Michael D. Powers, Psy.D - The Center for Children with Special Needs

 
Promuovere il comportamento positivo nei
   soggetti con didordine nello spettro
    autistico: strategie per genitori e
               professionisti

         Michael D. Powers, Psy.D.
        The Center for Children with Special Needs
                     2213 Main Street
          Glastonbury, Connecticut 06033 USA
                            and
                 Yale Child Study Center
            Yale University School of Medicine
              New Haven, Connecticut USA

                    www.autismct.com
La scoperta di Rosenberg
La comprensione dei problemi
 comportamentali nei soggetti con ASD
• Le ASD sono inabilità dell’apprendimento sociale
• Cecità mentale ed altri problemi con la cognizione
  sociale
• Scarse funzioni esecutive contribuiscono in modo
  significativo
• La rigidità cognitiva, sociale e comportamentale
  compromettono ulteriormente una esecuzione
Forme e Funzioni del
               Comportamento Problema
• Cos’è il comportamento problema?
   – Qualsiasi forma di comportamento che inibisce oppure
     interferisce con le funzionalità (mansioni) giornaliere.
• Forme di comportamento problema
   –   Aggressione
   –   Distruzione dei propri beni
   –   Non collaborazione
   –   Comportamento autolesionista                            •Noioso
   –   Picagismo (mettere in bocca oggetti non commestibili)   •Pericoloso
   –   Comportamento ripetitivo                                •Stigmatizzato
        • Stereotipia
        • Tic motori e vocali
Forme e Funzioni del
      Comportamento Problema
•    Conseguenze globali del comportamento
     problema
    1. Sociale
    2. Educativo
    3. Lesione
    4. Distruzione dei propri beni
Presupposti di base

• Il comportamento è comunicazione
• Il comportamento è una funzione dell'interazione
  tra la persona e l'ambiente
• L'intervento deve rivolgere le variabili
  mantenendo il comportamento
• I risultati devono essere valutati funzionalmente
Accertamento

Valutazione                  Cura
Funzioni della valutazione del
        comportamento
• Predizione : fornire informazioni al fine di
  formulare un intervento appropriato
• Formativo : fornire informazioni che
  informa la pianificazione dei successivi
  interventi
• Sommario : fornire informazioni che
  riassumono gli effetti della cura
Livelli di accertamento
 comportamentale e Intervento

• Modificare l'ecologia del comportamento bersaglio
• Manipolare gli eventi controllando il comportamento
  bersaglio
• Insegnare comportamenti alternativi funzionalmente
  equivalenti per sostituire l'obiettivo comportamento
• Insegnare il comportamento a lungo termine che indirizza
  e soddisfa i motivatori del comportamento bersaglio.
Proporre Eventi e Stabilire
          Operazioni
Il proporre eventi è uno stimolo che
interagisce con stimoli discriminativi
esistenti per produrre dei cambiamenti
momentanei nelle relazioni che rinforzano
le risposte , sia positive che negative. Degli
esempi         includono       la     malattia,
l'affaticamento, il dolore, cambiamenti nei
programmi, il livello del rumore,
l'irregolarità nel sonno, la fame.
Proporre Eventi : un esempio
• Un bambino fa i capricci quando gli viene
  dato un incarico (l'incarico è uno stimolo
  discriminante per fare i capricci). Il rapporto
  del rinforzo tra l'incarico, il capriccio
  (risposta) e il rinforzo (rimozione
  dell'incarico) e ben stabilito. Quando
  l'incarico è preceduto da un cambiamento
  repentino nel programma delle attività
  (evento proposto), ilcapriccio degenera in
  autolesionismo.
Influenze sul comportamento
                  problema grave
Proporre     Contesti          Contesti       Contesti
 eventi
             biologici         Sociali         Fisici

 Eventi
Stimolo
                     Fuga             Gravi
Attenzione                                          Feedback
 Sociale                                            sensoriale

