Management del bambino e dell'adolescente obeso - Flavia Napoli Clinica Pediatrica, Istituto Giannina Gaslini - xfile
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Management del bambino e
dell’adolescente obeso
Flavia Napoli
Clinica Pediatrica, Istituto Giannina Gaslini
Genova
flavianapoli@gaslini.org
Cosa significa sovrappeso/obesità in età
pediatrica?
2 ANNI (Kelly, Barlow, et al.,2013)
• Sovrappeso se 85° ≤ BMI
OBESITA’
nel 2010, circa 43 milioni di bambini sotto i 5
anni di età erano in sovrappeso
(dati OMS 2012)
1979 viene introdotto HAPPY MEAL da McDonald’s
Prevalenza di sovrappeso ed obesità negli adolescenti
in Europa
Sovrappeso e obesità in Italia
Obesità in età pediatrica
ETA’ RISCHIO DI OBESITA’ DA ADULTO
1-3 aa 52 %
3-6 aa 26 %
6-9 aa 69 %
10-15 aa 83 %
15-18 aa 77 %
Whitaker R. et al. N Engl J Med 1997;337:869-873
Obesità infantile: cause
25
20
P=0.023
Metabolic
15
syndrome
prevalence
10
(%)
5
• Predisposizione genetica, ambiente permissivo 0
– ad iniziare dalla vita intrauterina e per tutta l’infanzia
Small Appropriate Large
Birth weight category
• Patologie endocrine (GHD, ipotiroidismo, Cushing, pseudoipoPTH)
–rare: associate a bassa statura (Target genetico) e/o decanalizzazione staturale
• Patologie monogeniche/sindromi
– caratteristiche anamnestiche o cliniche specifiche.
• Obesità ipotalamica acquisita: danno ipotalamico da tumore o da terapia del tumore
• Antipsicotici: Clozapina, risperidone, olanzapina and quetiapina sono associati con incremento
ponderale Yuan C et al: Association Between
Styne DM et al, Pediatric Obesity—Assessment, Cesarean Birth and Risk of Obesity
Treatment,and Prevention: An Endocrine Society in Offspring in Childhood,
Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, Adolescence, and Early Adulthood
March 2017 JAMA Pediatr.
2016;170(11):e162385
Un precoce «adiposity rebound», anche in assenza di franca obesità, prima dei 5 anni è stato correlato con BMI più elevato in età adulta. Freedman DS: BMI rebound, childhood height and obesity among adults: the Bogalusa Heart Study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25:543–549.
Obesità infantile: problemi a breve-medio termine • Psico-relazionali • Ridotta resistenza all’esercizio fisico • Patologie ortopediche (Ginocchio valgo, epifisiolisi testa del femore) • Adipo-ginecomastia • Complicanze cutanee (strie rubrae, acantosis nigricans, foruncolosi, intertrigine) •Anticipo puberale, avanzamento età ossea, PCOS, irregolarità mestruali • Alterazione di alcune funzioni endocrine • Alterazione degli indici di infiammazione • Apnea ostruttiva nel sonno
Obesità infantile: conseguenze a lungo termine
DIABETE
Zimmet P et al. The metabolic syndrome
in children and adolescents. Lancet. 2007 MELLITO
SINDROME
METABOLICA IPERTENSIONE
….
NAFLD/NASH
cardiopatie vasculopatie
patologie respiratorie
disabilità neoplasie
nefropatieBody-Mass Index in 2.3 Million Adolescents and Cardiovascular
Death in Adulthood
Twig G, et al. NEJM 2016Obesità genetiche
Ritardo psicomotorio?
sì
cariotipo-CGH array
positivi
Test di metilazione/UPD
Prader-Willi 14 ecc negativi
Syndrome negativi positive
UPD 14 ecc dosare leptina, Congenital leptin
Distrofia retinica, insulina e deficiency
nistagmo o fotofobia? proinsulina PCSK1
positive deficiency
negative
Bardet-Biedl negativi
Albrights Hereditary Indagini genetiche
Alströms
Osteodystrophy,
Tub deficit Leptin R-deficiency
BDNF, TrkB, SIM1
POMC deficiency
deficit
MC4R deficiency
SH2B1 deficiency
KSR2 deficiencyIze-Ludlow D et al: Rapid-onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation, and autonomic dysregulation
presenting in childhood.
