LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE - Ten. Col. Dott. Francesco Gaeta - Milano Andrologia

 
LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE - Ten. Col. Dott. Francesco Gaeta - Milano Andrologia
CENTRO OSPEDALIERO MILITARE DI MILANO

LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN
  AMBIENTE OPERATIVO MILITARE

           Ten. Col. Dott. Francesco Gaeta
           CAPO DIPARTIMENTO CHIRURGIA IN S.V.
           RESPONSABILE SERVIZIO DI UROLOGIA E
           ANDROLOGIA
           Specialista in Urologia
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MEDSITREP

EPINATO

               Non ci sono dati statisticamente significativi
               pubblicati in letteratura su questo argomento.

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Agenda:

• Influenza dell’ambiente operativo militare
  (military deployment)
• Infezioni vie urinarie
• Malattie a trasmissione sessuale
• Epididimiti e patologia scrotale
• Strategie di prevenzione e controllo
• Conclusioni

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Influenza dell’ambiente operativo
militare (military deployment)

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Influenza dell’ambiente
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4 fattori fisici legati all’ambiente:
 Geografia
     Area dislocazione basi
     Distanza con Medical Treatment Facilities (MTS)
 Terreno
     Irregolare
 Meteo:
     Temperature estreme
     Esposizione a variazioni climatiche
 Infrastrutture
     Spesso inizialmente campali ( tende o shelter)
     Scarsa privacy
     Servizi igienici minimi campali
     Docce campali
     Lavanderie campali

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Influenza dell’ambiente
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Uniforme ed equipaggiamento:
 Uniforme da combattimento:
    Tessuto a trama tesa che riduce l’areazione ( nelle donne l’area vulvare è spesso umida e sudata più
         di ogni altra parte del corpo, ad eccezione della ascelle. Quindi ogni indumento che aumenta temperatura e umidità può
         alterare l’ecologia vaginale)
      Lavaggio campale ( spesso non disponibile acqua a T >70° utile a eliminare le spore, donne militari riluttanti a
         mandare i loro indumenti intimi presso lavanderie campali )
      Frequenza lavaggi ( una volta a settimana, secondo i manuali americani. Considerato non adeguato dalla
         maggior parte delle donne soldato)
      Peso/costrizione di giubbotto antiproiettile e altri accessori combat
Igiene personale e minzione:
 Docce e servizi igienici:
    Docce campali, a volte distanti dall’accampamento. Minima privacy. Difficoltà per un
      adeguato e frequente lavaggio dei genitali.
    La location, le condizioni e l’estetica dei bagni campali spinge a trattenere le urine più a
      lungo (le donne tendono a bere di meno) oltre ad aumentare il rischio di cistite.

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Influenza dell’ambiente
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Trattamento sanitario:
 Infermerie campali:
     In molti casi il personale sanitario è di sesso maschile ( nel caso degli americani
       anche solo paramedico ) il cui principale addestramento è quello per il
       trattamento sanitario di emergenza e la rianimazione.
     Molto spesso carenza di farmaci o presidi ginecologici.
     Imbarazzo e convinzione di scarsa privacy che spinge molte donne militari a non
       recarsi in infermeria per problemi uro-ginecologici durante il deployment.
 ROLEs : urologo/ginecologo spesso presenti solo a livello di ROLE 3

Attività operative:
 L’impiego in autocolonne di mezzi blindati a rischio attentati/fuoco ostile e altre
  attività operative (pattugliamento, attività di special forces, etc.) può obbligare a
  trattenere le urine per lungo tempo in entrambi i sessi. Questo, secondo la teoria
  della ‘’retrograde urination’’ potrebbe causare, nell’uomo una prostato-epididimite
  chimica.

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Influenza dell’ambiente
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Il personale militare schierato condivide molti degli stessi rischi dei viaggiatori
internazionali legati all'acquisizione di MDROs (Multidrug-resistant organism) (ad
esempio, esposizione regionale, cibo, acqua, da persona a persona e trattamento
antibiotico per malattia [ad es. Diarrea dei viaggiatori, infezioni delle alte vie respiratorie
e malattie sessualmente trasmesse]), oltre a fattori aggiuntivi come la profilassi
antimalarica quotidiana, lo stress al sistema immunitario, la profilassi antibiotica
perioperatoria tra il personale infortunato e la durata dello schieramento.

Inoltre, il personale militare ferito può acquisire MDROs principalmente attraverso la
trasmissione nosocomiale (evacuazione medica attraverso vari livelli di cura ).

