Linee guida per la diagnosi e la terapia della broncopneumopatia cronica ostruttiva negli adulti - SNLG-ISS
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Best Practice OPEN ACCESS Linee guida per la diagnosi e la terapia della broncopneumopatia cronica ostruttiva negli adulti Fondazione GIMBE* Nel Regno Unito 1.300.000 persone convivono con 1. Diagnosi una diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva La LG raccomanda di considerare una possibile diagnosi (BPCO), condizione associata ad una considerevole mor- di BPCO in qualsiasi persona con dispnea, tosse, produ- bilità e mortalità1, oltre che causa frequente di ricovero zione cronica di espettorato e fattori di rischio come una ospedaliero. Il servizio sanitario nazionale inglese ha ri- storia di fumo di tabacco o un lavoro con esposizione conosciuto la BPCO come area di intervento prioritario a fumo, polveri o irritanti chimici. La diagnosi dipende nel NHS Long Term Plan2, anche se l’audit condotto dal dalla presenza di ostruzione al flusso espiratorio non Royal College of Physicians3 identifica alcune gravi ca- reversibile, misurata con la spirometria. Un rapporto renze: limitata possibilità di offrire la riabilitazione pol- FEV1/FVC
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Box 1. Fattori prognostici nella BPCO sa ad alta da trial randomizzati controllati e su evidenze
di economia sanitaria direttamente applicabili]
• FEV1 • Negli episodi di riesacerbazione acuta di BPCO prescri-
• Status di fumatore vere per via orale un ciclo di 5 giorni di antibiotici (se
• Dispnea (scala MRCa) indicato) e di prednisone 30 mg per via orale. Prima della
• Ipossia cronica e/o cuore polmonare prescrizione antibiotica considerare fattori riportati nel
• Basso valore di BMIb box 4. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opi-
• Severità e frequenza delle riesacerbazioni nione del GDG]
• Ricoveri ospedalieri • Ad ogni visita di controllo, valutare con i pazienti che
• Gravità dei sintomi (es. punteggio del CATc test) assumono steroidi ed antibiotici a domicilio che siano
• Capacità di esercizio (es. test del cammino di 6 minuti) ancora in grado di comprendere come utilizzarli. Per co-
• Test di diffusione del monossido di carbonio (TLCO loro che hanno effettuato ≥3 cicli di steroidi e/o antibioti-
testd o DCO teste) ci nell’ultimo anno indagarne le motivazioni. [Raccoman-
• Presenza di criteri per l’ossigenoterapia a lungo termi- dazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
ne e/o la ventilazione non invasiva domiciliare • Chiedere ai pazienti con BPCO se in caso di dispnea
• Multimorbidità hanno paura. In caso affermativo includere nel piano di
• Fragilità self management interventi cognitivo-comportamentali,
a
MRC: Medical Research Council per aiutarli a gestire l’ansia e al tempo stesso controlla-
b
BMI: Body Mass Index re la dispnea. [Raccomandazione basata su evidenze di
c
CAT: COPD Assessment Test qualità da bassa ad alta da trial randomizzati controllati]
d
TLCO: Transfer factor of the Lung for Carbon monoxide • In caso di eccessiva produzione di espettorato insegna-
e
DCO: Diffusing Capacity for carbon monoxide re ai pazienti come:
oo usare i dispositivi a pressione espiratoria positiva
3. Educazione del paziente e self management oo attivare ciclicamente tecniche di respirazione
La LG sottolinea l’importanza di fornire al paziente con [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del
BPCO, oltre che a familiari e caregiver, informazioni rela- GDG]
tive a vari aspetti (box 3), perchè alcune evidenze dimo- • Spiegare ai pazienti a rischio di ospedalizzazione e ai
strano che i programmi di self management migliorano la loro familiari e caregiver, se appropriato, cosa aspettarsi
qualità della vita e riducono il numero delle ospedalizza-
zioni, soprattutto se includono un piano di azione perso- Box 3. Informazioni al paziente con BPCO
nalizzato per gestire le riesacerbazioni. Al momento della diagnosi e ad ogni visita di controllo
• Nell’ambito del piano di azione per le riesacerbazioni, fornire ai pazienti con BPCO e ai loro familiari e caregi-
prescrivere un breve ciclo (5 giorni) di steroidi e antibioti- ver, se appropriato:
ci da assumere a domicilio se il paziente: • informazioni scritte sulla loro condizione
