Terapia intensiva nel cane e nel gatto
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iniziali_Vigano?:: 28-09-2010 18:21 Pagina 1
Terapia intensiva
nel cane e nel gatto
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Fabio Viganò
Medico veterinario
Specialista in Malattie dei piccoli animali
Presidente Società Italiana di Medicina d’Urgenza
e Terapia Intensiva Veterinaria (SIMUTIV)
Terapia intensiva
nel cane e nel gattoiniziali_Vigano?:: 28-09-2010 18:21 Pagina 4
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L’Editore ha compiuto ogni sforzo per ottenere e citare le fonti esatte delle illustrazioni. Qualora in qualche caso non
fosse riuscito a reperire gli aventi diritto è a disposizione per rimediare a eventuali involontarie omissioni o errori nei
riferimenti citati.
La medicina è una scienza in continua evoluzione. La ricerca e l’esperienza clinica ampliano costantemente le no-
stre conoscenze, soprattutto in relazione alle modalità terapeutiche e alla farmacologia. Qualora il testo faccia rife-
rimento al dosaggio o alla posologia di farmaci, il lettore può essere certo che autori, curatori ed editore hanno fatto
il possibile per garantire che tali riferimenti siano conformi allo stato delle conoscenze al momento della pubblica-
zione del libro. Tuttavia, si consiglia il lettore di leggere attentamente i foglietti illustrativi dei farmaci per verificare per-
sonalmente se i dosaggi raccomandati o le controindicazioni specificate differiscano da quanto indicato nel testo.
Ciò è particolarmente importante nel caso di farmaci usati raramente o immessi di recente sul mercato.
Elsevier Srl
Via Paleocapa 7, 20121 Milano
Tel. 02.88.184.1
www.elsevier.it
Printed in Italy
Finito di stampare nel mese di ottobre 2010 presso “Printer Trento” S.r.l., TrentoPrefazione V
Prefazione
Questo manuale nasce dall’esigenza di approfondire le cono-
scenze necessarie a dispensare cure sempre più complesse e
complete, per sostenere le funzioni vitali in pazienti critici che
necessitano di ricovero e cura. Il veterinario che opera nei reparti
di ricovero delle strutture veterinarie deve frequentemente con-
sultare testi di fisiologia, pronto soccorso, terapia intensiva,
medicina interna, chirurgia, anestesia, farmacologia e aggiornarsi
continuamente leggendo le recenti pubblicazioni e frequentando
i congressi. Tutto ciò purtroppo non è sempre possibile a causa
degli impegni lavorativi e delle risorse economiche necessarie. Il
manuale ha perciò lo scopo di fornire i fondamenti necessari ad
affrontare i più comuni problemi della terapia intensiva veteri-
naria suggerendo un approccio diagnostico e terapeutico.
Le indicazioni fornite devono essere continuamente rivalu-
tate nel tempo per sicurezza ed efficacia così da poterle miglio-
rare e adattare alle singole esigenze. Il mio consiglio è di leggere
questo libro con una matita in mano così da apportare gli adat-
tamenti di cui ciascuna struttura o ciascun paziente necessita;
non solo: nella parte dedicata alla gestione post-operatoria, si
dovrebbe eseguire una fotocopia della pagina concernente la
tipologia delle cure, apportare le modifiche e gli adattamenti
necessari per ogni paziente e scrivere a fianco la tempistica delle
terapie e delle dosi dei farmaci. Un altro metodo per assistere i
nostri pazienti potrebbe essere quello di redigere delle proprie
cartelle di ricovero e cura e verificarle paziente per paziente con
le schede fornite nel testo al fine di evitare omissioni o errori.
Questa attività, che ogni intensivista compie quotidianamente,
è svolta basandosi sulla propria esperienza o consultando la let-
teratura scientifica; purtroppo tale consulto non è sempre possi-
bile per limiti di tempo, per la limitata disponibilità delle risorse
bibliografiche nel luogo di lavoro o per mancata conoscenza del
problema: è qui che una consultazione rapida come quella for-
nita nel testo può essere utile al fine di ridurre gli errori dovuti a
dimenticanza, fretta e stanchezza.
