PROTESI ED AUSILI: I PERCORSI QUANTA STRADA FATTA QUANTA ANCORA DA FARE - 22 Dicembre 2014 Giornata della Trasparenza Relatori: P. Boldrini, A ...

PROTESI ED AUSILI: I PERCORSI
   QUANTA STRADA FATTA …
  …QUANTA ANCORA DA FARE

               22 Dicembre 2014
          Giornata della Trasparenza
Relatori: P. Boldrini, A. Pietrobon, C. De Piccoli

Di cosa parleremo

• La complessità della rete dei servizi e modelli
  organizzativi di riferimento
• La complessità dei bisogni dell’utente in relazione ai
  dispositivi protesici e normativa di riferimento
• I percorsi di prescrizione di ausili e protesi
• Risultati ottenuti
• Cantieri aperti ed obiettivi per il futuro

UN PERCORSO UNICO…..

Assistito        Prescrittore     Auxilium-Sistema         Direz. Amm. Territorio Ulss 9
                                    informatico

                                                                    Istruttoria
                                                  Presenza                        Assenza
            Collaudo                              requisiti                       requisiti

                                           Autorizza e ordina          Lettera diniego

                                                                       AssistitoPrescrittore
               Assistito        Consegna     Ditta fornitrice

UNITA’    ...PER   UN MODELLO IN RETE
OSPEDALIERE PER
     ACUTI

                             DEGENZE/STRUTTURE
                                RIABILITATIVE

                        STRUTTURE DI SUPPORTO AL
                         REINSERIMENTO SOCIALE
                         LAVORATIVO/SCOLASTICO

DOMICILII - STRUTTURE      STRUTTURE SANITARIE
   RESIDENZIALI O            AMBULATORIALI         4
  SEMIRESIDENZIALI

AD OGGI
INDICATORI DI STRUTTURA
414 Prescrittori

14    Operatori fase amministrativa

30 Strutture coinvolte nei percorsi
(UU.OO dei PO di TV e OD, Nucleo Assistenza Protesica,
   UU.OO Amministrative ULSS9, Strutture Accreditate
e Convenzionate, Regione   Veneto,….)

Ausilio: maggior autonomia

                           Autonomia
                  (Andrich e Porqueddu, 1990; Eustat, 1999)

                “capacità di progettare la
                propria vita, di entrare in
                relazione con gli altri, con
                 gli altri partecipare alla
                costruzione della società”

MODELLI ORGANIZZATIVI
         DALLA PRESTAZIONE AL PERCORSO CLINICO

                         Dal 2011 ad oggi: cosa stiamo cambiando

                          DA UNA LOGICA DI TIPO RISARCITORIO
                                              "visto che..”
                                           DM 332/99
"Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell'ambito del Servizio
                        sanitario nazionale: modalità di erogazione e tariffe"

           ALLA VALUTAZIONE DELLA PERSONA E DEL SISTEMA IN CUI E’ INSERITA
ci sperimentiamo quotidianamente in situazioni REALI di aspettative, richieste sofferenze frustrazioni
                                             DM 332/99
"Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell'ambito del Servizio
                          sanitario nazionale: modalità di erogazione e tariffe"

                                                                                                  7

La valutazione
           Ogni membro del sistema influenza ed è influenzato da altri....
...(il consulente/terapeuta non è esterno al sistema...ne fa parte)(Besio S, 2008)

                                 Funzionale

          Ambientale         VALUTAZIONE               Attitudinale

                                   Clinica

UN ESEMPIO PER CAPIRE LA COMPLESSITÀ:
LA VALUTAZIONE E LA PRESCRIZIONE DEL MONTASCALE
      PROCEDURA AZIENDALE PER LA PRESCRIZIONE DI MONTASCALE - FLOWCHART

                                Richiesta su impegnativa del SSN di                                                     Proposta di valutazione per prescrizione da
                              "Valutazione Fisiatrica per prescrizione                                                      parte del Fisiatra di altra struttura
                                  montascale" da parte del MMG                                                                dipartimentale o accreditata

                            richiesta con impegnativa del MMG
                                                                                                                          Relazione dettagliata del Medico Fisiatra
         (da consegnare al Punto CSD del Distretto Socio Sanitario di appartenenza)