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Influenza dell’ambiente
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In un'analisi prospettica dei pazienti ammessi al Walter Reed Hospital durante
l’Operazione Iraqi Freedom, erano stati colonizzati con bacilli Gram-negativi MDR :
 23% dei militari che erano stati schierati
 8% dei pazienti non impegnati in operazione

Acinetobacter baumannii ed E. coli produttori di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL)
erano predominanti tra i soggetti schierati.

In Afghanistan nel personale schierato che presentava una colonizzazione da Gram-
sono stati isolati Gram- MDR (tutti E. Coli) nel:
 13% dei casi dei militari schierati in Teatro Operativo
 2% del personale in servizio in patria
Inoltre gli E. Coli non MDR isolati in Afghanistan risultavano meno suscettibili agli
antibiotici che nel gruppo di controllo in patria.

      Non significative differenze nelle
   percentuali di colonizzazione rispetto al
     periodo di permanenza all’estero !

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Influenza dell’ambiente
                                                             operativo militare:

Durante le guerre in Iraq e Afghanistan, la gravità dei traumi era alta tra le
vittime di battaglie.
I pazienti spesso avevano bisogno di trasfusioni di sangue di grandi volumi e
amputazioni      traumatiche      sostenute,     risultando    in    uno      stato
immunocompromesso e potenziale per infezioni opportunistiche con MDRO.
Inoltre, molti pazienti presentavano una significativa esposizione agli antibiotici,
oltre ad una necessaria ventilazione meccanica o alla necessità di catetere
urinario, esponendoli ulteriormente al rischio di infezione.

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Infezioni vie urinarie

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Infezioni vie urinarie:

Periodo di sorveglianza di 14 anni (2000-2013)
Militari che hanno prestato servizio attivo e che hanno avuto almeno una infezione vie urinarie (IVU)
diagnosticata durante un consulto medico:
 30,4 per cento delle donne
 3,5 per cento dei maschi
Il tasso di incidenza delle IVU per la prima volta era:
 70,4 per 1.000 persone-anno (p-anno) tra le donne
 7,2 per 1.000 p-anno tra i maschi
Tra coloro che hanno ricevuto una diagnosi di IVU, hanno avuto recidive:
 41,3 per cento delle donne
 13,0 per cento dei maschi
I tassi di IVU erano più alti tra:
 i gruppi di età più giovani tra le donne
 i gruppi di età più giovani e più anziani negli uomini

I militari delle specialità mezzi corazzati / trasporto automobilistico in entrambi i sessi avevano i più
alti tassi di incidenza di IVU rispetto ad altre occupazioni mentre i piloti e l'equipaggio aereo avevano i
tassi di incidenza più bassi.

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Infezioni vie urinarie:

Descrizione dell’incidenza di patologia urologica nei militari Coreani nel
period 2008-2013 desunti dai dati sanitari di 19 Ospedali Militari Coreani.
Il servizio militare è obbligatorio per ogni uomo in Corea, per lo più ventenni,
e richiede che vengano sottoposti a screening per l'idoneità medica per il
servizio.
L'infezione del tratto urinario è stata la diagnosi più diffusa (0,15%) seguita da
assenza testicolare (0,11%) e rene singolo (0,04%).

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Infezioni vie urinarie:

Condizioni di vita austere durante il deployment possono mettere i membri del servizio a maggior
rischio di infezioni delle vie urinarie (IVU).
Periodo di sorveglianza di 6 anni (2008-2013)
Una IVU diagnosticata nel:
 6,5 per cento delle donne (n = 7,214)
 0,3 per cento dei maschi (n = 2,412) che sono stati dispiegati (Asia sudoccidentale e nel Medio
     Oriente)

Il tasso di incidenza delle IVU per la prima volta durante il deployment è stato di:
 86,7 per 1.000 persone-anno (p-anno) nelle femmine
 3,3 per 1.000 p-anno nei maschi

Dei militari con almeno una IVU durante il deployment hanno avuto una IVU aggiuntiva (ricorrente)
durante lo stesso periodo:
 il 13,6% delle donne
 il 3,6% dei maschi
Tra entrambi, donne e maschi, i tassi di IVU erano più alti tra quelli che erano i più giovani, in quelli
impiegati nelle specialità mezzi corazzati/ trasporti automobilistici, e quelli con stato civile "altro" (ad
esempio separato, divorziato).
Tra i militari a cui era stata diagnosticata una IVU durante il deployment, il 53,6% delle donne e il 13,9%
dei maschi avevano già avuto almeno una IVU diagnosticata durante un precedente consulto medico in
una struttura sanitaria in qualsiasi momento prima del deployment.

