Riflessioni su COVID-19 - Paolo Vineis - Accademia delle Scienze Torino
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Riflessioni su COVID-19 Paolo Vineis – Accademia delle Scienze Torino 1. Scenari per uscire dal periodo pandemico I diversi documenti prodotti dal gruppo di Neil Ferguson dell’Imperial College di Londra hanno ispirato le politiche di diversi Paesi. Uno dei più recenti proponeva come ormai superata e inefficace una strategia blanda di mitigazione, e come necessaria una strategia più rigorosa di soppressione, che è poi stata portata avanti da molti Paesi . Lo stesso rapporto proponeva anche una strategia di attenuazione delle misure verso l’uscita dalla fase di soppressione (lock-down). Questa terza strategia, di “stop-and-go”, veniva calibrata sulla disponibilità di posti letto in terapia intensiva e sul numero di decessi attesi. Un nuovo documento del gruppo di Ferguson usa ora un metodo di backcalculation (https://royalsocietypublishing.org/doi/10.1098/rsif.2015.0096) per stimare l’impatto delle misure prese settimane prima, in base al numero di morti osservate. Per l’Italia si suggerisce che le misure di contenimento dell’epidemia siano state altamente efficaci, con un valore di R (il numero di infezioni generate da un individuo infetto) vicino a 1 intorno all’11 marzo. documento stima che 38.000 morti sono state evitate grazie alle misure prese dal governo (ma con un ampio intervallo di credibilità statistica). 10/04/2020 1
Si può pensare pertanto a strategie di uscita dall’epidemia basate su una riduzione del numero di persone soggette a distanziamento sociale, a seconda delle fasce di età e delle diverse fasi dell’epidemia in diverse aree geografiche (comunicazione personale). È troppo prematuro per trarne indicazioni pratiche, ma questo sarà l’elemento di partenza per le decisioni da prendere. Dati disponibili per il nostro Paese identificano chiaramente nella popolazione anziana, con patologie croniche, il gruppo più vulnerabile agli effetti del COVID-19. La strategia di uscita non può prescindere dall'attivazione di un programma disorveglianza attivo che preveda anche monitoraggio a distanza delle condizioni di salute di questa popolazione e un pronto intervento in caso di peggioramento delle condizioni di salute. Attenzione particolare, per ogni strategia proposta, andrebbe prestata al tema delle disuguaglianze di salute e di accesso alle cure. 10/04/2020 2
2. Identificazione precoce dei focolai e uso delle tecnologie
La ricerca d'infetti tramite tamponi non può essere effettuata come screening di popolazione, ma in fase precoce per isolare focolai
nascenti, o nella fase di attenuazione delle misure di soppressione, per esempio di parziale rilassamento del
lock-down [2]. Non è escluso che vi sarà un secondo picco in autunno, in cui l’identificazione attiva dei casi e il rintracciamento dei loro
contatti sarà fondamentale.
Sui metodi CFCT (case finding contact tracing (https://www.who.int/features/qa/contact-tracing/en/)) vi sono esperienze
esemplari in Italia, che potrebbero essere generalizzate. Per esempio, l’uso di una app per l’identificazione precoce dei sintomi può
consentire l’isolamento tempestivo. La gestione dei casi domiciliari è uno degli elementi identificati come
critici dall’OMS, sia per l’alto rischio di trasmissione intrafamiliare che per la gestione clinica del caso. È da considerare l’isolamento in
strutture come alberghi requisiti, dove possono essere isolati non solo gli infetti e i loro contatti, ma anche
personale sanitario infetto, consentendo così l’assistenza.
Una task force del Ministero per l’Innovazione e Digitalizzazione (MID) sta lavorando a soluzioni per il tracciamento attivo degli
spostamenti tramite telefonini e a una app che riunisca le tre funzioni del CFCT, di tele-medicina e di raccolta di informazioni.
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I test Il test per RNA virale (tampone) diventa positivo quando la persona ha il virus attivo ed è contagiosa – durata 2-3 settimane e poi si negativizza. Il test immunologico si positivizza quando la persona, dopo essersi infettata, ha una reazione anticorpale – quanto duri l’immunità e quanto sia efficace non è noto. Esistono test commerciali non validati. Diversi gruppi stanno lavorando per mettere a punto saggi per la valutazione di presenza di anticorpi. Gli anticorpi, a differenza della ricerca dell’RNA virale, sono indicatori di una risposta immunitaria all’infezione. Non indicano contagiosità in atto e non possono essere usati per CFCT, bensì per tracciare le persone che hanno avuto l’infezione e sono probabilmente protette. Ma vi sono molti aspetti da chiarire, tra cui sensibilità e specificità dei metodi anticorpali e durata ed entità della protezione conferita dagli anticorpi misurati. 10/04/2020 4
RNA virale (tamponi)
C’è un largo consenso sul fatto che la ricerca di infezioni virali da SARS-CoV-2 deve
essere mirata a:
1. confermare diagnosi cliniche (casi sintomatici),
2. confermare guarigioni,
3. identificare i contatti dei casi per metterli in isolamento e interrompere la
catena di trasmissione,
4. monitorare la salute di persone che operano in contesti critici in cui sono
potenzialmente esposte al contagio e possono a loro volta contagiare altre
persone.
