RISCHIO BIOLOGICO E VACCINAZIONI - PuntoSicuro
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G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl, 295-313 © PI-ME, Pavia 2010
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RISCHIO BIOLOGICO E VACCINAZIONIG Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl, 296-297 © PI-ME, Pavia 2010
http://gimle.fsm.it
F. Grimaldi, A. Sancini, R. Giubilati
Malattie infettive: prevenzione e infezioni emergenti
“Sapienza” Università di Roma, Unità Operativa di Medicina del Lavoro, Dipartimento di Scienze Anatomiche, Istologiche, Medico-Legali e
dell’Apparato Locomotore, Roma
RIASSUNTO. Attualmente si stima che circa 15 milioni ABSTRACT. INFECTIOUS DISEASES: PROPHYLAXIS AND EMERGING
(>25%) dei 57 milioni di decessi per anno globali siano INFECTIONS. Nowadays, environ 15 milions (>25%) in 57 milions
direttamente correlati con le malattie infettive, in questa stima of global deaths per year are considered to be related with
tuttavia non vengono incluse le conseguenze tardive della infectious diseases; however this estimate doesn’t include the
malattia streptococcica o la cirrosi o l’epatocarcinoma late consequences of streptococcal disease, or cirrhosis or HCC
correlate con l’infezione cronica da virus HCV/HBV/HDV. Le related with cronical infection by HCV/HBV/HDV. Emerging or
malattie emergenti o riemergenti sono parte integrante della re-emerging diseases are a part of infectious pathology. Surely,
patologia infettiva generale. Le epidemie sono sicuramente epidemics are consequences of biological-evolutionary
conseguenze di dinamiche biologico-evolutive causate dynamics, provoked by man himself. Various circumstances
dall’uomo stesso. Un insieme di circostanze quali la crescita could concur to the spread of infectious agents, as the growth of
della popolazione mondiale, la maggior mobilità umana, lo world population, the increased human mobility, the
sviluppo di nuove tecnologie in campo bio-medico, l’elevata development of new technologies in biomedical field, the high
incidenza d’immuno-depressione, il cambiamento delle incidence of immunosuppression, the changing of food
pratiche agro-alimentari, della zootecnia, della catena di practices, of zootechny, of intensive food production chain, of
produzione alimentare intensiva, dello sviluppo di nuove development of new energy sources (biomass).
sorgenti energetiche (biomasse), contribuiscono probabilmente Lots of emerging or re-emerging infectious agents are single-
alla diffusione di agenti infettivi. L’elemento comune di molti stranded RNA viruses. New “emerging infections”, potentially at
agenti infettivi emergenti o riemergenti è quello di essere virus high risk, tend to “fill in the blanks” that have been left empty
ad RNA a singola elica. Gli spazi lasciati vuoti dalle malattie by classical infectious diseases. Environ 60% of the biomass of
infettive classiche tendono ad essere colmati da nuove Earth is composed by microorganisms and only 1% of maybe
“infezioni emergenti” potenzialmente ad elevato rischio. Si existent microbial species is nowadays known; it exists a vast
deve considerare che il 60% della biomassa del pianeta è reservoir of microbial genetic material that is still unknown and
costituita da microrganismi e solo circa l’1% delle specie that always undergoes mutations, recombinations, resorption
microbiche presumibilmente esistenti è oggi conosciuto; esiste with acquisitions of new biological capabilities.
un immenso serbatoio di materiale genetico microbico ancora Man in XIX century (defined as “fast century”) changed his
sconosciuto e che inoltre è continuamente soggetto a lifestyle, behaviors, structural conditions where human society
mutazioni, ricombinazioni, riassorbimento con acquisizione di lives; all that changed the relations between human being and
nuove potenzialità biologiche. microorganisms. The emerging of new infections isn’t a new
L’uomo nel XIX secolo (definito secolo veloce) ha cambiato lo event, while is a new event the acceleration of new reports
stile di vita, i comportamenti, le condizioni strutturali in cui linked to the fast and continuous modification of
vive la società umana, tutto ciò non poteva non modificare i epidemiological context. “New” microorganisms could induce
rapporti dell’essere umano con il mondo dei microarganismi. very severe clinical conditions, because they work on a
L’emergere di nuove infezioni non è un evento nuovo, nuova è population that is uncovered by any form of immunity.
invece l’accelerazione di nuove segnalazioni legate al rapido e A broad field for which the existence of an exposition to
continuo modificarsi del contesto epidemiologico. potentially dangerous microorganisms is conceivable, and that
Microrganismi ”nuovi” possono indurre quadri clinici includes technological processes based on biological, has to be
particolarmente gravi in quanto operano su una popolazione reported because of its progressive development in the most
scoperta da ogni forma di immunità. industrialized countries (USA, Japan, Europe).
È inoltre da segnalare, per il suo progressivo sviluppo nei This field is inlcuded in the wider term “biotechnology”, defined
paesi più industrializzati (Stati Uniti, Giappone, Europa), un by the Organization of Economic Cooperation and Development
vasto settore per il quale è ipotizzabile l’esistenza di (OECD, 1986) as “the application of the principles of science
un’esposizione a microrganismi potenzialmente pericolosi e and engineering to the treatment of materials through biological
che comprende i processi tecnologici a base biologica. Questo agents in the production of goods and services”.
ambito viene fatto rientrare nel più generale termine di In the last 50 years two new microorganisms, pathogen for
biotecnologia, definita dalla Organization of Economic humans, have been isolated, both RNA virus: HIV 1 and 2 and
Cooperation and Development (OECD, 1986) come the Coronavirus SARS-associated. The Coronavirus SARS-
“l’applicazione dei principi della scienza e dell’ingegneria al associated is a completely new RNA virus because, of all the
trattamento di materiali mediante agenti biologici nella known Coronavirus, genetically it represents a group to itself
produzione di beni e servizi”. (group IV) otherwise it comes from a very early divergence in
Negli ultimi 50 anni sono stati isolati due nuovi microrganismi group II.
