MALATTIE INFETTIVE per Infermieristica 6 - Malattie trasmesse da vettori Malattie Infettive emergenti Antibiotico-resistenza e antimicrobial ...
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MALATTIE INFETTIVE
per Infermieristica - 6
Malattie trasmesse da vettori
Malattie Infettive emergenti
Antibiotico-resistenza e antimicrobial
stewardship
LEISHMANIOSI • Infezione provocata da un protozoo del genere Leishmania (ne esistono almeno venti) trasmesso da un vettore (oltre trenta flebotomi) che si è infettato attraverso un pasto di sangue ai danni di un animale vertebrato che funge da serbatoio • La maggior parte delle leishmaniosi sono zoonosi e l’uomo viene infettato solo occasionalmente • Nelle forme antropozoonotiche l’uomo è l’unico serbatoio
Leishmaniosi – le 3 forme
1. Cutanea:
• la forma più diffusa
• numerose lesioni, sulle parti esposte del corpo
2. Mucocutanea
1. lesioni distruttive, anche molto estese, delle mucose del naso, della bocca e
della cavità orale
3. Viscerale - la forma più grave
Leishmaniosi Cutanea Mucocutanea Viscerale
DIAGNOSI • Clinica • Alterazioni di laboratorio (pancitopenia, ipergammaglobulinemia) • Parassitologica (visione dell’amastigote da prelievo del midollo, della milza, dei linfonodi) • Sierologica (bassa sensibilità negli immunodepressi)
Borreliosi (Malattia di Lyme)
Borreliosi • Malattia infettiva a decorso polifasico causata da una Spirocheta : Borrelia burgdorferi • Stadio 1: stagione estiva. Lesione cutanea eritematosa in estensione dal punto di inoculo “ erythema migrans” • Stadio 2, 3 : coinvolgimento di - Sistema articolare - Apparato cardiocircolatorio - Sistema nervoso
Malattia di Lyme: epidemiologia
Contrarre borreliosi
Zecca infetta (30 anni)
Forma: solo ninfe o femmine adulti trasmettono
la malattia
Zecca - 24 - 48 hBorreliosi Patogenesi Incubazione 3-14 giorni Ingresso tramite la cute Proliferazione locale Disseminazione ematogena (TNF-alfa, IL 1) Tropismo per la cute, SNC ed articolazioni >> 3 stadi
rickettsiosi
• Le rickettsiosi umane hanno in comune alcuni caratteri epidemiologici
• La distribuzione geografica di Rickettsia spp. è determinata dall’incidenza del suo
ospite artropode e l’ incidenza stagionale della malattia è parallela all’attività
dell’artropode.
• Ad esempio, la febbre del Mediterraneo causata da R. conorii è trasmessa
principalmente da Rhipicephalus sanguineus, la cui popolazione adulta punge in
maggio; molti casi si verificano tuttavia ad agosto suggerendo che le larve e le
ninfe sono responsabili della trasmissione (con picco di incidenza in agosto).Patogenesi • Invasione dell’organismo • Localizzazione intracellulare con predilezione per l’endotelio dei piccoli vasi (cute, miocardio, cervello, parete dei grandi vasi sanguigni) • Endotelite proliferativa e infiltrazione perivascolare (vasculite e perivasculite) • Fenomeni trombotici e necrotici (CID) • Rottura della parete vascolare > piccole emorragie
Rickettsiosi Febbre Rash Cefalea Escara (tache noire) Adenopatia localizzata Lab: neutropenia, trombocitopenia, aumento modesto delle transaminaso Terapia: doxiciclina Gravità dell’infezione: R. rickettsii & R. prowazekii & O. tsutsugamushi
MALARIA
Epidemiologia
• 41 % della popolazione mondiale vive in aree
malariche
• 150-300 milioni di casi di malaria ogni anno
nel Mondo
• 1,5-2,7 milioni di morti ogni anno (90 % in
Africa subsahariana)
WHO – World Malaria ReportPlasmodium spp.: il ciclo biologico
AGENTI EZIOLOGICI: Alcune specie del Genere Plasmodium P. vivax, P. ovale => febbre terzana benigna P. malariae => febbre quartana P. falciparum => febbre terzana maligna P. knowlesi => caratteristiche simili a P. malariae con alcune forme gravi • ospite intermedio (uomo) => FASE ASESSUATA • ospite definitivo è il vettore (zanzara Anopheles) =>FASE SESSUATA
Principali manifestazioni patologiche Sintomi simil-influenzali (in particolare: febbre) Anemia emolitica, splenomegalia, glomerulonefrite. Complicazioni della malaria da P.falciparum: • malaria celebrale, con o senza convulsioni • emorragia della retina • disfunzioni renali • emoglobinuria • ipoglicemia • edema polmonare
Diagnosi
Esame emoscopico: GOLD STANDARD
Striscio sottile:
consente l'identificazione morfologica dei parassiti ematici e di
differenziare i caratteri morfologici delle varie specie di plasmodi
permette una quantificazione della carica parassitaria:
% parassitemia = Numero di GR parassitati in 25 campi x 100
Numero di GR in 25 campi
Goccia spessa:
permette una quantificazione della carica parassitaria esaminando
una quantità di sangue maggiore rispetto
allo striscio sottile
utile in caso di bassa parassitemiaCHEMIOPROFILASSI •Meflochina 250 mg/settimana (2-3 settimane prima della partenza sino a 4 settimane dopo l’arrivo •Atovaquone-proguanil 1 cp/die alla partenza sino a 1 settimana dopo l’arrivo (o l’abbandono di zona endemica) •Doxiciclina 100 mg 1 cp/die alla partenza sino a 4 settimane dopo l’arrivo (o l’abbandono di zona endemica) •Primachina 30 mg/qd alla partenza sino a 1 settimana dopo l’arrivo (o l’abbandono di zona endemica)
Infezioni emergenti
Definizione
• Nuova malattia infettiva a comparsa improvvisa, causata da un
patogeno non precedentemente implicato in infezioni umane.
