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INFORMAZIONI UTILI PER I PAZIENTI CANDIDATI
AD INTERVENTO DI ENUCLEAZIONE
TRANS-URETRALE DI ADENOMA PROSTATICO
CON LASER AD HOLMIO
(HoLEP)
PROF. FRANCESCO MONTORSI
DIRETTORE UNITÀ OPERATIVA DI UROLOGIA
OSPEDALE SAN RAFFAELE
PROFESSORE ORDINARIO DI UROLOGIA
DIRETTORE SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIA
UNIVERSITÀ VITA SALUTE SAN RAFFAELE – MILANO
Prof. Francesco Montorsi Pag. 1
Gentile Paziente,
con il presente fascicolo desideriamo farLe comprendere la Sua
patologia ed illustrarLe in linee generali in cosa consiste l’intervento
chirurgico cui Lei verrà sottoposto.
Inizieremo col definire struttura e patologia della prostata,
parleremo degli esami utili per una diagnosi precisa del problema
ed infine delle diverse terapie oggi disponibili
La prostata è una ghiandola presente solo nel maschio, dal peso di
circa 20 grammi, situata nella pelvi al di sotto della vescica; al
centro essa è attraversata dalla prima porzione dell’uretra, un
piccolo condotto che porta l’urina dalla vescica all’esterno durante la
minzione.
La funzione della prostata è quella di produrre la gran parte del
liquido seminale, che viene riversato nell’uretra prostatica durante
l’eiaculazione. E’ quindi un organo essenziale per la funzione
riproduttiva maschile. Al contrario, la prostata non partecipa alla
funzione della erezione peniena e dell’orgasmo.
Questa ghiandola può andare incontro a diverse patologie, le più
frequenti delle quali sono le infiammazioni (prostatiti),
l’ingrossamento denominato anche ipertrofia prostatica benigna
(IPB) ed il tumore della prostata.
Ipertrofia prostatica benigna (IPB)
L’ipertrofia prostatica benigna è una patologia piuttosto comune e
colpisce i soggetti di età superiore ai 40-50 anni.
Si tratta di un ingrossamento (adenoma) della parte centrale della
ghiandola, che causa una modificazione di calibro dell’uretra
prostatica che l’attraversa con un conseguente ostacolo al deflusso
dell’urina al momento della minzione (figura 1).
Prof. Francesco Montorsi Pag. 2
Questo è il motivo della sintomatologia urinaria avvertita dai
pazienti. I sintomi più frequenti comprendono infatti la difficoltà ad
urinare, la ipovalidità del getto urinario, la urgenza minzionale ed il
bisogno di urinare di frequente, anche durante la notte.
La malattia è progressiva, nel senso che con l’andare del tempo ad
un ingrossamento progressivo della ghiandola corrisponde un
aggravarsi della sintomatologia. Non esiste sempre tuttavia una
correlazione stretta tra dimensioni della prostata e sintomi, nel
senso che ci sono anche soggetti asintomatici con una prostata
molto grossa, così come soggetti con una prostata piccola che
lamentano sintomi molto evidenti.
Nella fase iniziale della malattia la vescica è in grado di compensare
almeno parzialmente l’ostruzione perché, essendo la parete
vescicale costituita da più strati muscolari, può contrarsi con
maggior forza permettendo all’urina di superare l’ostacolo. Col
passare del tempo, però, la vescica tende a sfiancarsi e comincia a
venir meno al suo compito determinando la difficoltà ad urinare ed
il possibile ristagno di urine in vescica che può causare la
insorgenza di infezioni alle vie urinarie, dovute alla presenza di
batteri in vescica.
Se questa condizione non viene risolta, ne può conseguire un danno
funzionale alla vescica che può arrivare a comportare, in casi
estremi, la necessità a ricorrere al cateterismo vescicale definitivo.
Indagini diagnostiche
Per la diagnosi di questa patologia abbiamo a disposizione diversi
strumenti:
- Esplorazione rettale: permette di palpare direttamente la
prostata e di apprezzarne dimensioni e consistenza (una
prostata dura o disomogenea può porre il sospetto per un
tumore della stessa).
Prof. Francesco Montorsi Pag. 3- Dosaggio del PSA (antigene prostatico specifico): il PSA
è una proteina prodotta dalla prostata necessaria per una
corretta funzionalita’ del liquido seminale. Viene dosato nel
sangue dopo un normale prelievo. Solitamente nei pazienti
affetti da IPB il suo valore risulta lievemente aumentato. Si
tenga peraltro presente che quando il PSA è aumentato è
altresì indispensabile escludere la presenza di un tumore della
prostata.
- Ecografia trans-rettale: si inserisce una sonda nel retto e
grazie a questa si possono visualizzare direttamente la
prostata e l’adenoma, e definirne in modo preciso le
dimensioni e l’eventuale presenza di aree sospette per tumore
o comunque patologiche.
- Risonanza magnetica multiparametrica: si tratta di un
esame non invasivo che viene richiesto nei pazienti nei quali
esiste un sospetto di tumore della prostata. Se la risonanza
magnetica identifica zone sospette per tumore vengono
eseguite biopsie prostatiche fusion mirate e sistematiche.
- Uroflussometria ed Esame Urodinamico: permettono di
valutare il comportamento dell’apparato urinario durante la
minzione. Danno informazioni circa l’entità e la velocità del
flusso dell’urina, la funzione della vescica, ed altri parametri
utili a quantificare la sintomatologia del paziente. Al termine di
questi esami si può valutare anche il residuo post-minzionale,
ovvero la quantità di urina che resta in vescica al termine della
minzione, che nel soggetto sano è nullo, mentre nel paziente
affetto da IPB o da danno funzionale del muscolo vescicale
può raggiungere valori anche molto elevati.
- Esame delle urine: permette di evidenziare sia eventuali
infezioni delle vie urinarie in corso che la presenza di sangue
che può essere un indicatore di altre patologie.