Il testo è suddiviso in una prima parte propedeutica (capi-
toli 1-6) dove si considera l’attrezzatura necessaria e alcuni fon-
damenti di fisiopatologia e monitoraggio; gli argomenti scelti
costituiscono il bagaglio culturale minimo per sostenere le fun-
zioni vitali nei nostri pazienti critici. In questa prima parte è stata
inserita anche la terapia del dolore che l’autore ritiene essere un
trattamento indispensabile e non una terapia collaterale da som-
ministrare solo in alcuni casi. Nei capitoli successivi (7-12), grazieVI Prefazione
anche a tabelle, schede, disegni e figure sono indicati i principi
terapeutici da adottare per affrontare i più comuni problemi della
terapia intensiva nei piccoli animali. Infine, la tabella dei farmaci
più utilizzati, posta a fine volume, contiene una sintesi delle indi-
cazioni, delle controindicazioni e alcuni esempi di dosaggio da
rivalutare nel corso del tempo basandosi sull’evidenza.
L’opera perciò si rivolge agli studenti o ai professionisti che
necessitano di un manuale sintetico ma che contenga i fonda-
menti di fisiopatologia e terapia intensiva nei piccoli animali.
Fabio Viganòindice VII
indice
Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Capitolo 1 Il reparto di terapia intensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Attrezzature e farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Capitolo 2 Terapia del dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Utilità del dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Farmacologia della terapia del dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Strategie di controllo del dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Capitolo 3 Monitoraggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Monitoraggio clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Monitoraggio strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Capitolo 4 Equilibrio acido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Prelievo ematico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Emogasanalisi (EGA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Teoria degli ioni forti (Strong Ion Difference, SID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Correzione dei disturbi acido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Capitolo 5 Fluidoterapia ed emotrasfusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Dinamica dei compartimenti fluidi di cristalloidi e colloidi . . . . . . . . . . 129
Quantità d’infusione giornaliera dei cristalloidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Velocità d’infusione e perfusione tissutale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Capitolo 6 Diagnosi dei problemi respiratori e terapia . . . . . . . . . . . . . . 149
Distress respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Capitolo 7 S
indrome della risposta infiammatoria sistemica (SIRS)
e disfunzione d’organo multipla (MODS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Sindrome della risposta infiammatoria sistemica (SIRS) . . . . . . . . . . . 171VIII indice
Capitolo 8 Accessi vascolari e intraossei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Capitolo 9 Gestione postoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Capitolo 10 Nutrizione enterale e parenterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Nutrizione enterale o parenterale? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Fabbisogni nutrizionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Nutrizione enterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Nutrizione parenterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Capitolo 11 Terapia dell’insufficienza renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Insufficienza renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Capitolo 12 T erapia medica del trauma cranico
e delle crisi convulsive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Trauma cranico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Crisi convulsive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Tabella dei farmaci di più comune utilizzo
in terapia intensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275A nostra Madre e alla grazia delle sue cure
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Il Reparto Di Terapia
1
Intensiva
Introduzione
Nel realizzare un reparto di terapia intensiva (TI) per piccoli animali
si devono considerare le normative vigenti e le linee guida per rea-
lizzare un’area dove poter dispensare il supporto delle funzioni vitali
(Tab. 1.1).
