Procreazione medicalmente assistita - Fecondazione artificiale OMOLOGA: gameti della coppia richiedente

Procreazione medicalmente assistita
                      (PMA)

      Fecondazione artificiale

     OMOLOGA:
     gameti della coppia richiedente

     ETEROLOGA:
     “donazione” di uno o ambedue i gameti
     o dell’ embrione

Fecondazione artificiale

  Intracorporea:
  •   Inseminazione artificiale

  •   GIFT (trasferimento intratubarico dei gameti)

  EXTRACORPOREA:
  •   FIV-ET
  •   Micromanipolazione dei gameti
      (es. ICSI microiniezione di spermatozoi nella cellula uovo)

Procreazione medicalmente assistita
              Fiv-et
1) Trattamento ormonale

2) Super ovulazione

3) Prelievi degli ovuli

4) Fecondazione in vitro con spermatozoi
   ( omologa e eterologa)

5) Osservazione al microscopio e sviluppo
   dell’embrione

6) Trasferimento in utero di uno o più embrioni

7) Crioconservazione degli altri embrioni

Procreazione medicalmente assistita
              Fiv-et
 trattamento ormonale              super ovulazione

                  prelievo ovuli

     fecondazione in vitro con spermatozoi
               (omologa o eterologa)

 osservazione al microscopio sviluppo embrione

  trasferimento in utero di uno o più embrioni

      crioconservazione degli altri embrioni

               Prelievo ovociti

Fecondazione in vitro

                  ICSI
Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi

Diagnosi pre-impianto

Diagnosi pre-impianto

Trasferimento dell’embrione in utero

La procreazione medicalmente assistita
                    Le “parole chiave”

 •   Procreazione medicalmente assistita

 •   Embrione o pre-
                pre-embrione?
                     embrione?

 •   Diagnosi pre-
              pre-impianto

 •   Riduzione embrionale

 •   Donazione dei gameti

 •   Qualità
     Qualità della vita

Procreazione medicalmente assistita
Tecnologie di bassa efficienza
intervento ripetuto 5-6 volte per probabilita’ figlio 50%
intervento ripetuto 13-15 volte per probabilita’ figlio 95%

• Anomalie cromosomiche
 - nel 40-50% degli ovociti ottenuti da “superovulazione”
 - nel 37 % degli zigoti
 - nel 21 % degli embrioni preimpianto

• Manca il colloquio crociato
  “segnalazione a rete” madre -embrione
  (produzione di proteine necessarie per lo sviluppo
   dell’embrione fino all’impianto)

                          Artificialità
 • Giustificata per reali finalità terapeutiche o
   riabilitative
     facilitazione dell’atto coniugale

 • Non giustificata nella fecondazione artificiale
     sostituzione dell’atto coniugale

 •   cancella la presenza delle persone

 •   stravolge l’atto procreativo considerando la natura come
     puramente biologica e non ontologica

Fecondazione artificiale
   Consenso veramente informato?

• Informazioni sulla tecnica

• Percentuali di successo
  circa 20% di bambini nati su 100 tentativi

• I rischi

   Fecondazione artificiale
              Rischi materni

   • imperizia dell’operatore

   • rischi connessi inevitabilmente alla
     procedura

   • sindrome da iperstimolazione ovarica

   • aumentata incidenza di neoplasie
     ovariche o mammarie

Fecondazione artificiale
         Rischi materno-fetali

      • gravidanze ectopiche

      • gravidanze multiple

 Fecondazione artificiale
          Rischi embrio-fetali

• soppressione degli embrioni “difettosi”

• congelamento per tempo indefinito

• aborto spontaneo o provocato

• anomalie cromosomiche

• malformazioni congenite

• facilità di disporre di embrioni umani
  per la sperimentazione

Esiti della fecondazione assistita
 • Gravidanze multiple
 • Aborto (+30%; ulteriore aumento con ICSI)
       possibili comunque altre concause: maggiore età
                                                     età
       materna, ecc
 • Alterazioni cromosomiche
        (+30%; ulteriore aumento con ICSI)
 • Preeclampsia (55%) e parto pretermine (50%)
 • Aumentata incidenza di placenta previa e di nati-
                                               nati-morti
 • Malformazioni maggiori (30%)

 Comunque lo sviluppo neurologico post-
                                  post-natale sembra
   regolare
                                  (Sutcliffe A. F., Lancet,
                                                    Lancet, 2007)

Esiti della fecondazione assistita (I)
 • Gravidanze multiple

 • Aborto (+30%; ulteriore aumento con ICSI)
   possibili comunque altre concause: maggiore età
                                               età
   materna,
   ecc