patogeni per l’uomo, entrambi rappresentati da virus The main variants of the influenza virus and the human
RNA:HIV 1 e 2 ed il Coronavirus SARS-associato. infection by the bird flu virus represent the most importantG Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 297 http://gimle.fsm.it Il Coronarovirus associato alla SARS è un virus ad RNA del examples of emerging infections caused by genetic tutto nuovo in quanto geneticamente di tutti i Coronarovirus transformations in known virus. In the last century, the noti, costituisce un gruppo a sé (gruppo IV) oppure è frutto di Hispanic 1918 (H1N1), the Asiatic 1957 (H2N2), the Hong una precocissima divergenza del gruppo II. Le varianti Kong 1968 (H3N2) are well known; their periodicity could make maggiori del virus dell’influenza e l’infezione nell’uomo del suppose the emergency of a new greater variation in a short virus dell’influenza aviaria rappresentano gli esempi più time. The direct passage of an avian virus to human is well significativi di infezioni emergenti sostenute da trasformazioni known; in 2004, the widest pandemia by avian influenza virus, geniche di virus noti. Sono note nell’ultimo secolo la Spagnola supported by various strains (H5N1, H7N1, H9N1, H5N2) took 1918 (HINI), l’Asiatica 1957 (H2N2), la HongKong 1968 place. (H3N2), la loro periodicità potrebbe far supporre in tempi Encephalitis virus West Nile should be especially considered; it’s prossimi l’emergenza di una nuova variante maggiore. now endemic in 46 american States, even if the history of Fenomeno noto è il passaggio diretto di un virus aviario migration in USA isn’t yet clear. Also the dangerousness of all’uomo, l’anno 2004 ha visto la più estesa pandemia da virus Ebola virus, against which there is no cure, has to be dell’influenza aviaria sostenuta da vari ceppi: H5N1, H7N1, underlined. Its first apparition took place in 70es in Africa; the H9N1, H5N2. virus still occurs periodically, together with other haemorrhagic Particolare attenzione merita il virus dell’encefalite West Nile, fevers as Marburg, because the animal or vegetable healthy attualmente endemicamente presente in 46 stati americani, carrier hasn’t been identified still. anche se non ancora chiara è la storia della migrazione negli Considering emerging or re-emerging infections, it has to been USA. Da rilevare inoltre la pericolosità del virus Ebola, contro considered that the increase in the average life of population is il quale non esiste ancora alcuna cura. La sua prima certainly related, in part, with the various collective and apparizione risale negli anni ’70 in Africa, periodicamente, individual preventive measures that have been discovered and insieme ad altre febbri emorragiche come quella di Marburg, developed in centuries; this has been possible thanks to modern il virus si manifesta in quanto non è stato ancora individuato microbiology, that allowed the production of increasingly safe l’agente animale o vegetale portatore sano della malattia. and immunogenic Alla luce delle infezioni emergenti o riemergenti sopradette, vaccines and of antimicrobial drugs that strongly reduced the bisogna rilevare che l’incremento della vita media della infections, first cause of death along millennia. Vaccines are popolazione è sicuramente in parte legato a tutte le misure di effective preventive weapon; in fact their administration profilassi collettive ed individuali che nel corso dei secoli sono provokes an immune response that defends from the specific state individuate e messe a punto grazie alla moderna antigen. In addiction, vaccines protect not only the vaccinated microbiologia che ha permesso la produzione di vaccini subject, but also the entire population, because they reduce the sempre più sicuri e immunogeni e di farmaci antimicrobici circulation of the etiologic agent. However, it is well known the sempre più specifici che hanno fortemente mitigato la prima hazard of “adverse effects”, related with the features of the causa di morte per millenni rappresentata dalle infezioni. I vaccine, so the scientific community always tried to increase the vaccini rappresentano una valida arma di prevenzione, infatti research of safer and more tolerable vaccines, not reducing their la loro somministrazione comporta nell’organismo che lo immunogenicity. Before the introduction of vaccines, in 50es, riceve una risposta immunitaria tale da determinare la polio was an endemic illness, asymptomatic in most of the protezione nel soggetto vaccinato dall’antigene specifico. I population (95% of cases), and manifested in its most severe vaccini, inoltre, hanno un valore protettivo non solo sul form (paralysis) in 1-2% of cases. Spread throughout the world, “vaccinato” ma su tutta la popolazione generale, in quanto polio provoked periodical epidemics, especially in industrialized riducono la circolazione dell’agente eziologico. È comunque populations. nota la possibilità di “effetti collaterali indesiderati” legati alle caratteristiche proprie del vaccino, tanto che la comunità Key words: emerging infections, vaccines, prophylaxis. scientifica ha sempre cercato di potenziare la ricerca di vaccini più sicuri e tollerabili non a scapito dell’immunogenicità. Prima dell’introduzione delle vaccinazioni, intorno agli anni 50, la poliomielite era una patologia endemica presente nella maggior parte della popolazione in forma asintomatica (95% dei casi) e che si manifestava nella sua forma più grave, con paralisi, in circa l’1-2% dei casi. Diffusa in tutto il mondo, la poliomielite dava origine ad epidemie periodiche soprattutto nelle popolazioni industrializzate. Parole chiave: infezioni emergenti, vaccini, prevenzione. Richiesta estratti: Prof.ssa Franca Grimaldi - E-mail: franca.grimaldi@uniroma1.it
G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl, 298-301 © PI-ME, Pavia 2010
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S. Porru, M. Campagna, C. Arici, J. Fostinelli, B. Tonozzi, D. Placidi
Il Medico Competente e le vaccinazioni nel settore della sanità.
Evidenze scientifiche e buone prassi
Dipartimento di Medicina Sperimentale ed Applicata, Sezione di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale, Università di Brescia
Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro, Università di Brescia
RIASSUNTO. La tematica del Rischio biologico (RB) negli
Introduzione
ambienti di lavoro sanitari è sempre di interesse, per i
potenziali gravi effetti sulla salute cui possono essere esposti
gli operatori sanitari (OS) e per la non totale efficacia della La tematica del Rischio biologico (RB) negli ambienti
prevenzione primaria. Per alcuni Agenti biologici risultano di lavoro sanitari è oggetto di interesse, per varie ragioni,
oggi disponibili vaccini, che rappresentano uno degli tra cui: il miglioramento tumultuoso delle conoscenze
strumenti più efficaci nel prevenire e controllare il rischio di
scientifiche, le novità introdotte da direttive Europee e nor-
infezioni e la diffusione in ambito nosocomiale (rischio verso
pazienti, colleghi). Tuttavia la gestione delle pratiche vaccinali mativa italiana, la percezione e gestione del rischio da parte
negli ambienti sanitari può presentare diverse criticità. di lavoratori, datori di lavoro, Medici Competenti (MC),
Lo studio valuta le evidenze scientifiche e dei risultati di uno l’elevato numero di lavoratori potenzialmente esposti, i po-
studio multicentrico (9 ospedali con circa 32000 OS esposti a tenziali gravi effetti sulla salute e i relativi costi, diretti e in-
RB) e propone “buone” prassi per la gestione delle
diretti, sanitari e non sanitari, le responsabilità individuali,
vaccinazioni, con evidenziazione del ruolo del Medico
Competente in un contesto multidisciplinare. le problematiche attinenti a metodologie e significato di
valutazione del rischio e sorveglianza sanitaria.