Oltre allo studio delle peculiarità generali di un reparto di TI,
devono essere considerate le esigenze particolari di ogni struttura
veterinaria al fine di renderlo adatto alle proprie esigenze e un luogo
di lavoro confortevole. Alcuni suggerimenti pratici possono esserci
forniti dalle persone che lavorano già nel reparto che si intende
modificare o da persone che hanno lavorato in reparti di terapia
intensiva di altre strutture. Non considerare l’esperienza di infer-
mieri o personale medico che hanno svolto la pratica della terapia
intensiva, nella propria o in altre strutture, può essere una discri-
minante penalizzante. L’esperienza di tali operatori è molto utile
quando, per esempio, dobbiamo stabilire il numero delle postazioni
di ricovero, poiché esso dipende dal carico di lavoro svolto. Inoltre
ogni struttura può avere esigenze particolari. Se per esempio ven-
gono effettuati routinariamente interventi chirurgici a carico del
torace, le cure da dispensare possono essere differenti rispetto a un
Tabella 1.1 Progettazione del reparto
di terapia intensiva
Consultare la letteratura veterinaria e umana
Conoscere le procedure che si svolgono in terapia intensiva (TI)
Normativa vigente e BPV (buone pratiche veterinarie)
Modello di gabbie da ricovero che si intende utilizzare
Architettura: disposizione dei locali e loro ergonomicità
Accesso dalle altre aree della struttura (laboratorio, chirurgia, radiologia)
Materiali da utilizzare per realizzare le superfici (per esempio, pavimenti, pareti,
soffitti)
Illuminazione generale e di ciascun ricovero
Valutazione commerciale delle attrezzature disponibili
© 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. 12 Capitolo 1 Il Reparto Di Terapia Intensiva
reparto di TI che riceve prevalentemente pazienti politraumatizzati.
Generalmente una media di 10 postazioni per pazienti critici è suf-
ficiente anche in strutture con un carico di pazienti elevato (50-100
la settimana), in quanto la maggioranza dei degenti non necessita di
un monitoraggio strumentale continuo e del sostegno delle funzioni
vitali 24 ore su 24.
L’area della struttura che si vuole dedicare alla TI deve essere spa-
ziosa, facilmente raggiungibile dai reparti di chirurgia e radiologia, bene
aerata, dotata della possibilità di essere riscaldata o rinfrescata a seconda
delle necessità, provvista di un’illuminazione che al bisogno possa
essere incrementata da sorgenti luminose ausiliarie. L’illuminazione
del locale deve preferibilmente essere ridotta al minimo durante la
notte, mentre ogni ricovero dovrebbe possedere una fonte di illumina-
zione propria, così da non disturbare gli altri degenti. Durante il giorno,
invece, la luce naturale deve potersi diffondere all’interno della TI per
facilitare il ciclo circadiano dei pazienti. Una sorgente luminosa mobile
risulta molto utile nell’esecuzione di alcune procedure e nell’esplora-
zione del paziente.
La TI deve essere collocata nella struttura in modo da risultare di
facile accesso dalla chirurgia, dalla diagnostica per immagini e dai
ricoveri per degenti non critici. La prossimità con la chirurgia può
essere utile anche per condividere alcune attrezzature come, per
esempio, il defibrillatore, il concentratore di ossigeno o le sorgenti
luminose mobili. Comunemente le procedure terapeutiche svolte in
TI non sono emergenze salvavita, ma in alcuni casi possono diven-
tarlo (per esempio, in caso di arresto cardiaco e applicazione di
drenaggi toracici). In queste circostanze è necessario che tutte le
attrezzature e il materiale di consumo siano immediatamente pronti
all’uso e fruibili da tutte le aree operative del reparto.
Il laboratorio deve essere raggiungibile facilmente, o meglio, con-
finare con la stessa TI. I degenti della TI necessitano quotidianamente
di esami di laboratorio, molto frequentemente gli esami devono
essere effettuati più volte al giorno (per esempio, l’ematocrito, le pro-
teine totali e l’emogasanalisi) o a intervalli di più giorni (per esempio,
esami biochimici). Poiché i risultati devono essere disponibili nel
più breve tempo possibile, la TI deve essere dislocata in prossimità
del laboratorio. Gli esami da inviare a un laboratorio esterno devono
essere esclusivamente quelli i cui risultati non condizionano le pro-
cedure salvavita urgenti (per esempio, esami istologici); altri esami,
quali l’emogasanalisi, gli elettroliti, gli esami biochimici ed ematolo-
gici dovrebbero essere svolti all’interno della struttura.