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Malattie a trasmissione sessuale

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Malattie a
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Le malattie sessualmente trasmissibili hanno rappresentato una minaccia per
i membri del servizio militare nel corso della storia. Tra queste malattie, la
sifilide, la gonorrea e le infezioni del virus dell'immunodeficienza umana
hanno rappresentato i più significativi tassi di morbilità e mortalità negli Stati
Uniti. In risposta, i ricercatori militari hanno dato un contributo significativo al
trattamento e alla prevenzione di queste malattie.

La natura stessa del deployment militare, sia legata al combattimento che non
strettamente correlata al combattimento, continuerà a porre soldati in
situazioni in cui il rischio di acquisizione di STD è elevato.

La storia delle malattie sessualmente trasmissibili nelle forze armate si è in
gran parte concentrata sulle infezioni acquisite dagli uomini durante il loro
impiego. Il ruolo crescente delle donne nel servizio militare aggiunge una
nuova variabile a questa equazione, il cui impatto si sta rendendo noto nel
tempo.

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Malattie a
                                                              trasmissione sessuale :

Delle malattie sessualmente trasmesse (MST), tre si distinguono come cause
primarie di morbilità e morte tra i membri del servizio degli Stati Uniti, vale a
dire la gonorrea, la sifilide e il virus dell'immunodeficienza umana (HIV).
I primi due, la gonorrea e la sifilide, erano minacce significative alla malattia
prima della disponibilità della penicillina verso la metà degli anni ‘40.
Nella prima guerra mondiale, l'esercito ha perso quasi 7 milioni di persone e
dimesso più di 10.000 uomini a causa delle malattie sessualmente
trasmissibili. Solo la grande pandemia influenzale del 1918-1919 rappresentò
una maggiore perdita del dovere durante quella guerra.
Le MST rimasero una significativa minaccia nei primi anni della Seconda
guerra mondiale, spingendo il Dipartimento di Guerra a intraprendere una
massiccia campagna educativa e profilattica. Furono prodotti numerosi
manifesti, avvertendo soldati e marinai dei pericoli di un comportamento
sessuale non controllato.
Oggi, la gonorrea e la sifilide causano raramente una significativa morbilità o
una perdita di tempo. L'HIV, tuttavia, rappresenta una grave minaccia per i
militari infetti.

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Malattie a
                                         trasmissione sessuale :

  La gonorrea ha causato un numero significativo di persone perse, disabilità e
  persino decessi prima che la penicillina diventasse disponibile nella metà degli
  anni ‘40.

  Le prime stime dei tassi di gonorrea tra i membri del servizio degli Stati Uniti
  provengono dalla guerra civile. In un periodo di 2 anni, l'esercito dell'Unione
  documentò oltre 100.000 casi di gonorrea.

  Nella guerra di Corea, la gonorrea rappresentava tre quarti di tutte le diagnosi
  STD. I tassi di attacco della gonorrea in alcune divisioni raggiunsero 500 casi
  per 1.000 PY (patient year).

  Nel 1963, le truppe in Vietnam contrassero più di 300 casi di gonorrea ogni
  1.000 PY, e le truppe in Thailandia contrassero più di 500 casi ogni 1.000 PY. Il
  tasso tra le truppe degli Stati Uniti rimaste in patria era di soli 26 casi per 1.000
  PY.

  Oggi la gonorrea rimane un problema tra i membri dei servizi degli Stati Uniti,
  principalmente durante i periodi di servizio all'estero. Fortunatamente, i tassi
  tra le truppe in patria sono simili a quelli delle loro controparti civili di pari età
  e sesso. Un recente studio di soldati a Fort Bragg, nella Carolina del Nord, ha
  riportato tassi di circa 5 casi per 1.000 PY, pari o inferiori alle corrispondenti
  percentuali di età corrispondente per i civili locali e per la nazione in generale.
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Malattie a
                                         trasmissione sessuale :