                                                                                                                        invio via fax o posta elettronica della Relazione
                              invio via fax dell'impegnativa (originale via
                                                                                                                         con proposta di prescrizione alla segreteria di
                                posta interna) alla segreteria di SCARTD
                                                                                                                                             SCARTD

                                                                        PRESA IN CARICO DA PARTE DI SCARTD

                                                              NO
                                                                                        il montascale è
       Referto di                                                                         prescrivibile?
       Valutazione
       Fisiatrica inviato
       all'utente per il                  Chiusura della Presa in Carico                        SI
       MMG
                                                                                                                                               - Prescrizione nel software
                                                                                                                                               aziendale Auxilium
                                                                              PRESCRIZIONE DEL MONTASCALE
                                                                                                                                               - Referto di Valutazione
                                                                                                                                               Fisiatrica

                                                              PRESA IN CARICO DA PARTE DELL'UFFICIO PRESTAZIONI
                                                                 (DIREZIONE AMMINISTRATIVA DEL TERRITORIO)

                                                         NO
                                                                               ci sono i requisiti amministrativi
                                                                                     per l'autorizzazione?

       Lettera di Diniego
       dell'ausilio inviata                Diniego alla fornitura                               SI
       all'utente                               dell'ausilio

                                                                                Autorizzazione alla fornitura                           Lettera di Autorizzazione
                                                                                                                                        dell'ausilio inviata all'utente
                                                                                        dell'ausilio

                                                           CONSEGNA DEL MONTASCALE ED ADDESTRAMENTO ALL'USO
                                                                       da parte della ditta fornitrice aggiudicataria

                                                              FOLLOW UP E VERIFICA DELL'UTILIZZO DEL MONTASCALE

                                                         NO
                                                                                  il montascale è utilizzato?

                                                                                                SI
                  Ritiro dell'ausilio

                                                                               Mantenimento in uso da parte
                                                                                       dell'utente

      SCARTD: Struttura Complessa di Attività Riabilitative Territoriali e Domiciliari (Dipartimento di Riabilitazione)

Presa in carico della persona, della sua famiglia e del suo
                 ambiente di vita (percorsi clinici)
                     Percorsi protesi ed ausili

                            SETTING

• Percorso ausili specialistici per i pazienti
  ambulatoriali
• Percorso ausili specialistici per i pazienti ricoverati
  nelle UUOO per acuti o di Riabilitazione
• Percorso ausili specialistici per gli utenti dei Centri
  Diurni Disabili
• Percorso ausili specialistici per gli utenti del territorio
  (Attività Riabilitative Territoriali)

Presa in carico della persona, della sua famiglia e del suo
                 ambiente di vita (percorsi clinici)
                     Percorsi protesi ed ausili

                    TIPOLOGIA DISPOSITIVO

• Percorso ausili per l’assistenza di base nei DSS
• Percorso ausili per l’assistenza di base nelle UUOO di
  degenza per acuti nei presidi ospedalieri
• Percorso montascale
• Percorso comunicatori a puntatore ottico per pz
  affetti da SLA

Presa in carico della persona, della sua famiglia e del suo
                  ambiente di vita (percorsi clinici)
                      Percorsi protesi ed ausili

                        TIPOLOGIA UTENTE

•   Percorso ausili per soggetti incontinenti
•   Percorso ausili per soggetti portatori di stomia
•   Percorso ausili per soggetti ipoacusici
•   Percorso ausili per soggetti ipovedenti
•   Percorso ausili per utenti in Casa di Riposo
•   Percorso ausili per SLA

Metodologia che ci guida è comune a tutti i percorsi:

CENTRALITA’ DELLA PERSONA ……INSERITA ANCH’ESSA IN UN
PERCORSO VITA

Integrazione clinico-amministrativa
(l’utente deve percepire un unico soggetto Azienda ULSS e non tanti
diversi servizi o «uffici» non connessi tra loro)

NO
•    Causa-effetto tra patologia ed ausilio
•    Ausili “chiavi in mano”
•    Soluzioni “rigide” (tipo o letto o carrozzina… o pannolone o sedia wc
     doccia)