All’interno del reparto deve essere prevista un’area dove poter
redigere le cartelle cliniche, svolgere incontri con il personale (per
esempio, per la discussione dei casi clinici e dei protocolli terapeutici
da adottare) e un’area dove potersi riposare nelle pause, dove poter
mangiare e cambiarsi d’abito.
Al centro del locale di TI deve essere posta l’area di cura (treatment
area). In questa zona deve essere ubicata una barella dotata di
ruote e provvista di un foro centrale per la raccolta dei liquidi, di
un supporto per flaconi da fluidoterapia ed, eventualmente, di unCapitolo 1 Il Reparto Di Terapia Intensiva 3
supporto per bombola a ossigeno. In
quest’area deve poter essere svolta
la rianimazione cardiopolmonare e
tutte le procedure che generalmente
si svolgono in TI. Se lo spazio del
reparto lo consente, l’area di cura
può essere provvista, in sostitu-
zione della barella dotata di ruote,
di uno o più tavoli dove posizionare
il paziente per poter effettuare pro-
cedure o monitoraggi invasivi. Tali
tavoli devono essere dotati di una
buona illuminazione e disporre di
numerosi cassetti dove riporre tutto
il materiale di consumo necessario.
Dai tavoli, come dalla barella, si
deve poter accedere facilmente a
tosatrici silenziose e a una fonte di
aspirazione. Nell’area di cura si deve
trovare anche un carrello per le
emergenze (Fig. 1.1) contenente
Figura 1.1 Carrello per
tutti i dispositivi, farmaci e materiale
le emergenze.
di consumo necessari. Tutte le pro-
cedure dovrebbero essere svolte in
un locale diverso da quello del rico-
vero, in modo che i degenti non possano assistere alle procedure
praticate ad altri ricoverati. Quando la struttura è dotata di una tre-
atment area, deve essere sempre presente un’altra persona che con-
trolli i degenti mentre si esegue la procedura sul paziente ricoverato.
Nell’area di cura si dovrebbero effettuare tutte le procedure, dal pre-
lievo ematico in un paziente difficilmente trattabile all’esecuzione
delle procedure più complesse. Queste ultime devono essere sem-
pre effettuate in tale area e non in gabbia, salvo i casi in cui si sia
verificata una compromissione delle funzioni vitali o sia richiesto il
loro monitoraggio.
A eccezione delle gabbie da degenza, tutte le attrezzature indi-
spensabili dovrebbero essere mobili o montate su carrelli dotati di
ruote, così da poter dispensare le stesse cure a tutti i pazienti ospe-
dalizzati, in qualunque punto della TI essi si trovino. Se i locali adibiti
alla terapia intensiva sono più di uno, le attrezzature di base (Tab. 1.2)
devono essere disponibili in tutti locali.
Un’altra dotazione indispensabile della TI veterinaria è il tavolo
lavante, dove poter lavare o igienizzare i pazienti che si sono imbrat-
tati con liquidi biologici o sostanze tossiche. Il tavolo lavante è utile
anche per la pulizia della strumentazione o dell’attrezzatura utiliz-
zata e per lavarsi le mani.