Trovare statistiche specifiche per i tassi di sifilide tra i membri del
servizio prima della prima guerra mondiale è difficile, perché le
percentuali di malattie veneree (in gran parte la sifilide e la gonorrea)
sono state spesso raggruppate in reports precedenti.
Durante la prima guerra mondiale, gli alti tassi di sifilide tra i coscritti
causarono il differimento di un gran numero di uomini.
Tra i coscritti della seconda guerra mondiale, i tassi di sifilide variavano in
base alla regione, con una prevalenza massima di 11.3 casi ogni 100
selezionati dagli stati dell'Atlantico meridionale e un minimo di 1,1 casi
ogni 100 selezionati dal New England.
Complessivamente, la prevalenza tra i selezionati nel 1942 era di 4,5 casi
su 100 uomini.
Il significato della sifilide come una minaccia per l'esercito era molto più
basso dopo la seconda guerra mondiale. Come Gilbert e Greenberg
hanno scritto nel loro articolo sulla medicina preventiva in Vietnam,
"sono stati segnalati casi di Sifilide, ma sono relativamente rari»
La sifilide non ha rappresentato una minaccia significativa per l'esercito
americano dalla seconda guerra mondiale. La ricerca militare
statunitense in questo settore è stata di conseguenza limitata negli ultimi
anni.
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                                         trasmissione sessuale :

  Nel 1984 primo caso militare riconosciuto di infezione da HIV.
  In risposta a questo caso, il Dipartimento della Difesa ha avviato i
  test HIV a livello di forza nell'ottobre 1985. È stata formulata una
  politica in base alla quale tutte le reclute sono state testate al
  momento dell'ingresso nel servizio militare, con quelle risultate
  positive escluse dal servizio. Il personale già in servizio, qualora
  risultato positivo, è stato mantenuto in servizio in base alle
  condizioni cliniche. Le restrizioni principali in atto erano
  proibizioni da incarichi all'estero e deployment in operazioni.
  I tassi di infezione da HIV sono diminuiti costantemente negli
  Stati Uniti, nell'Esercito, nella Marina e nell'Aeronautica nei primi
  anni di test, ma ora sembrano essere stabili.
  I tassi dell'Esercito:
  diminuirono da 0,43 sieroconversioni per 1.000 PY (patient year)
  nel 1985 a 0,08 per 1.000 PY nel 1999.
  Il tasso di sieroconversione nella Marina fu di 0,69 per 1.000 PY
  nel 1985
  Il tasso tra i Marines era di 0,28 per 1.000 PY.
  I tassi per il personale dell'Air Force sono scesi da 0,19 per 1.000
  PY nel 1987 a 0,17 per 1.000 PY nel il 1990.
  Il tasso si attesta attualmente a circa 0,08 per 1.000 PY.
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Malattie a
                                         trasmissione sessuale :

  Ricerche si sono incentrate sull'identificazione delle modalità di trasmissione
  dell'HIV e dei fattori di rischio per l'acquisizione dell'HIV tra le truppe
  statunitensi ( rapporti eterosessuali, contatti con commercial sex workers
  [CSW] soprattutto per i militari della marina).

  Consapevoli che i membri militari continueranno a essere collocati in
  situazioni in cui il rischio di acquisizione di STD è aumentato, ricercatori miliari
  hanno cercato metodi per ridurre il comportamento di assunzione di rischio
  tra le truppe statunitensi.

  Questo non è mai stato facile, con la difficoltà che è stata riassunta nel 1972
  dalla LTC Jerome Greenberg, allora Direttore de servizio di salute e ambiente
  dell’Esercito Americano. Ha lamentato che, "Per quanto riguarda la
  prevenzione delle malattie veneree nei soldati, non possiamo nemmeno dire
  loro come tagliare i loro capelli più, figuriamoci cambiare le loro abitudini
  sessuali" .

  Una recente serie di pubblicazioni dei ricercatori della US Navy ha dimostrato
  l'efficacia di un approccio educativo e motivazionale multicomponente con
  marinai e marines. La percentuale che riporta comportamenti sessuali ad alto
  rischio è diminuita in modo significativo; sfortunatamente, nessun impatto sul
  tasso di acquisizione di STD è stato notato.