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La ricerca di infetti nella popolazione generale, come lo screening tramite
tamponi, è poco efficiente dato che l’infezione non si distribuisce a caso, ma segue
vie di trasmissione tracciabili. I tamponi dovrebbero dunque essere effettuati con
criteri di priorità: va data priorità immediata a tutto il personale sanitario (in
particolare ospedaliero) con un alto rischio di contagio (come si dice da settimane),
e poi altre categorie a contatto con il pubblico.
Tutti i contatti dei positivi vanno sottoposti a test.
Purtroppo la negatività del test con tampone vale solo per il momento in cui viene
effttuato ed è quindi importante monitorare anche i sintomi precoci per isolare
tempestivamente i casi.
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Test immunologici (1/2)
Documenti importanti:
Associazione Microbiologi Clinici Italiani: SARS CoV2: la diagnosi sierologica. La posizione di AMCLI, 31 Marzo 2020
Accademia dei Lincei: RAPPORTO COVID-19 (Cecconi, Forni, Mantovani), 25 marzo 2020
WHO Interim guidance “Laboratory testing strategy recommendations for COVID-19”, 22 Marzo 2020
Cecconi et al:
«Gran parte delle conoscenze sono ancora scarse e basate principalmente su quanto si è
imparato studiando la SARS e la MERS»
Dopo l’infezione il numero dei linfociti diminuisce (si ha una linfopenia) mentre aumenta il numero dei neutrofili. In genere si
assiste ad un aumento delle linfochine che promuovono l’infiammazione (per esempio dell’IL-6, del TNF e delle chemochine).
Come comunemente avviene durante le infezioni virali, la reazione protettiva sembra essere basata sull’azione dei linfociti T
helper1 che orchestrano una complessa reazione immunitaria.
I coronavirus sopprimono la produzione degli interferoni e bloccano la presentazione degli antigeni da parte delle
glicoproteine del complesso maggiore di istocompatibilità (HLA) di Classe I e di Classe II.
10/04/2020 7Test immunologici (2/2) Sensibilità i) i test che rilevano la presenza di antigeni virali sono in grado di individuare in modo elettivo e sistematico il virus, o possono determinare risultati falsamente negativi? Specificità i) esistono cross-reazioni con altri Coronavirus, responsabili di patologie diffuse e benigne, tali da determinare risultati falsamente-positivi? Affidabilità i) a che distanza dalla comparsa dei sintomi è possibile identificare IgM nel siero dei pazienti ? ii) per quanto tempo le IgM specifiche perdurano (IgM-positivo significa infezione recente o passata)? iii) quando compaiono le IgG specifiche dopo la comparsa dei sintomi e a che distanza dalla scomparsa delle IgM (sieroconversione)? iv) per quanto tempo le IgG specifiche perdurano nel tempo? v) la presenza di IgM o IgG specifiche è sinonimo di protezione (attività neutralizzante)? 10/04/2020 8
Da documento AMCLI: la comparsa degli anticorpi (IgM, IgG ed IgA) si sviluppa dopo diversi giorni dall’infezione (7-14, mediamente 10, tanto che sembrerebbe che solo il 20% dei soggetti malati presenti anticorpi dopo 4 giorni); la positività non è rilevabile in tutti i pazienti ricoverati; i dati (ancora pochi) nei pazienti clinicamente guariti non sono interpretabili. Dati di sieroprevalenza effettuati nei confronti del virus SARS hanno confermato la positività per IgG specifiche per un tempo limitato (2 anni), cui ha fatto seguito – a far corso dal terzo anno – dalla negativizzazione, lasciando immaginare la possibilità di reinfezioni dopo tale periodo dall’esposizione. I dati di sensibilità analitica sono modesti (60% in soggetti certamente affetti da COVID 19 perché sintomatici e positivi al test biomolecolare); i risultati sono per lo più difficilmente valutabili per la mancanza, spesso dichiarata, dei test di neutralizzazione; l’impatto diagnostico è modestissimo se non fuorviante se è vero che i falsi negativi – con taluni kit – raggiungono la quota dell’80%. 10/04/2020 9
Conclusioni AMCLI:
«Fino alla disponibilità di dati di letteratura certi o di risultati consolidati di valutazioni policentriche
non si ritiene opportuno procedere con l’introduzione, in algoritmi operativi, dei test sierologici né per
la definizione eziologica di infezione né per valutazioni epidemiologiche di sieroprevalenza».
10/04/2020 10SARS-CoV-2, a newly emerged pathogen spreading worldwide, binds with high affinity to human ACE2 and uses it as an entry receptor to invade target cells. Cryo-EM structures of the SARS- CoV-2 spike glycoprotein in two distinct conformations, along with inhibition of spike-mediated entry by SARS-CoV polyclonal antibodies, provide a blueprint for the design of vaccines and therapeutics. Walls et al Cell, March 19 10/04/2020 11
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