Prof. Francesco Montorsi Pag. 4Terapia
Gli obiettivi della terapia per l’ipertrofia prostatica benigna sono la
risoluzione dei sintomi urinari, la prevenzione del danno vescicale e
renale e, complessivamente, il miglioramento della qualità di vita
del paziente.
Quando la malattia è in fase iniziale con sintomi irritativi e senza
una chiara ostruzione urinaria, si può utilizzare una terapia medica,
utilizzando farmaci che agiscono sui disturbi urinari descritti prima.
Sono oggi a disposizione diverse categorie di medicinali: 1. Estratti
vegetali come la Serenoa Repens (Permixon, Profluss); 2. Farmaci
α-litici, come la Alfuzosina (Alfuzosina DOC, Mittoval o Xatral),
Silodosina (Urorec o Silodix); Tamsulosina (Omnic o Pradif) 3.
Inibitori della 5 alfa reduttasi, come ad esempio la Dutasteride
(Avodart, Produxen) e Finasteride (Proscar, Prostide); 4. Inibitori
della 5 fosfodiesterasi come il Tadalafil (Cialis o Telefil).
Quando invece la malattia è caratterizzata da una chiara ostruzione
urinaria è indicato l'intervento chirurgico, al fine sia di risolvere i
disturbi del paziente e, piu’ importante, proteggere la funzionalità
vescicale e renale.
L’intervento consiste nell’asportazione dell’adenoma, cioè di quella
parte della prostata che è responsabile dell’ostruzione. Per fare ciò
è possibile avvalersi di diverse tecniche chirurgiche.
Per via endoscopica:
- Resezione trans-uretrale di prostata (TURP): si inserisce
uno strumento nell’uretra, si risale fino alla prostata e si
procede alla resezione mediante ansa diatermica della parte
centrale della ghiandola, responsabile dell’ostruzione. Questa
tecnica viene solitamente utilizzata per prostate con un peso
fino a 80g. E’ gravata da un discreto sanguinamento, necessità
di tenere il catetere vescicale per 3-4 giorni durante i quali il
paziente è spesso disturbato da sintomi irritativi.
Prof. Francesco Montorsi Pag. 5- Enucleazione di adenoma prostatico con laser ad
Holmio (HoLEP): è una metodica simile alla precedente, con
la importante differenza che l’adenoma non viene resecato, ma
si procede al suo scollamento dalla capsula prostatica
attraverso l’utilizzo di un laser. Questa tecnica viene utilizzata
ad oggi per prostate con peso fino a 300g ed è associata a
numerosi vantaggi: ridotto sanguinamento, mantenimento del
catetere vescicale quasi sempre solo per 24 ore con
conseguente ridotta degenza ospedaliera.
Per via tradizionale, a cielo aperto:
- Adenomectomia trans-vescicale: attraverso un taglio al di
sotto dell’ombelico, si raggiunge la prostata, si scolla
l’adenoma dalla capsula prostatica e lo si asporta. Questa è
una tecnica di chirurgia tradizionale che viene tipicamente
utilizzato da chirurghi non esperti nella metodica laser ad
Holmio; attualmente questo approccio è riservato
esclusivamente a prostate di dimensioni molto grandi (oltre
100 gr). E’ necessario tenere il catetere vescicale 4-6 giorni
durante i quali il paziente è spesso infastidito dal dolore legato
alla incisione addominale ed allo stesso catetere vescicale. E’
inoltre associata alla necessità di eseguire trasfusioni di
sangue nel postoperatorio in circa il 10% dei casi. A seguito
della introduzione della tecnica con laser ad Holmio, questa
tecnica è nella nostra esperienza ormai praticamente
abbandonata.
Prof. Francesco Montorsi Pag. 6INFORMAZIONI UTILI AL PAZIENTE CANDIDATO AD
INTERVENTO DI HoLEP
Dopo attenta valutazione di tutta la Sua situazione clinica, Lei è
stato candidato a essere sottoposto a intervento di enucleazione di
adenoma prostatico con laser ad Holmio (HoLEP).
Siamo lieti che Lei abbia accettato di essere ricoverato per questo
motivo presso il nostro Dipartimento, dove ogni anno vengono
eseguiti circa 300 interventi di questo tipo permettendoci di
acquisire grande esperienza in questo ambito e ci auguriamo che
Lei si senta rassicurato da questo dato di fatto.
In questo documento ci permettiamo riassumerLe alcune
informazioni che sono fondamentali per rendere il Suo ricovero e il
tempo necessario a raggiungere la Sua completa guarigione i più
brevi possibili.
LISTA DI ATTESA PRE-INTERVENTO
Il Dipartimento di Urologia dell’Università Vita-Salute San Raffaele è
considerato uno dei punti di riferimento in ambito nazionale ed
europeo per la patologia prostatica. Di conseguenza le richieste di
ricovero per questo problema sono estremamente numerose.
Nonostante ogni giorno siano attive 2 sale operatorie
esclusivamente dedicate ai pazienti urologici esiste una non breve
lista di attesa per essere ricoverati. Vogliamo rassicurarLa sul fatto
che la serietà di ogni singolo caso viene sempre presa attentamente
in considerazione e che viene fatto tutto il possibile per ridurre i
tempi di attesa. È cura dell’Ufficio Ricoveri del nostro Dipartimento
chiamare i pazienti in lista di attesa e programmare il loro ricovero.
Lei può essere ricoverato presso il nostro Dipartimento sia con il
Sistema Sanitario Nazionale sia privatamente. La qualità
dell’intervento chirurgico e dell’assistenza medica durante il ricovero
sono eccellenti in entrambe le condizioni di ricovero. L’Ufficio
Ricoveri Le spiegherà le differenze in termini di lunghezza delle liste
Prof. Francesco Montorsi Pag. 7di attesa, camere utilizzate durante il ricovero, possibilità di
scegliere il chirurgo che eseguirà l’intervento, costi.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO
Prima dell’intervento il paziente viene attentamente valutato con le
seguenti indagini:
• Esami di laboratorio
• Elettrocardiogramma
• Visita anestesiologica, durante la quale:
1. viene accertata l’idoneità del paziente all’intervento;
2. potrebbero essere richieste altre valutazioni specialistiche di
approfondimento;
3. vengono concordate eventuali modifiche o sospensioni delle
terapie croniche
Questi accertamenti vengono eseguiti o in regime ambulatoriale
prima del ricovero o al momento dell’entrata in reparto.