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Malattie a
                                                                   trasmissione sessuale :

I dati pubblicati dall'operazione Desert Storm        (1990-91) identificano le malattie
sessualmente trasmissibili come una diagnosi presente nella popolazione femminile di soldati
dispiegati in operazione, denunciando il problema. Tuttavia non si fa menzione dei tipi
specifici di malattie sessualmente trasmissibili che sono stati diagnosticati in Teatro
Operativo.
Un numero senza precedenti di donne militari è stato schierato a sostegno delle operazioni
Iraqi Freedom (OIF) in Iraq (2003-2006) e operazione Enduring Freedom (OEF) in
Afghanistan (2001-2006).
Secondo il Dipartimento della Difesa (DoD), circa 60.000 donne al lavoro hanno prestato
servizio a sostegno di OIF e OEF.
Circa il 15% della popolazione dispiegata era rappresentata da donne soldato.
La trasmissione di malattie sessualmente trasmissibili (MST) continua a rappresentare una
grande sfida.
Diversi studi hanno documentato un tasso costante di malattie sessualmente trasmissibili
nella popolazione militare in servizio attivo.
La morbilità associata a malattie sessualmente trasmesse non diagnosticate e non trattate
può essere particolarmente devastante per le donne in età riproduttiva.
In un ambiente di combattimento, la trasmissione di MST ha il potenziale di influire
negativamente sulla prontezza dell'unità.

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Malattie a
                                         trasmissione sessuale :

                  Studio retrospettivo del Walter Reed Army Medical Center di
                 Washington.
                  1737 donne soldato si sono presentati all'US Army Health
                 Clinic-Camp di Doha, in Kuwait, tra settembre 2003 e marzo 2004
                 per cure ginecologiche.
                   Le cartelle cliniche, disponibili per tutti gli incontri, sono state
                 esaminate singolarmente per informazioni demografiche e
                 cliniche. Particolare attenzione è stata data alla diagnosi, al
                 trattamento, al follow-up e predisposizione dei soldati con
                 malattie sessualmente trasmissibili.
                  La concentrazione delle truppe variava da 6.000 a 12.000
                 durante il periodo di studio assegnato, a seconda della missione.
                  L'età media dei pazienti con diagnosi di MST era di 27 ± 8 anni,
                 con un intervallo da 19 anni a 53 anni (Tabella in alto).
                   Herpes simplex 2 (herpes genitale), condilomi acuminati
                 (condilomi genitali) e Chlamydia trachomatis sono state le
                 infezioni più comunemente identificate che rappresentano
                 rispettivamente il 29,5, il 25 e il 20,5% delle diagnosi (Tabella in
                 basso).

LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE
Malattie a
                                         trasmissione sessuale :

       L'incidenza delle malattie sessualmente trasmissibili nella popolazione
     femminile impiegata a supporto di Iraqi Freedom (OIF) in Iraq e operazione
     Enduring Freedom (OEF) in Afghanistan, in base allo studio, è stata del 2,5%.
        Hines ha riportato un tasso simile dell'1,7% nelle femmine dispiegate nella
     First Calvary Division durante l'operazione Desert Storm (prima operazione in
     Iraq nel 1990).
       Più del 50% dei pazienti con diagnosi di sexually trasmitted disease (STD) sono
     stati trattati per un STD virale. I risultati relativi alle diagnosi di herpes genitale e
     C. acuminata sono coerenti con un tasso di prevalenza documentato in
     precedenza negli Stati Uniti.
       Il 21% dei 44 pazienti con diagnosi di STD sono stati trattati per Chlamydia
     trachomatis.
       È noto che vi è un tasso di prevalenza dell'8% di clamidia nella popolazione di
     esercito femminile non impiegata in operazioni, asintomatica e attiva e altri
     autori riportano una prevalenza del 12-15% di clamidia nella popolazione di
     reclute dell'esercito femminile.
       La percentuale di pazienti con diagnosi di clamidia risulta più bassa di altri
     studi per una serie di ragioni:
     -    Non è noto se tutto il personale ha effettuato uno screening (obbligatorio
          per persone di < 25 anni, per gonorrea e clamidia) pre deployment
     -    Non tutte le 1737 donne presentatesi in ospedale sono state testate per
          clamidia
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Malattie a
                                         trasmissione sessuale :

       14% dei pazienti con STD è stata trattata per tricomoniasi.
       Sono stati sottoposti a screening solo pazienti con perdite vaginali
     sintomatiche.
       La tricomoniasi ha un range di prevalenza segnalato tra il 3 e il 48% nelle
     giovani donne sessualmente attive.
      I risultati dello studio sembrano essere coerenti con quelli della popolazione
     generale americana.

       L’Herpes genitale è comune negli Stati Uniti.
      Ci sono circa 45 milioni di persone già infettate da questo virus e circa 1
     milione di nuovi casi all'anno.
       La maggioranza delle donne con herpes sono asintomatiche.