                             Problemi di
                            comportamento
                                                     Da: Durand (1990)
La funzione oltre la
      forma
La valutazione comportamentale
•   Valutazione ecologica
•   Valutazione motivazionale
•   Valutazione del rinforzo
•   Analisi funzionale
La valutazione ecologica
• Ambiente fisico
• Condizioni risultanti comportamento
  antecedente ( ABC)
• Ambiente di apprendimento
• Analisi temporale
La valutazione motivazionale
• Rinforzo positivo ( Attenzione sociale
  oppure rinforzi materiali)
• Fuga/ l'evitare richieste ( rinforzo negativo )
• Perdita del rinforzo
• Conseguenze Sensoriali ( rinforzo sensoriale
  oppure riduzione del risveglio)
• Condizionamento convenuto (classico)
• Fattori organici
La valutazione del rinforzo
• Valutazione di preferenze stimolanti
• I rinforzi dovrebbero essere legati
  all'ambiente naturale per promuovere
  la generalizzazione
• I rinforzi dovrebbero essere funzionali
• I rinforzi dovrebbero essere adeguati all'età
Analisi funzionale
L'analisi funzionale è un processo per determinare
quali rinforzi mantengono un comportamento, e le
condizioni di stimolo e l'ambientazione degli
eventi che costituiscono l'occasione per tali eventi.
Tre strategie vengono usate per raggruppare le
informazioni: colloqui, osservazione diretta, e la
manipolazione delle variabili che si presume
controllino o influenzino il comportamento
bersaglio.
COSA ABBIAMO INTENZIONE
        DI SCOPRIRE?
• Quale antecedente/i fa scattare il comportamento?
• Quale conseguenza fa mantenere il comportamento?
• Funzionalmente un comportamento equivalente
  Allo studente può essere insegnato un alternativa, un
  comportamento
  appropriato per raggiungere la stessa funzione tanto quanto
  un comportamento inappropriato?
   (Alberto and Troutman, 1999)
• Focalizzazione sul comportamento osservabile ed eventi
• Identificare schemi che ci consentano di sviluppare
  programmi                                               sul
  cambiamento comportamentale positivo.
Metodi di analisi funzionale
• Metodi indiretti
  – resoconti di aneddoti
  – ripasso della documentazione
  – colloqui non strutturati
  – colloqui con format strutturati del tipo Scala di
    valutazione della Motivazione, colloqui
    sull'analisi funzionale, Strumento screening
    dell'analisi funzionale (FAST)
Metodi di analisi Funzionale
• Analisi Descrittive      delle   Condizioni
  Naturali
  – Analisi ABC
  – Dispersione
  – osservazione diretta e registrazione con
    intervalli o procedure con piccoli spazi di
    tempo
Analisi funzionale : descrizione delle
condizioni che rinforzano il comportamento
Condizione                Descrizione                         Contingenze
Gioco libero       Nessuna richiesta di lavoro.            Nessuna richiesta di lavoro
(Controllo)        Attenzione discontinua mentre il
                   bambino gioca con i suoi giochi
                   preferiti.
Attenzione         Al bambino viene detto di giocare da    Viene data attenzione al
                   solo. L’adulto è nella stanza.          comportamento problema,.
                                                           Nessuna conseguenza
                                                           programmata per il
                                                           comportamento appropriato
Tangibile          Discontinua attenzione dell’adulto.     L’oggetto preferito viene
                   L’oggetto preferito visibile ma fuori   consegnato, condizionato.
                   dalla portata.                          Nessuna richiesta dal
                                                           comportamento di lavoro
Fuga               Presentazione di un lavoro difficile    Il compito viene tolto in
                                                           conseguenza ad un
                                                           comportamento problema
Da solo/Ignorare   Il bambino viene lasciato solo senza    Non è programmata nessuna
                   nessuna conseguenza sui giochi o sul    conseguenza per nessun
                   materiale.                              comportamento
Analisi funzionale
• Vantaggi e svantaggi
  – Spreco di tempo
  – Rinforzo del comportamento problema
    potenzialmente pericoloso Training demands
  – Conferma/ non conferma le ipotesi in modo
    sperimentale
  – Dimostra le relazioni funzionali
  – Assegnazione controllata che porta verso
    un'analisi della cura
Interventi sul comportamento