Parole chiave: vaccinazione, operatori sanitari, buone prassi, Sono numerosi gli agenti biologici (AB) cui possono
medico competente. essere esposti gli operatori sanitari (OS); l’elenco dei casi
di infezioni occupazionali negli OS riportati in letteratura
ABSTRACT. VACCINATIONS FOR HEALTH CARE WORKERS EXPOSED comprende la maggior parte dei patogeni conosciuti ed
TO BIOHAZARD. Evidences and good medical practices. Biohazard emergenti. Una recente revisione della letteratura ha evi-
in healthcare settings is an issue for Occupational Physician denziato pubblicazioni relative a 60 diversi patogeni. La
(OP), owing to the potential relevant adverse effects for health letteratura descrive inoltre negli OS elevato rischio attri-
care workers (HCW) and for the non complete effectiveness of
buibile e significativo incremento dei tassi di mortalità per
primary prevention. Vaccination represents an effective tool to
minimize risk of occupational and nosocomial transmission for alcune patologie emotrasmesse quali epatite B (HBV), epa-
many relevant communicable diseases. Implementation of tite C (HCV) e HIV. Sono numerose inoltre le segnalazioni
vaccination campaigns may however present some critical di infezioni occupazionali negli OS di patologie da virus
aspects. The present study evaluates available scientific aerotrasmessi come parotite (P), rosolia (R), varicella (V) e
evidences and reports an Italian multicenter study (9 Hospitals,
morbillo (M) o tubercolosi (TB) che in taluni casi si sono
3200 HCW), suggesting good medical practices in vaccination,
while highlighting the role of the OP in a multidisciplinary rivelati anche fonte di malattia per colleghi e pazienti.
context. È noto come – oggi anche per disposizioni di legge –
l’attività del MC debba essere svolta seguendo gli indi-
Key words: vaccination, health care workers, good medical rizzi scientifici più avanzati, secondo i principi della Me-
practice, occupational physician.
dicina del lavoro e del Codice Etico dell’ICOH.
La normativa italiana (DLgs 106/09) pone in capo al
Datore di Lavoro l’obbligo di adottare, su conforme parere
del MC, misure protettive particolari per quei lavoratori,
per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richie-
dono misure speciali di protezione, tra cui: messa a dispo-
sizione di vaccini efficaci per lavoratori che non sono già
immuni all’AB presente nella lavorazione da sommini-
strare a cura del MC. Inoltre, il MC fornisce ai lavoratori
adeguate informazioni su vantaggi ed inconvenienti della
vaccinazione e non vaccinazione.
Secondo la norma, “buone prassi” sono soluzioni or-
ganizzative e procedurali coerenti con la normativa vi-
gente,finalizzate a promuovere la salute e la sicurezza suiG Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 299
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luoghi di lavoro attraverso la riduzione dei rischi ed il mi-
glioramento delle condizioni di lavoro. Risultati
La vaccinazione dei lavoratori suscettibili in ambiente
sanitario rappresenta una misura tra le più efficaci nel con- Attualmente risultano disponibili per gli OS esposti a
tenere il RB e può pertanto essere considerata, oltre che un RB vaccini per AB sia trasmissibili per via ematogena
obbligo normativo, una buona prassi per il MC in quanto, (epatite B-HBV) che per via aerogena e droplets (tuberco-
pur rappresentando una misura ulteriore e non alternativa losi, influenza, morbillo, rosolia, parotite e varicella) e
ad interventi di ordine tecnico, organizzativo, procedurale, oro-fecale (Epatite A). Questi sono generalmente caratte-
di igiene e di sorveglianza sanitaria, può contribuire signi- rizzati da elevata efficacia e bassa incidenza di effetti av-
ficativamente alla riduzione del RB per gli OS. Una cor- versi per la salute e risultano pertanto utili per il MC nel-
retta strategia vaccinale può infatti portare numerosi van- l’ambito delle strategie per il contenimento del RB in am-
taggi, sia in termini di protezione del singolo lavoratore, biente sanitario.
sia della collettività (immunità di gregge), sia di prote- Nella gestione della pratica vaccinale sono emersi tut-
zione del servizio sanitario (contenimento rischio infe- tavia alcuni aspetti critici per il MC sia conseguenti alle
zioni nosocomiali e limitazione assenze). caratteristiche proprie dei singoli vaccini (efficacia, fre-
Tuttavia, la programmazione e l’applicazione di effi- quenza effetti avversi, controindicazioni alla vaccina-
caci strategie vaccinali in ambiente sanitario possono zione) che alle modalità di organizzazione e gestione dei
comportare diverse criticità, anche per il MC. servizi di vaccinazione e applicazione dei giudizi di ido-
In Italia non esiste obbligo normativo di vaccinazione neità.
degli OS (eccetto, in casi selezionati, per TB) e le vacci- Per quanto riguarda l’HBV la vaccinazione viene rac-
nazioni sono quindi raccomandate (Piano Nazionale Vac- comandata per tutti gli OS esposti sia da autorevoli orga-
cini 2005-2007, indicazioni Regionali). La raccomanda- nismi scientifici nazionali e internazionali che dalla nor-
zione comporta l’adesione consapevole del lavoratore, il mativa vigente in Italia, nonostante questo l’esame della
consenso, che sia realmente informato, l’assunzione di letteratura ha evidenziato come l’adesione alla vaccina-
una co-responsabilità da parte di datore di lavoro, MC e zione anti HBV da parte degli OS non sia sufficientemente
dell’OS (rischio verso terzi). In questo contesto, il MC può diffusa. La letteratura descrive inoltre la presenza di una
e deve giocare un ruolo chiave nell’organizzazione della rilevante proporzione di soggetti non o ipo responders alla
proposta vaccinale anche al fine di superare l’asimmetria vaccinazione (5-10%); in questi casi, la letteratura è con-
che porta il MC all’obbligo di proporre/prescrivere la vac- corde nel raccomandare l’effettuazione di ulteriori dosi
cinazione ma senza uno specifico obbligo da parte del la- addizionali di vaccino (booster, fino a 3 dosi). L’adesione
voratore di aderire alla proposta. Il MC ha, come propria a tale indicazione dovrebbe consentire il raggiungimento
specifica responsabilità, il compito di programmare stra- di una quota di OS immunizzati vicina al 100% contri-
tegie preventive che tengano in considerazione la vaccina- buendo pertanto ad un efficace contenimento del rischio. I
zione ai fini della tutela della salute e sicurezza sia del sin- risultati dello SM hanno confermato un copertura anticor-
golo OS che della collettività. pale complessiva bassa (69.7%, range 31.1-84%) negli OS
L’obiettivo del presente studio è proporre buone prassi dei 9 ospedali e una quota variabile di OS non responders
per la gestione delle vaccinazioni degli OS esposti a RB, (0.7-8.3%, n. 463), sostanzialmente in linea con le segna-
basate su evidenze scientifiche e sui risultati di uno studio lazioni di letteratura. Per i non responders, in 4 centri
multicentrico, con particolare riferimento al ruolo del MC. viene effettuata una dose di richiamo mentre in 3 vengono
eventualmente somministrate ulteriori dosi. In nessun
ospedale è stata effettuata una sistematica verifica di effi-
Soggetti e metodi cacia della gestione dei non responders.