La necessità di ricorrere a trasfusioni di sangue è un evento molto
poco frequente nella chirurgia laser. Di conseguenza non si richiede
la disponibilità di sacche di sangue preoperatoriamente. Viene però
eseguito preoperatoriamente un semplice test tramite prelievo
ematico detto “Type and Screen” che serve per eventuale
compatibilizzazione rapida di sacche di sangue. Nell’esperienza del
San Raffaele la necessità di eseguire trasfusioni di sangue è stata
molto poco frequente e si attesta intorno all’1-2% dei casi.
Quando Lei entrerà in contatto con l’ufficio ricoveri del
nostro Dipartimento, è estremamente importante che
segnali se sta eseguendo terapie con farmaci ad azione
anti-aggregante (tipo Aspirinetta®, Cardioaspirina®
Ascriptin®, Ibustrin®, Persantin®, Brilique®, Plavix®,
Ticlopidina®, Tiklid®, Pletal®, Duoplavin®, Aggrenox®)
oppure anti-coagulanti (tipo Coumadin®, Sintrom®,
Pradaxa®, Eliquis®, Xarelto®) la cui sospensione e/o
Prof. Francesco Montorsi Pag. 8sostituzione deve essere eseguita sotto direttive del medico curante o dell’anestesista . In particolare, nel caso di terapia anti-coagulante per os (ad es. Coumadin®, Sintrom®, Pradaxa®, Eliquis®, Xarelto®) è in casi determinati necessario sostituirla con una eparina a basso peso molecolare da somministrare sotto cute. L’indicazione sarà posta dall’anestesista o dal coagulologo del nostro Ospedale o del Centro della Coagulazione (Centro TAO) di riferimento. Per quanto riguarda gli anti-aggreganti, l’anestesista Le indicherà come comportarsi tenendo conto eventualmente anche del parere di altri specialisti (ad es. cardiologo, chirurgo vascolare, neurologo, aritmologo). Nel caso queste terapie non venissero segnalate per tempo e interrotte di conseguenza, sarebbe necessario rimandare l’intervento e si perderebbe tempo prezioso per la Sua salute! ANESTESIA Il giorno precedente l’intervento deve condurre una vita normale e può alimentarsi come solito fare sino alla sera prima dell’intervento (ovviamente non eccedendo). In particolare, può bere sino alle ore 3 della notte precedente l’intervento acqua, thè o camomilla. Nel caso in cui assuma terapie croniche, l’anestesista Le avrà già comunicato durante la visita preoperatoria come comportarsi. L’anestesia di scelta per l’intervento di enucleazione endoscopica di adenoma prostatico con laser ad Holmio (HoLEP) è quella locoregionale “spinale”, caratterizzata da minima invasività e con conseguenti minori ripercussioni sul suo stato psicofisico. Questo tipo di anestesia è inoltre spesso accompagnata da una piacevole sedazione intra-operatoria. L’anestesista che la visiterà pre- operatoriamente, potrà inoltre decidere per la somministrazione, prima di essere portato in sala operatoria, di farmaci della pre- anestesia per ridurre l’ansia e l’agitazione e altri eventi avversi. Se sussistono contro-indicazioni all’anestesia spinale o qualora il paziente dovesse “rifiutare” tale metodica, potrà essere eseguita Prof. Francesco Montorsi Pag. 9
un’anestesia generale. Entrambe le metodiche prevedono una terapia antidolorifica iniziata intra-operatoriamente e proseguita nelle prime 24 ore dopo l’intervento. Sarà anche prevista la possibilità di usufruire di ulteriori farmaci analgesici, qualora la terapia impostata dall’anestesista non fosse completamente soddisfacente. Il controllo del dolore, risulta quindi di solito ottimale e permette un più rapido superamento del trauma chirurgico- anestesiologico. La minima invasività di questa particolare tecnica chirurgica fa si’ che il paziente sia di solito in grado di iniziare a bere, alimentarsi e mobilizzarsi già poche ore dopo l’intervento. La prevenzione dei fenomeni trombotici e trombo-embolici viene attuata dal posizionamento, prima dell’inizio dell’intervento, di calze elastiche agli arti inferiori e dalla precoce mobilizzazione del paziente stesso. Una volta tornato nel Suo letto di reparto, potrà muoversi, girarsi su un fianco o sull’altro, mettersi semi seduto; non dovrà cioè stare immobile. Tutte le procedure descritte sono volte a garantire al paziente la rapida ripresa del benessere fisico e psichico e a minimizzare le conseguenze dello stress operatorio. CENNI DI TECNICA CHIRURGICA La procedura viene condotta per via trans-uretrale (senza tagli), tramite l’utilizzo di una fibra laser ad Holmio che permette la asportazione (enucleazione) completa dell’adenoma prostatico (figura 2 e 3) in grossi tranci di tessuto, che vengono sospinti in vescica. Successivamente viene introdotto un morcellatore, cioè uno strumento che permette l’asportazione del tessuto prostatico enucleato (figura 4) che viene inviato per la successiva analisi anatomo-patologica. L'intervento dura di solito da 40 a 60 minuti, a seconda delle dimensioni dell'adenoma. Prof. Francesco Montorsi Pag. 10
