L'analisi delle cause degli incidenti stradali - SEMINARIO SULLA IN-DEPTH INVESTIGATION - CEREMSS
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2. L'analisi delle cause
degli incidenti stradali
SEMINARIO SULLA IN-DEPTH INVESTIGATION
A ST R A L , 0 3 / 0 5/2018
D S Usami, M Robibaro, M Seri
1
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Sommario
titolo
• Introduzione alla DREAM
• Esempio di analisi
• Esercitazione
2
Introduzione alla
DREAM
2. L'ANALISI DELLE CAUSE DEGLI INCIDENTI
STRADALI
3
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L’analisi dell’incidente
titolo
• Qual è stata la dinamica dei veicoli e dei coinvolti
nell’incidente?
• Quali sono state le conseguenze, in particolare,
per i coinvolti?
• Quali sono state le cause?
• Alla base di un’analisi delle cause di un incidente vi è
più o meno implicitamente un «modello d’incidente»
(Benner, 1980), in grado di spiegare le modalità con cui
avvengono gli incidenti in un certo sistema
4
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I modelli di incidente
titolo
• I modelli di incidente classificano i processi alla base
dei sistemi e forniscono quindi un quadro in cui si
verificano i guasti e quali sono le conseguenze.
• Questi modelli sono principalmente sviluppati per
comprendere i fattori di rischio negli incidenti,
piuttosto che per quantificare tali fattori.
• Ogni incidente è oggetto di una propria analisi.
• Si possono distinguere approcci «sequenziali» e
approcci «sistemici».
5
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Il modello sequenziale di incidente
titolo
Pre-Urto Urto Post-Urto
•Danni ai beni
•Decisione •Danni alle persone
•Percezione e Reazione •Cambi di direzione e •Movimento post-urto
•Manovre evasive velocità •Movimento trasportati
•Ritenuta
6Fare clic per modificare lo stile del
La matrice di Haddon
titolo
Organizza i diversi fattori in relazione a:
• la fase d’incidente, pre-incidente, incidente e post-
incidente, sulla quale hanno influenza;
• il componente del sistema, ossia l’uomo, il veicolo
e l’ambiente, che condizionano
7Fare clic per modificare lo stile del
Modelli sistemici
titolo
• Gli incidenti sono il risultato di complesse
interazioni e coincidenze dovute alla normale
variabilità delle prestazioni del sistema, piuttosto
che ai difetti di componenti o funzioni del
sistema.
8Driverclic
Fare Reliability
per modificare
and Error
lo stile
Analysis
del
titolo (DREAM)
Model
• Filosofia: un incidente si verifica quando viene a
mancare l'interazione dinamica tra utente della
strada, tecnologia e organizzazione
• Raramente c’è una relazione di tipo uno a uno tra
causa e effetto in un incidente stradale, al
contrario diversi fattori contribuiscono allo
svolgimento del sinistro.
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Il modello di incidente della DREAM
titolo
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Esempio di incidente stradale
titolo
Causa 4
Causa 1
Causa 5 Evento
Incidente
critico
Causa 2
Causa n
Causa 6
comportamento
“disfunzionale” del conducente
Causa 3 o pedone oltre il quale
l’incidente non può più essere
evitato. 11Fare clic per modificare lo stile del
Gli strumenti
titolo
L’analisi dell’incidente si avvale di:
◦ uno schema di classificazione che elenca tutti i
possibili eventi critici (generali e specifici) e cause,
definendo anche le possibili relazioni causa/effetto tra
gli stessi;
◦ una procedura che consente di eseguire l’analisi.
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Eventi critici o «Fenotipi»
titolo
I possibili eventi critici generali sono:
1 - Tempismo 2 - Velocità
3 - Forza/potenza 4 - Direzione
5 - Distanza 6 - Oggetto
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Esempi di Eventi critici specifici
titolo
Ev. critico Evento critico
Esempio
generale specifico
Cominciare un sorpasso prima che ci
Azione prematura
sia abbastanza visibilità
1.
Abbassare le luci in ritardo durante la
Tempismo Azione tardiva
guida notturna
Nessuna azione Non fermarsi al semaforo
Azione/movimento Rimanere troppo a lungo sulla corsia di
prolungato sorpasso dopo aver sorpassato
2. Durata
Azione/movimento Infilarsi davanti un veicolo che è stato
ridotto appena sorpassato
Forza insufficiente I freni non sono abbastanza efficienti
3. Forza / L’accelerazione è così forte che si può
potenza Eccesso di forza facilmente perdere il controllo del
veicolo 14Fare clic per modificare lo stile del
Esempio di Evento critico specifico
titolo
L’Evento critico per A si verifica nel momento in cui la corsia
inizia ad essere occupata da B
E per il veicolo B?