Quando si vuole realizzare una postazione per la ventilazione pol-
monare è necessario dotarla prioritariamente almeno di quanto segue:
• la possibilità di poter accedere al paziente da ogni lato;
• una fonte di ossigeno e aria;4 Capitolo 1 Il Reparto Di Terapia Intensiva
Tabella 1.2 Attrezzatura necessaria in un reparto
di terapia intensiva (TI)
Fonte di ossigeno Dispositivi attivi per riscaldare il paziente (per esempio,
Pallone di ambu ad acqua o aria calda)
Tubi per la somministrazione dell’ossigeno e maschere Tosatrici
facciali di almeno 3 misure Centrifuga
Tubi oro-tracheali di diverse dimensioni Glucometro
Cateteri urinari per la somministrazione di farmaci Apparecchio per misurare gli elettroliti
attraverso il tracheotubo Emogasanalizzatore
Kit per tracheostomia Analizzatore per lattato ematico
Gel anestetico Possibilità di eseguire l’esame emocromocitometrico e la
Laringoscopio con lame di varie misure conta reticolocitaria
Umidificatore per ossigeno-terapia Test per la determinazione del gruppo sanguigno
Nebulizzatore per aerosol-terapia Analizzatore di biochimica ematica e urinaria
Ventilatore polmonare Possibilità di effettuare almeno i seguenti test della
Pulsossimetro coagulazione: ACT, PT e aPTT
Monitor per la pressione arteriosa non invasiva Test per FeLV/FIV
Monitor per la pressione arteriosa invasiva Test per il glicole etilenico
Dispositivo per la misurazione della pressione venosa Possibilità di effettuare colture batteriche
centrale Colorazione rapida dei vetrini (per esempio,
Elettrocardiografo Diff-Quick)
Defibrillatore Refrattometro
Pompe per infusione Microscopio
Pompe siringa Otoscopio, oftalmoscopio
Dispositivo per la somministrazione dei fluidi sotto Apparecchio radiologico
pressione Ecografo, meglio se dotato di color Doppler
Dispositivo per riscaldare i fluidi Endoscopio e broncoscopio
Aspiratore per liquidi Pinze anatomiche, portaghi, forbici smusse e pinze
Penna luminosa emostatiche di varie misure, divaricatore
Incubatrice neonatale Colla a base di cianoacrilato
Termometri per la misurazione della temperatura Lacci emostatici
centrale e periferica Tavolo per bagni o, in sua assenza, almeno un lavandino
ACT (Activated Clotting Time) = tempo di coagulazione attivato; aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time) = tempo di tromboplastina
parziale attivata; FeLV (Feline Leukemia Virus) = leucemia virale felina; FIV (Feline Immunodeficiency Virus) = immunodeficienza virale felina;
PT (Prothrombin Time) = tempo di protrombina.
• prese di corrente (da 8 a 16) a uso di pompe per infusione e
monitoraggio;
• una o più fonti di illuminazione (sia per il riposo sia per eseguire
le procedure);
• una fonte per l’aspirazione di liquidi e schiuma;
• dispositivi per il riscaldamento attivo e passivo del paziente;
• un carrello delle emergenze a portata di mano.Capitolo 1 Il Reparto Di Terapia Intensiva 5
Attrezzature e farmaci
Prima di descrivere l’equipaggiamento e i farmaci indispensabili
in TI (Tabb. 1.3 e 1.4; vedi anche Tab. 1.2), è necessario sottolineare
che la dotazione di una struttura non è sinonimo di buone cure di
per sé, ma è il corretto impiego della stessa nei tempi e nelle moda-
lità adeguati che condiziona il livello di assistenza dispensato. A que-
sto fine è necessario conoscere i criteri di scelta delle attrezzature e
dei farmaci.