Si consideri che, sebbene molto raramente, può succedere che l’adenoma prostatico enucleato con il laser sia troppo grosso o troppo duro per essere morcellato endoscopicamente. In questi casi è necessario eseguire una piccola incisione sul basso ventre per recuperare il tessuto prostatico enucleato. Ciò avviene in circa il 2% dei casi. Al termine della procedura viene posizionato un catetere vescicale. La minima invasività dell’intervento eseguito con laser ad Holmio permette la rimozione del catetere vescicale dopo sole 24 ore. Durante questo periodo il paziente tipicamente non lamenta particolari disturbi. I fastidi che possono talvolta essere avvertiti, derivanti dalla presenza del catetere vescicale, sono caratterizzati da un lieve bruciore avvertito a livello del pene, talvolta accompagnato dall’apparente sensazione di un continuo bisogno di urinare. Tali disturbi regrediscono di solito facilmente con la somministrazione dei farmaci analgesici già impostati dall’anestesista. Nel corso della prima giornata post-operatoria, verrà inoltre eseguito un lavaggio vescicale continuo attraverso il catetere, al fine di ridurre al minimo i disturbi ed il rischio di ostruzione della via di deflusso del catetere stesso. Una volta rimosso il catetere vescicale, il paziente viene tenuto sotto controllo per alcune ore al fine di verificare la ripresa spontanea e valida della minzione. In questo intervallo di tempo, è necessario bere non più di un bicchiere di acqua (o di liquidi chiari) ogni mezz’ora, per garantire un adeguato e non eccessivo riempimento vescicale ed una conseguente minzione senza difficoltà. Una volta verificata la corretta ripresa della diuresi spontanea, il paziente viene quindi dimesso nell’arco della medesima giornata. Talvolta, alla rimozione del catetere vescicale, possono occasionalmente insorgere difficoltà alla minzione a causa della presenza di coaguli ematici o di uno spasmo della muscolatura dell'uretra (circa il 15% dei casi), per cui può rendersi necessario Prof. Francesco Montorsi Pag. 11
riposizionare un catetere vescicale e mantenerlo in sede per alcuni giorni. Tale rischio è da considerarsi aumentato per pazienti con un elevato volume prostatico di partenza. Inoltre, i pazienti già portatori di catetere vescicale prima dell’intervento è possibile che, nonostante l’asportazione chirurgica dell’adenoma prostatico ostruente, possano andare incontro a difficoltà nello svuotamento della vescica, tale da necessitare di eseguire degli autocateterismi giornalieri per svuotare completamente la vescica. Tale condizione è tipica dei pazienti con una storia di significativa ostruzione alla minzione perdurata per diversi anni, tale da compromettere la funzione della vescica. QUANDO IL CATETERE VESCICALE VIENE RIMOSSO, È TASSATIVO CHE IL PAZIENTE RIMANGA A MILANO PER ALMENO 24 ORE. Questo perchè proprio in questo periodo di tempo si può manifestare una incapacità di riprendere la minzione spontaneamente LE STRUTTURE ALBERGHIERE LOCALIZZATE NEI DINTORNI DELL’OSPEDALE ALLE QUALI IL PAZIENTE E I SUOI FAMILIARI POSSONO APPOGGIARSI DOPO LA DIMISSIONE DALL’OSPEDALE VENGONO ILLUSTRATE AL PAZIENTE DALL’UFFICIO RICOVERI. 1. Hotel Rafael Via Olgettina, 60 - 20132 Milano Tel. +39 02 21765.1 - Fax +39 02 21765888 – all’interno del campus del San Raffaele – www.rafaelhotel.it 2. NH Hotel di Milano 2 – Via Fratelli Cervi – Milano 2, Segrate (MI) tel 022175 – nhmilano2@nh-hotels.com ESAME ISTOLOGICO FINALE L’esame istologico definitivo del tessuto prostatico rimosso diviene usualmente disponibile in circa 30 giorni. Nella quasi totalità dei Prof. Francesco Montorsi Pag. 12
casi, l’esame istologico sarà compatibile con un quadro di iperplasia
prostatica benigna e le verranno quindi suggeriti degli esami di
controllo per valutare i risultati funzionali dell’intervento. Solo nel
5% dei casi è possibile che l’esito del Suo esame istologico sia
positivo per un tumore della prostata “incidentale”. Si tratta di un
tumore tipicamente a basso grado di malignità che non necessita di
trattamenti radicali, ma di essere sorvegliato nel tempo tramite il
dosaggio del PSA, eseguito tipicamente 3 mesi dopo l’intervento.
COMPLICANZE DELL’INTERVENTO
Come qualsiasi intervento chirurgico, anche l’enucleazione di
adenoma prostatico con laser Holmio (HoLEP) è associata, anche se
in percentuale estremamente limitata, a complicanze.
Le possibili complicanze legate alla procedura chirurgica
endoscopica, oltre ai rischi generici legati all’anestesia, sono le
seguenti:
• Sanguinamento durante e dopo l’intervento che può richiedere
il re-intervento per la diatermocoagluazione del letto prostatico
(1% dei casi).
• Ritenzione urinaria acuta con necessità di ri-posizionamento di
un catetere uretrale (15% dei casi).
• Incontinenza urinaria transitoria di vario grado che si risolve
entro l’anno nel 95% dei casi.
• Sanguinamento tardivo cioè nelle due o tre settimane dopo
l’intervento, causata dal distacco di escare (0.5% dei casi).
• Sclerosi del collo vescicale: restringimento tardivo del collo
vescicale che può necessitare di una ulteriore revisione
endoscopica (4% dei casi)
• Stenosi dell’uretra: restringimento tardivo del canale uretrale
che puo’ necessitare di un ulteriore intervento endoscopico
(2.6% dei casi).