• La programmazione di una cura deve
  insegnare un'alternativa, che un
  comportamento comunicativo più
  funzionale prenda il posto del
  comportamento aberrante.
Interventi sul comportamento

La pianificazione della cura deve
utilizzare procedure di rinforzo
differenziate  per     aumentare    il
comportamento che è incompatibile con
il comportamento aberrante.
Interventi sul comportamento
 La pianificazione della cura deve
 modificare le condizioni antecedenti,
 organizzare eventi, o variabili
 ecologiche che potrebbero far
 incorrere verso il comportamento
 aberrante.
Interventi sul comportamento

 Le       procedure       di    controllo
 condizionate devono essere meno
 restrittive possibili, devono avere una
 efficacia dimostrata, e devono essere
 socialmente valide.
QUINDI...
   Insegnare comportamenti
alternativi, funzionali è il vero
  obiettivo nella gestione del
       comportamento.
Dalla valutazione funzionale
alla pianificazione della cura
La cura è basata sulla funzione
        (non la forma)
Regole generali di intervento
• Regola 1 : Guardare sempre alla funzione del
  comportamento
• Regola 2 : Per ogni comportamento che vuoi
  diminuire DEVI averne uno da aumentare ( parità
  equa)
• Regola 3 : Aumentare l'impegno nelle attività
  attraverso la creazione delle abilità e il rinforzo.
Se il comportamento problema viene
            mantenuto attraverso :
    Rinforzo positivo (attenzione sociale oppure
                rinforzi materiali)

• Pianificazione della non curanza
• Attesa condizionata/accesso condizionato
• Tempo scaduto ( dovuto allo stimolo del rinforzo)
• Rinforzo differenziato del comportamento
  alternativo funzionalmente equivalente
• Rinforzo differenziato di alternative comunicative
  ( training di comunicazione funzionale)
Se il comportamento problema è mantenuto attraverso :

       Fuga / evitare le richieste
• Lavora attraverso le attività ( estinzione)
• Arricchisci l'ambiente di lavoro attraverso i
  rinforzi
• Fornisci un'alternativa della presentazione del
  lavoro
• Richiesta paritaria con i rinforzi
• Ridurre le richieste di lavoro ( rendi il lavoro più
  facile)
  Enrich the task environment with reinforcers
• Fornisci rinforzi più forti
Se il comportamento problema è mantenuto
                attraverso :
           La perdita dei rinforzi

• Frequente pianificazione, accesso prevedibile sui
  rinforzi attraverso l'arco della giornata.
• Insegnare al bambino di "aspettare" i rinforzi
  La transizione dalla perdita del rinforzo al nuovo
  accesso del rinforzo è la riflessione critica
  dell'insegnamento
Se il comportamento problema è mantenuto
                  attraverso :
        Conseguenze sensoriali
• Attenuate le conseguenze sensoriali
• Sostituite un rinforzo sensoriale più
  appropriato, funzionalmente compatibile
• Consentite al bambino di guadagnarsi il
  rinforzo sensoriale.
• Validità sociale
Validità sociale
   Il grado in cui gli interventi comportamentali
    producono risultati che sono socialmente e
                clinicamente validi

• Validità sociale del traguardo curativo
  oppure dell'obiettivo della selezione
  comportamentale
• Validità sociale delle procedure di cura
• Validità sociale degli effetti della cura,
  includendo gli effetti collaterali positivi e
  negativi.
Valutazione dei risultati della
               cura