 • Alterazioni cromosomiche (+30%; ulteriore aumento con
   ICSI)

                                     (Sutcliffe A. F., Lancet,
                                                       Lancet, 2007)

Esiti della fecondazione assistita (II)

 -Preeclampsia (55%) e parto pretermine (50%)

 -Aumentata incidenza di placenta previa e di nati-
                                              nati-morti

 -Malformazioni maggiori (30%)

 Comunque lo sviluppo neurologico post-
                                  post-natale sembra
 regolare

                                       (Sutcliffe A. F., Lancet,
                                                         Lancet, 2007)

          Fecondazione artificiale
              Problemi etici fondamentali

      •   perdita della dimensione personale
          dell’atto procreativo

      •   la dignita’ del concepimento del figlio

      •   l’artificialita’
          non giustificata per reali finalità terapeutiche
          o riabilitative

Fecondazione artificiale
                           Un bene?

 “ …da questo momento abbiamo i mezzi per agire sulla cosa vitale…
 …poichè siamo penetrati negli arcani della natura ed abbiamo messo
 le mani su alcune delle sue forze, poichè cominciamo a capire
 dove colpire, quali siano i suoi punti sensibili e abbiamo strappato
 alla vita alcuni dei suoi segreti…”
                                                  (J.Rostand, 1956)

  Le tecniche di fecondazione artificiale hanno
  intaccato il senso e il significato di:
  • procreazione
  • coniugalita’
  • famiglia

       Fecondazione artificiale
                Un “aiuto” alla coppia?

• la fecondazione artificiale e’ vissuta
  come un problema di coppia o non piuttosto
  come problema individuale per esaudire
  il proprio desiderio di vincolo genetico
  con il figlio?

• ha valore (sia etico che legale) il consenso
  del coniuge sterile?

Fecondazione artificiale eterologa
                 Una “donazione”?

• Donazione dei gameti?
  ogni donazione e’ eticamente giustificata solo nel
  totale rispetto del corpo umano e della sua dignita’
  personale. tale rispetto coinvolge anche il nascituro

• Altruismo del donatore?
  quale altruismo nella totale irresponsabilita’
  del donatore di spermatozoi o della donatrice
  di ovociti?

Fecondazione artificiale eterologa
                   I diritti del figlio

 • Per legge è possibile per i figli maggiorenni
   conoscere il genitore biologico in:
   Australia – Svezia – Finlandia – Norvegia –
   Danimarca – Gran Bretagna –Olanda – Germania –
   Svizzera
 • La donazione rimane ancora anonima per legge in:
   Francia – Belgio – spagna – Canada – USA
 • Richieste di equiparazione con i figli adottati che, se
   vogliono, possono contattare i genitori biologici

Fecondazione artificiale eterologa
Retribuzione per donazione di liquido seminale

• In Canada, i “donatori” sono calati dal 2004 (
  abolizione del compenso)
  L’80% delle donazioni di liquido seminale proviene
  dagli USA ( compenso di 100 euro + spese di
  soggiorno)
• In Gran Bretagna i donatori sono calati dopo
  l’abolizione dell’anonimato ( oggi liste di attesa di
  tre anni)
• A Londra (The Bridge Centre) la maggioranza dei
  donatori sono viaggiatori australiani

Fecondazione artificiale eterologa

• Fino ad alcuni anni fa :      80% coppie sterili
                                10% “coppie” omosex
                                10% donne single

• Attualmente:                  40% coppie sterili
                                40% donne single
                                20% “coppie” omosex

Il “diritto” al figlio

     • medicina al servizio dei desideri?

     • il desiderio assume insensibilmente la
       connotazione del diritto

     • responsabilità dello stato che riconosca
       il diritto al figlio con leggi che permettano
       qualsiasi mezzo per ottenerlo

Fecondazione artificiale eterologa
               Problemi del figlio

• possibile figlio di 2-3 madri e/o di 2 padri

• negato il diritto di conoscere le proprie
  origini

• negato il diritto (nel caso di unioni
  omosessuali) di essere cresciuto da due
  genitori di sesso diverso per costruire
  la propria identità personale, sessuale,
  sociale.

La famiglia
    della fecondazione eterologa
       “Nuova” famiglia o fine della famiglia?