15Fare clic per modificare lo stile del
Le cause o «Genotipi»
titolo
FENOTIPI
GENOTIPI (B-Q)
(A)
Organizzazione
Umani (B-F) Tecnologia (G-I)
(N-Q)
Ambiente di traffico (J-
Guidatore Veicolo (G-I) Organizzazione
M)
B: Osservazione G: Problemi HMI J: Condizioni meteo N: Organizzazione Tempo
C: Interpretaz. temporanei Velocità
K: Ostruzione della O: Manutenzione
D: Pianificazione H: Problemi HMI Distanza
visuale a causa di
E: Fattori permanenti oggetti P: Design del Direzione
Personali
Temporanei veicolo
I: Guasti dei L: Condizioni della Forza
F: Fattori componenti del strada Q: Design della Oggetto
Personali veicolo strada
Permanenti
M: Comunicazione
16Esempi
Fare clicdiper
Cause
modificare
generaliloestile del
titolo
specifiche
Categoria Causa generale Causa specifica
Abbagliamento
Rumore
Mancata percezione
Visione tubolare
Altro
Osservazione Altro
Falsa osservazione
Abitudine/aspettativa
Errore di
identificazione Altro
17Output
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un’analisi
modificare
con lo
DREAM:
stile del
iltitolo
diagramma dell’incidente
Il diagramma è
prodotto per ogni
conducente / pedone
coinvolto nell’incidente 18Fare clic per modificare lo stile del
Procedura di analisi
titolo
La procedura si compone di tre passi:
1. Scelta dell’evento critico
2. Selezione delle cause generali collegate all’evento
critico
3. Selezione eventuale delle cause specifiche collegate
alle cause generali
19Fare clic per modificare lo stile del
Esempio di analisi con SNACS
titolo
Un autocarro si immette sulla SS571 in direzione ovest,
dopo circa 700 metri, lungo un tratto rettilineo, fuoriesce
sul lato destro della carreggiata, proseguendo per breve
tratto sulla banchina e terminando in un fossato
ribaltandosi sul fianco destro. Sul manto stradale non
sono stati rilevati tracce di frenata.
Il conducente dichiara di non ricordare nulla, di esser
partito a mezzanotte del giorno precedente e di essersi
fermato presso un autogrill vicino ad Ancona.
20Fare clic per modificare lo stile del
Esempio di analisi con SNACS
titolo
21Esempio
Fare clic per
di Diagramma
modificare riferito
lo stile del
a un
titolo
conducente
Cause Evento Conseguenze
critico osservabili
Ritmo
circadiano: Mancata
guida notturna
percezione :
Stanchezza: il conducente
probabile colpo
Turno esteso non si è accorto Direzione
di sonno
di guida : di uscire fuori sbagliata:
si è fermato solo strada Il conducente è Incidente
una volta in uscito di strada
circa 10 ore (lato destro)
Noia:
perdita di Disattenzione:
concentrazione c’è stato un calo di
dovuta al tratto attenzione 22
rettilineo di stradaEsempio di analisi
2. L'ANALISI DELLE CAUSE DEGLI INCIDENTI
STRADALI
23Conducente “Citroen Xsara” Cosa è successo: • Il conducente è una donna di 41 anni, che aveva finito il turno di lavoro in una casa di cura a Kålltorp, Göteborg, e stava tornando a casa a Kullavik, dove doveva occuparsi dei suoi cavalli. Aveva ripreso il lavoro (periodo di formazione, come di norma accade in Svezia dopo un lungo congedo per malattia) a gennaio 2004 dopo 2 anni e mezzo di congedo a seguito di un’ernia del disco. Era di riposo durante il fine settimana e ha iniziato a lavorare lunedì mattina alle 06:45.
Conducente “Citroen Xsara” Cosa è successo: • Giunta in prossimità di una curva a sinistra, probabilmente la donna ha avuto un colpo di sonno ed è uscita fuori dalla sua corsia di marcia con le due ruote di destra. Non appena si è accorta di ciò, ha controsterzato bruscamente in modo da rimettersi in carreggiata, ma improvvisamente si è diretta verso il fossato sul lato sinistro della strada. A questo punto la donna ha controsterzato a destra e poi di nuovo a sinistra, con l’intenzione di rimettersi nella giusta traiettoria. Durante la controsterzata finale, l’automobile ha perso completamente il controllo facendo un testacoda e sbandando fino a raggiungere il fossato sul lato sinistro della carreggiata. L’automobile ha sfondato la recinzione ed è andata a impattare un pozzo di cemento con la portiera anteriore destra, ribaltandosi sul tetto.
