La PODOFLEMMATITE nel CAVALLO
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La PODOFLEMMATITE nel CAVALLO
La podoflemmatite o laminite è una delle più importanti patologie del cavallo, non dipendente dalla
specifica razza, dall’attitudine o dalla regione geografica di provenienza dell’animale. Risulta in
una degenerazione, necrosi e infiammazione delle lamine dermiche ed epidermiche dello zoccolo
con sintomatologia algica ; può colpire tutti e quattro gli arti, ma prevalentemente gli anteriori.
Diagramma della regione del piede: per mostrare la
relazione esistente tra derma ed epidermide è stata
fatta una separazione artificiale tra i due
compartimenti anatomici .Ogni papilla dermica si
inserisce all’interno dei solchi della benda
coronarica ed è responsabile del mantenimento dei
singoli tubuli della parete epidermica dello zoccolo.
Una relazione simile esiste tra le lamelle dermiche e
i loro compartimenti epidermici, cioè le lamelle dello
zoccolo.
Diagramma della punta della regione del piede
del cavallo: un’altra separazione artificiale tra
giunzione dermica ed epidermica per mostrare la
relazione tra i due compartimenti. Come nella
regione coronarica ,ogni papilla dermica del
corium della suola si inserisce all’interno dei
solchi dell’epidermide. La porzione distale di
ogni singola lamella dermica termina con una
parte papillare, detta papilla terminale.
L’epidermide che circonda la papilla terminale
non è pigmentata e forma la parte interna della
linea bianca.
EZIOPATOGENESI
La laminite è una patologia podale ad eziologia multifattorile; può derivare da disordini digestivi o
di altra natura in grado di determinare endotossiemia e liberazione di mediatori dell’infiammazione.
Fattori predisponenti:
Alimentari: ingestione di cereali, pascoli lussureggianti, cambi di alimentazione repentini con
diverso contenuto energetico (leguminose), diete con piante contenenti estrogeni;
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Tossiche: truciolo di noce nero, torsione del colon, enteriti prossimali, coliti, strangolamenti e
ostruzioni del piccolo intestino, metriti, aborti, pleuropolmonite;
Fisiche: carico del peso eccessivo su un solo arto, zoppie gravi, riabilitazione di una frattura,
pareggio eccessivo, lavoro su terreno duro, ingestione di acqua fredda;
Farmacologiche: corticosteroidi ad alte dosi, reazione allergiche ad alcuni farmaci,
Altre cause: ipotiroidismo, continuo estro nelle fattrici;
Da uno studio condotto da R.J.Hunt e collaboratori nel 1993 su 202 cavalli affetti da laminite, è
stato riscontrato che :
• il 35,2% dei casi è dovuto a patologie mediche di tipo tossico (enterite prossimale,
alimentazione con eccesso di cereali o coliti associate a salmonellosi acute o di altro tipo);
• Il 23,3% da cause sconosciute;
• Il 13,3 % da ritenzione placentare, metriti, porpore emorragiche;
• Il 10,4% da patologie di tipo medico non tossico ( costipazione, colica gassosa, colica ad
eziologia non note a risoluzione spontanea);
• Il 9% da interventi chirurgici non legati a strangolamento;
• Il 8% da patologie muscolo scheletriche ( fratture, artriti settiche e tenosinoviti);
• Il 2,6% a problemi chirurgici legati a strangolamento.
L’integrità del meccanismo di sostegno delle lamine epidermiche è dipendente dall’integrità delle
proteine del citoscheletro e delle giunzioni intercellulari. Questo processo è energia dipendente e
disordini che diminuiscono la perfusione o la sintesi proteica delle lamine hanno la capacità di dare
inizio alla degenerazione delle stesse. Inoltre alla base della degenerazione, possono esserci
disordini causati dall’elaborazione di fattori citotossici per le lamine epidermiche, nonché
alterazioni in grado di aumentare la tensione sulle lamine. Poiché le lamine e la vascolarizzazione
ad esse associata sono confinate all’interno della rigida parete dello zoccolo, tutto ciò che causa
edema tissutale determina un aumento della pressione interstiziale. Questo determina il
collabimento dei capillari e di conseguenza un’ischemia funzionale del corium con l’apertura di
schunts arterovenosi.
Una dilatazione prolungata delle anastomosi
arterovenose del derma nella
microcircolazione del piede è stata implicata
nello sviluppo della laminite. Le anastomosi
arterovenose sono coinvolte nella
termoregolazione del piede quando sono
aperte, mentre quando sono chiuse il sangue
circola lentamente all’interno dei capillari e
provvede all’apporto di ossigeno e
nutrimento delle cellule avasolarizzate della
lamina epidermica.
