Modulo 3: Cura della persona e della salute - 12/03/2019 (Milano Bresso), 21/03/2019 (Lecco) - Telefono Donna

Management of Proximity Violence against refugees/asylum seekers

Modulo 3: Cura della persona e della salute

         12/03/2019 (Milano Bresso), 21/03/2019 (Lecco)
                      D.ssa Aurélie Potier

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Disuguaglianza di genere, GBV e violenza di
  prossimità

 Aspetti legislativi e inquadramento giuridico dei
  migranti

 Cura della persona e della salute; rete dei servizi

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

                          Programma della giornata
 La    medicina umanitaria riguardante gli aspetti
  dell'assistenza alle vittime della violenza di prossimità.

 Supporto psicologico alle vittime di violenza, in
  particolare donne e bambini.

 Il supporto alle vittime fornito dai servizi pubblici.
 Strumenti di cooperazione e di rete per prendersi cura
  delle vittime della violenza di prossimità.

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Medicina/sanità: Concetti di cura (cure/care), salute, malattia
 Cultura: definizioni e caratteristiche
 Violenza strutturale
 Supporto   alle vittime: quali competenze?                cross-cultural
   communication & cultural competence
 Aspetti psicologici delle vittime di violenza/persone traumatizzate
 Accesso ai servizi sanitari
 Workshop: rete dei servizi & cooperazione

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

  1. Medicina, cura, salute/malattia, e altre «evidenze»

 Analizziamo i concetti…

                                            CURE ≠ CARE

 curare vs. prendersi cura di… (non esclusivamente in campo
  sanitario!)

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Cure:    prescrizione, medicina, solution-oriented. Dove il
  professionista ha diagnosticato il problema e il paziente ha
  ricevuto un trattamento. Entrambi sono soddisfatti.

 Care: enfasi sul pensiero, sulle emozioni. Viene valorizzato
  l’incontro, la persona. Non per forza soluzione…

 NB: l’aspettativa della pillola, della puntura, della soluzione
  «magica». Non sempre si può curare/risolvere, però si può
  prendere il tempo di ascoltare.

 Quale dei due è applicabile? Come?

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Medicina umanitaria intesa come la medicina nella sua
  dimensione umana, non solo gli aspetti tecnici.

 Ci sono delle situazioni in cui appunto il «prendersi a cuore»
  diviene il fattore terapeutico preponderante, se non l’unico…

 Agli operatori sociali/sanitari servono specifiche competenze in
  merito (comunicazione, ma anche resilienza e, appunto, umanità)

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Salute (OMS): la salute è uno stato di completo benessere
   psichico, fisico e sociale dell'uomo dinamicamente integrato nel
   suo ambiente naturale e sociale e non la sola assenza di malattia.
   (quindi dimensioni fisica + psichica + emotiva + relazionale +
   spirituale + sociale)

 Malattia: un'alterazione della normalità, una perdita transitoria o
   permanente dell’omeostasi, quando le capacità di difesa del nostro
   organismo non sono più in grado di controllare i danni prodotti
   dagli agenti patogeni. Può anche essere causato da avvenimento
   biografico o sociale.

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 3 dimensioni della malattia (Kleinman), secondo l’antropologia
   medica lo «stare male» può essere suddiviso in 3 aree: disease,
   illness, sickness.

    disease è la parte «del medico», la parte codificata, la diagnosi,
   parte osservabile con metodo scientifico
    illness è il lato soggettivo, la sofferenza –anche ψ- della
   persona legata al fatto di avere una «disease».
    sickness è la rappresentazione sociale/simbolica della malattia,
   il senso che si attribuisce, il processo di «socializzazione» della
   malattia (la percezione della società)

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Salute Mentale = la capacità di gestire i propri pensieri, le proprie
   emozioni, i propri comportamenti e le relazioni con gli altri; anche
   rispetto a fattori sociali, culturali, economici, politici ed ambientali.
   L'esposizione alle avversità è un fattore di rischio per disturbi
   mentali. Alcuni individui o gruppi sono più a rischio di soffrire di
   disturbi mentali (povertà, malattie croniche, bambini abbandonati e
   maltrattati, chi usa sostanze, anziani, vittime di discriminazioni e
   violazioni dei diritti umani, carcerati, vittime di situazioni di conflitto,
   catastrofi naturali o altre emergenze umanitarie)

 disturbi mentali  malattia e mortalità

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Fra migranti incidenza alta di disturbi mentali (depressione, ansia,
   disturbi legati al trauma,…) e fatica sia nell’accesso (pratico) ai
   servizi specifici, sia per i servizi stessi

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

              2. La cultura, questa (s)conosciuta!

 Cultura… definizione?