SI
    Ausilio per...
    Ausilio soluzione provata e personalizzata
    Valutazione del bisogno (esempio spese a carico ULSS anche quando la
     norma le mette a carico del cittadino – art. 1.5)

NOI SAPPIAMO CHE LA QUALITA' DEL
             RISULTATO DIPENDE DA

Qualità del prodotto

+

Qualità del processo

esito positivo:

capacità di supportare la persona nel tempo
  (dalla Presa In Carico al Follow Up)

Utilizzo degli ausili

Indagine SIVA (Servizio Informazioni e Valutazione Ausili –
  Milano)(2001)
37% di abbandono (130 pazienti)

Indagine USA (1999)
29,3% di abbandono (247 pazienti)

Fattori di insuccesso:

I.    Scarsa considerazione dell'utente
II.   Facilità di erogazione

      IL RISULTATO DIPENDE PIU' DAL PROCESSO DI
           EROGAZIONE CHE NON DALL'AUSILIO!!!

1. ACCESSO AL
              SERVIZIO

Ricezione della domanda

Fornitura primo livello informazioni (ambiente, ausili in uso,
requisiti di legge)

2. Momento
                   PROGETTUALE

Analisi funzionale (sintesi situazione
clinica, obiettivo riabilitativo)

Individuazione soluzione / definizione
personalizzazioni

3. Momento
                DECISIONALE
                 ed Attuativo
• Prova e decisione

• Redazione della pratica di
  Prescrizione

• Autorizzazione

• Acquisizione e
  personalizzazione

• Addestramento all'uso

4. Momento
          della VERIFICA
• Soluzione funziona? (nelle reali condizioni
  d'uso/verifica qualità prestazione
  ausilio+processo)
• Ha aperto ulteriori motivazioni? (in
  relazione all’utente ed all’organizzazione)

non solo ....”quale ausilio?”...
...ma anche:
• Educazione dell'utente
  all'autonomia
• PERCORSO che renda
  persona protagonista
• Atteggiamento informato,
  esigente, responsabile nei
  confronti dell’utente

                                                22

Esempio 1: Percorso ausili specialistici per i pazienti
        ricoverati nelle UUOO di Riabilitazione

Utente Maria Rossi

Ricoverata in un reparto ospedaliero - Disabilità permanente della funzione motoria
(non può più camminare e fatica a sostenere il tronco da seduta)
•E’ presa in carico dal team riabilitativo che nell’ambito di un progetto condiviso di
autonomia e reinserimento a domicilio/lavoro/ambiente di vita ipotizza l’utilizzo di
alcuni ausili
•Verifica della presenza di ausili a magazzino ed individuazione di quelli adeguato per
la prova (entro 5 giorni)
•Prova degli ausili in ospedale ed opportune modifiche
•Prescrizione degli ausili
•Istruttoria: entro 2 giorni
•Autorizzazione: entro 1 giorno
•Consegna: entro 6 giorni, ma l’ausilio, se va bene, è già utilizzato dall’utente
•Follow up (collaudo entro 20 giorni dalla consegna dell’ausilio)

Esempio 1: Percorso ausili specialistici per i pazienti
        ricoverati nelle UUOO di Riabilitazione
Maria ed i suoi familiari
•Non ha dovuto presentare la richiesta, che è stata generata ed avviata dagli
operatori
•Non si è recata presso uffici, tutta la documentazione è stata raccolta
direttamente in ospedale (invalidità civile, Modulo da firmare, eventuale
scelta fornitore, ecc)
•Non ha portato la prescrizione del medico al servizio autorizzatore (Uff
Prestazioni), la prescrizione è fatta su software informatico Auxilium
direttamente dal medico prescrittore e trasmessa per via telematica
all’Ufficio Prestazioni