oo ha avuto una riesacerbazione nell’ultimo anno ed è • opportunità di discutere con uno specialista esperto
a rischio di riesacerbazione in BPCO
oo è in grado di comprendere rischi e benefici di questi
farmaci, oltre che tempi e modalità di assunzione Set minimo di informazioni
oo è in grado di riferire al medico di aver assunto i far- • Spiegazione sulla BPCO ed i suoi sintomi
maci e chiedere una nuova prescrizione • Consigli su come smettere di fumare, se necessario,
[Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bas- e spiegazione dell’importanza per la BPCO
• Consigli per evitare l’esposizione al fumo passivo
Box 2. I cinque “pilastri” della terapia per la BPCO • Gestione della dispnea
• Attività fisica e riabilitazione respiratoria
• Prescrivere un trattamento e fornire supporto per • Farmaci, compresa la tecnica di inalazione e l’impor-
smettere di fumare tanza di una corretta aderenza terapeutica
• Condividere un piano personalizzato di self management • Vaccinazioni
• Effettuare le vaccinazioni anti-pneumococcica ed anti- • Modalità per identificare e trattare le riesacerbazioni
influenzale • Dettagli sulle organizzazioni locali e nazionali e sulle
• Prescrivere la riabilitazione polmonare, se indicata risorse affidabili disponibili in rete per ulteriori infor-
• Ottimizzare la terapia delle comorbidità mazioni e supporto
Questi elementi devono essere presi in considerazione • Impatto a lungo termine della BPCO su altre co-
ad ogni visita di controllo ed offerti a tutti i pazienti, se morbidità: ipertensione arteriosa, cardiopatie, ansia,
necessario. depressione, patologie muscolo-scheletriche
Evidence | www.evidence.it 2 Novembre 2019 | Volume 11 | Issue 10 | e1000203Best Practice OPEN ACCESS
Box 4. Terapia delle riesacerbazioni nei pazienti con aver insegnato ai pazienti come utilizzarli ed essi abbiano
BPCO6 dimostrato una soddisfacente tecnica inalatoria. [Racco-
mandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Molte riesacerbazioni, incluse alcune di quelle severe, • I pazienti con BPCO dovrebbero dimostrare una certa
non sono causate da infezioni batteriche e pertanto abilità nell’usare un dispositivo inalatorio ed essere re-
non rispondono agli antibiotici. golarmente controllati, ed eventualmente corretti, da
• Considerare la prescrizione di antibiotici solo dopo professionisti sanitari adeguatamente formati. [Racco-
aver preso in considerazione: mandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
oo gravità dei sintomi, in particolare variazioni • Usare broncodilatatori a breve durata di azione, al bi-
di colore e aumento di volume e consistenza sogno, come trattamento empirico iniziale per alleviare
dell’espettorato, al di là delle variazioni quotidiane dispnea e limitazione agli sforzi. [Raccomandazione ba-
oo se il paziente necessita di un ricovero ospedaliero sata su evidenze di qualità da bassa ad alta da trial ran-
per il trattamento: storia di precedenti riesacerbazioni domizzati controllati]
e ricoveri ospedalieri, rischio di complicanze Le terapie inalatorie a lunga durata di azione miglio-
oo precedenti risultati dell’esame colturale rano progressivamente i sintomi e riducono il rischio di
dell’espettorato con antibiogramma riesacerbazioni. Prima di iniziare un farmaco a lunga du-
oo rischio di antibiotico-resistenza causato da ripetute rata di azione verificare se i 5 “pilastri” terapeutici sono
somministrazioni di cicli di antibiotici stati messi in atto e se i pazienti sono ancora dispnoici
• Prescrivere antibiotici per via orale come terapia nonostante l’impiego di un broncodilatatore a breve du-
di prima linea se il paziente è in grado di assumere rata di azione. Inoltre, verificare se i sintomi quotidiani o
farmaci per bocca e la gravità della riesacerbazione non gli episodi di riacutizzazione dei sintomi dipendono dalla
richiede antibiotici per via endovenosa BPCO e non da altre condizioni: ansia e depressione o,
• Inviare il paziente in ospedale in caso di segni o in particolare, alle frequenti comorbidità cardiovascola-
sintomi suggestivi di un peggioramento clinico, di ri causa di dispnea, spesso sotto-diagnosticate e sotto-
insufficienza cardiorespiratoria, di sepsi. trattate nei pazienti con BPCO7,8.