Pediatrics. 2007; 120(1):179-88.
Bougnères P et al: Endocrine manifestations of the rapid-onset obesity with hypoventilation,
hypothalamic, autonomic dysregulation, and neural tumor syndrome in childhood
J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3971-80Diagnosi e management
BMI ≥ 85° percentile
Anamnesi ed esame
Anormale Normale
obiettivo
Test di II livello a Indagare
Anti-psicotici
seconda dei rilievi comorbidità
clinici
Rivalutare
indicazione a tp Presenti Assenti
↓ VC Anormalità Danno SNC
neurologiche o Modificare stile di Modificare
iperfagia severa vita e trattare stile di vita*
comorbidità
Valutazione Obesità
Calo o
genetica* ipotalamica Incremento ponderale stabilizzazione
ponderale
Valutazione Valutare
Considerare Modificare stile di
endocrinologica* funzione
farmaci o vita e trattare
ipofisaria*
chirurgia comorbiditàInterventi: alimentazione
Riconoscere gli errori 150 1 0 Kcal Kcal Kcal 150X30=4500X12=54000kcal=7-8 kg
Estimated Energy Requirements*Children 3 to 18
3200
3000
2800
2600
2400
2200
2000
1800
1600
1400
1200
1000
3m 3f 4m 4f 5m 5f 6m 6f 7m 7f 8m 8f 9m 9f 10m 10f 11m 11f 12m 12f 13m 13f 14m 14f 15m 15f 16m 16f 17m 17f 18m 18f
Age and gender
*From the National Academy of Sciences, Institute of Medicine Dietary Reference Intakes Macronutrient ReportIntervento dietetico:
8 anni, eccesso ponderale lieve >7-8 anni
>8 anni, iperapporto caloricoINDICAZIONI DIETETICHE E STILI DI VITA PER I BAMBINI > 2 ANNI
(AHA/AAP/Endocrine Society : trattamento obesità e prevenzione delle
patologie cardiovascolari in età adulta)
• Bilanciare le calorie della dieta con l’attività fisica per mantenere una normale crescita
• Consumare frutta e verdura ogni giorno, limitando i succhi
• Aumentare il consumo di pesce, soprattutto al forno o alla griglia
• Ridurre l’assunzione di sale, compreso quello presente nei cibi di origine industriale, ridurre
il fast-food, il saccarosio e lo sciroppo di glucosio, i grassi saturi
• Tenere sotto controllo porzioni, spuntini e regolarità dei pasti (evitare di “spizzicare”
soprattutto il pomeriggio e la sera)
• Fornire un contesto sociale alle abitudini alimentari (pasti in famiglia)
• Fornire insegnamenti su cibo e nutrizione quando si fa la spesa e quando si cucinano i pasti
• Proporre cibi sani e continuare a offrirli anche se inizialmente vengono rifiutati; non fornire
cibi privi di valore nutrizionale solo per fornire calorie
• Limitare le ore trascorse davanti a uno schermo a non più di 1 o 2 al giorno ed evitare di
mettere una televisione nella stanza dei bambini; riconoscere le cause di “fame” (stress, noia,
solitudine)
Circulation. 2005 Sep 27;112(13):2061-75Recenti evidenze sulla nutrizione • Il digiuno a giorni alterni non determina maggior aderenza o perdita di peso, mantenimento del peso né cardioprotezione rispetto alla restrizione calorica giornaliera (Effect of Alternate-Day Fasting on Weight Loss, Weight Maintenance, and Cardioprotection Among Metabolically Healthy Obese Adults: A Randomized Clinical Trial. Trepanowski JF et al, JAMA Intern Med. 2017 May) • I soggetti a dieta senza glutine hanno minor BMI ma non significativa riduzione di sindrome metabolica o rischio cardiovascolare (Obesity, Metabolic Syndrome, and Cardiovascular Risk in Gluten-Free Followers Without Celiac Disease in the United States: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2009-2014. Kim HS1Dig Dis Sci. 2017 Apr) • I prodotti senza glutine contengono farina di riso, con possibile esposizione a arsenico e metilmercurio, e rischio aumentato di tumori/malattie croniche. (The Unintended Consequences of a Gluten-free Diet. Bulka CM et al, Epidemiology. 2017 May)
Utilizzare mezzi
di trasporto
differenti
dall’automobile
a scuola a piedi
Praticare un’attività
fisica strutturata
almeno 2h/sett
Favorire il movimento
libero quotidiano con i
coetanei
Limitare le ore di Coinvolgerli nelle
sedentarietà davanti a Tv attività quotidiane
o computer Non si usa l’ascensoreModifiche dello stile di vita
• Almeno 20’ di attività fisica al giorno 5 giorni a
settimana
• Igiene del sonno
• Coinvolgimento dell’intera famiglia, caregivers,
personale scolastico
• Limitare lo schermo
Normal GJ et al: Sedentary
Behavior and
Cardiometabolic H ealth
Associations in Obese 11-13-
Year Olds. Child Obes 2017
Janz KF et al: Physical
Activity, Not Sedentary
Time, Predicts DXA-
Measured Adiposity Age 5-
19 Years. Med Sci Sports
Exerc. 2017Modifiche dello stile di vita • Smartphone apps e altre tecnologie per misurare apporto calorico e attività fisica • Promuovere la salute senza creare le basi per futuri DCA (anoressia, bulimia, vigoressia).