 Brainstorming: cosa costituisce cultura? Quali sono le
  proprietà/caratteristiche?

Brainstorming: cultura = ?
           Cosa costituisce cultura?                         Caratteristiche?
   -Tradizioni               - Codici              - Può essere implicita o esplicita

   - Norme                   - Cibo                - Richiede un tempo (processo)

   - Valori                  - Lingua              - Collegata ad uno spazio?

   - Significati             - Religione           - E’ in evoluzione/mutazione

   - Simboli                 - Arti/mestieri       - Influenza il pensiero e il comportamento

   - Riti/rituali            - Famiglia            - Trasmissibile

   - Giudizi/stereotipi      - Tempo               - Appresa

   - Regole                  - Segreti e tabù      - Condivisa

   - Modo di comunicare                             - Siamo «sempre dentro»

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 La cultura è l’insieme di idee, tradizioni e comportamenti condivisi
   fra chi fa parte di uno specifico gruppo. Queste persone vengono
   identificate come membri del gruppo, e si distinguono dai membri
   di altri gruppi culturali.

 Dentro ogni gruppo culturale ci sono diversi sottogruppi
 È in costante evoluzione, appresa e trasmessa da una
   generazione all’altra, condivisa (esplicitamente o meno), spesso
   espressa in modo simbolico (lingua/abbigliamento/atteggiamenti
   ecc.), è trasversale a tutti gli aspetti della vita dell’individuo.

 “siamo sempre dentro”

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 L’influenza       della    cultura    sulla     salute:   percezioni    di
   salute/malattia/morte, credenze sulle cause della malattia, l’esperienza
   stessa della malattia/dolore oltre che la loro espressione, dove/come ci
   si cura, quali trattamenti vengono privilegiati ecc.

 Ogni attore del sistema è influenzato dalla propria cultura!
 «Competenza culturale» intesa come la capacità di negoziare le
   differenze culturali, per poter chiedere quali sono le credenze del
   paziente circa la cura, la diagnosi e il trattamento

 Consapevolezza dell’influenza della cultura  esiti migliori

 Attenzione all’etnocentrismo…

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

Un possibile paradigma per pensare alla cultura è collettivista vs
individualista; può dare indicazioni concrete per un piano di cura o per
un approccio più adatto alla persona.
          Collectivistic                                  Individualistic
           Focus on “we”                                   Focus on “I”
           Promote relatedness and                         Value autonomy
           interdependence
           Connection to the family                        View ability to make personal
                                                           individual choices as a right
           Value respect and obedience                     Emphasize individual initiative and
                                                           achievement
           Emphasize group goals,                          Lesser influence of group views and
           cooperation and harmony                         values, and in fewer aspects of life
           Greater, broader influence of group
           views and values
           Source: Centre for Innovation & Excellence in Child & Family Centered Care, Toronto.

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

                                    3. Violenza strutturale
 È «violenza indiretta inflitta attraverso le istituzioni e le strutture
   sociali (sistema politico/sanitario/legale/…) su certi gruppi di
   persone» J.Galtung, 1969

 Concetto usato nell’antropologia medica
 Questa forma di violenza non ha un specifico attore, ma è prodotta
   dal sistema stesso. Causa un tipo di sofferenza che non è vista
   come qualcosa di anomalo (!), e dall’esterno non la si percepisce
   nemmeno, è molto sottile.

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Esempi di violenza strutturale nei vostri servizi?