Prof. Francesco Montorsi Pag. 13Sangue nelle urine. Le urine possono rimanere rosate anche per 3-4 settimane. A volte si osserva la fuoriuscita di piccoli coaguli che erano presenti in vescica. Se dovesse accadere, bere molto potrà aiutare a rendere le urine di nuovo chiare. Sintomatologia minzionale di tipo irritativo. Nei primi giorni o settimane seguenti al trattamento potrete riscontrare la necessità di urinare frequentemente, la presenza di urgenza minzionale e lieve bruciore nell’urinare, per la quale verrà prescritta una terapia medica appropriata. Incontinenza urinaria di vario grado. Alcuni pazienti lamentano una modesta perdita di urina nelle prime settimane dopo l’intervento. Questa può manifestarsi con la semplice perdita di qualche goccia dopo uno sforzo (starnuto, tosse, etc.), oppure essere di entità maggiore e tale da determinare, in qualche caso, l'utilizzo di un pannolino. Nella quasi totalità dei nostri casi questa situazione è transitoria e destinata a migliorare nel tempo, fino a risolversi. Questi casi di incontinenza urinaria presenti subito dopo l’intervento possono essere in parte riconducibili ad alcune modificazioni comportamentali presenti nel periodo precedente l’intervento. Durante tale periodo, l’ostruzione creata dall’ipertrofia prostatica spesso obbliga il paziente ad andare frequentemente in bagno (anche durante la notte) e a “spingere” con l’addome forzando lo svuotamento della vescica. Dopo la rimozione del “tappo” anatomico il paziente deve velocemente modificare il suo comportamento, prestando attenzione alla fase di riempimento vescicale: occorrerà “insegnare” nuovamente alla vescica a riempirsi e svuotarsi ad intervalli regolari di almeno 3/4 ore, a non spingere durante la minzione, a trattenere anche in situazioni durante le quali sulla vescica arrivano delle forti sollecitazioni, come per esempio un colpo di tosse o uno sforzo intenso. Tutto questo può essere più velocemente ottenuto tramite una presa in carico riabilitativa, che preveda quindi l’apprendimento Prof. Francesco Montorsi Pag. 14
della corretta introduzione di liquidi (desunta dall’indice di massa corporea, dall’attività fisica, dalle abitudini alimentari del paziente), degli intervalli minzionali da rispettare per ricondizionare l’elasticità che la vescica ha perso durante la il periodo precedente l’intervento e un allenamento muscolare indirizzato al piano pelvico che risulta solitamente indebolito dalle continue spinte eseguite nel tempo dal paziente per svuotare meglio la sua vescica. Le informazioni comportamentali riguardanti la vescica o “bladder training” vengono normalmente suggerite dal terapista esperto, dopo un colloquio con il paziente e l’eventuale compilazione di un diario vescicale. Durante lo stesso incontro vengono inoltre suggeriti gli esercizi indirizzati al miglioramento del tono e della forza del muscolo perineale (che spesso viene denominato anche “pavimento pelvico” proprio perché chiude in basso la cavità addominale e fa da supporto ai visceri), identificabile con la zona muscolare a forma di losanga che viene appoggiata sulla sella quando si va in bicicletta. Il trattamento riabilitativo ha come obiettivo il potenziamento di questi muscoli, il miglioramento della loro forza e della loro “tenuta” costante nel corso di tutta la giornata, in rapporto alla respirazione e agli aumenti della pressione intraddominale, proprio per facilitare il normale ritorno alla capacità di continenza vescicale e alla possibilità di mantenere la vescica piena in situazioni in cui non si abbia a disposizione un WC nell’immediato (sintomatologia da urgenza-frequenza). Tale trattamento riabilitativo da eseguire dopo l’intervento chirurgico è consigliato in tutti casi per facilitare ed accelerare la ripresa di una minzione regolare. La riabilitazione post operatoria si compone di diverse tecniche, in funzione delle problematiche presenti: - l’educazione minzionale, o “bladder training”: condivisione di suggerimenti relativi lo stile di vita, la modalità e quantità di assunzione delle bevande: questi suggerimenti vengono personalizzati sulla base della compilazione di un diario minzionale, compilato dalla persona stessa per almeno due giorni consecutivi, Prof. Francesco Montorsi Pag. 15
dove devono essere minuziosamente segnati i liquidi ingeriti, le minzioni eseguite e le eventuali fughe - la chinesiterapia per il rinforzo della muscolatura perineale: serie di esercizi mirati all’allenamento della muscolatura perineale, nello specifico quella che si trova tra l’ano e lo scroto, attorno al pene. Non la contrazione dell’ano, dal momento che questa risulta essere sostanzialmente inutile per il controllo della continenza urinaria. In funzione poi del recupero ottenuto gli esercizi possono diventare sempre più impegnativi, fino ad essere eseguiti con la tecnica del Biofeedback telemetrico (con sonda manometrica anale) durante l’esecuzione di attività fisica più impegnative (salti e corsa sul posto) - il Biofeedback: permette di visualizzare sullo schermo del computer l’attività muscolare, individuando più facilmente gli errori di esecuzione del singolo esercizio e correggendoli - in particolari situazioni si ricorre alla Stimolazione Elettrica Funzionale, che ha come obiettivo non solo il rinforzo della muscolatura, ma la presa di coscienza del piano perineale e la possibile azione di inibizione sulla contrazione e lo svuotamento della vescica tramite l’utilizzo di correnti che vengono indirizzate direttamente sul muscolo tramite sonde anali con elettrodi ad anello, o elettrodi di superficie - la PTNS (Percutaneous tibial nerve stimulation), una tecnica che prevede la stimolazione del nervo tibiale posteriore tramite un ago da agopuntura; tale tecnica risulta essere particolarmente efficace per sintomatologie di incontinenza da urgenza o sindromi da urgenza frequenza senza incontinenza Il trattamento riabilitativo affianca quindi il trattamento medico farmacologico nell’affrontare le problematiche post-intervento e rappresenta una modalità efficace nel migliorare la qualità di vita del paziente ed accelerare la ripresa della funzionalità vescicale. É molto importante rivolgersi al personale Fisioterapico qualificato che, unitamente al Medico Specialista, sia in grado di valutare il livello di disfunzione e l’efficacia del percorso riabilitativo proponendo un training riabilitativo su misura del paziente, che terrá quindi conto della sua forza muscolare, delle sue caratteristiche fisiche e del suo stile di vita. Spesso é sufficiente un solo incontro nel quale il paziente apprende il “proprio” progetto Prof. Francesco Montorsi Pag. 16