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Durante lo sviluppo della laminite le
anastomosi arterovenose rimangono dilatate
per lunghi periodi( più 18 ore e il sangue
salta il letto capillare nutritivo delle cellule
delle lamine. Private del supporto trofico del
sangue ( ischemia), le cellule epidermiche
perdono una connessione tra di loro e quella
con la membrana basale. Al momento del la
dilatazione iniziale dell’anastomosi non c’è
ancora dolore.
Se la dilatazione delle anastomosi arteriose
persiste, l’ischemia si aggrava ulteriormente
e le cellule delle lamine epidermiche si
staccano dalla membrana basale. La
distanza tra la parete interna dello zoccolo e
la parte dorsale della falange distale
aumenta. Il dolore diventa evidente quando
la terza falange comincia a ruotare verso il
basso.
Nell’indigestione da cereali, o da altri alimenti contenenti alte quantità di carboidrati, è
probabilmente l’endotossiemia la causa principale della laminite. L’eccesso di carboidrati infatti,
determina un innalzamento dell’acidemia con conseguente diminuzione del pH, danneggiamento
della mucosa e alterazione dell’equilibrio microbico tale da determinare la liberazione e quindi
l’assorbimento di endotossine.
Non è totalmente conosciuto il meccanismo patogenetico che lega l’endotossiemia alla
degenerazione laminare.
La perfusione delle lamine dipende dai vasi che scorrono all’interno dei canali vascolari della
falange distale; per questo motivo la migrazione distale della terza falange, dovuta alla
degenerazione laminare, può compromettere la perfusione laminare e impedire i processi di
guarigione.
Si ipotizza inoltre che il dolore associato alle degenerazione provochi il rilascio di catecolamine
che potenziano la vasocostrizione periferica peggiorando la perfusione laminare.
SEGNI CLINICI
Forma acuta: segni clinici riferibili a sensazione algica: depressione,anoressia,diarrea,costipazione,
aumento frequenza cardiaca e respiratoria,zoppia di vario grado ( secondo la classificazione di
Obel: grado1: il cavallo alza ripetutamente il piede (vedi figura),
grado2: il cavallo si muove al passo senza difficoltà, ma l’andatura è caratteristica della laminite e il
soggetto non oppone resistenza al sollevamento dell’arto anteriore, grado3: il cavallo si muove con
riluttanza e si oppone con forza al sollevamento dell’ arto anteriore per il dolore all’arto
controlaterale , grado4: il cavallo deve essere forzato a muoversi e potrebbe restare in decubito.),
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tremori muscolari, postura alterata ( tutti e quattro i piedi sono appoggiati al suolo in posizione più
avanzata rispetto alla norma (vedi figure),
testa abbassata, colonna vertebrale cifotica, depressione attorno al cercine coronario con a volte
essudazione, abbassamento della suola, dislocazione e rotazione della terza falange ispessimento
della linea bianca.
Forma cronica : questa forma insorge qualora si verifica la rotazione o l’abbassamento della terza
falange senza necrosi o infiammazione attiva delle lamine. Il danno laminare esita in un abnorme
crescita dello zoccolo che si manifesta con anelli divergenti intorno alla parete del piede; questi
anelli sono più spessi nel tallone rispetto alla punta.
Classicamente la punta è lunga e i talloni sono esuberanti, si ha abbassamento della suola che si
evidenzia con aspetto piatto, o addirittura convesso, della parte plantare del piede.
A causa della crescita abnorme dell’unghia e dei cambiamenti della vascolarizzazione del dito
possono verificarsi in maniera ricorrente attacchi di laminite acuta o ascessi subsoleari.
In più la parete dorsale dello zoccolo può staccarsi dalla lamina sottostante dando origine ad una
“gas-line” visibile radiologicamente e può verificarsi anche un ispessimento della linea bianca che
predispone ad una situazione di “seedy toe” (piede sofferente).
Secondo alcuni autori è utile distinguere altre due tipologie di laminite intermedie tra le due sopra
citate: forma subacuta e forma refrattaria.
La subacuta si identifica come una forma più lieve della forma acuta con un grado 1 o 2 di zoppia
(secondo la scala di Obel ), i cui segni clinici cessano in maniera rapida e senza un danno
permanente alle lamine del piede.
La forma refrattaria di solito deriva da una forma acuta che non risponde a terapia medica anche se
aggressiva. Si concretizza in una continua degenerazione laminare, infiammazione, edema i quali
riflettono la gravità dell’iniziale danno laminare indirizzando verso una prognosi infausta.
