il punteggio to-
etiologia della fragilità [11]. zione tra codesti costrutti. Anche la tale è compreso tra 0 e 15, derivando
Entrambi gli indici sono ampiamente versione autosomministrata – dotata dalla somma dei punteggi nella com-
usati in letteratura, dove però lo IF di proprietà biometriche tra l’accetta- ponente fisica (da 0 a 8), psicologica
prevale, almeno su PubMed. bile ed il soddisfacente - riesce a spie- (da 0 a 4) e sociale (da 0 a 3).
gare una buona quota della variabili- La validità “di facciata” e di contenuto
tà tra persone all’interno di un grup- sono state acquisite mediante reiterati
L’ Indicatore di Fragilità di
po. Perciò, anche se non riesce ancora confronti con esperti e con persone
Groningen a discriminare adeguatamente i livelli anziane. In un campione di 479 ultra-
Gli Autori che lo hanno sviluppato di robustezza, pre-fragilità e fragilità 75enni olandesi viventi in comunità,
(Peters e Collaboratori) [12] sono lieve, viene considerato un valido la consistenza interna (misurata col
partiti dalla constatazione che gli strumento di screening. Uno studio coefficiente α di Cronbach) è stata di
strumenti multidimensionali per la condotto su 353 anziani, residenti in 0.73 per la fragilità totale, di 0.7 per la
fragilità sono gravati da alcuni svan- contesti diversi, e comprendente an- componente fisica, di 0.63 per quella
taggi, che si possono riassumere come che soggetti con disabilità significati- psicologica, e di 0,34 per quella socia-
segue: 1) possono riguardare popola- ve, ha rivelato come anche persone le. Il basso livello della consistenza in-
zioni specifiche (per esempio, perso- andate incontro a perdite sostanziali terna per il dominio sociale non costi-
ne che risiedono a domicilio); 2) non in capacità funzionali abbiano mante- tuisce un problema, posto che TFI
sempre abbinano una versione redat- nuto discreti livelli di soddisfazione mira a cogliere gli aspetti più impor-
ta da un valutatore professionale ad rispetto alla propria vita. tanti e le componenti della fragilità col
22 Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaLETTERATURA INTERNAZIONALE
minor numero possibile di domande. quanto discordino su come identifica- esempio dall’esperienza del reparto
La affidabilità al controllo differito di 1 no soggetti fragili. Ricerche che im- geriatrico – convertito ad unità Covid
anno sulla medesima popolazione è piegano strumenti diversi non posso- – dell’ospedale di Montichiari, in pro-
stata buona: 0.79 per la fragilità totale, no venire automaticamente compa- vincia di Brescia. Prendendo come
e compresa tra 0.67 e 0.78 per i suoi 3 rate tra di loro. La scelta di uno stru- punto di riferimento i 10 giorni dalla
domini. Anche la validità convergente mento di misura dipende dallo scopo ammissione, le persone con fragilità
del TFI è risultata buona, dato che cia- e dal contesto di utilizzo, compresi il pre-ricovero medio-elevata – indi-
scun dominio si è correlato come da tempo a disposizione, e la qualifica pendentemente dall’età - hanno avu-
aspettative e con significatività statisti- dell’esaminatore. Quando quest’ulti- to una sopravvivenza del 25%, a
ca con misure corrispondenti. Altret- mo non è in grado di intervistare od fronte di una permanenza in vita
tanto, anche la validità divergente è esaminare la persona assistita o stu- quasi totale per le persone non fragili
stata confermata, poiché la correlazio- diata, è suggerito uno strumento né comorbide, e del 65% circa per
ne dei singoli domini era più forte con multidimensionale e di impiego facile quelle comorbide ma non fragili; la
le misure ad essi corrispondenti che e veloce, oltre che valido ed affidabi- fragilità medio-elevata era quasi co-
con misure relative afferenti ad altri le, quale il Tilburg Frailty Index, an- stantemente associata alla comorbo-
domini, con la eccezione della correla- che se non ottimale per prevedere sità – definita come compresenza di 2
zione tra fragilità fisica e prestazione eventi avversi. In ambito domiciliare, o più patologie croniche. La fragilità è