riabilitativo da eseguirsi poi a domicilio secondo i tempi e le modalità suggerite dallo specialista. Un più rapido recupero di eventuali disfunzioni post-chirurgiche può ottenersi anche tramite un incontro pre-operatorio, particolarmente indicato per quei pazienti che si presentano all’intervento con adenomi più voluminosi o riferiscono alterazioni della fisiologia minzionale presenti da più tempo. Queste sedute, iniziate almeno una ventina di giorni prima dell'intervento, hanno due obiettivi principali: servono innanzitutto ad insegnare gli esercizi che saranno poi effettuati in fase di riabilitazione vera e propria, sfruttando il fatto che la persona non ancora sottoposta ad intervento può più facilmente capire ed eseguire gli esercizi rispetto al periodo post-operatorio; in secondo luogo aiutano il paziente a prendere da subito coscienza degli errori comportamentali che sta effettuando e di come dovrà correggerli dopo l’intervento. Modalità di erogazione del servizio L’attività ambulatoriale di riabilitazione del pavimento pelvico è erogata in regime di solvenza dalla Dottoressa in Fisioterapia Donatella Giraudo presso la struttura del San Raffaele Ville Turro, Palazzina A, Ambulatorio 5, Piano Rialzato o presso lo Studio Discipline Urologiche Andrologiche Milanesi (DUAM), Via Fontana, 2, Milano. In alternativa è possibile eseguire una valutazione ambulatoriale per riabilitazione del pavimento pelvico anche presso l’Ospedale San Raffaele con la Dr.ssa Valentina Specchio, infermiera specializzata in riabilitazione del pavimento pelvico in ambito urologico. Prenotazioni e informazioni Dr.ssa Donatella Giraudo e Dr.ssa Valentina Specchio Studio Discipline Urologiche Andrologiche Milanesi (DUAM) Via Fontana, 2, Milano Tel: 0276316689 Mail: prenotazioni@duam.it Prof. Francesco Montorsi Pag. 17
Ospedale San Raffaele: Dr.ssa Valentina Specchio Via Olgettina 60, Milano Tel: 02.2643.2643 Codice prestazione: URTPAV San Raffaele – Ville Turro Dr.ssa Donatella Giraudo Via Stamira d’Ancona 20, Milano Tel: 02.2643.3206 / 02.2643.3207 Funzione sessuale. Molti pazienti sottoposti ad HoLEP riferiscono un miglioramento della qualita’ della erezione nel postoperatorio. Si ritiene che questo sia indotto dall’importante miglioramento dei disturbi urinari. Il rischio di disfunzione erettile di nuova insorgenza dopo intervento chirurgico di Holep è inferiore al 5% dei casi. Circa il 90% dei pazienti sottoposti a questo intervento perde la capacità di eiaculare liquido seminale dal meato uretrale durante un rapporto sessuale; in conseguenza alle alterazioni anatomiche conseguenti all'intervento a livello del collo vescicale. Il liquido seminale si raccoglie pertanto in vescica e viene poi eliminato durante le successive minzioni (eiaculazione retrograda). E’ importante sottolineare come l’orgasmo venga mantenuto sempre (cioe’ la sensibilita’ non cambia). E’ importante ricordare che spesso una piccola quantità di liquido seminale può comunque fuoriuscire per via anterograda dal meato uretrale durante l’eiaculazione. Questo intervento quindi NON comporta necessariamente una sterilità post-operatoria. Prof. Francesco Montorsi Pag. 18
CONSIGLI UTILI ALLA DIMISSIONE
E’ assolutamente controindicato guidare qualsiasi tipo di
autoveicolo per almeno 7 giorni dalla rimozione del
catetere vescicale.
Alimentazione
§ Potete riprendere la Vostra dieta abituale in modo graduale e
progressivo;
§ E’ importante bere almeno 1 litro e mezzo di acqua al giorno ed
e’ accettabile un moderato consumo di alcolici;
§ Per riprendere la normale funzione intestinale e’ particolarmente
importante variare la dieta arricchendola di frutta fresca tipo kiwi e
frutta cotta almeno due volte al giorno – e verdura, al fine di
evitare la stipsi. E’ molto utile bere 1 cucchiaio da cucina di olio
extra vergine di oliva ai pasti principali. Come obiettivo il paziente
dovrebbe cercare di andare di corpo una volta al giorno, al fine di
evitare feci particolarmente dure che potrebbero causare difficoltà
alla defecazione con conseguenti eccessive spinte addominali –
potenzialmente nocive dopo un intervento a carico della prostata.
Se ciò non dovesse succedere, il paziente potrà provare ad
assumere olio di vaselina oppure potrà utilizzare prodotti come
Diecierbe (1 cp prima di coricarsi) o similari (raccomandiamo la
lettura dei foglietti illustrativi di questi farmaci e di consultare
sempre il Medico di Medicina Generale prima di utilizzare qualunque
prodotto anche da banco).
E’ consigliabile non utilizzare clisteri o perette durante il
primo mese successivo all’intervento chirurgico; infatti in
questo periodo le pareti del retto sono molto sottili e pertanto
potreste provocare dei danni
Prof. Francesco Montorsi Pag. 19COSA NON FARE NELLE PRIME 4 SETTIMANE:
Vi consigliamo di non avere rapporti sessuali e di non usare
bicicletta o motorino poiche’ queste attivita’ possono
favorire un sanguinamento.
Passate le 4 settimane si puo’ fare qualsiasi cosa.
E’ per me un grande piacere averLa in cura. Spero che Lei
possa sempre considerare tutto il nostro staff medico sia
come medici che come amici.
Rimanendo a Sua completa disposizione per qualsiasi
ulteriore chiarimento, colgo l’occasione per porgerLe i più
cordiali saluti
Prof. Francesco Montorsi
Direttore Unita’ Operativa di Urologia
IRCCS Ospedale San Raffaele
Professore Ordinario di Urologia
Universita’ Vita Salute San Raffaele
SI RICORDA CHE AL MOMENTO DELL’EVENTUALE
RICOVERO I PAZIENTI DEVONO RECARE CON SE’ TUTTA
LA PROPRIA DOCUMENTAZIONE MEDICA (ESAMI,
REFERTI, RESOCONTI DI PRECEDENTI VISITE ANCHE
NON UROLOGICHE !!!). E’ ALTRESI FONDAMENTALE CHE
IL PAZIENTE LEGGA CON ATTENZIONE IL CONSENSO
INFORMATO ALL’INTERVENTO CHIRURGICO E
ALL’ANESTESIA CHE DEVONO ESSERE FIRMATI PRIMA
DELLA OPERAZIONE!!!