•    dilatazione dei ruoli parentali

•    dissociazione tra paternità e maternità
     genetiche e sociali

•    nuovo concetto di famiglia:
     “...un modo per ordinare un insieme di relazioni,
     cioe’ un semplice mezzo di catalogazione…”

                                         (Edwards,1991)

        Tecnologie riproduttive (I)
                  Considerazioni legali

In Italia sono considerate legalmente lecite se:

    • è accertata la finalità terapeutica (?) della
      richiesta: obiettive condizioni di sterilità
      e di infertilità non altrimenti curabili

    • si limita la produzione quantitativa di embrioni

    • non si pratica la “riduzione embrionale”

Tecnologie riproduttive (II)
                   Considerazioni etiche

• Nel caso della donna sola o della vedova, si produce
   - a causa di una scelta a priori - un “orfano
   biologico”

• In caso di coppie omosessuali, maschili o femminili,
   manca - a priori - la differenziazione sessuale
   genitoriale

• Nel caso di genitorialità tardiva, di donne in
   menopausa, sono inaccettabili l’anacronistica
   tecnicizzazione e medicalizzazione del corpo
   femminile e gli inevitabili disagi sociali del figlio

      Quale modello di famiglia?

• Famiglia come comunità naturale, luogo originario della
   relazionalità, sede naturale ( non convenzionale) della
   identificazione antropologica, e non solo psicologica, sociale
   ed esistenziale, del soggetto

• Le unioni di fatto o il desiderio di famiglia di un single, di una
  vedova o di una coppia omosessuale hanno un rilievo privato,
  non pubblico.
  Sono, rispetto al matrimonio, forme mimetiche di famiglia, che
  non possono essere messe allo stesso livello della coppia
  sposata perché, in mancanza di un esplicito impegno
  coniugale, presentano il grave rischio della instabilità
  temporale e non tutelano la relazione del nascituro con le
  figure familiari.

Riproduzione artificiale
Secondo l’istruzione “Dignitas personae” , nella cura
  dell’infertilità, i beni fondamentali che le nuove tecniche
  mediche devono rispettare sono:

• diritto alla vita ed alla integrità fisica di ogni essere umano
• unità del matrimonio
• i valori specificamente umani della sessualità

“… il desiderio del figlio non può venire anteposto alla dignità di ogni
  vita umana, fino al punto di assumerne il dominio”

                                              (Dignitas personae 16, 2008)

               Il figlio desiderato: mezzo o fine?

                          Embrione

Embrione umano

• Embrione: dal concepimento (embrione
  unicellulare o zigote) alla 8° settimana

• Feto: dalla 9° settimana alla nascita

          Origine e sviluppo
         dell’embrione umano
• fecondazione (ingresso dello spermatozoo nella
  cellula uovo con ricostituzione di 46 cromosomi:
  il genoma)

• il genoma
- specifico (appartenente alla specie umana)
- individuale (distinto rispetto agli organismi dei
  genitori)
- potenzialità morfogenetiche (sviluppo progressivo)

L’embrione umano

“When did I begin ?” (Norman Ford, 1988)
“Quando è incominciata la mia esistenza ?”

- al concepimento ?
- in un momento successivo (embrionale o
   fetale) ?

l’imperativo etico: trattare un essere umano
  sempre come un fine e mai come un mezzo
                                               (Kant)

   Statuto dell’embrione umano
• Statuto biologico ( è un organismo individuale e umano?”

• Statuto ontologico       ( è una persona?)

Con i tratti biologici (vita umana individuale e
organizzata) emergono i tratti ontologici (sostanza
individuale di natura ragionevole)

La persona si dà, cioè è in atto, anche quando essa
non manifesta il conoscere e il volere ( sono ancora
“in potenza”)

Analogamente, non è il venir meno della coscienza, ma
la morte a far venir meno la persona

Valore dell’embrione umano

La valutazione dello statuto ontologico è fondamentale
  per:

• aborto procurato
• fecondazione artificiale (ulteriori problemi per
  crioconservazione e sperimentazione sugli embrioni)
• produzione di embrioni mediante clonazione
• controllo della fertilità umana attraverso farmaci che
  agiscono sull’embrione

             L’embrione umano

Grazie al genoma lo zigote (embrione unicellulare)
va incontro ad uno sviluppo:

• coordinato

• continuo
  è sempre lo stesso individuo che va acquistando
  la sua forma definitiva

• graduale

L’embrione umano

In nessuna fase dello sviluppo l’embrione
  umano è quindi semplicemente un
  “grumo di cellule” disarticolato e privo di unità

Pertanto:

  • l’embrione e’ persona

  • non e’ giustificato parlare di “preembrione”

  L’embrione, uomo in potenza ?

  L’embrione è in potenza un bambino o un
  adulto o un vecchio, ma come individualità
  personale non è un uomo in potenza, lo è già in
  atto.