• Osservazione degli aneddoti
• Confronto tra l'indice di trattamento prima e dopo
• Osservazione diretta nella messa in opera
  naturalistica o analoga, utilizzando schemi
  sperimentali in casi singoli
Errori comuni nella cura :
              Le tre C
• Coerenza : L'intervento è stato applicato
  incoerentemente
• Eventualità (Contingenza): L'intervento non
  è stato utilizzato con eventualità
• Contiguità: l'intervento non è stato contiguo
  con il comportamento obiettivo ( non è
  stato seguito il comportamento obiettivo
  immediatamente)
Punti da considerare quando gli
interventi non funzionano per come
        li si è programmati
• L'intervento è stato recapitato consistentemente?
• I rinforzi sono salienti?
• Il programma di rinforzo è troppo denso o troppo
  carente?
• I rinforzi vengono dati immediatamente?
• Le conseguenze positive e negative vengono date
  in modo non contingente durante la giornata?
Punti da considerare quando gli
interventi non funzionano per come
        li si è programmati:
• Controllare le procedure di misurazione ;
  potrebbero essere stati fatti errori nei calcoli
  oppure errori nella pianificazione
• Assicurati che la misurazione riflette la
  definizione
• Le persone con autismo hanno le abilità e le
  capacità sulle quali stanno lavorando?
Punti da considerare quando gli
interventi non funzionano per come li si
            è programmati:
• La pianificazione dell’intervento sta
  progredendo troppo velocemente?
• Coloro che puniscono sono efficaci?
• Le direttive vengono date quando i ragazzi
  stanno seguendo?
• Le direttive date ripetutamente potrebbero
  confondere i clienti.
• Stimolarli potrebbe non dare risultati
Punti da considerare quando gli
 interventi non funzionano per
   come li si è programmati
• Gli stimoli sono diminuiti con successo? Se è no, i
  clienti potrebbero essere diventati dipendenti dagli
  stimoli.

  Adattato da : Powers,M.D. e Handleman, J. S. ( 1984). Valutazione
  comportamentale delle forti non- abilità di sviluppo. Rockeville, MD
  Aspen, pp.68
Considerazioni etiche nel trattare
     il comportamento grave
• La pianificazione della cura dovrebbe essere
  prescritta e supervisionata da un professionista con
  specifiche competenze nella valutazione della cura
  del comportamento problema grave.
• La pianificazione della cura dovrebbe essere
  rivista da esperti per ottenere una tecnica adeguata
  e appropriata
• La cura dovrebbe essere condotta liberamente, e
  gli effetti dovrebbero
  essere valutati rigorosamente.
Considerazioni etiche nel trattare
     il comportamento grave
• Il consenso informato da parte del genitore, del
  ragazzo, o dal legale rappresentante è essenziale
• Il programma di cura dovrebbe aderire al principio
  di minore invasività dell’intervento e maggior
  raggiungimento del risultato.
• Nei      casi     di   comportamento       grave(es.
  autolesionismo che minaccia lo stato di salute) , il
  programma di cura dovrebbe essere rivisto da una
  commissione di diritti umani per salvaguardare i
  diritti del cliente.
Insegnare ad andare in bagno ai
       bambini autistici
Ci sono due fasi dell'insegnamento
           ad andare in bagno:
•    Insegnamento all'abitudine
•    Insegnamento all'iniziazione
VALUTAZIONI DI
          CONSIDERAZIONI
•   Tenere il tempo : quali sono i naturali
    schemi di evacuazione?
•   Quali spunti vengono dati?
•   Ci sono delle iniziazioni?
•   Frequenza       dell'urinare   e     BMs.
    strategia usata dal bambino per indicare il
    bisogno di evacuare/imprevisto
Procedura generale per
    l'addestramento ad andare in bagno
•    Escludere qualsiasi causa organica con il
     pediatra.
•    Creare un rituale
•    Adottare una linea sui naturali schemi di
     evacuazione
•    Fornire frequenti opportunità nell'utilizzo
     del bagno
Procedura generale per
    l'addestramento ad andare in bagno
•    Rafforzare il concetto di usare il bagno e di
     evacuare.
•    Rafforzare il concetto dei pantaloni asciutti
•    2 minuti di esercitazione nel bagno ogni 60
     minuti.
•    Controllo pantaloni ogni 15-30 minuti,oppure
     utilizzare un allarme urine per segnalare quando
     il bambino è bagnato.
Procedura generale per
l'insegnamento ad andare in bagno…
• Aumentare l'assunzione di liquidi durante il
  giorno, ma interrompere 2 ore prima di andare a
  letto
• Ridurre l'assunzione di cibo salato prima di andare
  a letto
  Quando accade per caso:
   – Pulire e lasciare che il bambino partecipi attivamente
   – pratica positiva
TECNICA PER IMPADRONIRSI DELLA
    SEQUENZA PER ANDARE IN BAGNO