Esempio 2: Percorso montascale

• Antonio Bianchi ha 80 anni e vive al 1° piano di un condominio senza
  ascensore, a seguito di un ictus ischemico non può deambulare ed utilizza
  una carrozzina manovrata dalla sua assistente. Prima dell’ictus, due volte
  la settimana Antonio si recava in Casa di Riposo a trovare la moglie.
• Il MMG (medico di famiglia) richiede una valutazione per la prescrizione di
  montascale affinché Antonio possa recarsi in casa di riposo a trovare la
  moglie.
• Presa in carico: L’impegnativa viene consegnata allo sportello del DSS di
  residenza di Antonio e dal DSS inviata alla Struttura Complessa Attività
  Riabilitative Territoriali e Domiciliari

Esempio 2: Percorso montascale
• Il montascale per definizione non è un presidio «urgente», la normativa
  prevede la visita entro 180 giorni (programmabile). La SC Att Riabilitative
  Territoriali di norma effettua la visita entro 40 giorni.
• Valutazione e prova: L’accesso a domicilio del medico viene effettuato
  congiuntamente al Tecnico della Ditta Fornitrice (Sapio Life). Nello stesso
  momento quindi vengono valutate:
    – la situazione clinica dell’utente,
    – la situazione sociale e la necessità del dispositivo
    – la possibilità e la capacità del cargivers di utilizzare l’ausilio in sicurezza
       per l’utente
    – l’ambiente di utilizzo (scale, porte, ecc)
    – il tipo di montascale adeguato (in base al modello di carrozzina ed al
       tipo di scala)
    La soluzione è condivisa con l’utente che individua il montascale
    adeguato ai suoi bisogni

Esempio 2: Percorso montascale

• Il montascale individuato, se la soluzione è condivisa dall’utente viene
  solitamente sanificato e ricondizionato da magazzino
• Il medico fisiatra prescrittore prescrive il montascale ed invia
  telematicamente la prescrizione all’Uff Prestazioni
• L’utente deve far pervenire all’Uff Prestaz un certificato rilasciato
  dall’Ufficio Tecnico del comune di appartenenza.
  (Dal 2015 il certificato verrà rilasciato dall’architetto dello Sportello
  InformAbile-ULSS9.)
• L’Ufficio Prestazioni istruisce e autorizza la fornitura
• Il montascale viene consegnato e l’utente/familiari sono addestrati all’uso

Indagine montascale 2014 QUEST -Quebec User Evaluation
of Satisfaction with Assistive Technologies)

Nel 2014 abbiamo condotto
un’indagine contattando
telefonicamente tutti gli
utenti a cui era stato
autorizzato il montascale
nell’arco temporale 2011-
2013 al fine di valutarne la
soddisfazione, la frequenza di
utilizzo ed i servizi correlati
(servizi di fornitura tempi di
autorizzazione e consegna,
ecc).

193 utenti oggetto di indagine
160 interviste valide
33 non valide

Indagine montascale 2014 QUEST -Quebec User Evaluation of
Satisfaction with Assistive Technologies)

72 utenti non
utilizzano più l’ausilio
che è stato ritirato

Indagine montascale 2014 QUEST -Quebec User Evaluation of
Satisfaction with Assistive Technologies)

88 utenti hanno a
casa il montascale

Indagine montascale 2014 QUEST -Quebec User Evaluation of
Satisfaction with Assistive Technologies)

 Quali sono gli aspetti
 che interessano ai
 nostri utenti?
 Cosa di cui tener conto
 per venire incontro
 alle necessità
 dell’utenza?

Indagine montascale 2014 QUEST -Quebec User Evaluation of
Satisfaction with Assistive Technologies)
Eventuali strategie
• Modifiche
  organizzative
• Qualità/tipologia dei
  prodotti da inserire nei
  capitolati di gara
• Qualità /tipologia dei
  servizi di forniturada
  inserire nei capitolati
  di gara

Esempio 3: Percorso ausili per soggetti incontinenti/stomizzati

• Presa in carico: Mario Rossi si reca allo sportello del DSS con impegnativa
  del MMG con richiesta di pannoloni/ presidio per soggetto stomizzato
• Il DSS valuta ed autorizza il presidio (entro 2 giorni)
• Pannoloni: Il presidio viene consegnato direttamente a domicilio (entro 6
  gg.)
• I presidi per stomizzati vengono forniti, presso una farmacia o sanitaria
  convenzionata scelta dall’utente