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

    4. Supporto alle vittime: quali competenze?
        cultural competence & cross-cultural
                   communication
 Il caso dei migranti…

 Cercare di creare uno spazio sicuro, soprattutto per le donne
  (serve formazione operatori + linee guida,…)

 In ambito sanitario: presa in carico centrata sulla persona (non
  sulla cultura o sulla patologia)

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 La competenza culturale nel sistema sanitario è l’abilità dei curanti
   di capire e integrare i fattori culturali nel proprio lavoro, cosi da fornire
   un’alta qualità di cure a tutti i pazienti, indifferentemente dall’etnia e
   dal background culturale.

 Competenza culturale ≠ conoscere tutte le culture, ma sapere
   l’importanza del fattore culturale nella costruzione dell’esperienza e
   sapere come la cultura influisce sulla psiche!

 Scarsa competenza culturale  pazienti non soddisfatti… (e altri
   problemi)

 Attenzione all’etnocentrismo (mettersi in discussione!), ricordarsi che
   anche noi siamo portatori di una cultura, anche professionale…

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Servono cambiamenti profondi e “culturali”!

 Concretamente, si possono implementare delle azioni fra le
   seguenti: mediazione L/C, presenza di colleghi di altre nazionalità,
   formazione del personale e linee guida per aumentare la
   consapevolezza e le competenze, strumenti di promozione della
   salute che tengano conto di attitudini specifiche a certe culture,
   includere le famiglie/membri della comunità nelle decisioni,
   dislocare i servizi sanitari in luoghi facilmente accessibili e con
   orari adeguati, formare anche altro staff (sportello!) e assicurarsi
   che anche loro abbiano competenze linguistiche adeguate
   (almeno conoscenza della lingua inglese) + consapevolezza
   culturale, produrre material/indicazioni scritte in altre lingue,...

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Cross-cultural communication: la comunicazione tra membri di
   culture diverse, ovvero il tentativo di scambiare, negoziare,
   mediare le differenze culturali usando il linguaggio verbale e non.
   Arrivare ad uno scambio di significati condivisi.

 Idealmente con l’aiuto del mediatore linguistico/culturale

 Concretamente: parlare piano, incoraggiare la parola dell’altro,
   ascolto attivo, fare domande separate, no domande negative,
   verificare la comprensione, evitare l’umorismo,…

 Attenzione al linguaggio non verbale!

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

              5. Aspetti psicologici delle vittime di
                violenza/persone traumatizzate
 Vittime di violenza spesso passano diverse «fasi» dopo l’evento
  (cfr. Horowitz lutto)

 Tipicamente: shock/denial paura apatia, rabbia, depressione,
  colpa, perdita del piacere, disperazione risoluzione/repressione

 In aggiunta possono insorgere anche difficoltà relazionali, di
  fiducia, distorsione immagine di sé e del mondo, disturbi cognitivi
  (es. iperarousal)

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Vittime di violenza di prossimità effetti simili ad altre violenze,
   con l’aggravante del legame con il perpetratore

 Vittime di violenza estrema (paese origine/viaggio/Italia) spesso
   sono state a contatto con la morte. Possono avere segni fisici e
   hanno infinite cicatrici invisibili. Hanno spesso sintomatologia
   (flashback, incubi, allucinazioni, alterazioni emotive, ritiro sociale,
   comportamenti esplosivi…), dissociazione. Possono essere
   compromesse le capacità cognitive, la regolazione emotiva, le
   abilità interpersonali.

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Possibile insorgenza di disturbi post traumatici (PTSD e non solo);
   che non si risolvono da soli!

 Necessità di presa in carico (psicologica e farmacologica),
   esistono diverse tecniche.

 Importante curare, perché aggravamento dei sintomi con il tempo
   + trasmissione transgenerazionale (soprattutto quando violenza
   accaduta dentro contesto famigliare)

 Attenzione alla dissociazione e all’attaccamento disorganizzato…

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

         6. Accesso ai servizi sanitari e alle cure
 In EU grande disparità tra paesi

 Diritto alle cure : la Costituzione italiana riconosce il diritto alla salute
   definendolo un diritto fondamentale dell’individuo. 1° comma dell’art.
   32, ad esso interamente dedicato: «La Repubblica tutela la salute
   come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e
   garantisce cure gratuite agli indigenti.»