Per quanto riguarda V, M, P e R, anche in questo caso
Sono state valutate le evidenze scientifiche attual- la vaccinazione degli OS suscettibili viene diffusamente
mente disponibili in letteratura riguardo alle strategie vac- raccomandata in letteratura e dalla normativa vigente.
cinali per la protezione degli OS attraverso una ricerca si- Questa si è infatti dimostrata sicura (effetti avversi infre-
stematica condotta sui principali database scientifici di- quenti), di facile applicazione (vaccini bi-tri-tetravalenti) e
sponibili (Pub-med, Cochrane, Em-base) e attraverso l’e- complessivamente costo-efficace nel ridurre i rischi di in-
same delle indicazioni di autorevoli organizzazioni scien- fezione nosocomiale sia negli OS che nei pazienti. Tale
tifiche nazionali e internazionali (SIMLII, CDC Atlanta, misura è considerata ancor più cogente nei casi di OS a
Health Canada, UK Department of Health, UK-NHS, maggior rischio in quanto ipersuscettibili (immunocom-
WHO). I risultati sono stati confrontati alla luce delle evi- promessi, donne in età fertile) o negli OS che lavorano in
denze emerse nell’ambito di uno studio multicentrico aree a maggior rischio di acquisizione dell’infezione (Pe-
(SM) condotto su 9 grandi ospedali del centro e nord Italia diatrie, Malattie Infettive, Pronto Soccorso) o in aree a
che è stato promosso dalla Sezione Tematica di Medicina maggior rischio verso terzi, dove sono ricoverati pazienti
Preventiva dei Lavoratori della Sanità (Sezione afferente portatori di condizioni con maggior rischio di gravi com-
alla SIMLII), nel 2009, al fine di aggiornare le indicazioni plicazioni (immunocompromessi, trapiantati, insuffi-
contenute nelle Linee Guida per la sorveglianza sanitaria cienza renale cronica, gravidanza, neonati). I risultati dello
dei lavoratori della sanità esposti a rischio biologico, pub- SM hanno evidenziato complessivamente una rilevante
blicate dalla SIMLII nel 2005. proporzione di OS non immuni (R 10%, M 7%, V 7.2%, P300 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl
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21.7%). Da un’analisi effettuata su un sottogruppo di 4 i lavoratori non immuni, con somministrazione a cura del
ospedali (~4800 OS) è emerso inoltre un rilevante numero MC. Per poter svolgere tale attività, in scienza e co-
di OS non immuni tra le donne in età fertile (n. 1129) e tra scienza, il MC ha a disposizione numerosi ed aggiornati
OS che lavorano in aree a maggior rischio di infezione (n. studi scientifici e rapporti di organizzazioni nazionali ed
181) o a rischio verso terzi (n. 285). In nessuno dei 9 ospe- internazionali che, sulla base di diversi livelli di evidenza,
dali è risultato attivo un servizio dedicato per la vaccina- hanno formulato raccomandazioni che guidano il MC
zione contro questi virus è non sono risultati disponibili nella scelta delle più efficaci strategie vaccinali. La neces-
dati relativi all’adesione a tale pratica. sità di un puntuale intervento su questo argomento da
Per quanto riguarda la vaccinazione antitubercolare parte dei MC delle strutture sanitarie è confermata oltre
questa viene diffusamente considerata come una estrema che dalle evidenze di letteratura anche dai risultati dello
misura di contenimento della malattia, non alternativa a SM che hanno evidenziato un rilevante numero di OS su-
misure di protezione strutturale, amministrativo e perso- scettibili esposti ad AB causa di infezioni prevenibili at-
nale, sia a causa della non completa efficacia del BCG (0- traverso la vaccinazione e una non efficiente organizza-
80%) che a causa delle possibili interferenze nell’identifi- zione dei servizi di vaccinazione all’interno delle strutture
cazione delle infezioni latenti e della scarsa efficacia nel sanitarie testate.
prevenire le forme polmonari negli adulti. La normativa Dalle evidenze descritte emerge la necessità che il MC
italiana prevede l’obbligo di vaccinazione degli OS nega- proceda, attraverso buone prassi tecnico-scientifiche, che
tivi al test tubercolinico che lavorano in aree ad alto ri- comportano l’adozione di aggiornate metodiche cliniche,
schio. Tale indicazione è confermata da autorevoli orga- strumentali, di laboratorio, opportune collaborazioni spe-
nismi scientifici internazionali (NHS-UK, CDC-USA) che cialistiche ed acquisizione di idonea documentazione sa-
ne raccomandano l’effettuazione, peraltro più come mi- nitaria individuale:
sura di protezione individuale che collettiva. I risultati – a verificare la disponibilità e contribuire alla scelta dei
dello SM hanno evidenziato da un lato una rilevante pro- migliori vaccini sul mercato, valutando rapporto
porzione di OS ad alto rischio di esposizione costo/efficacia, tipologia e frequenza degli effetti col-
(23339/32057-73%) dall’altra una scarsa efficacia delle laterali;
campagne vaccinali intraprese (3928/23339-17%; percen- – all’identificazione degli OS suscettibili di vaccina-
tuali tra 21-71% in tre ospedali, dato non disponibile in zione e valutare la necessità di prescrivere la vaccina-
6/9 ospedali). zione sulla base della caratterizzazione del RB indivi-
Per quanto attiene alla vaccinazione antinfluenzale per duale, anche attraverso una precisa anamnesi pre-vac-
gli OS questa viene considerata una misura efficace per il cinale ed una SS ad hoc;
contenimento della diffusione del virus, tuttavia, recenti – alla puntuale informazione/formazione specifica sui
revisioni di letteratura indicano come l’efficacia dell’ap- vantaggi e svantaggi di vaccinazione e non vaccina-
plicazione di tale pratica negli OS non sia realmente di- zione, con illustrazione di indicazioni e controindica-
mostrabile e condivisa sulla base della sua non completa zioni, al counselling su aspetti etici (rischio verso
efficacia nel ridurre la quota di ILI (influenza like syn- terzi) con conseguente raccolta di un consenso (espli-
drome) e la mortalità nei pazienti anziani delle strutture cito, specifico, sottoscritto) che sia veramente infor-
sanitarie. Inoltre, in tempi recenti, anche a causa di pro- mato o del rifiuto alla vaccinazione;
blemi legati ad una scorretta comunicazione del rischio in – ad una corretta comunicazione nel gruppo di lavora-
seguito alla diffusione del virus H1N1, sono emerse ulte- tori, al fine di incrementare l’adesione dei lavoratori
riori criticità relativamente alla compliance alla pratica alle pratiche vaccinali efficaci ed al fine di contribuire
vaccinale antinfluenzale stagionale. La vaccinazione an- alla riduzione del rischio del singolo individuo e, in al-
tinfluenzale viene comunque raccomandata negli OS, spe- cuni casi specifici, di terzi;
cialmente quando mirata sulla base di condizioni di iper- – a produrre le necessarie certificazioni (ad es. eventi av-
suscettibilità per il singolo OS o in caso di lavoro in aree versi, rifiuti, avvenuta vaccinazione, consenso infor-
a rischio verso terzi. Nonostante tali evidenze, i risultati mato); a verificare l’efficacia della vaccinazione (ad
dello SM hanno evidenziato una scarsa adesione da parte es. valutazione titolo anticorpale);
degli OS alla proposta di vaccinazione nel periodo com- – a valutare l’idoneità lavorativa e la necessità di pre-
preso tra il 2005 e il 2009 (media 6-17%) con percentuali scrizione della vaccinazione, nonché alla ricolloca-
più elevate per i medici rispetto alle altre mansioni e negli zione degli OS con controindicazioni alla vaccinazione
ospedali dove è stata effettuata una proposta attiva da e dei rifiuti.