• Aumento ‘repentino’ di incidenza (e/o virulenza) di una malattia
infettiva nota.
• Variazioni nella distribuzione geografica di una malattia
infettiva nota.
• Una malattia infettiva dovuta a un patogeno che cambia
comportamento (virulenza, modalità di trasmissione, sensibilità
agli antibiotici)Morens, Nature 2004
Perché nuove malattie infettive emergono?
Morens et al. Lancet Infect Dis. 2008; 8: 710-19.Morens et al. Lancet Infect Dis. 2008; 8: 710-19.
Di cosa vi parlerò • Infezioni virali emergenti trasmesse da vettori di cui sono stati registrati casi autoctoni in Italia • Infezioni virali emergenti trasmesse da vettori presenti nel territorio italiano • Altri outbreak recenti
Infezioni virali emergenti trasmesse da vettori di cui sono
stati registrati casi autoctoni in Italia
Agente Vettore principale Potenziali serbatoi in Casi umani in
(famiglia) Italia Italia
West Nile Virus (WNV) Culex pipiens Gazze Si, in
Flaviviridae (zanzara comune) Cornacchie aumento
Chikungunya virus (ChikV) Aedes albopictus Trasmissione da caso Si, una
Togaviridae (cosiddetta zanzara importato singola
tigre) epidemia
Tick-Borne Encephalitis Ixodes ricinus Topo selvatico Si
Virus (TBEV) Flaviviridae (Zecca dei boschi)West Nile Virus (WNV)
Isolato per la prima volta dal sangue di una donna febbrile
nella regione del Nilo Occidentale in Uganda nel 1937
Incubazione 4-21 giorni (in genere 4-6 giorni)
Sintomatologia febbrile associata a possibile coinvolgimento
neurologico (1 su 5 sviluppa febbre e 1 su 150 sviluppa
coinvolgimento del Sistema Nervoso Centrale)
Altri sintomi: influenza-like syndrome, iperemia
congiuntivale, linfoadenopatia generalizzata, rash
maculopapulare nel 50% dei casi
20% epatomegalia, 10% splenomegaliaIncidental Incidental host host
Infezione neuroinvasiva
da WNV in ItaliaTerapia • Non esiste una terapia specifica per l’encefalite da Flavivirus • Anticorpi monoclonali efficaci nel modello murino • Terapia di supporto (corticosteroidi, mannitolo, anticonvulsivanti, correzione dell’iponatriemia)
West-Nile virus Al Novembre 2013 denunciati 69 casi in Italia
Infezioni virali emergenti trasmesse da vettori di cui sono
stati registrati casi autoctoni in Italia
Agente Vettore principale Potenziali serbatoi in Casi umani in
(famiglia) Italia Italia
West Nile Virus (WNV) Culex pipiens Gazze Si, in
Flaviviridae (zanzara comune) Cornacchie aumento
Chikungunya virus (ChikV) Aedes albopictus Trasmissione da caso Si, una
Togaviridae (zanzara tigre) importato singola
epidemia
Tick-Borne Encephalitis Ixodes ricinus Topo selvatico Si
Virus (TBEV) Flaviviridae (Zecca dei boschi)Area di distribuzione di Aedes aegypti e albopictus
Chikungunya a Cervia, luglio-agosto 2007
• 205 cases of CHIK between July 4 and Sept 27,
2007.