Se, nonostante le raccomandazioni sopra descritte, i
in caso di ricovero: es. ventilazione non-invasiva e con- pazienti continuano ad essere dispnoici o sperimentano
divisione delle eventuali preferenze terapeutiche per il riesacerbazioni prescrivere farmaci antimuscarinici a lun-
futuro, incluse le manovre rianimatorie e l’intensità degli ga durata di azione (LAMA) insieme ad un β2 agonista a
interventi sanitari. [Raccomandazione basata sull’espe- lunga durata di azione (LABA), in assenza di aspetti asma-
rienza e l’opinione del GDG] tici o che suggeriscono una potenziale risposta terapeutica
ai corticosteroidi. La combinazione di LAMA+LABA costi-
4. Identificare e gestire l’ansia e la depressione tuisce la terapia inalatoria più efficace. In monoterapia il
• Valutare se i pazienti con BPCO presentano ansia o de- LAMA è più efficace del LABA, ma alcuni modelli economici
pressione in particolare se: confermano che la strategia di prescrivere la combinazione
oo manifestano dispnea severa e/o ipossiemia LAMA+LABA è più efficace rispetto alla prescrizione di un
oo sono stati visitati o ricoverati in ospedale per una solo farmaco aggiungendo successivamente l’altro. La LG
riesacerbazione di BPCO raccomanda di ridurre al minimo sia il numero di farmaci
[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del inalatori, sia i dispositivi inalatori usati da ciascun paziente.
GDG] Ai pazienti con diagnosi di asma e BPCO dovrebbero
essere prescritti corticosteroidi inalatori (CSI) insieme ad
5. Monitoraggio della BPCO tramite telemedicina un’appropriata terapia antiasmatica, secondo la LG NICE
• Nella gestione dei pazienti stabili con BPCO non pre- per l’asma9.
scrivere un monitoraggio di routine dei parametri fisio- La LG riconosce sia la difficoltà di distinguere in alcuni
logici tramite telemedicina poiché non migliora la qualità pazienti l’asma dalla BPCO, sia il fatto che questi pazien-
di vita, non riduce i ricoveri ospedalieri e aumenta i costi. ti sono quasi sempre esclusi dai trial clinici sulla terapia
[Raccomandazione basata su evidenze di qualità da bas- inalatoria nella BPCO.
sa ad alta da trial randomizzati controllati e su evidenze Di seguito vengono definiti gli aspetti (asmatici e non)
di economia sanitaria direttamente applicabili] che suggeriscono la responsività agli steroidi:
• diagnosi pregressa e certa di asma o atopia
6. Terapie inalatorie • elevata conta di eosinofili
Durante il processo di aggiornamento è stato sviluppato • sostanziale variazione graduale del FEV1 (≥400 mL), oppure
un nuovo algoritmo per l’uso di farmaci inalatori (figura 1). • sostanziale variazione diurna del picco di flusso espi-
• Prescrivere dispositivi per farmaci inalatori solo dopo ratorio (≥20%).
Evidence | www.evidence.it 3 Novembre 2019 | Volume 11 | Issue 10 | e1000203Best Practice OPEN ACCESS
Figura 1. Terapia della BPCO negli adulti
Evidence | www.evidence.it 4 Novembre 2019 | Volume 11 | Issue 10 | e1000203Best Practice OPEN ACCESS
La definizione di “elevata” conta di eosinofili è una scelta polmonite. [Raccomandazione basata sull’esperienza
terminologica deliberata, in quanto non può essere de- e l’opinione del GDG]
finita una soglia specifica per due ragioni. Innanzitutto,
nonostante le evidenze suggeriscano una correlazione 7. Profilassi antibiotica in pazienti con frequenti riesa-
tra conta degli eosinofili e risposta agli steroidi, non è an- cerbazioni
cora chiaro qual è la soglia esatta o in quali occasioni o Una terapia antibiotica regolare dovrebbe essere presa
per quanto tempo il valore dovrebbe rimanere elevato. in considerazione soltanto nei pazienti con elevato nu-
In secondo luogo, il termine “elevato” riflette il fatto che mero di riesacerbazioni nei quali può essere efficace.