cognitiva [rilevata col MMSE (Mini codesto strumento può individuare le stata adottata come surrogato per la
Mental State Examination)]. 7 deter- persone da avviare ad una valutazio- età biologica, raccomandata dalle
minanti abbinate di fragilità (età, ses- ne di secondo livello. Viceversa, agenzie per la salute al posto della età
so, stato civile, etnia, scolarità, reddito, quando le condizioni lo consentono, cronologica come elemento di cui te-
residenza) spiegano una discreta parte il sanitario o lo studioso dovrebbero nere conto al momento di prendere
della fragilità sia totale (20.2%) che fi- orientarsi verso strumenti più detta- decisioni anche cruciali. Lo strumen-
sica (17.9%) e sociale (14.4%), ed una gliati: il Frailty Index per esempio – to adoperato [una versione a 9 livelli
porzione minore (6.7%) della fragilità grazie ai suoi almeno 30 indicatori – è ordinali della Clinical Frailty Scale
psicologica. Il sesso maschile, una sco- maggiormente affidabile e predittivo, (CFS)] è stato suggerito dalle linee
larità ed un reddito più elevati, ed es- e capace di sorvegliare l’esaurimento guida NICE per l’inquadramento dei
sere sposati erano associati a minore delle riserve individuali. Un confron- pazienti anziani con Covid, e di fatto
fragilità; l’effetto dell’età era rilevante to diretto non è stato in grado di risol- è quella più adottata negli studi al ri-
sulla fragilità totale; la comorbosità vere la scelta tra GFI e TFI auto-som- guardo, anche per la facilità di impie-
media parte dell’effetto dei determi- ministrati [17]. Il modello fenotipico go, specialmente da parte di geriatri
nanti indicati prima sulla fragilità tota- definisce la presenza di situazioni di esperti. Va detto anche che la CSF è
le, fisica e psicologica. La validità pre- rischio per eventi avversi, e supporta stata validata come predittore di
dittiva dei punteggi totali, e dei domi- il clinico nella decisione delle azioni eventi avversi per anziani ospedaliz-
ni, di TFI, così come la sua affidabilità da intraprendere [13]. A fronte di zati, ed è strettamente abbinata alla
e validità, è stata determinata in pa- una prevalenza della fragilità stimata disabilità: l’utilizzo è immediato, faci-
recchi studi sia trasversali che longitu- tra il 15 ed il 25 %, la Comunità Eu- litato da brevi didascalie e da vignette
dinali, su varie scale temporali, in ropea, nell’ambito del progetto Sun- che inquadrano ciascun livello di fra-
campioni e nazioni diversi [13,15]. In frail, ha proposto uno strumento che, gilità [19].
particolare, ponendo la soglia a 5 pun- in 10 – 12 minuti, consente di esplo-
ti, la validità predittiva – sia trasversale rare i 3 domini biologico, psicologico
e sociale della salute, dialogando con
Evoluzione negli strumenti di misura
che longitudinale – rispetto alla disabi-
lità ed alla necessità di cure personali, l’utente. Il questionario è stato conce- È possibile intravedere una evoluzio-
è risultata eccellente per la combina- pito per motivare l’operatore ad atti- ne del modo di misurare la fragilità, e
zione di sensibilità e specificità, con vare interventi assistenziali, mediante di utilizzare tali strumenti, almeno in
una area sottostante la curva (AUC) > 9 domande a risposta alternativa si/ parte collegato alla evoluzione stessa
0,8 [16]. no, selezionate da questionari già in del concetto di fragilità. Quest’ultima
Presso l’Archivio l’Istituzionale Open uso e validati un set di nove domande rimanda solitamente ad una conce-
Access dell’Università di Torino è di- in grado di generare un’allerta su zione negativa, di perdita, di dipen-
sponibile una traduzione previo adat- possibili fattori di rischio ben docu- denza, di esclusione. Ma è almeno
tamento cross-culturale al contesto mentati in letteratura, allo scopo di possibile adombrare anche una visio-
italiano del TFI [https://iris.unito.it/ attivare interventi specifici od ulterio- ne più positiva, di recettività e di resi-
handle/2318/1545150#.YMmkir4z- ri approfondimenti. Il questionario è lienza. Se l’invecchiamento consiste
bIU]. già stato adoperato da infermieri del in una continua negoziazione tra il