•   Riconoscere il bisogno di evacuare
•   Attendere l'eliminazione
•   Localizzare il bagno ed entrare
•   Tirare giù i pantaloni
•   Far sedere sul water
•   Evacuare nel water
TECNICA PER IMPADRONIRSI DELLA
    SEQUENZA PER ANDARE IN BAGNO
•   Pulire
•   Tirare su i pantaloni
•   Tirare l'acqua
•   Lavare le mani
•   Asciugare le mani
•   Ritornare nella sistemazione precedente
I PUNTI PIU' SOTTILI
• Niente pannolini
• Seduti, non in piedi
• Prendere in considerazione prima il
  comportamento problema significativo
• Fare in modo che il tirare l'acqua e il lavarsi
  non sia un rinforzo
• Il bambino deve mantenere la stabilità
  posturale.
I PUNTI PIU' SOTTILI …
• Niente vasetti- problemi di generalizzazione.
• Schizzare- (sedersi al contrario).
• Prontezza verso le considerazioni dell'età
• se la pratica positiva prendesse la maggior parte
  dell'ora
  ( comunque rimani sulla pianificazione dei 60
  minuti)
• Bambino malato? Rinvia l'insegnamento.
Valutazione e cura dei problemi
       di alimentazione.
Problemi causati da difficoltà
              alimentari
•   Interrompe il funzionamento familiare
•   Riduce le opportunità di integrazione
•   Potrebbe compromettere lo stato nutrizionale
•   Sviluppo di comportamenti riguardanti
    l'alimentazione male adattati
    – Meccanici ( l'utilizzo degli utensili, sedersi al tavolo)
    – Riferimenti al cibo restrittivi
Valutazione dei problemi di
          alimentazione
             (Cont’d)
• Registrazione alimentare di 3 giorni
• Lista cibo : maggiormente preferito,
  tollerato, che non verrà mangiato -
  valutazione su ciascuno
• Tolleranza della consistenza e del gusto
Valutazione dei problemi di
         alimentazione
            (Cont’d)
• K-CAL / valutazione giornaliera se
  necessario
• Altezza/ peso se necessario
Valutazione dei problemi di
            alimentazione
               (Cont’d)
• Meccanica dell'alimentazione
  –   Utilizzo degli utensili
  –   Utilizzo della tazza
  –   Utilizzo della cannuccia
  –   Ciotola/prendere col cucchiaio
  –   Ingoiare/posizionamento della lingua/masticare
Valutazione dei problemi di
         alimentazione
            (Cont’d)
• Condotta
  – Rifiutare di sedersi sulla sedia
  – Lanciare il cibo
  – Capricci
Cura dei problemi di
            alimentazione
• Controllo per il raggiungimento della
  sazietà
• Svolgere routines costanti nelle ore pasti-
  orario del giorno, numero dei pasti
• Piccoli pasti per insegnare la condotta e la
  meccanica
Cura dei problemi di alimentazione
                  (Cont’d)
• Manipolazioni ambientali nell'orario dei
  pasti
  – niente televisione/video
  – sedersi al tavolo
  – niente cibo al di fuori che da seduti
  – tempo limite per la consumazione del cibo ( es.
    20-30 min.)
  – non dare tutti i liquidi insieme
Cura dei problemi di alimentazione
                  (Cont’d)
• Utilizzo di istruzioni procedurali
  sistematiche
  – Rinforzo per la condotta e l'ingerire
  – Modellare l'immissione di cibo con successive
    approssimazioni
  – Stimolare
  – Far scomparire
  – Limite della messa in opera
Cura dei problemi di alimentazione
              (Cont’d)
• Protocollo tipico
   –   cibo maggiormente preferito
   –   molto affamato
   –   pianificazione di orari pasto fissi
   –   rinforzo condotta
   –   rinforzo meccanica
   –   rinforzo ingerire
   –   gradualmente modellare la durata del pasto e del tempo
       per mangiare
Valutazione e cura delle
  difficoltà del sonno
Considerazioni di valutazione
• Ciclo di sonno/veglia nel periodo delle 24
  ore.
• Abitudini imparate dell'addormentarsi.
• aspetti di sicurezza (distruzione,fuga).
• Risorse familiari che hanno a che fare con
  problemi di sonno e con richieste di cura.
Considerazioni sulla cura
• Creare una routine per il momento di andare a
  letto
•   insegnare al bambino ad addormentarsi senza la presenza dell'adulto
•   insegnare al bambino ad addormentarsi nel proprio letto
•   Acconsentire alla musica come rumore da sottofondo se c'è bisogno
•   se il bambino si reca nel letto del genitore , riportarlo/a nella propria
    stanza
•   create una stanza sicura ( scrivania, finestre sicure, ecc.)
•   acconsentire al bambino di addormentarsi nel letto o per terra se è
    necessario
•   il tempo per cominciare ad insegnare al bambino a rimanere nella
    propria
    stanza varia di famiglia in famiglia
QUATTRO PUNTI ESSENZIALI
 PER L'INTERVENTO EFFICACE