  Questa vita in atto, in senso unitario e unificante,
  è assicurata:

  • nell’embrione dal genoma

  • nel soggetto già nato dall’attività
    del tronco-encefalo

L’embrione umano
              Il personalismo ontologico

  “ Rationalis naturae individua substantia”
                                                     (Boezio)

  La persona si identifica in toto con l’essere umano
  nella globalità delle sue dimensioni (fisica,
  psichica, spirituale) dal concepimento alla morte.

  Dall’identica “essenza” scaturisce l’identico
  valore di ogni persona, indipendentemente dal
  possesso attuale di certe proprietà o funzioni.
  “ Operari     sequitur esse ” (S. Tommaso)

   Concetti “deboli” di persona
     ed embrione umano (I)
“Non tutti gli esseri umani sono uguali. Gli adulti capaci di
intendere e volere sono assai differenti rispetto ad adulti ritardati
mentali e rispetto a bambini infanti e feti.
Queste differenze costituiscono le basi di diseguaglianze
moralmente rilevanti…

Le persone, non gli esseri umani,sono speciali. Gli esseri umani
adulti capaci di intendere e di volere hanno uno status morale
 intrinseco molto più elevato dei feti umani o delle rane adulte.
… non tutti gli esseri umani sono persone, cioè autocoscienti,
razionali e capaci di concepire la possibilità di biasimare e lodare.

I feti, gli infanti, i ritardati mentali gravi e coloro che sono in coma
senza speranza costituiscono esempi di non-persone umane”
                                                    (Engelhardt,1991)

Concetti “deboli” di persona
      ed embrione umano (II)

“… Sarebbe opportuno evitare di abusare
  del concetto di persona umana e ritornare
  a quella nozione filosofica di “essere
  umano” che permette di evitare molti
  equivoci: sebbene non sia facile fare a
  meno di una nozione che ha caratterizzato
  la cultura occidentale contemporanea, una
  certa moratoria potrebbe aiutare la
  chiarezza”
                               (Pessina, 1999)

    Il dibattito sulla soggettività
     personale dell’embrione (I)
• La fecondazione non è un evento istantaneo, ma un
  processo dinamico e complesso che si svolge in 18-
  35 ore dalla penetrazione dello spermatozoo fino allo
  stadio di singamia ( completa fusione di tutti i
  cromosomi)

• Prima della singamia si parla di “ootide”
  (congelamento? manipolazione?). Tuttavia, già al
  momento della penetrazione, le membrane delle
  rispettive cellule si aprono e mettono in comune il
  materiale genetico, con intensa attività di
  mescolanza ed interazione che avvia uno sviluppo
  continuo e irreversibile ( origine ontologica
  dell’organismo umano come un tutto)

Il dibattito sulla soggettività
    personale dell’embrione (II)
• Solo con l’annidamento si costituirebbe l’essere
  umano individuale, relazionato.
  Tuttavia la relazione si può istituire, proprio perché
  esiste già un essere diverso dalla madre

• La comparsa della stria primitiva ( 14°giorno)

• Formazione della corteccia cerebrale

  Ma è l’esistenza del soggetto che rende possibile
  l’esercizio di certe funzioni e non l’esercizio stesso
  delle funzioni.

    Il dibattito sulla soggettività
    personale dell’embrione (III)
              Rapporto Warnock (1985)

“Once the process has begun, there is no
  particular part of the developmental process
  that is more important than another; all are
  part of a continuous process [...]. However
  we agreed that is an area in which some
  precise decision must be taken, in order to
  allay public anxiety”.

    (The Warnock Report on Human Fertilization and Embriology.
                                                 Oxford, 1985)

Le indicazioni del magistero
            ecclesiale (I)

“… Come un individuo umano non sarebbe una
  persona umana?”
                                   (Donum vitae, 1988)

Senza che la Chiesa si impegni nella questione
  filosofica dello statuto del concepito, si chiede:

“… il rispetto incondizionato che è moralmente
 dovuto all’essere umano nella sua totalità e
 unità corporale e spirituale”
                    (Giovanni Paolo II, Evangelium vitae, 1995)

    Le indicazioni del magistero
            ecclesiale (II)
“… Se l’istruzione Donum vitae non ha
 definito che l’embrione è persona, per
 non impegnarsi espressamente su
 un’affermazione di indole filosofica, ha
 rilevato tuttavia che esiste un nesso
 intrinseco tra la dimensione ontologica
 e il valore specifico di ogni essere
 umano”
                              (Dignitas personae 5, 2008)