territorio, previa validazione sia lin- senso del sé e delle relazioni con gli
Scelta dello strumento di misura guistica (anche in italiano) che me- altri e con l’ambiente, allora anche gli
diante confronto con altri strumenti strumenti di valutazione della fragili-
della fragilità (tra cui il TIF) [18]. È raccomandabile tà dovrebbero tenere conto: da qui il
Stanti le differenze che distinguono considerare la fragilità anche in situa- concetto di fragilità “contesto-dipen-
gli strumenti di misura, non stupisce zioni di acuzie, come testimoniato per dente”, testimoniata dalla constata-
Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 23LETTERATURA INTERNAZIONALE
zione che, a parità nei profili di fragi- tale: una recente ed esaustiva rasse- 4. Kiely, D. K., Cupples, L. A., & Lipsitz,
lità “intrinseca”, il “bilancio di fragili- gna di letteratura ha rilevato come i L. A. (2009). Validation and compari-
son of two frailty indexes: The MO-
tà” [13] avvertito dalla persona inte- sensori indossabili [tutti basati su ac- BILIZE Boston Study. Journal of the
ressata viene spostato in ragione del celerometri] siano la tecnologia usa- American Geriatrics Society, 57(9),
rapporto del peso tra bisogni e risorse. ta più frequentemente (72 %) per la 1532–1539. https://doi.org/10.1111/
Non a caso, non poche persone fragili valutazione trasversale al domicilio j.1532-5415.2009.02394.x
possono riferire benessere psicologi- della fragilità. Lo 88 % degli studi in- 5. Bandeen-Roche, K., Xue, Q. L., Fer-
rucci, L., Walston, J., Guralnik, J. M.,
co, e godere di una qualità di vita ta- vestigava la fragilità fisica, definita Chaves, P., Zeger, S. L., & Fried, L. P.
lora persino eccellente. In questa pro- secondo il modello fenotipico di Fri- (2006). Phenotype of frailty: cha-
spettiva si è affacciato alla letteratura ed in 3 casi su 4 [23]. Il modello fe- racterization in the women’s health
il “Frailty Index – 35”, sviluppato per notipico di Fried è stato quello più and aging studies. The journals of ge-
la popolazione anziana cinese [20]. rontology. Series A, Biological sciences
frequentemente usato come riferi-
and medical sciences, 61(3), 262–266.
Una altra linea di sviluppo consiste mento diagnostico in una rassegna https://doi.org/10.1093/gero-
nella analisi del contributo specifico sull’uso della tecnologia rispetto a na/61.3.262
portato alla fragilità dalle singole voci vari risvolti della fragilità, compren- 6. Rockwood, K., & Mitnitski, A.
che ne compongono gli indici, e spe- denti anche la prevenzione, la assi- (2007). Frailty in relation to the ac-
cularmente di come tale contributo cumulation of deficits. The journals of
stenza ed il trattamento [24]. La tec-
gerontology. Series A, Biological sciences
dipenda a sua volta dal livello globale nologia può essere di grande aiuto and medical sciences, 62(7), 722–727.
di fragilità. per monitorare la interazione tra https://doi.org/10.1093/gero-
Una ulteriore linea di studio è rivolta soggetto fragile ed ambiente. Per na/62.7.722
ad identificare quale combinazione di esempio, basandosi su dati ricavati 7. Rockwood, K., Song, X., & Mitnitski,
marcatori di fragilità predica meglio A. (2011). Changes in relative fitness
mediante sensori senza fili, è possibi- and frailty across the adult lifespan:
lo sviluppo di disabilità, ed a determi- le costruire algoritmi che tracciano evidence from the Canadian National
nare il contributo dei marcatori nel periodi di sonno o di scarsa attività, Population Health Survey. CMAJ : Ca-
migliorare tale capacità predittiva, al uscite dal domicilio, attività domesti- nadian Medical Association journal =
di là di età, sesso e numero di malattie che quali cucinare o pratiche di igie- journal de l’Association medicale cana-
croniche. Analizzando 129 combina- dienne, 183(8), E487–E494. https://
ne. Una emblematica esperienza sul doi.org/10.1503/cmaj.101271
zioni di 7 marcatori (cognitività, campo, condotta con particolare at- 8. Searle, S. D., Mitnitski, A., Gahbauer,
energia, mobilità, umore, nutrizione, tenzione in Quebec, ha dimostrato E. A., Gill, T. M., & Rockwood, K.