Prof. Francesco Montorsi Pag. 20Figure
Vescica
Ostruzione urinaria
Lobi prostatici
Figura 1. Ingrossamento della prostata che ostacola
il deflusso dell’urina attraverso l’uretra.
Prof. Francesco Montorsi Pag. 21Lobo prostatico
Figura 2: Visione endoscopica: Linee di
incisione durante HoLEP
endoscopio Fibra del laser ad
Holmio
Lobo prostatico
Figura 3: Enucleazione dell’adenoma
prostatico
Prof. Francesco Montorsi Pag. 22Vescica
Figura 4 La loggia prostatica libera da adenoma dopo
intervento di HoLEP
Prof. Francesco Montorsi Pag. 23INFORMATIVA da allegare alla
ATTESTAZIONE di VOLONTA’ per:
Spazio
ENUCLEAZIONE DI ADENOMA etichetta
PROSTATICO CON LASER HOLMIO
(HOLEP)
Cognome e nome del paziente ………………………………………………………………………………….....
(da rilasciare in copia al paziente al momento del colloquio)
Diagnosi o sospetto diagnostico (al momento della proposta dell’intervento):
Iperplasia prostatica benigna (IPB) condizionante ostruzione cervico-uretrale e conseguente sintomatologia disurica a
carico della fase di svuotamento e/o riempimento
Benefici attesi e scopo della prestazione proposta:
Risoluzione del quadro clinico e sintomatologico e prevenzione della progressione di malattia.
Descrizione della prestazione e possibili varianti nell’esecuzione:
L’intervento di enucleazione di adenoma prostatico con laser Holmio (HoLEP) viene eseguito in anestesia
locoregionale o generale a seconda del giudizio dello specialista anestesista. Questa tecnica chirurgica è utilizzata per
rimuovere la porzione interna della prostata (il cosiddetto adenoma prostatico) lasciando la capsula prostatica esterna
in sede. Questa metodica prevede l’utilizzo di uno strumento endoscopico introdotto all’interno dell’uretra fino ad arrivare
al livello della loggia prostatica. L’intervento dura circa 1 ora (anche se la durata è strettamente collerata alle dimensioni
dell’adenoma prostatico) e prevede l’utilizzo di una tecnologia laser (laser ad Holmio) per enucleare (rimuovere
integralmente) la porzione interna della prostata. Successivamente l’adenoma enucleato viene ridotto in frustoli
(morcellazione), aspirato al di fuori della vescica ed inviato in Anatomia Patologica per l’esame istologico. Nei casi di
prostate molto voluminose (>200 grammi) può essere necessario eseguire una piccola incisione addominale mediana
sovra-pubica e, attraverso una cistostomia, asportare manualmente i lobi prostatici endovescicali prima enucleati.
Questo approccio viene eseguito per evitare l’eccessivo protrarsi della morcellazione endoscopica che in caso di
prostate molto voluminose può essere più lunga e meno efficace di una asportazione chirurgica del tessuto enucleato.
Ciò avviene in circa il 2% dei casi. Questo non comporta alcuna conseguenza né anatomica né funzionale ma può
rendersi necessario il mantenimento del catetere vescicale per un periodo più lungo (di solito 3-4 giorni).
Al termine dell’intervento viene posizionato un catetere vescicale per un periodo variabile solitamente da 1 a 3 giorni
salvo complicazioni. Durante l’intervento può essere necessario ricorrere a procedure aggiuntive come, ad esempio,
meatotomia per stenosi del meato uretrale esterno, o uretrotomia endoscopica per stenosi uretrale.
Viene comunque sempre eseguito un esame istologico sul tessuto prostatico asportato con l’intervento; in base ai
risultati dell’esame istologico verranno consigliati i successivi controlli.
Rischi prevedibili legati all’esecuzione e possibili complicanze [1-5]:
• Frequenti:
o Eiaculazione retrograda (90%). Questa condizione determina l’emissione di liquido seminale verso la
vescica, invece che verso l’uretra. Di conseguenza, durante l’orgasmo si assiste alla scomparsa della
fuoriuscita del liquido seminale, pur mantenendo inalterata la sensibilità orgasmica. Il liquido seminale
raccolto in vescica viene espulso con la prima minzione. In caso di comparsa di eiaculazione retrograda,
esiste comunque la possibilità di eseguire raccolta selettiva del liquido spermatico a scopo procreativo
assistito nelle prime urine post-coitali.
o Transitoria sintomatologia disurica (bruciore alla minzione) (59%). Tale quadro post-operatorio precoce si
risolve nel primo mese post-operatorio
o Transitoria incontinenza urinaria da stress (presente quando aumenta la pressione addominale, come
succede ad esempio durante un colpo di tosse o quando si sollevano dei pesi) (fino al 50%). Tale disturbo
scompare entro l’anno in oltre il 95% dei casi.
o Ritenzione urinaria acuta alla rimozione del catetere vescicale conseguente alla formazioni di coaguli
ematici che ostruiscono il deflusso dell’urina oppure a spasmo della muscolatura del collo vescicale (15%)
o Febbre post-operatoria per infezione delle vie urinarie (18%)
o Lesione mucosa vescicale (13%)
• Rare:
o Macroematuria con anemizzazione e necessità di emotrasfusione (1-2%)
o Re-intervento per sanguinamento (1%)
o Stenosi dell’uretra o del collo vescicale con necessità di re-intervento (4%)
o Incontinenza urinaria definitiva (INFORMATIVA da allegare alla
ATTESTAZIONE di VOLONTA’ per:
Spazio
ENUCLEAZIONE DI ADENOMA etichetta
PROSTATICO CON LASER HOLMIO
(HOLEP)
Cognome e nome del paziente ………………………………………………………………………………….....