La TI deve essere dotata di una fonte di ossigeno per poter garan-
tire una rianimazione cardiopolmonare anche in un cane di taglia
grande (10-15 L/min) e un’ossigeno-terapia continuativa di 24 o più
ore. Una menzione particolare meritano i gatti con distress respirato-
rio e i pazienti pediatrici. In questi particolari pazienti risulta molto
utile il ricovero in incubatrici che permettano il controllo della fra-
zione di ossigeno inspirata (FiO2) e della temperatura ambientale. Nei
pazienti ipossiemici, il solo contenimento per effettuare una visita
o una indagine diagnostica come per esempio una radiografia
Tabella 1.3 Materiale monouso
Drenaggi toracici di varie dimensioni
Cateteri urinari di diverse misure
Cateteri urinari rigidi per gatti (per esempio, tipo “Osborne”)
Siringhe di varie dimensioni
Cateteri endovenosi periferici da 14 G a 24 G, cerotto a nastro
Cateteri venosi centrali di varie dimensioni
Cateteri per pericardiocentesi
Linee di infusione periferiche e centrali
Aghi da 22 G e da 19 G
Aghi per la somministrazione di fluidi per via intraossea
Valvole a tre vie
Aghi spinali
Lame bisturi
Dispositivo per dialisi peritoneale
Filo da sutura cutanea e suturatrici cutanee
Materiale per eseguire bendaggi occlusivi e rigidi
Guanti sterili e non
Test per il tempo di sanguinamento buccale
Disinfettante per uso esterno
Test per la determinazione della glicosuria
Sonde per la nutrizione enterale: naso-esofagea, naso-gastrica, gastrostomica,
digiunostomica
Cateteri nasali per ossigeno-terapia
Provette contenenti EDTA, litio, eparina, sodio citrato6 Capitolo 1 Il Reparto Di Terapia Intensiva
Tabella 1.4 Farmaci necessari in un reparto
di terapia intensiva (TI)
Cristalloidi: Ringer lattato, SER (soluzione elettrolitica Acepromazina
di reintegrazione con sodio gluconato), NaCl 0,9%, Potassio bromuro
glucosio 5%, soluzione per preparazioni iniettabili Midazolam
Colloidi: (tetrastrach), destrano 70, albumina umana Diazepam
Sangue canino e felino Pentobarbitale
Mannitolo Nitroglicerina
Glucosio 50% Furosemide
Soluzioni contenenti elettroliti ad alta concentrazione: Amiodarone
potassio cloruro, sodio cloruro, bicarbonato di sodio, Propanololo
calcio gluconato Esmololo
Carbone vegetale attivato Verapamil
Etanolo Bretilio
Gastroprotettori (per esempio, sucralfato e diosmectite) Diltiazem
Adrenalina Desametasone
Atropina fl ev e collirio Metilprednisolone
Dopamina Antinfiammatori iniettabili
Dobutamina Antistaminico ev
Morfina Apomorfina
Fentanil Fomepizolo
Buprenorfina Insulina regolare e lenta
Butorfanolo Vitamina K
Lidocaina Aminofillina
Metadone Inibitori di pompa protonica
Naloxone Gastroprotettori (per esempio diosmectite, sucralfato)
Fenobarbitale Complesso vitamina B
Tiopentale Antibiotici ad ampio spettro iniettabili e po
Propofol Antibiotici per infezioni da anaerobi
Dexmedetomidina
ev = per via endovenosa; po = per os.
o un’ecografia, può risultare fatale. Per questo motivo i gatti affetti da
grave distress respiratorio devono essere posti in incubatrice prima
di essere manipolati o trattati per il prosieguo delle terapie. Nei
pazienti neonati o pediatrici poter controllare la FiO2, la temperatura
e l’umidità ambientali può essere una condizione indispensabile al
mantenimento delle funzioni vitali. La temperatura ambientale nella
TI deve essere di circa 22 °C con un’umidità relativa del 40-50%.
La possibilità di effettuare una ventilazione polmonare controllata
con l’ausilio di un ventilatore polmonare permette di migliorare l’effi-
cacia della ventilazione e dell’ossigenazione: in questo modo è possibile
trattare alcune patologie (per esempio, ARDS - Acute Respiratory Distress
Syndrome - e polmonite ab ingestis) refrattarie alla sola ossigeno-terapia.Capitolo 1 Il Reparto Di Terapia Intensiva 7
I concentratori di ossigeno possono sostituire la fonte di ossigeno puro
quando si deve somministrarlo per molte ore o giorni, mentre sono scon-
sigliati durante la rianimazione cardiopolmonare, in quanto durante tale
procedura sono necessarie grandi quantità di ossigeno in poco tempo.