attività fisica, forza), rispetto alla ca- l’efficacia di sistemi non-intrusivi di (2008). A standard procedure for cre-
pacità ed accuratezza nel predire la ating a frailty index. BMC geriatrics, 8,
monitoraggio ambientale, che inte-
incidenza di disabilità, è risultata una 24. https://doi.org/10.1186/1471-
grati con informazioni mediche, va- 2318-8-24
modesta capacità prognostica aggiun- lutazioni cognitive e funzionali – so 9. Romero-Ortuno R. (2013). An alter-
tiva di tali marcatori. Ma la capacità no stati decisivi nella formulazione native method for Frailty Index cut-
predittiva sale dal 3 al 9 % quando si di piani di intervento capaci di man- off points to define frailty catego-
passa dalla popolazione generale de- ries. European geriatric medicine, 4(5),
tenere al loro domicilio tre persone
gli ultra65enni alla classe degli ultra- 10.1016/j.eurger.2013.06.005. ht-
particolarmente fragili, a rischio pa- tps://doi.org/10.1016/j.eur-
80enni. Simili percentuali possono lese di auto-trascuratezza, rispettan- ger.2013.06.005
apparire banali, ma così non è se done l’autonomia decisionale, e sod- 10. Song, X., Mitnitski, A., & Rockwood,
prendiamo in considerazione la diffe- disfacendone i desideri, anche quan- K. (2010). Prevalence and 10-year
renza concettuale tra capacità di outcomes of frailty in older adults in
do apparentemente bizzarri [25]. relation to deficit accumulation. Jour-
“spiegare” [a livello di popolazione] e
nal of the American Geriatrics So-
viceversa di “predire” [a livello del
singolo]: per esempio, un rapporto di Bibliografia ciety, 58(4), 681–687. https://doi.or-
g / 1 0 . 1 1 1 1 / j . 1 5 3 2 -
rischio pari a 200 [elevatissimo, nel 1. Conroy, S., & Maynou, L. Frailty: time 5415.2010.02764.x
confronto tra spicchi di una popola- for a new approach to health care? 11. Chen, X., Mao, G., & Leng, S. X.
The Lancet Healthy Longevity, Vol 2 Fe- (2014). Frailty syndrome: an over-
zione] si riduce ad una capacità pre-
bruary 2021, e60. DOI: https://doi. view. Clinical interventions in aging, 9,
dittiva non superiore al 56 % a livello org/10.1016/S2666-7568(20)30064- 433–441. https://doi.org/10.2147/
del singolo individuo. Inoltre, il con- 7 CIA.S45300
tributo prognostico aggiuntivo dei 2. Hogan, D. B., MacKnight, C., Berg- 12. Peters, L. L., Boter, H., Buskens, E., &
marcatori di fragilità ha riguardato man, H., & Steering Committee, Ca- Slaets, J. P. (2012). Measurement
nadian Initiative on Frailty and Aging properties of the Groningen Frailty
ambiti potenzialmente modificabili,
(2003). Models, definitions, and cri- Indicator in home-dwelling and in-
in particolare ricorrendo a program- teria of frailty. Aging clinical and expe- stitutionalized elderly people. Jour-
mi dedicati a nutrizione ed attività fi- rimental research, 15(3 Suppl), 1–29. nal of the American Medical Directors
sica [21]. 3. Faller, J. W., Pereira, D., de Souza, S., Association, 13(6), 546–551. https://
Fatta salva la necessità di chiarezza Nampo, F. K., Orlandi, F. S., & Matu- doi.org/10.1016/j.jam-
epistemologica circa la misura me- moto, S. (2019). Instruments for the da.2012.04.007
detection of frailty syndrome in older 13. Gobbens, R. J., Schols, J. M., & van
diante questionari in generale [22], adults: A systematic review. PloS Assen, M. A. (2017). Exploring the
anche la fragilità è entrata nel peri- one, 14(4), e0216166. https://doi. efficiency of the Tilburg Frailty Indi-
metro di attenzione del mondo digi- org/10.1371/journal.pone.0216166 cator: a review. Clinical interventions in
24 Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaLETTERATURA INTERNAZIONALE
aging, 12, 1739–1752. https://doi. alth, 10, 176. https://doi. 1505–1511. https://doi.org/10.1093/
org/10.2147/CIA.S130686 org/10.1186/1471-2458-10-176 gerona/glt053
14. Sutton, J. L., Gould, R. L., Daley, S., 18. Palummeri, E., Bianchi, C. (2019). 22. Tesio, L. (2020). Misurare su questio-
Coulson, M. C., Ward, E. V., Butler, Individuazione precoce e prevenzio- nari: una prospettiva epistemologica.