parte del MC (educazione sanitaria e promozione in aree La vaccinazione dovrà essere preceduta da una detta-
specifiche). gliata anamnesi prevaccinale (terapie, allergie, precedenti
reazioni avverse, ecc.), dall’accertamento dello stato im-
munitario (sierologico) e dalla verifica delle indicazioni e
Discussione controindicazioni alla vaccinazione. La somministrazione
del vaccino dovrà avvenire in locali dedicati, con attrezza-
Secondo la normativa vigente in materia di tutela della ture adeguate e personale specificamente formato e attra-
salute e sicurezza dei lavoratori (DLgs 106/09), tra le mi- verso l’applicazione di procedure ad hoc. La somministra-
sure speciali di protezione per il RB, a carico del Datore di zione, effettuata da personale qualificato, dovrà prevedere
Lavoro vi è la messa a disposizione di vaccini efficaci per la successiva verifica della risposta anticorpale e l’even-G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 301
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tuale programmazione di ulteriori dosi di richiamo. Il MC
dovrà rivestire un ruolo chiave nell’organizzazione del Bibliografia
servizio, nella stesura delle politiche vaccinali e nell’iden-
tificazione delle priorità nonché nel far si che tali politiche Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). Recommended
siano largamente condivise a livello aziendale sia da chi Adult Immunization Schedule - United States, 2010. MMWR 2010;
59: 1-4.
ha l’onere di garantire il servizio (Datore di Lavoro) che Alessio L, Porru S, Aparo UL, Bassetti D, Beltrame A, Buzzi F, Cipollo-
da parte degli utenti del servizio stesso (lavoratori). Tale ni L, Germano T, Lombardi R, Longo F, Palmi S, Papaleo B, Patac-
condivisione sarà maggiormente diffusa qualora il MC chia L, Persechino B, Placidi D, Polato R, Puro V, Saia B, Signorini
sarà in grado di dimostrare l’efficacia del servizio attra- S, Sossai D, Verani P, Vonesch N, Zanetti C. Linee guida per la sor-
verso adeguati indicatori di processo, struttura ed esito veglianza sanitaria dei lavoratori della sanità esposti a rischio biolo-
gico. In: Linee guida per la formazione continua e l’accreditamento
quali ad esempio la produzione di specifiche procedure, le del Medico del Lavoro. Società italiana di Medicina del Lavoro e
risorse impiegate, il monitoraggio dei livelli di copertura Igiene Industriale. Apostoli P., Imbriani M., Soleo L., Abbritti G.,
anticorpale, nonché ulteriori indicatori di performance del Ambrosi L. Editori, PIME, Pavia, 2005.
servizio (accesso al servizio, tassi di vaccinazione, rinvii, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Immunization of
rifiuti, reazioni avverse, soddisfazione, ecc.). health care workers: recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practice (ACIP) and the Hospital Infection Control
La pianificazione e l’applicazione delle pratiche vacci- Practice Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1997; 46: 1-12.
nali, infine, dovranno prevedere un approccio multidisci- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The role of BCG
plinare, che scaturisca dalla collaborazione tra il MC, lo vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United
specialista infettivologo e la Gestione del Rischio Clinico. States. MMWR, 1996; 45: RR-4.
In particolare, il ruolo dell’infettivologo può risultare Demicheli V, Di Pietrantonij C, Jefferson T, Rivetti A, Rivetti D. Vacci-
nes for preventing influenza in healthy adults (review). Cochrane Da-
utile sia nella scelta dei vaccini che nella valutazione del tabases for Systematic Reviews 2007, issue 2. Art No.: CD001269.
singolo caso (ad esempio gestione controindicazioni e DOI:10.1002/14651858.CD001269.pub3.
complicanze), mentre lo scambio di informazioni con la Fedeli U, Zanetti C, Saia B. Susceptibility of healthcare workers to mea-
Gestione del Rischio Clinico può contribuire ad una più sles, mumps, rubella and varicella. J Hosp Infect 2002; 51: 133-135.
accurata caratterizzazione dei rischi sia per gli OS che per Jagger J, De Carli G, Perry J, Puro V, Ippolito G. Occupational exposu-
re to blood-borne pathogens: epidemiology and prevention. In: Wen-
i terzi con conseguente incremento dei livelli di efficienza zel RP ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Phila-
del servizio. delphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003: 430-465.
In un momento di proliferazione di comunicazioni sul Luckhaupt SE, Calvert GM. Deaths due to bloodborne infections and
RB attraverso i più vari mezzi di comunicazione, deve es- their sequelae among health care workers. Am J Ind Med 2008; 51:
sere sottolineato infine il ruolo del MC come garante di at- 812-24.
Marin M, Broder KR, Temte JL, Snider DE, Seward JF; Centers for Di-
tività che, qualora svolte in scienza e coscienza, secondo i sease Control and Prevention (CDC). Use of combination measles,
principi delle buone prassi tecnico-scientifiche, propon- mumps, rubella, and varicella vaccine: recommendations of the Ad-
gono la vaccinazione come misura di protezione ulteriore e visory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Re-
non alternativa ad altre misure di tutela nei luoghi di la- comm Rep 2010; 59:1-12.
voro, evitano distorsioni della percezione del rischio e con- National Institute for Health and Clinical Exellance (NHS). Occupational
Health Immunisation and Vaccination Policy. 2007; OHD025: 1-10.
tribuiscono senz’altro alla corretta gestione del tema, dalla Pruss-Ustun A, Rapiti E, Hutin Y. Estimation of the global burden of di-
valutazione del rischio all’idoneità alla mansione specifica. sesease attributable to contaminated sharps incurie among health ca-
Il MC può e deve assumere un ruolo chiave, con as- re workers. Am J Ind Med 2005; 48: 482-90.
sunzione di responsabilità in prima persona, sia nell’orga- Public Health Agency of Canada. Canadian Immunization Guide, 2006.