• Colui che impara ha sempre ragione
• la coreografia comportamentale è l'essenza
  dell'intervento comportamentale efficace
• Le percezioni possono essere ingannevoli :
  affidati alla conoscenza che hai del bambino
  e alla forza della tua oggettività
• L'unico intervento appropriato è l'intervento
  efficace
Reading List
•   Bregman, J. and Gerdtz, J. (1997). Behavioral interventions. In F. Volkmar and D. Cohen, (Eds) Handbook of autism
    and pervasive developmental disorders (2nd Ed). New York: Wiley.

•   Durand, V.M. (1990). Severe behavior problems: A functional communication approach. New York: Guilford.

•   Dyer, K. (1987). The competition of autistic stereotyped behavior with usual and specially assessed reinforcers.
    Research in Developmental Disabilities, 8, 607-626.

•   Iwata, B.A. et al, (1993). Treatment classification and selection based on behavioral function. In R. Van Houten and
    S. Axelrod (Eds) Behavior analysis and treatment (pp. 101-125). New York: Plenum

•   O’Neill, R.E. et al., (1997). Functional assessment and program development for problem behavior. Pacific Grove,
    CA: Brooks/Cole.

•   Powers, M.D. (1997). Behavioral assessment of individuals with autism. In F. Volkmar and D. Cohen (Eds),
    Handbook of autism and pervasive developmental disorders (2nd Ed). New York: Wiley

•   Powers, M.D. (2005). Behavioral assessment of children and adolescents with autism. In F. Volkmar, A. Klin, and R.
    Paul (Eds). Handbook of autism and pervasive developmental disorders (3rd Ed). New York: Wiley.

•   Powers, M.D. and Handleman, J.S. (1984). Behavioral assessment of severe developmental disabilities. Rockville,
    MD: Aspen

•   Steege, M.W. and Northup, J. (1998). Functional analysis of problem behavior: A practical approach for school
    psychologists. Proven Practice, 1, 4-11.
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