Il carrello delle emergenze (vedi Fig. 1.1) deve poter accogliere gli
strumenti per il monitoraggio e la terapia, la tosatrice e il materiale
di consumo, e i farmaci devono essere riposti nei cassetti. Nel primo
cassetto deve essere riposta tutta la dotazione per un rapido accesso
alle vie aeree: tubi oro-tracheali già forniti di laccio e adatti alle
diverse taglie dei pazienti (da 2,5 a 12 mm di diametro), un laringo-
scopio illuminato a lama dritta, gel lubrificante, gel anestestico, una
soluzione anestetica (utile specialmente nei gatti), una siringa per
cuffiare i tubi oro-tracheali, pinze emostatiche lunghe per rimuo-
vere eventuali corpi estranei, schiuma, sangue o altro materiale che
può impedire l’ispezione e l’intubazione delle vie aeree. A tal fine è
bene avere a disposizione anche un aspiratore in grado di effettuare
un’aspirazione di almeno 300 cm H2O. Nel secondo cassetto deve
essere riposto il materiale per l’accesso vascolare: cateteri endove-
nosi di varie dimensioni (da 14 a 24 G), cateteri venosi centrali, lacci
emostatici, lame per bisturi, aghi per eseguire un mini cut down. Il
mini cut down consiste in una piccola incisione da effettuare con
un comune ago da 22 G al di sopra dell’ectasia venosa per facilitare
lo scivolamento del catetere venoso all’interno del vaso selezio-
nato: è una procedura particolarmente indicata nei gatti che vivono
all’esterno o di età matura. Infine deve essere disponibile del cerotto
a nastro alto 2,5-5 cm, facilmente rimovibile dalla cute del paziente
anche dopo alcuni giorni di permanenza (cerotti di seta). Devono
essere disponibili anche le suturatrici meccanicche (35 R e 35 W) per
fissare temporaneamente o definitivamente tutti i cateteri, a ecce-
zione di quelli vascolari, risultano molto pratiche anche per la sin-
tesi di piccole soluzioni di continuo cutanee. Nel terzo o in un altro
cassetto devono essere riposti i farmaci per le emergenze quali, per
esempio: adrenalina, atropina, diazepam, bicarbonato, lidocaina,
naloxone e gluconato di calcio. Nel vano superiore del carrello delle
emergenze, e quindi a portata di mano senza dover aprire i cassetti,
devono essere riposti gli apparecchi di monitoraggio e terapia: un
apparecchio per la misurazione della pressione arteriosa con metodo
indiretto, un pulsiossimetro, un elettrocardiografo e un defibrillatore.
Nello stesso carrello o nelle immediate vicinanze devono essere ripo-
sti un disinfettante, deflussori di varie lunghezze, bende elastiche
per proteggere le vie di accesso venose o arteriose, cotone in benda e
siringhe di diversi formati, drenaggi toracici e cateteri urinari di varie
dimensioni.
Al termine di ogni procedura d’urgenza è buona norma ripristi-
nare tutto il materiale utilizzando una check list, al fine di mantenere
il carrello sempre funzionale ed equipaggiato. Allo stesso modo tutti i
farmaci devono essere reintegrati e le batterie degli strumenti ricari-
cate. Dopo ogni ripristino è bene apporvi un cerotto con la data, l’ora
e il nome dell’operatore che ha effettuato il controllo (vedi Fig. 1.1).
I pazienti ricoverati possono necessitare di diversi livelli di cura e
terapia. Essi possono essere suddivisi in tre categorie:8 Capitolo 1 Il Reparto Di Terapia Intensiva
• pazienti stabili, che necessitano di un monitoraggio stretto;
• pazienti instabili, che necessitano di monitoraggio e terapie
continui;
• pazienti instabili, che necessitano del supporto di almeno una
delle funzioni vitali.
I primi possono essere ricoverati in gabbie di degenza dove
possono alzarsi e fare piccoli passi e devono essere accompagnati
all’esterno per svolgere una lieve attività fisica e per le evacuazioni.