nizzazione e gestione delle pratiche vaccinali in sanità, che HP40-3/2006E. www.phac-aspc.gc.ca
Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for health-
nella gestione delle criticità relative al GI di OS suscetti- care workers who work with the elderly. Cochrane Database for Sy-
bili, potendo così contribuire ad una significativa riduzione stematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD005187.DOI:10.1002/
del rischio di infezioni occupazionali e nosocomiali. 14651858.C
Richiesta estratti: Prof. Stefano Porru - Sezione di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale, Università degli Studi di Brescia,
Piazzale Spedali Civili 1, 25123 Brescia, Italy - Fax 030394902, E-mail: porru@med.unibs.itG Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl, 302-305 © PI-ME, Pavia 2010
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C. Colosio1, C. Somaruga1, F. Vellere1, L. Neri1, G. Rabozzi1, L. Romanò3, R. Tabibi1, G. Brambilla1,
R. Baccalini2, G.V. Melzi d’Eril2, A. Zanetti3, A. Colombi1
Strategie vaccinali per la prevenzione del rischio biologico
in agricoltura e zootecnia
1 Dipartimento di Medicina del Lavoro, Università degli Studi di Milano, sezione Ospedale San Paolo e Centro Internazionale per la Salute Rurale
dell’Azienda Ospedaliera San Paolo, Polo Universitario, Milano
2 Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria e Unità operativa complessa di Medicina di Laboratorio, Azienda
Ospedaliera San Paolo, Polo Universitario, Milano
3 Dipartimento di Sanità Pubblica, Microbiologia e Virologia dell’Università degli Studi di Milano
RIASSUNTO. Le patologie prevenibili con vaccino sono
Introduzione
tuttora un obiettivo dei programmi di salute pubblica in Italia
e nel mondo. Malattie per cui i programmi vaccinali sono
ampiamente consolidati continuano a costituire un problema Le malattie prevenibili con vaccino sono ancora una
di salute pubblica, basti pensare ai casi di difterite notificati priorità per le strategie di salute pubblica non solo nei paesi
nel 2009 in alcuni Paesi UE o ai 64 casi di Tetano notificati in in via di sviluppo. Si considerino i casi di difterite notificati
Italia nel 2006. L’agricoltura e l’allevamento sono settori a
nel 2009 in alcuni Paesi dell’Europa a 27: 1 caso in Svezia,
forte rischio biologico, in parte per le caratteristiche
dell’ambiente di lavoro e in parte per la tipologia di infortuni 6 in Lettonia, 4 in Germania (WHO 2010). L’Organizza-
in cui incorrono i lavoratori. Inoltre, nel comparto sono zione Mondiale della Sanità riporta inoltre dati relativi al-
presenti due sottogruppi maggiormente esposti a rischio: gli l’incidenza di un’altra patologia controllabile con un vac-
ultrasessantaquattrenni e i migranti, generalmente non cino sicuro, il tetano. Nel 2005 sono stati notificati 15,516
coperti, ad esempio, nei confronti del tetano. Tra le patologie
casi nel mondo e tra 2000 e il 2003 sono stati 290 i morti
infettive più tipiche del comparto, solo il tetano è
efficacemente controllabile con la vaccinazione degli addetti. per questa patologia. In Italia nel 2006 ci sono stati 64 casi,
Per leptospirosi, salmonellosi ed epatite E, hanno invece con un’incidenza del tetano circa 10 volte superiore alla
maggiore rilevanza programmi di informazione e formazione media degli altri paesi europei (1). L’andamento della dif-
sui rischi per la salute e sui comportamenti da seguire per fusione delle malattie infettive prevenibili con vaccino ha
evitarne il contatto. Tali programmi devono tener conto delle
inoltre recentemente assunto nuove caratteristiche, in rela-
barriere linguistiche e culturali.
zione al fenomeno migratorio (2).
Parole chiave: zoonosi occupazionali, rischio biologico,
vaccinazione.
Le patologie prevenibili con vaccino in agricoltura
ABSTRACT. BIOLOGICAL RISK PREVENTION IN AGRICULTURE AND
L’agricoltura e l’allevamento sono comparti ad impor-
ANIMAL BREEDING: IMMUNIZATION STRATEGIES. Vaccine
preventable diseases are, so far, a main focus of Public Health tante rischio biologico, sia per il frequente contatto con
programmes all over the world since people still die in materiale potenzialmente contaminato, sia per l’alto indice
consequence of Dyphteria or Tetanus. Biological risk is widely infortunistico che rende, per esempio, il rischio tetano par-
represented in agriculture and animal breeding, due to ticolarmente significativo.
environmental characteristics and to injury typology. Moreover,
Di seguito si intendono presentare le patologie infet-
aged people and migrants represent a significant part of the
workforce. These two groups are, for instance, more exposed to tive prevenibili con vaccino più rilevanti per il comparto
Clostridium tetani infection because not fully immunized. agro-zootecnico e discutere l’applicabilità e il valore pre-
Among infectious diseases that can affect agricultural workers, ventivo dei programmi di immunizzazione. Verrà analiz-
just tetanus can be well controlled by immunization zato in dettaglio il caso del tetano e verranno quindi di-
programmes. Teaching and training activities are the most
scusse brevemente le seguenti patologie potenzialmente
important tools to get protection against Leptospira interrogans,
Salmonella spp and hepatitis E Virus infection. As for every rilevanti nel comparto: salmonellosi, leptospirosi ed epa-
training activity, linguistic and cultural barriers have to be taken tite E.
into account.
Key words: occupational zoonoses, biological risk, vaccination.
Tetano
Il tetano è una patologia infettiva acuta sostenuta da
una esotossina prodotta nell’organismo umano durante la
proliferazione del clostridium tetani, batterio sporigeno
anaerobio, gram positivo, ampiamente distribuito nel ter-
reno, in cui le spore possono rimanere vitali per anni, nella
polvere e nelle feci degli erbivori. Il tetano può insorgereG Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 303
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da ferite, anche lievi, contaminate da spore tetaniche, in noto infatti che il tasso di immunizzazione verso clostri-
condizioni di scarso contenuto di ossigeno nei tessuti. Le dium tetani conosce un drastico calo nella popolazione più
ferite lacero contuse, a margini non lineari, sono pertanto anziana (3).
terreno di germinazione ideale per le spore tetaniche e I risultati dell’indagine anamnestica hanno mostrato
sono tipica conseguenza, per esempio, dei morsi di ani- una probabilità di appartenere al gruppo 1 significativa-
mali e degli infortuni da impigliamento in ingranaggio mente più elevata per gli italiani rispetto ai migranti (p
meccanico. Inoltre, la diffusa contaminazione delle super- .038). Il rischio di non essere vaccinati è 5.8 volte mag-
fici e degli strumenti di lavoro con detriti terrosi rende giore nei migranti dell’est-Europa e di 4.6 volte in quelli
ancor più significativo il rischio tetano in ambito agricolo. da altri paesi rispetto agli italiani (p. 002). Inoltre per ogni
La sintomatologia, caratterizzata da contrazioni muscolari anno di età aumenta del 5%, in tutti i gruppi, la probabilità
dolorose, è provocata dall’azione dell’esotossina tetanica di non essere vaccinati (p .014). A seguito di tale osserva-
a livello della giunzione neuromuscolare. Il periodo di in- zione, si è proceduto alla determinazione sierologica del
cubazione varia da 5 a 50 giorni. La gravità del quadro è titolo anticorpale IgG verso clostridium tetani in un altro
proporzionale alla dose di inoculo: sono possibili forme campione di 100 lavoratori agricoli. I risultati, sintetizzati
localizzate, con interessamento di singoli gruppi musco- nella figura 1, mostrano un quadro complessivamente
lari, o generalizzate. Il tetano, soggetto a notifica obbliga- confortante: solamente il 4% dei soggetti è risultato privo
toria entro 12 ore, può condurre a exitus per insufficienza di protezione nei confronti di clostridium tetani, con un ti-
respiratoria dovuta a paralisi spastica. tolo anticorpale < 0,01 UI/ml. Il 6% ha una protezione im-
La prevenzione consiste nell’immunizzazione attiva munologica dubbia (titolo anticorpale compreso tra 0,01 e
con anatossina. La vaccinazione è obbligatoria dal 1938 0,1UI/ml). La restante parte del campione è risultato in-
per i militari e dal 1963 per i bambini nel 1° anno di vita vece coperto nei confronti di una possibile infezione teta-
e per alcune categorie professionali più a rischio di con- nica, a diversi livelli di titolo anticorpale. Il dato indica
trarre infezione tra cui agricoltori e allevatori. L’incidenza che molto spesso anche chi non è consapevole di avere
del tetano in Italia si è drasticamente ridotta dagli anni ’60 una copertura di fatto ne è invece provvisto.