• The presumed index case was a man from
India who developed symptoms while visiting
relatives.
• Phylogenetic analysis showed a high
similarity between the strains found in Italy
and those identified during an earlier
outbreak on islands in the Indian Ocean.
• The disease was fairly mild in nearly all cases,
with only one reported death.
Rezza et al Lancet 2007,370:1840-46Chikungunya virus
• Incubazione silente 4-7 giorni
• Esordio brusco
• Iperpiressia fino a 40°C accompagnata da brividi scuotenti
• Importanti artralgie poliarticolari (piccole-grandi
articolazioni), mialgie
• Rash maculopapulare (volto, collo, tronco): 14-86%
• Encefalopatia
• Laboratorio: linfopenia (79%), piastrinopenia (38%),
ipocalcemia (>50%)
CID 2007;44:1401-7CHIKUNGUNYA OUTBREAKS
2013-2016
9 August 2016 – Kenya
14 June 2016 – United States of America
14 March 2016 – Argentina
17 September 2015 – Spain (update)
14 September 2015 – Senegal
10 August 2015 – Spain
23 October 2014 – France
10 December 2013 – Caribbean isle of Saint Martin
Available at: http://www.who.int/csr/don/archive/disease/chikungunya/en/Trasmissione Reservoir: Nei periodi epidemici: uomo Nei periodi non epidemici: scimmie, roditori, uccelli Diagnosi • Test sierologico per la ricerca degli anticorpi • Test molecolare, mediante PCR Trattamento specifico • Non disponibile terapia specifica • Riposo, idratazione, antinfiammatori
Di cosa vi parlerò • Infezioni virali emergenti trasmesse da vettori di cui sono stati registrati casi autoctoni in Italia • Infezioni virali emergenti trasmesse da vettori presenti nel territorio italiano • Altri outbreak recenti
DENGUE
Dengue
Aedes albopictus
TRANSMISSION
Aedes aegyptiThe World Health Organization (WHO) estimates that 50 to 100 million infections occur yearly, including 500,000 DHF cases and 22,000 deaths, mostly among children.
Number of suspected or laboratory-confirmed dengue cases notified to WHO, 1990–2015
Dengue: manifestazioni cliniche
Model of antibody-dependent enhancement of
Dengue infection
• Protezione dopo infezione: 2-3 mesi nei confronti di tutti i 4 sierotipi
• Dopo 2-3 mesi la protezione crociata svanisce e rischio di reinfezione con uno degli altri sierotipi
• Dal 1960 Scott Halstead notò che gli eventuali successivi episodi di Dengue avevano decorso più grave con
maggiore frequenza di Dengue emorragica o con shock settico (antibody-dependent enhancement of
infection)
• Antibody (Ab)-dependent enhancement of infection:
• Durante la seconda infezione anticorpi preformati anti-DEN si legano al virus «nuovo» senza riuscire a
neutralizzarlo
• Il complesso virus-anticorpo si lega a recettori sui monociti e facilita l’ingresso del virus
• L’effetto finale è un aumento nella replicazione virale e della gravità della malattia
© 2007 Nature Publishing GroupDengue: vaccini • Il vaccino anti-dengue contiene virus vivo attenuato • 3 somministrazioni a 0/6/12 mesi • Registrato per uso in soggetti da 9 a 45 anni che vivono in aree endemiche
Zikavirus
ZIKA: TRASMISSIONE e CLINICA • Il virus Zika si trasmette attraverso la puntura di una zanzara infetta della specie Aedes (A. aegypti and A. albopictus) • Possibile la trasmissione per via trasfusionale (leucemie, ospiti compromessi) e probabilmente attraverso organi trapiantati • Possibile la trasmissione sessuale uomo-donna (lunga persistenza del virus nello sperma) • Incubazione 4-7 gg • 80% infezioni asintomatiche (who.int)
Kutsuna S et Al; Two cases of Zika fever imported from French Polynesia to Japan, December 2013 to January 2014; Euro Surveill. 2014
COMPLICANZE
Genoma virale
identificato con
metodiche varie nei
cervelli dei nati morti
• MICROCEFALIA ED ALTRE
ANOMALIE CEREBRALI NEI NATI DA
MADRI INFETTE (specialmente se
infezione nelle prime 12 settimane
di gravidanza)
• MIELITE
• SINDROME DI GUILLAIN-BARRE’
Mlakar J et al N Engl J Med. 2016 Feb 10
Focosi D et al CID, 2016.CONSIGLI UTILI PRIMA DI PARTIRE..
CONSIGLI UTILI AL RITORNO..