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Malattie a
                                                            trasmissione sessuale :

L'esercito americano è composto principalmente da persone con meno
di 35 anni. Queste persone giovani e sane sono a grande rischio per
contrarre infezioni trasmesse sessualmente (STI), che sono state una
minaccia per i membri del servizio militare in tutta la storia.
Sebbene siano influenzate dalle politiche di screening, i tassi di STI
segnalabili per Chlamydia trachomatis (CT) e Neisseria gonorrhoeae
(NG) nelle forze armate statunitensi sono quasi sempre superiori a
quelli in ambito civile, anche dopo aggiustamento per età, razza e
regione geografica di origine statunitense.
Inoltre, la minaccia rappresentata dalle STI alle popolazioni militari è
amplificata dall'assegnazione ad aree in cui prevalgono patogeni
pericolosi come il NG resistente agli antimicrobici.

                   LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE
Epididimite

       LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE
Epididimite :

• Bollettino Medico del 1968: alta incidenza notata nelle Forze
  Armate, 50% del numero dei pazienti ospedalizzati. Dal punto di
  vista militare, si tratta di una malattia molto costosa che si traduce
  in una considerevole perdita di tempo per attività militare e nel
  conseguente ricovero ospedaliero. Discussione sulle cause.

• Vietnam (ottobre 1970 –giugno 1971): tra i più frequenti disturbi
  urologici non traumatici c’erano calcolosi, malattie veneree ed
  epididimite.
   – 75 % di casi in età tra 18 ed i 30 anni, il 25% tra i 30 ed i 50 anni.
   – 25% di casi a dx, 23 % di casi a sx , 4 % bilaterali
   – Ospedalizzazione media di 9 giorni (3-22 giorni)

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Epididimite :

Studio retrospettivo di soldati visti
da un urologo nella sezione clinica
ambulatoriale del 28 ° Combat
Support Hospital-Baghdad (CSH-
Baghdad) tra marzo e agosto del
2007.
- 224 visite ambulatoriali
- 81 pazienti (36%) con dolore
   scrotale
- 70 (86,4%) di questi 81 pazienti
   con diagnosi e trattamento di
   epididimite (acuta o cronica)
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Epididimite :

Sebbene mai quantificata, l'insorgenza di dolore correlato allo scroto sembra più prevalente nei soldati
rispetto ai maschi civili a causa delle maggiori esigenze fisiche della vita militare.
Incidenza maggiore di dolore da scrotale nei soldati dispiegati (36%) rispetto alle loro controparti
militari di stanza negli Stati Uniti (20%) sulla base delle stime.
La maggior parte di questi pazienti non ha avuto precedenti di problemi correlati allo scroto prima del
deployment.
La maggior parte di questi pazienti è stata diagnosticata e trattata per epididimite.
Solo pochi pazienti presentavano dolore associato a un varicocele o spermatocele.
 Diverse teorie che possono spiegare l'aumento dell'incidenza
 dell'epididimite nelle truppe schierate:

 a)      La causa più probabile è il fatto che i soldati schierati in Iraq
         devono trasportare carichi da combattimento pesanti
         indossando il pesante giubbotto antiproiettile, che non fa
         parte delle loro normali mansioni quando non è schierata.

 b)      Una seconda causa possibile è il ritardo o la diminuzione
         dello svuotamento vescicale tra i soldati schierati. Alcune
         truppe sono coinvolte in lunghi convogli che non
         consentono la capacità di urinare più spesso di ogni 6-8 ore.
         I soldati sono anche più inclini alla disidratazione nelle
         condizioni climatiche estreme dell'Iraq, rendendo così meno
         frequenti di quanto non sarebbe la loro norma.

 c)      Sebbene il dolore scrotale cronico fosse causa di
         evacuazione dal teatro, relativamente poche truppe
         sembravano usare questa condizione per simulazione,
         come modo per essere mandati a casa prima rispetto al
         periodo previsto di deployment.
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Epididimite :

PROBLEMI DIAGNOSTICI:
Molti medics (paramedici) e medici militari di medicina generale dispiegati in tutto l'Iraq erano
relativamente poco familiari con la diagnosi e il trattamento dell'epididimite acuta e cronica.
L'ecografia testicolare era disponibile solo in alcune sedi del teatro.

Grande preoccupazione da parte del personale dedicato all’assistenza sanitaria primaria per la diagnosi
differenziale con una neoplasia testicolare, con incapacità a distinguere tra un’epididimite e un tumore
testicolare.
I medici esperti possono di solito dire se una massa è intratesticolare o extratesticolare all'esame
obiettivo senza l'aiuto degli ultrasuoni.