(1,4 casi notificati/100.000 abitanti) per poi conoscere un Andando poi a confrontare i risultati ottenuti nella po-
plateau dal 1992 al 2000 con circa 0,2 casi/100.000 abi- polazione di lavoratori migranti con quelli ottenuti nella
tanti, in modo pressoché uniforme sul territorio nazionale
e in tutte le età. Gli ultrasessantaquattrenni presentano il
maggior tasso di incidenza, che è sovrapponibile tra ma-
schi e femmine fino a 64 anni, mentre tra gli anziani sono
più colpite le donne (1).
Nell’ambito della sorveglianza sanitaria degli agricol-
tori lombardi effettuata dal Centro Internazionale per la
Salute Rurale dell’azienda Ospedaliera San Paolo, Polo
Universitario, di Milano (ICRH) si è deciso di procedere
ad un’indagine conoscitiva sullo stato di immunizzazione
verso clostridium tetanii. Si è deciso di utilizzare quale va-
riabile indipendente lo stato di lavoratore migrante per
evidenziare eventuali differenze nel tasso di immunizza-
zione tra la popolazione autoctona e quella straniera. In-
fatti, mentre è certo che gli italiani vengono vaccinati da
giovani e che la maggior parte esegue i richiami in età la-
Figura 1
vorativa, l’entrata nel mondo lavorativo italiano di una
grossa componente di migranti impone di stabilire se essi
siano esposti allo stesso rischio o se invece costituiscano
una sottopopolazione ipersuscettibile. Per valutare le dif-
ferenze tra gli italiani ed i migranti è stato condotto uno
studio esplorativo selezionando 117 lavoratori stranieri
(agricoltori ed allevatori, 113 maschi e 4 femmine), e un
pari numero di lavoratori italiani, addetto ad attività ana-
loghe, tutti seguiti dall’ICRH. Per ciascuno di essi è stato
indagato lo stato vaccinale, suddividendo i lavoratori, in
base ai dati raccolti, nei seguenti 3 gruppi:
• 1: regolarmente vaccinato con adeguata informazione
sulla data di scadenza della copertura
• 2: non coperti da vaccinazione
• 3: non consapevoli del loro stato.
L’appartenenza a una delle suddette categorie è stata
confrontata per paese d’origine (italiani e migranti) e per
età (minori o maggiori di 50 anni). A questo proposito, è Figura 2304 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl
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popolazione “autoctona”, si nota come la popolazione ita- IgG ha dato i risultati illustrati in figura 3. Il dato più inte-
liana sia generalmente più protetta nei confronti dell’infe- ressante è certamente l’osservazione che il 57% dei lavora-
zione tetanica, con il 97% dei soggetti dotati di una coper- tori appartenenti alla nostra casistica ha avuto in passato un
tura anticorpale efficace sul medio-lungo termine, contro contatto con leptospira, indicando come il rischio leptospi-
l’87,5% dei migranti. Inoltre, tra gli italiani sono molto più rosi sia ancora rilevante anche alle nostre latitudini e quindi
numerosi i lavoratori con una protezione valida sul lungo meritevole di attenzioni dal punto di vista preventivo. An-
periodo: quelli con titolo anticopale > 5 UI/ml sono il 39% dando poi a valutare i risultati per categorie lavorative, si
contro il 5% degli stranieri, come illustrato in figura 2. nota che tra i lavoratori non addetti alla cura degli animali
(giardinieri, trattoristi, viticultori) la percentuale di soggetti
che non hanno tracce sierologiche di avvenuto contatto con
Altre patologie prevenibili con vaccino leptospira interrogans sono più della metà, cioè il 57%,
contro il 33% rilevato tra gli allevatori di bovini e il 42%
Salmonellosi. La salmonellosi è una possibile zoonosi degli allevatori di suini. Questo dato, preliminare, indiche-
professionale prevenibile con adeguata immunizzazione at- rebbe un maggior rischio di entrare in contatto con lepto-
tiva. In particolare, l’allevamento suinicolo e la macella- spira per gli addetti all’allevamento bovino rispetto a quelli
zione possono essere ambienti ad alto rischio. Si distin- impiegati in suinicoltura, mentre i dati di letteratura sugge-
guono forme tifoidee, sostenute da S. typhi e S. paratyphi rirebbero il contrario. Considerando poi le categorie di ti-
(febbre tifoide e febbri enteriche) e forme non tifoidee, so- tolo anticorpale, si rileva che tra i soggetti risultati positivi
stenute S. typhimurium, S. enteritidis che danno luogo a le diluizioni maggiori (1:16 e 1:32) sono di più frequente
forme cliniche a prevalente manifestazione gastroenterica. riscontro negli allevatori di suini (figura 4).
Animali domestici (polli, maiali, bovini, roditori, cani, gatti, Fino dagli anni ’20 sono stati utilizzati diversi vaccini
pulcini) e selvatici, compresi i rettili domestici (iguane, tar- (a microrganismo ucciso, a batterio vivo attenuato o inat-
tarughe d’acqua e piccoli volatili) ne sono i principali reser- tivato) sia per la protezione dell’uomo che per gli animali.
voirs e derivati animali quali carne, uova, latte crudi o non Le frequenti reazioni immunologiche avverse ne hanno
pastorizzati e acque non potabili possono essere fonte di in- impedito però l’utilizzo su vasta scala e hanno dato inizio
fezione. L’immunizzazione attiva è possibile solo per sal- ad una lunga fase di studi e sperimentazioni. Negli ultimi
monella thyphii. Il vaccino orale è preparato con germi vivi anni sono stati studiati diversi vaccini [recombinant outer
attenuati, mentre il vaccino iniettabile è costituito da poli- membrane protein (OMP)] vaccine, vaccini vivi inattivati,
saccaride capsulare purificato (Antigene Vi), agente di viru- vaccini vivi attenuati. Sono state anche utilizzate frazioni
lenza della salmonella typhi. Data la grande varietà di sal- subcellulari quali il lipopolisaccaride di membrana (6).