E’ possibile che la prossima estate avremo casi
auctotoni di Dengue o Zika nel Sud-Europa?
• Vettore giusto e clima giusti
• Improbabili grandi epidemie stile Brasile
• Non improbabili clusters isolati
• Attenzione ai donatori di sangue e ai trapianti d’organo
12/5/2017 Zika virus:
Brazil says emergency is overDi cosa vi parlerò • Infezioni virali emergenti trasmesse da vettori di cui sono stati registrati casi autoctoni in Italia • Infezioni virali emergenti trasmesse da vettori presenti nel territorio italiano • Altri outbreak recenti
EBOLA
Reservoir «Fruit bats», pipistrelli della frutta, probabile ospite naturale della malattia
Outbreaks precedenti Outbreaks 1979-2008
DPI
2017 Democratic Republic of the Congo, Bas Uélé District
Case Counts
As of June 15, 2017
Total cases (probable or
confirmed): 8
Nambwa: 2 probable, 4
confirmed
Ngayi: 1 probable
Mabongo: 1 confirmed
Laboratory-confirmed cases:
3
Deaths: 4http://www.epicentro.iss.it/problemi/morbillo/bollettino/Measles_Weekly Report_N15.pdf
I virus non sono i soli agenti microbiologici causa di
infezioni emergenti/riemergenti….http://www.bbc.com/news/health-28098838
Antibioticoresistenza
Niente di nuovo
Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species
Infection control interventions
The index patient was placed in enhanced contact isolation upon arrival
During the outbreak, all ICU patients, regardless of colonization status, were
placed on enhanced contact isolation, including
Strict enforcement of fastidious hand hygiene before entering and upon
leaving patient rooms
Universal use of gowns and gloves for all staff and visitors entering
patient rooms
Restrictions on patient activity outside rooms
Restrictions on staff and visitor traffic
Dedicating equipment for single-patient use (when feasible)
Extensive cleaning of shared equipment
Double-cleaning of vacated rooms with bleach
A private company was hired to decontaminate the ICU and all rooms and
equipment used by KPC–K. pneumoniae patients with hydrogen peroxide
vaporANTIBIOTICORESISTENZA
il perché
1. Uso esteso delle molecole
2. In medicina ospedaliera e comunitaria
3. In allevamento
4. Uso inappropriato delle molecole
5. In assenza dell’indicazione
6. Dosaggio inappropriato – sottodosato (counterfait
medicines)
7. Durata inappropriata – spesso troppo lungaNuovi antibiotici
IDSA Bad Bugs, No Drugs... 10 New Antibiotics by 2020
(http://www.idsociety.org/10x20.htm)Scelta appropriata della terapia antibiotica 1. Diagnosi microbiologica corretta 2. Scelta della molecola con attività microbiologica 3. Concentrazioni adeguate dell’antibiotico nella sede di infezione 4. Appropriatezza del dosaggio e della frequenza di somministrazione
Prevenzione della diffusione dell’infezione
agli altri pazienti
Isolamento da contatto
Stanza singola/Cohorting dei pazienti
Cappa monouso
Guanti
Contenzione dell’infezione (della microepidemia)
Gestione del personale e materiale dedicato
Adeguata sterilizzazine del materiale avvenuto a contatto (ventilatori,
endoscopi etc)Take home messages
1. Prevenzione della colonizzazione con MDR:
2. Identificazione dei pazienti con MDR
3. Isolamento da contatto in caso dei patogeni multiresistenti
4. Riduzione della durata del ricovero
5. Uso appropriato degli antibiotici
• Ottimizzazione della terapia antibiotica
• Terapia precoce
• Appropriata (epidemiologia locale e colonizzazioni)
• Dosaggio appropriato per la gravità e per la sede
dell’infezione
• Durata della terapia non protrattaUSO APPROPRI ATO DI ANTI BI OTI CI
NELLA PRODUZI ONE DEL CI BO PER
ANI M ALI
Antibiotic resistance can pass from animals
to humans (CDC 2006)
Antibiotic resistance is increasing in human
and veterinary medicineKPC-producing K. pneumoniae - Italian experience
late 2008 early 2011 late 2012
The first reported ST258, ST512 (CC258) ST512
cases of KPC-Kp
(ST258)
Fontana et al – BMC Res Notes 2010
Marchese et al – J Chemother 2010 ST258
Ambretti et al – New Microb 2010 ST101
Gaibani et al – Eurosurv 2011 ST15
Mezzatesta et al – CMI 2011
Agodi et al – JCM 2011
Richter et al – JCM 2011 AMCLI – CoSA CRE network
Giani et al – JCM 2009 Di Carlo et al – BMC Gastroenterol 2011 Frasson et al – JCM 2012
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