la soglia probabilmente è nel range di valore normale per • Prima di iniziare una profilassi antibiotica in un pa-
gli eosinofili, ma nella fascia più alta. ziente con BPCO considerare la necessità di un suppor-
Se sono presenti aspetti (asmatici e non) che sugge- to specialistico respiratorio. [Raccomandazione basata
riscono una risposta agli steroidi, considerare un LABA/ sull’esperienza e l’opinione del GDG]
CSI per via inalatoria, piuttosto che un LAMA/LABA come • Prima di iniziare una profilassi antibiotica assicurarsi
terapia inalatoria iniziale a lungo termine. che il paziente abbia:
Prima di iniziare LAMA+LABA+CSI, effettuare una ri- oo eseguito un esame colturale con antibiogramma
valutazione clinica come sopra discusso. (incluso quello per la tubercolosi), per identificare al-
• Ai pazienti con BPCO in terapia con LABA+CSI, prescri- tre possibili cause di infezione persistente o ricorrente
vere LAMA+LABA+CSI se: per le quali possa essere appropriata una terapia spe-
oo hanno sintomi quotidiani che peggiorano la qualità cifica (es. patogeni antibiotico-resistenti, micobatteri
di vita, oppure atipici, Pseudomonas aeruginosa)
oo presentano una riesacerbazione severa da richiede- oo ricevuto istruzioni sulle modalità per ottimizzare
re il ricovero ospedaliero, oppure l’eliminazione di espettorato
oo presentano due riesacerbazioni moderate in un anno oo eseguito una TAC toracica per escludere la presenza
[Raccomandazione basata su evidenze di qualità da mol- di bronchiectasie ed altre patologie polmonari.
to bassa ad elevata da trial randomizzati controllati e [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione
modelli di economia sanitaria] del GDG]
• Ai pazienti con BPCO in terapia con LAMA+LABA, con- • Considerare una profilassi con azitromicina (250 mg
siderare LAMA+LABA+CSI se: tre volte alla settimana) per i pazienti con BPCO non fu-
oo presentano una riesacerbazione severa da richiede- matori (visto che è inefficace in quelli che fumano an-
re il ricovero ospedaliero, oppure cora) che hanno abbondanti espettorazioni quotidiane e
oo presentano due riesacerbazioni moderate in un anno continuano a presentare:
[Raccomandazione basata su evidenze di qualità da mol- oo frequenti riesacerbazioni (≥4/anno) con espettorazione
to bassa ad elevata da trial randomizzati controllati e oo prolungate riesacerbazioni con espettorazione
modelli di economia sanitaria] oo riesacerbazioni che richiedono un ricovero ospedaliero
• Nei pazienti con BPCO in terapia con LAMA+LABA con • Prima di iniziare l’azitromicina assicurarsi che il pazien-
sintomi quotidiani che riducono la qualità di vita: te abbia eseguito
oo considerare un ciclo di LAMA+LABA+CSI per 3 mesi oo elettrocardiogramma per escludere la presenza di
oo dopo 3 mesi rivalutare l’eventuale miglioramen- un intervallo QT allungato
to della sintomatologia a seguito del trattamento oo test di funzionalità epatica
LAMA+LABA+CSI: [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione
▪▪ in caso di mancato miglioramento sospendere del GDG]
LAMA+LABA+CSI e riprendere il trattamento combi- • Nel prescrivere l’azitromicina informare i pazienti sul
nato LAMA+LABA minimo rischio di perdita di udito e tinnito consigliando
▪▪ in caso di miglioramento continuare con la triplice di rivolgersi ad uno specialista se dovessero presentarsi
associazione LAMA+LABA+CSI [Raccomandazione questi sintomi. [Raccomandazione basata sull’esperienza
basata su evidenze di qualità da molto bassa ad ele- e l’opinione del GDG]
vata da trial randomizzati controllati, modelli di eco- Nei pazienti con BPCO non esistono studi a lungo
nomia sanitaria e l’esperienza e l’opinione del GDG] termine sulla profilassi antibiotica che potrebbe avere
▪▪ documentare in cartella clinica le motivazioni per rischi e benefici ancora non noti. Medici e pazienti con
continuare i CSI e rivalutare il paziente almeno una BPCO dovrebbero tenere in considerazione i programmi
volta l’anno [Raccomandazione basata sull’esperien- di stewardship antibiotica e il rischio di aumentare l’anti-
za e l’opinione del GDG] biotico-resistenza. La terapia dovrebbe essere rivalutata
oo essere consapevoli e discutere con il paziente in inizialmente dopo 3 mesi, quindi almeno ogni 6 mesi e
terapia con CSI i possibili effetti collaterali, inclusa la proseguita solo se i benefici sono superiori ai rischi.