A. M., Nunn, S. P., & Howard, R. J. ne della fragilità nella popolazione Giornale italiano di Medicina Riabilitati-
(2016). Psychometric properties of che invecchia. I Luoghi della Cura, 1, va, 34(4), 2-9. (https://springerheal-
multicomponent tools designed to www.luoghicura.it thcare.it/mr/archivio/misura-
assess frailty in older adults: A syste- 19. Marengoni, A., Zucchelli, A., Vetra- re-su-questionari-una-prospettiva-e-
matic review. BMC geriatrics, 16, 55. no, D. L., Armellini, A., Botteri, E., pistemologica/)
https://doi.org/10.1186/s12877-016- Nicosia, F., Romanelli, G., Beindorf, 23. Chao Bian, Bing Ye, Charlene H.
0225-2 E. A., Giansiracusa, P., Garrafa, E., Chu, Katherine S. McGilton, & Alex
15. Zhang, X., Tan, S. S., Bilajac, L., Ferrucci, L., Fratiglioni, L., Bernabei, Mihailidis (2020). Technology for ho-
Alhambra-Borrás, T., Garcés-Ferrer, R., & Onder, G. (2021). Beyond me-based frailty assessment and pre-
J., Verma, A., Koppelaar, E., Marka- Chronological Age: Frailty and Mul- diction: A systematic review. Geronte-
ki, A., Mattace-Raso, F., Franse, C. timorbidity Predict In-Hospital Mor- chnology, 19(3), 1-13. https://doi.
B., & Raat, H. (2020). Reliability and tality in Patients With Coronavirus org/10.4017/gt.2020.19.003.06
Validity of the Tilburg Frailty Indica- Disease 2019. The journals of gerontolo- 24. Mugueta-Aguinaga, I., & Garcia-Za-
tor in 5 European Countries. Journal gy. Series A, Biological sciences and medi- pirain, B. (2017). Is Technology Pre-
of the American Medical Directors Asso- cal sciences, 76(3), e38–e45. https:// sent in Frailty? Technology a Back-
ciation, 21(6), 772–779.e6. https:// doi.org/10.1093/gerona/glaa291 up Tool for Dealing with Frailty in
doi.org/10.1016/j.jam- 20. Xiao-Hong Zhang, Yang Yang, Chun- the Elderly: A Systematic Re-
da.2020.03.019 Mei Zhang, Ru-Zhen Luo, & Yan-Hui view. Aging and disease, 8(2), 176–
16. Gobbens, R. J., Boersma, P., Uchma- Liu. (2017). Development of a frailty 195. https://doi.org/10.14336/
nowicz, I., & Santiago, L. M. (2020). scale for elderly people in China. Chi- AD.2016.0901
The Tilburg Frailty Indicator (TFI): nese Nursing Research 4, 64e70. http:// 25. M. Lussier, M. Couture, M. Moreau,
New Evidence for Its Validity. Clinical dx.doi.org/10.1016/j. C. Laliberté, S. Giroux, H. Pigot, S.
interventions in aging, 15, 265–274. ht- cnre.2017.06.003 Gaboury, K. Bouchard, P. Belchior,
tps://doi.org/10.2147/CIA.S243233 21. Sourial, N., Bergman, H., Karuna- C. Bottari, G. Paré, C. Consel, N.
17. Metzelthin, S. F., Daniëls, R., van nanthan, S., Wolfson, C., Payette, H., Bier (2020). Integrating an Ambient
Rossum, E., de Witte, L., van den Gutierrez-Robledo, L. M., Béland, F., Assisted Living monitoring system
Heuvel, W. J., & Kempen, G. I. Fletcher, J. D., & Guralnik, J. (2013). into clinical decision-making in
(2010). The psychometric properties Implementing frailty into clinical home care: An embedded case study.
of three self-report screening instru- practice: a cautionary tale. The jour- Gerontechnology, 19(1), 77-92 https://
ments for identifying frail older peo- nals of gerontology. Series A, Biological d o i . o r g / 1 0 . 4 0 1 7 /
ple in the community. BMC public he- sciences and medical sciences, 68(12), gt.2020.19.1.008.00
Vol. 35 - N. 2 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 25Puoi anche leggere