Aspetto respiratorio
Childhood
[
obesity
Essential obesity
Childhood obesity with
OSAS/sleep-disordered
breathing /Obesity-
[
hypoventilation syndrome
Genetic
obesity/PWS/
ROHHADNET
Central
apneas/PWS/ROHHADNETFARMACO TRATTAMENTO ADULTI BAMBINI EFFETTI
DELL’OBESITA’ COLLATERALI
ORLISTAT Sì Sì 12-16 aa Gastrointestinali
assorbimento
vitamine liposolubili
METFORMINA No Sì >10 yr Gastrointestinali
SIBUTRAMINA Ritirato dal Sicurezza
commercio cardiovascolare
GH No PWS PWS Edema, apnea del
sonno
LEPTINA No Sì Leptin Cefalea, dolore
deficiency addominale
OCTREOTIDE No Sì Hypothalamic Dolore addominale
obesity ↓ FT4 - ↓ GH
Liraglutide Sì Sì NO
Lorcaserin
Phentermine+Topiramato
Bupropion+NaltrexoneChirurgia bariatrica • Al raggiungimento dello stadio 4 o 5 di Tanner e statura pressochè definitiva • BMI ≥40 e comorbidità anche lievi • or BMI >35 e comorbidità gravi • Non in presenza di patologia psichiatrica non trattata • Capacità di aderire a un programma di stile di vita sano; supporto famigliare • Centro di chirurgia bariatrica pediatrica in grado di garantire un follow up a lungo termine
Chirurgia bariatrica
TECHNIQUE PROCEDURE SIDE EFFECTS
Laparoscopic Restrictive High re-operation
adjustable gastric Silicone ring around Long-term complication
the entrance to the rates
banding (LABG) stomach
Roux-en-Y gastric Malabsorptive Malabsorption
bypass (RYGB) Gastrectomy and Dumping syndrome
gastrojejunostomy
Vertical sleeve Combination Less risk of malabsorption
procedures Less surgical complications
Gastrectomy (VSG)
Resection of fundus
and greater curvaturePrevenzione e terapia: approccio
multidisciplinareConclusioni • L’obesità pediatrica resta un problema serio a livello internazionale • Le comorbidità sono frequenti e possono determinare problemi di salute da adulti • E’ necessario promuovere la salute senza aumentare il rischio di futuri disturbi del comportamento alimentare • Prima di tutto modificare precocemente lo stile di vita, visti i correnti limiti della farmacoterapia e della chirurgia bariatrica
Clinica Pediatrica
Mohamad Maghnie Centro nutrizionale
Natascia Di Iorgi Paolo Fiore
Annalisa Calcagno
Anna Allegri
Giusy Patti Genetica Medica
Margherita Lerone
Cinzia Zucchi Maria Teresa Divizia
Patrizia De Gol Neuropsichiatria, Ortopedia,
Maura Mazzoni Cardiologia, ORL,
Ornella Corsi Pneumologia/UTI, ecc
Pazienti e famiglie
Pediatri di famigliaPuoi anche leggere
