Rivascolarizzazione coronarica nel paziente stabile Quello che le linee guida non dicono - Ferdinando Varbella Direttore SC Cardiologia ed ...
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Rivascolarizzazione coronarica nel
paziente stabile
Quello che le linee guida non dicono
Ferdinando Varbella
Direttore SC Cardiologia ed Emodinamica
Ospedali Riuniti di Rivoli Torino
Emodinamica ASL Torino 3
COSA E’ “STABLE CAD” (SCAD) ?
ESISTE UNA “STABLE CAD” ?
Differenti fasi evolutive della CAD che escludono
la formazione di trombo
• quello che non è SCA può essere SCAD ?
• La prima manifestazione di angina è una SCAD o UA ?
• Un dolore sospetto che porta il pz in DEA : SCA o SCAD ?
• Dispnea da sforzo ingravescente è una SCAD ?
• Il dolore sospetto anginoso notturno ? SCA o SCAD ?
STORIA NATURALE E PROGNOSI
SCAD
Visione ottimistica
Morte Infarto : popolazione selezionata a
basso rischio : morte infarto 1-2%
(RITA 2; COURAGE)
Montalescot et al European Heart Journal (2013)
STORIA NATURALE E PROGNOSI
Coronary artery disease (CAD) is the leading
cause of death worldwide, contributing to over
7.2 million deaths annually.
• A prompt coronary revascularization with PCI is
associated with a reduction in cardiovascular events
inpatients with ACS.
• whereas the optimal treatment strategy of stable
CAD, which clinically manifests as STABLE ANGINA is
not well defined
Rossini R Am J Cardiovasc Dis 2013
Difficoltà nel definire cosa è angina stabile
FAME II TRIAL : 1200 SCAD 2 anni
almeno 1 vaso FFR
Difficoltà nel definire cosa è angina stabile
Windeker S. et al European Heart Journal (2014)
SE PENSIAMO CHE ESISTA L’ANGINA
STABILE : definizione
L’anamnesi non è sempre facile !
Montalescot et al European Heart Journal (2013)
PROBABILITA’ A PRIORI
Montalescot et al European Heart Journal (2013)
Uomo di 55 anni fumatore
dolori atipici: 4-5 episodi
al mattino breve durata
nell’ultimo mese
ECG, ECO normali
Donna di 68 anni diabetica
II sovrappeso ipoorali
ipertesa
Dispnea/oppressione a volte
da sforzo
ECO , ECG normaliESAMI DA ESEGUIRE NEL SOSPETTO DI SCAD
ESAMI DA ESEGUIRE NEL SOSPETTO DI SCAD
Sempre zona grigia
13 pagine !!!ESAMI DA ESEGUIRE NEL
SOSPETTO DI SCAD
pagine 2958/71
Test biochimici : emocromo, TSH, glicemia, HbA1c, colesterolo ,PCR (?) liver and
renal function, BNP/NT (?) etc etc…
ECG basale, ECO, ECO strs, Eco tessutale (??) TSA (IMT??) RM (?)
Holter (???!!!) , RX torace etc etc , SPECT, coro TC....
4 mesi
??
Dose rad
Montalescot et al European Heart Journal (2013)ESAMI DA ESEGUIRE NEL
SOSPETTO DI SCAD
COME E’ POSSIBILE FARE QUESTE
PREVISIONI O TERAPIA SENZA
CONOSCERE ANATOMIA CORONARICA ?SCAD 2013
Uomo > 75 aa
angina tipica
SEGUEPROBALITA’ INTERMEDIA
?
Montalescot et al European Heart Journal (2013)15 MAR 2015
Se confermiamo il sospetto alto di SCAD : I nostri due
pazienti hanno test ergo sospetto + (sens 40-50%)
Probabilità 40-60%SAREBBE COME CURARE UN’ULCERA
PEPTICA SENZA
GASTROSCOPIA/BIOPSIA
Montalescot et al European Heart Journal (2013)FINALMENTE ALLA PAGINA .....2971
DA DOVE DERIVA QUESTA SCARSA
CONSIDERAZIONE DELLA CORONAROGRAFIA
E RIVASCOLARIZZAZIONE ?
• RISCHIO ? (morte, infarto, stroke: 0.1-0.2%
Registry reports CCI ‘90 , ora più bassi)
Bleeding femoral 0.5-2% , radialeCOURAGE: A NORTH AMERICAN TRIAL
35.000 assessed >>>> 3.000 rand
Boden WE et al. NEJM 2007SINTOMI ANGINOSI AL FOLLOW-UP
LUNGO TERMINE
DES
3%
Boden WE et al. NEJM; 356:1503-16RISULTATI OTTIMALI DELLA
TERAPIA MEDICA (pz SCAD)
• Aderenza alla dieta AHA step 2 77%
• Emglobina glicata nei diabetici 7.1%
• Colesterolo LDL 70 mg/dl
• Beta bloccanti 85%
• Statine 93%
Boden WE et al. NEJM; 356:1503-16Risultati subottimali della PCI
End point
combinato
Morte/IM
4.6 anni
NEI CENTRI
USA NON V.A.
L’END POINT E’
STATO
RAGGIUNTO
(riduz 29%)
Boden WE et al. NEJM; 356:1503-16Risultati subottimali della PCI
• 14% dei pz PCI ha fatto solo POBA
• 3% utilizzo di DES (prima generazione)
• 50% dei pz con malattia multivasale
ha ricevuto solo 1 stent
• Operatori con basso case load
Boden WE et al. NEJM; 356:1503-16STUDIO COURAGE • pazienti a basso rischio • normale funzione ventricolare sinistra (EF 60%) •RANDOMIZZAZIONE DOPO LA CORONAROGRAFIA •TERAPIA MEDICA OTTIMALE vs PCI SUBOTTIMALE • 1/3 (32.6%) dei pazienti devono comunque ricorrere alla PCI per sintomi refrattari o grave ischemia
Ada P. ♁ anni 70 CAD stabile CCS II mai dolori a riposo
Ada P. ♁ anni 70 CAD stabile PCI DIRECT STENTING DES
Asintomatica @ 10 anni ora 80 anniNella pratica clinica corrente sono molte le
cose in cui le linee guida non guidano
• La maggior parte dei trial includono giovani pazienti
maschi STABILI molto selezionati (DOPO CORO) con
poche comorbilità.
• CROSSOVER In tutti i RCTs che valutano la
rivascolarizzazione vs OMT i pazienti in terapia medica
che vanno male (>30%) vengono rivascolarizzati falsando
l’analisi intention to treat
Windeker S. et al European Heart Journal (2014)CONCLUSIONI
• L’angina stabile cronica vera (“established SCAD”) è
molto rara. Nella maggior parte sono sintomi confondenti
(esordio dolore, dispnea ingravescente, dolori a riposo)
• La coronarografia DEVE avere un ruolo diagnostico e
PROGNOSTICO iniziale e principale (evFFR) nella
VALUTAZIONE INIZIALE del “chest discomfort”
• La terapia medica ottimale (OMT) deve essere
complementare ma non alternativa alla
CORONAROGRAFIA e alla rivascolarizzazioneUomo di 55 anni
fumatore dolori
atipici: 2-3 episodi
al mattino breve
durata nell’ultimo
mese
ECG, ECO normali,
Ergo 1-2 mm STDonna di 68 anni diabetica II
sovrappeso ipoorali ipertesa
Dispnea da sforzo moderata
ECO , ECG normali, Stress submax non
diagnosticoGRAZIE PER L’ATTENZIONE
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