Fasi dell’incidente
Il veicolo segue la
traiettoria correttaFasi dell’incidente
Il veicolo comincia a spostarsi
verso il margine destro della corsiaFasi dell’incidente
Il veicolo esce fuori dalla corsia con le
due ruote di destra e il conducente
controsterza bruscamente a sinistraFasi dell’incidente
Il veicolo sbanda verso il margine
sinistro della carreggiata e il
conducente controsterza a destraFasi dell’incidente Il veicolo sbanda verso il margine destro della carreggiata e il conducente controsterza a sinistra
Fasi dell’incidente
Il veicolo perde completamente il
controllo con un testacoda e sbanda
fino al fossato sul margine sinistro
della carreggiataFasi dell’incidente
Il veicolo sfonda la
recinzione, impatta il pozzo
di cemento e si ribaltaForo causato
dalla parte Pozzo in
anteriore del cemento
Larghezza strada = 8,3m Punto in cui le tracce delle veicolo
ruote anteriori incrociano le
tracce delle ruote posteriori
Ruote di destra
1m fuori strada
L’automobile
Inizia a sbandare
Planimetria con le tracce
lasciate dal veicolo e
relative misureConducente “Citroen Xsara” Cosa è successo: • Il conducente è una donna di 41 anni, che aveva finito il turno di lavoro in una casa di cura a Kålltorp, Göteborg, e stava tornando a casa a Kullavik, dove doveva occuparsi dei suoi cavalli. Aveva ripreso il lavoro (periodo di formazione, come di norma accade in Svezia dopo un lungo congedo per malattia) a gennaio 2004 dopo 2 anni e mezzo di congedo a seguito di un’ernia del disco. Era di riposo durante il fine settimana e ha iniziato a lavorare lunedì mattina alle 06:45. • Giunta in prossimità di una curva a sinistra, probabilmente la donna ha avuto un colpo di sonno ed è uscita fuori dalla sua corsia di marcia con le due ruote di destra. Non appena si è accorta di ciò, ha controsterzato bruscamente in modo da rimettersi in carreggiata, ma improvvisamente si è diretta verso il fossato sul lato sinistro della strada. A questo punto la donna ha controsterzato a destra e poi di nuovo a sinistra, con l’intenzione di rimettersi nella giusta traiettoria. Durante la controsterzata finale, l’automobile ha perso completamente il controllo facendo un testacoda e sbandando fino a raggiungere il fossato sul lato sinistro della carreggiata. L’automobile ha sfondato la recinzione ed è andata a impattare un pozzo di cemento con la portiera anteriore destra, ribaltandosi sul tetto.
Costruzione diagramma DREAM
(conducente Citroen Xsara):
Direzione: direzione
sbagliata (A4.1)
Il conducente
abbandona la propria
Scelta del fenotipo corsia invadendo il
(evento critico) margine destro della
carreggiata, invece di
seguire la corretta
traiettoria.Costruzione diagramma DREAM
(conducente Citroen Xsara):
Stanchezza (E3)
Il conducente
probabilmente si è Direzione: direzione
addormentato. sbagliata (A4.1)
Il conducente
Scelta dei primi genotipi abbandona la propria
collegati al fenotipo corsia invadendo il
margine destro della
(cause) Valutazione errata carreggiata, invece di
della situazione seguire la corretta
(C2) traiettoria.
Il conducente
riteneva di poter
guidare senza
addormentarsi.Costruzione diagramma DREAM
(conducente Citroen Xsara):
Orari di lavoro irregolari Stanchezza (E3)
(N2) FENOTIPO
Il conducente ha un piano Il conducente
lavorativo che prevede turni probabilmente si è Direzione: direzione
addormentato. sbagliata (A4.1)
Scelta degli di giorno e di notte.
Il conducente
altri genotipi abbandona la propria
collegati ai Sovrastima delle capacità corsia invadendo il
primi genotipi (F5): Il conducente veniva da margine destro della
Valutazione errata
un’intensa giornata di lavoro carreggiata, invece di
della situazione
e si era svegliato molto seguire la corretta
(C2)
presto (aveva cominciato a traiettoria.
Il conducente
lavorare alle 6:45 ma si era
riteneva di poter
svegliato parecchio tempo
guidare senza
prima) ma ha ritenuto di
addormentarsi.
essere in grado di guidare
fino a casa senza problemi.
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