Numerosi fornitori di assistenza sanitaria sul campo, tuttavia, non erano così esperti e sceglievano di
inviare il paziente all'urologo per ulteriori analisi e trattamenti.

Marcatori tumorali come la alfa-feto proteina (AFP) e la subunità della gonadotropina corionica umana
(B-HCG, quantitativa) e lattato deidrogenasi (LDH) sono utili, ma questi test venivano eseguiti raramente
da laboratori campali in teatro e venivano inviati al Landstuhl Regional Medical Center (LRMC),
Germany con perdita di tempo ( da diversi giorni a settimane).

                           LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE
Strategie per prevenzione e controllo

        LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE
Strategia per prevenzione e
                                                                   controllo :

  ’’Women in the Military Self-Diagnosis’’ (WMSD) Kit.
La maggior parte delle donne militari sono riluttanti a recarsi presso l’infermeria per sintomi urinari e
vaginali durante il deployment e il 25% delle donne non si affiderà ai sanitari e non riceverà alcuna
cura; pertanto sono necessarie opzioni alternative di auto-cura.
Lo studio ha valutato il tipo e l’intensità della formazione richiesta alle donne per effettuare un'auto-
diagnosi accurata e un’auto-trattamento con il Kit per l'autodiagnosi ’’Women in the Military Self-
Diagnosis’’ (WMSD).
Il kit contiene 4 dispositivi diagnostici disponibili in commercio (SavvyCheck, Vagisil Screening kit, AZO
Test Strips, NexTemp thermometer) ed una guida decisionale tascabile appositamente sviluppata per
l’autodiagnosi e l’auto-trattamento di sintomi di vaginite da candida, vaginite batterica e infezione vie
urinarie. Attuale costo commerciale del kit: circa 60 dollari.
Più del 90% delle donne militari americane ha riferito che questo kit è molto utile per se stesse e per le
altre donne militari.
Prima di raccomandare la distribuzione di questo kit alle Forze Armate è stato effettuato nel 2015
questo studio per stabilire il tipo di training ( sono state valutate 6 diverse tipologie ed alla fine si è
optato per una videocassetta di 23 minuti)
La precisione diagnostica generale è stata dell'80,8% e l'accuratezza dell'auto-trattamento è stata del
79,9%, superando il criterio target stabilito ≥ 75%.
In breve, l’addestramento pre-deployment con il Il kit WMSD mostra una grande promessa per
migliorare la salute delle donne militari durante l’impiego in Area di Operazioni.

                             LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE
Strategia per prevenzione e
                                                              controllo :

 Infezioni da organismi MDR (multidrug-resistant organism).
Nelle guerre in Iraq e in Afghanistan (Operazione Iraqi Freedom [OIF] e Operazione
Enduring Freedom [OEF]), il personale ferito sta rientrando in patria con la
colonizzazione e l’infezione da organismi MDR (multidrug-resistant organism). Le
potenziali fonti di questi batteri includono la colonizzazione delle vittime prima della
ferita, l'inoculazione delle ferite con contaminazione ambientale al momento della
ferita e, soprattutto per l'acetinobacter resistente ai farmaci, la trasmissione
nosocomiale.
Questa trasmissione nosocomiale si verifica probabilmente in tutto il sistema sanitario
militare (MHS) dall'assistenza in teatro e in tutta la catena di evacuazione fino agli Stati
Uniti.
Una consensus conference sulla gestione delle lesioni correlate al combattimento per
prevenire le infezioni (in risposta alla preoccupazione per l'infezione da MDRO) ha
rafforzato l'importanza delle pratiche di infections control (IC) per prevenire la
diffusione da paziente a paziente all'interno del MHS.
Dopo una prima revisione delle strategie di IC in teatro, divenne chiaro che le strategie
standard di IC non venivano implementate in modo uniforme o coerente.

                        LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE
Strategia per prevenzione e
                                                           controllo :

Una raccomandazione primaria fatta allo Stato Maggiore dell'Esercito degli
Stati Uniti dal Surgeon General e dal Command Surgeon del Comando
Centrale degli Stati Uniti (CENTCOM) era di avere un ufficiale per l’ IC (ICO)
dedicato formalmente addestrato e assegnato a tutti gli ospedali schierati non
solo per garantire che il personale sanitario aderisse agli standard di IC di
base nell'ambiente di combattimento ma anche per gestire il programma di IC
all’interno della struttura.
Poiché la maggior parte dei professionisti delle IC che lavorano nel MHS sono
attualmente impiegati civili, è stata individuata una carenza di personale
militare in servizio attivo da dispiegare come Infections Control Officer (ICO).
Con il costante (e talvolta rapido) turnover del personale nel teatro, è
necessario un gran numero di questi personale.
Quindi, è stato identificato che era necessario un corso breve "just in time"
(durata 5 giorni) per fornire al personale di servizio attivo una formazione
formale prima della distribuzione come ICO.