Rischio infezioni:
Il rischio di infezione delle vie urinarie con febbre si attesta intorno al 18% dei casi. [1-5]
Rischi prevedibili legati alla non esecuzione della prestazione proposta:
Progressione del quadro clinico con possibile comparsa o peggioramento della sintomatologia, del rischio di infezioni
recidivanti, ritenzione urinaria acuta, calcolosi vescicale, scompenso detrusoriale (incapacità della vescica di contrarsi),
insufficienza renale acuta o cronica
Possibili problemi di recupero o decorso post operatorio [1-5]:
o Stenosi dell’uretra o del collo vescicale con necessità di re-intervento (4%)
o Incontinenza urinaria definitiva (INFORMATIVA da allegare alla
ATTESTAZIONE di VOLONTA’ per:
Spazio
ENUCLEAZIONE DI ADENOMA etichetta
PROSTATICO CON LASER HOLMIO
(HOLEP)
Cognome e nome del paziente ………………………………………………………………………………….....
[1] S. Gravas, J.N. Cornu, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, C. Mamoulakis, M. Rieken, M.J. Speakman, K.A.O.
Tikkinen. European Association of Urology 2019 Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male LUTS - Available
at https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-the-Management-of-Non-Neurogenic-Male-LUTS-2019
[2] Briganti A, Naspro R, Gallina A, Salonia A, Vavassori I, Hurle R, Scattoni E, Rigatti P, Montorsi F. Impact on sexual
function of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: results of a prospective, 2-center,
randomized trial. J Urol. 2006 May;175(5):1817-21.
[3] Montorsi F, Naspro R, Salonia A, Suardi N, Briganti A, Zanoni M, Valenti S, Vavassori I, Rigatti P. Holmium laser
enucleation versus transurethral resection of the prostate: results from a 2-center prospective randomized trial in patients
with obstructive benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2008 May;179(5 Suppl):S87-90.
[4 ]Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, Kuntz RM, Madersbacher S, Montorsi F, Speakman MJ, Stief CG. Meta-analysis of
functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from
benign prostatic enlargement. Eur Urol. 2010 Sep;58(3):384-97
[5] Suardi N, Gallina A, Salonia A, Briganti A, Dehò F, Zanni G, Abdollah F, Naspro R, Cestari A, Guazzoni G, Rigatti P,
Montorsi F. Holmium laser enucleation of the prostate and holmium laser ablation of the prostate: indications and
outcome. Curr Opin Urol. 2009 Jan;19(1):38-43.
DSAN 564/5 F o PC ARCHIVIARE in CARTELLA insieme all’ATTESTAZIONE di CONSENSO Versione 01.2020 Pagina 3 di 4ATTESTAZIONE di VOLONTA’ per:
Spazio
ENUCLEAZIONE DI ADENOMA etichetta
PROSTATICO CON LASER HOLMIO
(HOLEP)
Cognome e nome del paziente ………………………………………………………………………………….....
Io sottoscritto ………………………………………………………………, oggi, data …………........ ora …………
durante il colloquio con il /la Dott. …………………………………. …………………………………………………
sono stato informato in merito alla proposta di essere sottoposto a:
ENUCLEAZIONE DI ADENOMA PROSTATICO CON LASER HOLMIO (HOLEP)
Mi sono state fornite spiegazioni, anche con il supporto dell’informativa scritta qui allegata, su tutti i
seguenti aspetti:
• Diagnosi e sospetto diagnostico • Possibili varianti nell’esecuzione
• Scopo e benefici della prestazione proposta • Rischi prevedibili legati alla non esecuzione
• Possibilità di alternative • Possibili problemi di recupero
• Rischi prevedibili legati all’esecuzione e possibili
complicanze
Avendo compreso quanto spiegato, ed avendo altresì compreso che la prestazione cui sarò sottoposto
NON rappresenta una sperimentazione, decido liberamente e consapevolmente di:
1. ACCONSENTIRE □ (o NON ACCONSENTIRE □ ) ad essere sottoposto alla prestazione sopra
descritta, tenuto conto anche delle conseguenze menomanti prevedibili, temporanee o permanenti, derivanti
dall’esecuzione della prestazione proposta, così come descritte nell’informativa specifica.
2. ACCONSENTIRE □ (o NON ACCONSENTIRE □ ) ad essere sottoposto alle manovre per la sedazione,
tenuto conto anche delle conseguenze menomanti prevedibili, temporanee o permanenti, derivanti
dall’esecuzione della sedazione, così come descritte nell’informativa
3. AUTORIZZARE □ (o NON AUTORIZZARE □ ) all’utilizzo – sia in forma cartacea che elettronica – a
scopo didattico e/o scientifico (pubblicazioni scientifiche, statistiche e convegni scientifici, futuri protocolli di
ricerca clinici retrospettivi), dei miei dati clinici e dell’eventuale documentazione iconografica che riguardi la
mia persona, che, in ogni caso, dovranno essere gestiti e custoditi in formato anonimo e nel pieno rispetto di
quanto le Leggi prevedono.
Dichiaro di aver ricevuto copia dell’informativa scritta specifica per la prestazione in oggetto.
Sono consapevole che è mio diritto richiedere ulteriori spiegazioni in ogni momento.
Sono anche consapevole che posso revocare le mie decisioni qui espresse sino al momento dell’esecuzione
della prestazione.
Firma paziente (o di chi ne fa le veci)………………………………………………………………...
Nome e cognome di chi ne fa le veci …………………………………………………………………
Timbro e Firma del Medico ……………………………………………………………………………..
Consenso ottenuto con l’ausilio di: □ Sistema aziendale Traduzioni
□ Interprete Firma interprete ………………………..
Il/La sottoscritto/a Dott./Dott.ssa …………………………………………………………………………….dichiara
che Il Sig.………………………………………………………………………………….è in attuale pericolo di
vita, non è nelle condizioni psicofisiche di poter esprimere il proprio consenso e non è al momento
reperibile altra persona che validamente possa prestarlo al posto suo.
Data………………… Ora…………………………. Timbro e Firma del medico ……………….………………….
DSAN 718/1 F Versione 01.2020 Pagina 4 di 4Puoi anche leggere