Evidence | www.evidence.it 5 Novembre 2019 | Volume 11 | Issue 10 | e1000203Best Practice OPEN ACCESS
• Per i pazienti in profilassi con azitromicina a rischio di Box 5. Criteri per considerare la riduzione del volume
riesacerbazioni prescrivere un antibiotico non-macrolide polmonare
da tenere a casa come parte del piano di azione per la
gestione delle riesacerbazioni. [Raccomandazione basa- Dopo un percorso di riabilitazione, le condizioni
ta sull’esperienza e l’opinione del GDG] cliniche di un paziente con BPCO dovrebbero essere
La profilassi con azitromicina può essere continuata ottimizzate. Nel corso dei controlli successivi:
anche quando è necessario aggiungere un secondo an- 1.Prendere in considerazione una riduzione del volu-
tibiotico per il trattamento di una riesacerbazione acuta. me polmonare in presenza dei seguenti criteri:
• FEV1Best Practice OPEN ACCESS • Come i fattori prognostici individuali della BPCO (de- 10. Kemp SV, Slebos D-J, Kirk A, et al. TRANSFORM Study Team. rivati da fonti quali cure primarie, radiologia, servizi di A multicenter randomized controlled trial of zephyr endobron- riabilitazione polmonare) possono essere confrontati in chial valve treatment in heterogeneous emphysema (TRAN- un’analisi multidimensionale per ottenere informazioni SFORM). Am J Respir Crit Care Med 2017;196:1535-43. utili ed accurate sulla prognosi? • Qual è l’efficacia e la costo-efficacia delle terapie ina- latorie (broncodilatatori e/o CSI) nei pazienti con BPCO stabile e asma? • Nei pazienti con BPCO quali sono gli aspetti predittivi più accurati della risposta ai CSI? • Quali sottogruppi di pazienti con BPCO stabile ad ele- vato rischio di riesacerbazione hanno maggiori probabili- tà di trarre beneficio dalla profilassi antibiotica? RINGRAZIAMENTI Si ringrazia Alfredo Potena (Medico, Casa di Cura Privata Salus srl) per la traduzione in lingua italiana. Bibliografia 1. British Lung Foundation. The Battle for Breath—the impact of lung disease in the UK, 2016. Disponibile a: www.blf.org.uk/ what-we-do/our-research/the-battle-for-breath-2016. Ultimo accesso: 28 novembre 2019. 2. NHS England. The NHS Long Term Plan. 2019. Disponibile a: www.england.nhs.uk/long-termplan. Ultimo accesso: 28 no- vembre 2019. 3. Royal College of Physicians. National COPD primary care au- dit 2014-15 national report (Wales). 2017. Disponibile a: www. rcplondon.ac.uk/projects/outputs/primary-care-time-take- breath. Ultimo accesso: 28 novembre 2019. 4. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and ma- nagement. 2019. Disponibile a: www.nice.org.uk/guidance/ ng115. December 2018 (last updated July 2019). Ultimo acces- so: 28 novembre 2019. 5. Primary Care Respiratory Society. IMPRESS Guide to the re- lative value of COPD interventions, 2012. Disponibile a: www. networks.nhs.uk/nhs-networks/impress-improving-andinte- gratingrespiratory/documents/IMPRESS%20COPD%20Relati- ve%20Value%20Main%20Report.pdf. Ultimo accesso: 28 no- vembre 2019. 6. National Institute for Health and Care Excellence. Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management. No- vember 2017. Disponibile a: www.nice.org.uk/guidance/ng80. Ultimo accesso: 28 novembre 2019. 7. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012;380:37-43. 8. Hopkinson NS, Baxter N, London Respiratory NLondon Respi- ratory Network. Breathing SPACE-a practical approach to the breathless patient. NPJ Prim Care Respir Med 2017;27:5. 9. Davey C, Zoumot Z, Jordan S, etal . Bronchoscopic lung vo- lume reduction with endobronchial valves for patients with heterogeneous emphysema and intact interlobar fissures (the BeLieVeR-HIFi study): a randomised controlled trial. Lancet 2015;386:1066-73. Evidence | www.evidence.it 7 Novembre 2019 | Volume 11 | Issue 10 | e1000203
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