                     LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE
Strategia per prevenzione e
                                                            controllo :

Malattie a trasmissione sessuale (MTS)

A partire dall'ottobre 2010, è stata creata una rete con la collaborazione di una dozzina
di partner in otto paesi che ha portato a una significativa espansione delle iniziative di
prevenzione per le MTS negli Stati Uniti e a livello internazionale.
Le aree chiave del programma hanno incluso quanto segue:
(1) sorveglianza per l'emergenza di ceppi di NG (Neisseria gonorrhoeae) resistente
      agli antibiotici,
(2) screening e valutazione dell'impatto delle MTS tra reclute e altre truppe
(3) studi sieroepidemiologici di MTS virali non HIV (come HSV e HPV) e sifilide
(4) Implementare gli sforzi per aumentare la formazione in questo campo del
      personale deputato all’assistenza sanitaria militare degli Stati Uniti.
Si spera che questo sforzo produrrà un approccio economicamente efficace per
comprendere meglio le IST nelle interazioni militare e civile-militare, e sostenere lo
sviluppo di politiche per ridurne l'impatto.

                      LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE
Strategia per prevenzione e
                                                                     controllo :

 Expedited Partner Therapy
Per un'efficace cura delle infezioni sessualmente trasmissibili è fondamentale fornire
cure ai recenti partner sessuali del paziente per ridurre il rischio di reinfezione.
Si stima che almeno il 10% dei nuovi casi di STI trattabile sia effettivamente una
reinfezione, con tassi di reinfezione per clamidia compresi tra 10 e 40%.
Un'opzione per trattare i partner è l’Expedited Partner Therapy (EPT), cioè trattare i
partner dei pazienti con STI fornendo prescrizioni o farmaci per il paziente da
consegnare al/ai suo/i partner/s sessuale/i senza una valutazione clinica diretta del/dei
partner/s.
L'identificazione e il trattamento dei partner sessuali è particolarmente importante a
causa della natura complessa delle reti sessuali nelle comunità militari.
Poiché il trattamento con i partner costituisce anche la prevenzione della trasmissione,
l'EPT potrebbe ulteriormente ottimizzare la gestione clinica delle IST.

La notifica ai partner nel contesto militare è
particolarmente difficile e           richiede una stretta
comunicazione e collaborazione tra i reparti sanitari
militari e quelli locali civili. Questo livello di complessità
riduce la probabilità che tutti i partner identificati
vengano trattati.
                               LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE
Conclusioni

      LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE
Conclusioni:
•   Adeguato screening pre-deployment per i soldati ( sia maschi che femmine), in
    particolare per le malattie a trasmissione sessuale.
•   Enfatizzazione dell’educazione sanitaria pre-deployment focalizzata su questi
    argomenti. I pazienti con precedenti di malattie a trasmissione sessuale virali note
    devono essere dotati delle conoscenze necessarie per riconoscere infezioni
    ricorrenti. Devono essere preparati per la possibilità di un numero maggiore di
    focolai ricorrenti secondari agli stress giornalieri incontrati nell'ambiente di
    combattimento. Prima dello spiegamento, dovrebbe essere dato ampio spazio alle
    lezioni sull'igiene in Teatro Operativo.
•   Implementazione delle misure di controllo e prevenzione delle infezioni in Teatro
    Operativo, assegnazione di personale dedicato per il controllo e prevenzione e sua
    adeguata formazione.
•   Studio di Kits per auto-diagnosi e auto-trattamento, considerate le condizioni
    operative, ed adeguato training per il loro corretto utilizzo.
•   Data la morbilità associata a malattie sessualmente trasmesse non trattate, si
    dovrebbe prendere in considerazione l'opportunità di offrire lo screening delle
    malattie sessualmente trasmissibili dopo il re-deployment.

                     LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI IN AMBIENTE OPERATIVO MILITARE
CENTRO OSPEDALIERO MILITARE DI MILANO

LE INFEZIONI URINARIE E GENITALI
MASCHILI IN AMBIENTE OPERATIVO
            MILITARE

     Grazie per l’attenzione !
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