monelle non-tifoidee esistenti, però, non è stato ancora pos- Tuttavia, ad oggi, l’utilizzo di programmi di immunizza-
sibile mettere a punto un vaccino efficace ed applicabile su zione attiva contro leptospira spp non è diffusa in quanto
larga scala per la prevenzione dell’infezione da salmonella non è disponibile un vaccino che copra contro tutte le va-
enteritidis e salmonella thyphimurium. rianti sierologiche. Inoltre, in Italia, non è attualmente un
Leptospirosi. Il lavoro è un fattore di rischio significa- vaccino validato (7).
tivo per l’uomo: maggior numero di infezioni sono docu- Epatite E. Il virus dell’Epatite E è un virus epatotropo
mentate negli allevatori – soprattutto di suini – nei veteri- in grado di dare quadri di epatite acuta e subacuta con una
nari e negli addetti ai macelli (5). Nell’ambito della sorve- certa frequenza di forme cliniche fulminanti (1-12%).
glianza sanitaria dei lavoratori agricoli abbiamo effettuato Quadri di particolare severità sono possibili nelle donne
un’indagine sierologica per valutare la diffusione del con- gravide, con mortalità fino al 40%. In letteratura sono di-
tatto con leptospira interrogans. Sono stati analizzati i sieri verse le segnalazioni di diffusione dell’epatite E tra i la-
di 100 lavoratori del comparto agricolo. Il dosaggio delle voratori del comparto suinicolo (8, 9). Un vaccino non è
Figura 3 Figura 4G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 305
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Tabella I. Titoli di IgG antitetano sierici e approccio vaccinale consigliato
Titolo IgG antitetano (UI/ml) Protezione Approccio consigliato
5 a lungo-termine controllo sierologico entro 8 anni
attualmente disponibile ed è stata proposta la sommini- dei lavoratori sulle norme igieniche di base. Il corretto uti-
strazione di immunoglobuline alle donne gravide la cui ef- lizzo di guanti, l’igiene delle mani, il divieto di fumo in-
ficacia rimane comunque dubbia. Nell’esperienza del- sieme al divieto di consumo di pasti o bevande durante il
l’ICRH, tuttavia, non sembra poter costituire un rischio ri- lavoro in stalla da un lato, dall’altro la corretta manuten-
levante per i lavoratori. zione dei dispositivi di protezione individuale rivestono
un ruolo fondamentale nella prevenzione (4).
Discussione
Conclusioni
Alla luce di quanto sopra esposto, sembra che l’immu-
nizzazione attiva possa essere un’efficace arma preventiva In conclusione, la sorveglianza sanitaria sul luogo di
solamente nei confronti dell’infezione da clostridium te- lavoro effettuata dal Medico Competente costituisce
tani. Per questo motivo, la puntuale verifica della regola- un’importante occasione per una corretta comunicazione
rità dei richiami nella popolazione lavorativa agricola da del rischio e la proposta di efficaci programmi di preven-
parte del medico competente è un momento fondamentale zione basati non solo sulla vaccinazione ma anche e so-
nel corso della sorveglianza sanitaria dei lavoratori del prattutto sulla informazione e formazione degli addetti.
comparto agro-zootecnico. Nei casi in cui questo non sia
possibile perché, ad esempio, il lavoratore non possiede il
tesserino vaccinale, la determinazione del titolo anticor- Bibliografia
pale richiesta dal medico competente può definire la ne-
1) Mandolini D, Ciofi degli Atti M, Pedalino B, Bella A, De Mei B, Par-
cessità di vaccinazione completa o di richiamo. In tabella rocini S, Salmaso S. Epidemiologia del tetano in Italia in Notiziario
I seguente vengono sintetizzate le azioni da intraprendere ISS (15), Roma 2002.
a seconda dei titoli anticorpali rilevati a livello sierolo- 2) Alagappan K, McGowan J, DeClaro D, Ng D, Silverman RA. Te-
gico. Certamente, essendo il rischio di iperimmunizza- tanus antibody protection among HIV-infected US-born patients and
zione tutto sommato limitato, la strategia vaccinale più immigrants Int J Emerg Med (2008) 1: 123-126.
3) Reed DB, Westneat SC. Exposure risks and tetanus immunization
adeguata (effettuare un singolo richiamo o richiedere un status in farmers ages 50 and over. South Med J 2009 Mar; 102 (3):
intero, nuovo ciclo vaccinale) può essere decisa anche 251-5.
solo su basa anamnestica, consapevoli che, in base ai no- 4) European Food Safety Authority The Community Summary Report
stri dati, nella maggioranza dei casi un semplice richiamo on trends of Zoonoses and zoonotic agents in the European Union in
sembra sufficiente. 2007.
5) Campagnolo ER, Warwick MC, Marx HL Jr, Cowart RP, Donnell HD
Tuttavia, l’approccio preventivo più corretto deve pre- Jr, Bajani MD, Bragg SL, Esteban JE, Alt DP, Tappero JW, Bolin CA,
vedere una fase di informazione e formazione dei lavora- Ashford DA. Analysis of the 1998 outbreak of leptospirosis in Mis-
tori in merito ai rischi correlati all’infezione tetanica. Tale souri in humans exposed to infected swine. J Am Vet Med Assoc.
attività, che deve tenere conto delle differenze linguistiche 2000 Mar 1; 216 (5): 676-82.
e culturali, deve essere completata anche da indicazioni 6) Wang Z, Jin L, Wegrzyn A. Leptospirosis vaccines Microb Cell Fact.
2007 Dec 11; 6: 39.
precise sul corretto trattamento delle ferite in modo da ri- 7) Adler B, de la Peña Moctezuma A. Leptospira and leptospirosis. Vet
durre al minimo il rischio tetano in agricoltura. Microbiol 2010 Jan 27; 140 (3-4): 287-96.
Non pare invece motivata la somministrazione del vac- 8) Gessoni G, Manoni F Hepatitis E virus infection in north-east Italy:
cino contro leptospira (non disponibile in Italia) e salmo- serological study in the open population and groups at risk. J Viral
Hepat 1996 Jul;3 (4): 197-202.
nella (coprirebbe solo una minima parte delle infezioni,
9) Vulcano A, Angelucci M, Candelori E, Martini V, Patti AM, Mancini
ovvero quelle tifoidee). Nessun vaccino è disponibile per C, Santi AL, Calvani A, Casagni L, Lamberti A. HEV prevalence in
l’epatite E (non disponibile). Si rende pertanto indicata the general population and among workers at zoonotic risk in Latium
l’organizzazione di attività di formazione ed informazione Region. Ann Ig. 2007 May-Jun; 19 (3): 181-6.
Richiesta estratti: Claudio Colosio - Dipartimento di Medicina del Lavoro, Università degli Studi di Milano, sezione Ospedale San
Paolo e Centro Internazionale per la Salute Rurale dell’Azienda Ospedaliera San Paolo, Polo Universitario, Via San Vigilio 43, 20142
Milano, Italy - Tel. 0281843465, E-mail: claudio.colosio@unimi.itPuoi anche leggere