    Italia è abbastanza avanti, ma a volte confusione e poca chiarezza

 Quale consapevolezza per (le donne) migranti?

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 L’assenza del permesso di soggiorno non preclude agli stranieri di
   ricevere, nei presidi pubblici, alcune cure ospedaliere urgenti ed essenziali per
   malattia e infortunio, compresa prevenzione e riabilitazione, interventi di
   riduzione e prevenzione del danno rispetto ai comportamenti a rischio, nonché
   i programmi di tutela della salute mentale.

 «cure urgenti» = che non possono essere differite senza pericolo per la vita o
   danno per la salute della persona, «cure essenziali» = prestazioni sanitarie,
   diagnostiche, terapeutiche relative a patologie non pericolose nell'immediato,
   ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi
   per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti).

 GARANTITI: tutela della gravidanza e maternità compreso l’accesso ai
   consultori familiari, tutela della salute del minore, vaccinazioni, profilassi,
   diagnosi e cura delle malattie infettive

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Agli stranieri irregolarmente presenti, in sede di prima erogazione
   dell'assistenza, si attribuisce un codice regionale individuale di
   accesso,      STP       (Straniero    Temporaneamente        Presente),
   riconosciuto su tutto il territorio nazionale. In assenza di documenti
   di identità si procede alla registrazione delle generalità fornite
   dall’assistito. Il codice STP ha validità semestrale ed è rinnovabile
   in caso di permanenza dello straniero sul territorio nazionale.

 In analogia a quanto previsto per i cittadini italiani, se la persona è
   indigente gli STP sono completamente esenti dalla partecipazione
   alla spesa sanitaria.

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 Divieto di segnalazione

 L’accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in
   regola con le norme sul soggiorno non deve comportare alcun tipo
   di segnalazione all’autorità (DLvo 286/98, art. 5, comma 5).

 La struttura sanitaria deve procedere, anche in assenza di
   documenti di identità, alla registrazione delle generalità fornite
   dall’assistito

Opuscolo Ministero Salute (2°edzione)
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_opuscoliPoster_297_allegato.pdf

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

 …DAL PUNTO DI VISTA PRATICO
 A volte poca chiarezza
 Numerose barriere pratiche all’effettivo accesso tra cui la
   comunicazione (lingua e non solo)

 Intreccio con barriere anche culturali (percezione del corpo, della
   salute/malattia, dell’assistenza, e difficoltà come i ruoli di genere
   ecc.)

 Competenza                        in materia dei servizi/professionisti (ad es.
   etnopsichiatria)

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

   …DAL PUNTO DI VISTA LEGALE-AMMINISTRATIVO…

 Il Decreto “Immigrazione e Sicurezza” comporta serie implicazioni per il
    diritto alla salute delle persone migranti, richiedenti asilo e rifugiate sul
    territorio italiano, sia rispetto alla possibilità di accedere pienamente al Servizio
    Sanitario Nazionale, sia rispetto alle condizioni sociali che concorrono a
    determinare la salute fisica e mentale delle persone.

1/l’abrogazione del permesso di soggiorno per motivi umanitari, che porterà un
maggiore tasso di irregolarità e una conseguente maggiore vulnerabilità in termini di
salute. Sebbene siano previsti permessi per gravi motivi di salute, non è chiaro con
quali criteri vengono assegnati, mentre la loro minore durata e non convertibilità in
permessi di lavoro limiterà la possibilità di accedere all’assistenza sociale e ai percorsi
di integrazione.

2/la riforma del sistema di accoglienza: SPRAR destinato esclusivamente alle
persone titolari di protezione internazionale, oltre ai MSNA. Inoltre trasformazione dei
CAS che comporta tra l’altro la minor presenza di operatori competenti che possono
indirizzare i beneficiari ai servizi…

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

                         Workshop: la rete dei servizi

 Mappatura dei servizi socio-sanitari in gioco
 Per ogni attore della rete: risorse e criticità
 Come giostrare la persona?
 Come sfruttare bene la rete?
 Quali strumenti di collaborazione?

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

                                                       +…
                                                       -…

                                                      +…, - …

Cura della persona e cura della salute – 12/03/2019

                         GRAZIE PER L’ATTENZIONE