PROTESI ED AUSILI: I PERCORSI
    QUANTA STRADA FATTA …

1. Il cittadino ha un unico soggetto di riferimento (NAP-
   Maggior integrazione clinico amministrativa)
2. Implementato un sistema di monitoraggio che permette di:
   – Governare il sistema
        • efficienza,
        • razionalizzazione delle risorse
        • esigenze dell’utenza (esempio: indagine montascale)
   – Progettare nuovi modelli organizzativi (PERCORSI CLINICI)

PROTESI ED AUSILI: I PERCORSI
                   QUANTA STRADA FATTA …

3.  Implementato un sistema di raccolta dati (spesa, prescrittori, utenti,
    ausili, tempistica) che integra le varie esigenze
   – Cliniche (appropriatezza, formazione, uniformità prescrittiva)
   – Amministrative (rispetto dei requisiti normativi)
   – Economiche (bilancio e tetti regionali di spesa)
4. Avviato un programma di interazione e comunicazione (brochure
    informativa, tavoli istituzionali,..) con
   – utenti
   – MMG
   – prescrittori
   – strutture accreditate esterne
5. Implementate nuove modalità operative (prova immediata da magazzino,
   accesso congiunto medico-tecnico per montascale)

PROTESI ED AUSILI: I PERCORSI
             QUANTA STRADA FATTA …
6. Ridotti tempi di istruttoria
   *Nella durata media delle istruttorie sono compresi anche i giorni in cui le
   pratiche vengono “sospese”: trattasi di pratiche per la cui istruttoria è
   necessario richiedere un’integrazione documentale all’assistito e/o al
   prescrittore e che in attesa di tale documentazione rimangono “ferme”, pur
   sotto controllo.                                                             2011   2014

  Numero richieste                                                            9.900    10.884
  Numero ausili erogati                                                       35.735   39.929
  Numero utenti assistiti                                                     6.848    7.344
  Numero pratiche aperte pendenti (al 1 Gennaio)                              1.009    40

  Numero pratiche sospese (al 1 Gennaio)                                      300      140

  Media durata istruttorie prime prescrizioni urgenti (in giorni*)            7,52     4,93

  Media durata istruttorie prime prescrizioni non urgenti (in                 32,27    13,16
  giorni*)
  Media durata istruttorie rinnovi urgenti (in giorni*)                       11,46    7,71
  Media durata istruttorie rinnovi non urgenti (in giorni*)                   52,22    19,82

PROTESI ED AUSILI: I PERCORSI
         QUANTA STRADA FATTA …

7.    Ridotti tempi di fornitura

                                                      2011   2014
     Media fornitura ausili urgenti (in giorni)       6      3
     Media fornitura ausili non urgenti (in giorni)   11     6

PROTESI ED AUSILI: I PERCORSI
QUANTA STRADA FATTA … QUANTA ANCORA DA FARE
• Uniformare i percorsi (nei DSS, all’interno dei Presidi Ospedalieri,
  specialistici)
• Semplificare i percorsi (nei DSS, all’interno dei Presidi Ospedalieri,
  specialistici) (esempio montascale)
• Aumentare l’appropriatezza (ausilio efficace)
• Migliorare la comunicazione e integrazione con i medici proponenti
  (Medici dei reparti ospedalieri e MMG/PLS)
• Ridurre ulteriormente i tempi di istruttoria delle pratiche
• Ridurre ulteriormente i tempi di fornitura degli ausili

PROTESI ED AUSILI: I PERCORSI
QUANTA STRADA FATTA … QUANTA ANCORA DA FARE
• Maggior efficienza
   – aumentare la qualità del servizio con le risorse date- tetto regionale di
     spesa
   – implementare modalità di verifica puntuale sull’uso degli ausili e
     soddisfazione dell’utenza per poter apportare modifiche efficaci al
     sistema
   – implementare modalità efficaci di restituzione degli ausili inutilizzati in
     modo da liberare risorse per chi ne ha bisogno

PROTESI ED AUSILI: I PERCORSI
   QUANTA STRADA FATTA …
  …QUANTA ANCORA DA FARE

  GRAZIE PER L’ATTENZIONE