I pazienti che invece necessitano di un monitoraggio continuo non
possono allontanarsi dal ricovero e devono essere osservati costan-
temente. La frequenza con la quale si rilevano i parametri vitali
dipende dalle condizioni del paziente e dal processo morboso in
atto. I pazienti che necessitano di almeno un supporto delle funzioni
vitali (per esempio, ventilazione polmonare controllata, ossigeno-
terapia) devono essere sottoposti a monitoraggio continuo e, se sono
in grado di deambulare, possono essere portati all’esterno per le
evacuazioni. Tutti i pazienti beneficiano delle visite dei proprietari in
orari da concordare.
Gabbie
Le gabbie per la TI hanno caratteristiche diverse da quelle utiliz-
zate per la degenza o nei canili e gattili e devono possedere i seguenti
requisiti (Figg. 1.2 e 1.3):
• essere poste a un’altezza che faciliti il compito dell’operatore (l’al-
tezza ideale è di circa 80 cm; altezze inferiori, di circa 40 cm, sono
accettate ma più scomode);
• avere pareti trasparenti in modo da poter visualizzare i pazienti
Figura 1.2 Gabbia per cani ricoverati da qualsiasi punto del reparto;
di grandi dimensioni. (Per • consentire l’accesso al paziente da parte di più operatori e con
gentile concessione del Dr. JH diversi dispositivi (ciò significa avere più di una parete mobile o
Robben.) rimovibile);
• a vere superfici facilmente lavabili e
disinfettabili;
• consentire la separazione del
paziente dalla superficie di appog-
gio posta alla base della gabbia,
così da poter collocare sul fondo un
rivestimento morbido utilizzando
per esempio il vello per piccoli
animali, al fine di evitare piaghe da
decubito e contatti con le deiezioni;
• consentire la separazione dei rico-
veri dei pazienti infettivi;
• disporre di più prese di corrente,
essere accessibili con una fonte di
ossigeno e con un aspiratore, essere
riscaldate e illuminate singolarmente;
• in ogni reparto devono esserci
almeno 1 o 2 gabbie a ossigeno;Capitolo 1 Il Reparto Di Terapia Intensiva 9
• le gabbie non devono essere poste una di fronte all’altra per evitare Figura 1.3 Gabbia per gatti o
conflitti tra i degenti; per cani di piccole e medie di
• l’apertura e la chiusura delle gabbie non dovrebbero essere rumo- mensioni. (Per gentile conces
rose (soprattutto quelle per i pazienti felini ed esotici). sione del Dr. JH Robben.)
Generalmente le gabbie in commercio sono
in acciaio, resine o plastica e riunite in due o più
postazioni. Purtroppo hanno una sola parete
di accesso (frontale), il che limita l’ispezione e
la cura del paziente, nonché l’accesso di tutti i
dispositivi necessari al monitoraggio e alla tera-
pia. I vantaggi sono costituiti dalla convenienza
economica, dalla mobilità e dalla semplicità di
igienizzazione.
Le gabbie, di qualunque modello si tratti,
devono essere facilmente lavabili e disin-
fettabili, anche per rimuovere i feromoni di
allarme eliminati dal paziente precedente. Un
adagio che all’Autore piace spesso ricordare
è il seguente: la prima cura è l’igiene, quindi
la medicina! Le infezioni contratte nei reparti
di terapia intensiva sono una complicazione
molto frequente e difficile da trattare, perché i
pazienti spesso hanno difese immunitarie com-
promesse e le infezioni contratte in TI sono
sovente resistenti ai comuni antibiotici. Prima
del ricovero le gabbie dovrebbero essere trat-
tate con i feromoni di sintesi dell’appagamento
canino o felino. L’ingresso e l’uscita dell’area
dedicata ai pazienti infettivi devono essere pre-
servati da ulteriori contaminazioni. In ingresso
è necessario indossare camici e copricalzature che devono restare
in quest’area all’uscita: tali norme devono essere osservate sia dagli
operatori sia dai visitatori. Nel caso di pazienti gravemente immu-
nodepressi è buona norma indossare anche un copricapo e una
mascherina chirurgica.This page intentionally left blank
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