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VALUTAZIONE RADIOGRAFICA DEL PIEDE LAMINITICO
Nel valutare i radiogrammi di un soggetto con sospetta laminite è importante non trascurare i dati
anamnestici e clinici dello stesso. Quando disponibili, sono di grosso aiuto radiografie pregresse che
permettono un confronto con il quadro al momento della visita.Tale comparazione si rivela
particolarmente utile in due casi:
1) intervento precocissimo allorché i gradi di rotazione-abbassamento della terza falange siano
minimi.
2) nei casi di laminite cronica nei quali interviene la deformazione dell’astuccio corneo rendendo
più difficile l’interpretazione del radiogramma.
Prima di eseguire le radigrafie può essere utile sedare il cavallo per rendere meno dolorose le
manualità.
Gli arti vanno posizionati su dei blocchetti partendo da quello meno dolorante.E’ assolutamente
controindicato fissare l’arto al blocchetto al fine di evitare ulteriori danni all’ animale.
Modalità di esecuzione delle radiografie:
1)centrare la linea di puntamento a metà tra punta e talloni ad 1-2 cm. dalla superficie del piano di
appoggio.
2)usare un marker radiopaco per delimitare la linea dorsale della muraglia (pasta iodata).
3)settare l’apparecchio radiologico in modo da ottenere proiezioni che evidenzino i tessuti molli.
Valutazione delle radiografie:
Nel valutare le radiografie andranno valutati con particolare attenzione i tessuti molli attorno a P III
misurando in particolare:
1)le lamelle cornee
2)lo spessore soleare
3)angolo palmare della terza falange
Le lamelle cornee sono le prime strutture podali a subire alterazioni, sebbene queste non siano
apprezzabili nelle prime fasi della patologia. E’ necessario misurare la distanza esistente tra la
superficie dorsale della terza falange e la superficie della muraglia tracciando una linea
perpendicolare a P III. La misurazione andrà effettuata in due punti:
-Sotto il processo estensorio di P III e all’apice della terza falange stessa.
Queste misurazioni andranno valutate considerando la razza, il peso, l’altezza e il tipo di ferratura
del soggetto.Nei cavalli leggeri (Quarter Horse) lo spessore della zona delle lamelle cornee è in
media di 15mm.Tale valore può variare nei cavalli più pesanti; nei cavalli da sella e nei soggetti
giovani può raggiungere i 20 mm.
Spesso un aumento di questo spessore di 2-3 mm è indicativo di tumefazione lamellare e di danno
alla circolazione locale.Una differente misurazione della distanza nei due punti è indice di rotazione
di P III.
Lo spessore soleare viene valutato in proiezione latero-laterale misurando la distanza tra apice di P3
e la superficie soleare.Una diminuzione della normale “baseline” di 2mm o più è indice di una
dislocazione di P III. E’ da considerarsi nella norma uno spessore fino a 15mm.anche se in alcuni
casi tale valore può essere indice di uno stato pre-laminitico.
L’angolo palmare della terza falange è individuato dal prolungamento della linea tangente alla
superficie della terza falange e dalla linea del suolo in proiezione latero-laterale.Una variazione di
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tale angolo di due o tre gradi indica la presenza di forze di trazione anomale da parte del
DDFT(tendine flessore profondo delle falangi)sulla terza falange. In molti casi il margine palmare
di P III non è rettilineo ed è quindi necessario tracciare una linea che congiunga la punta di P III con
il processo retrossale del processo palmare della stessa per metterla in correlazione con la linea di
appoggio dello zoccolo.
TERAPIA
La terapia degli animali che sviluppano laminite acuta deve essere considerata come emergenza. La
degenerazione laminare è concomitante allo sviluppo dei segni clinici e anche poche ore di ritardo
nel trattamento possono incidere sul successo o meno della terapia. La terapia andrebbe iniziata
prima della comparsa dei segni clinici ossia nel caso in cui l’animale si trovi in uno stato di
particolare predisposizione (ad esempio animali che hanno da poco ingerito grandi quantità di
cereali, fattrici con ritenzione placentare e cavalli con strangolamenti e torsione del colon). I
principi generali della terapia si basano sull’eliminazione della causa, sul miglioramento della
circolazione digitale, sulla riduzione della tensione sulle lamine e sulla somministrazione di
antiinfiammatori non steroidei per minimizzare l’infiammazione, la necrosi e il dolore a livello
digitale.
Eliminazione della causa: Un lassativo o un purgante dovrebbe essere somministrato agli animali
che hanno digerito una grande quantità di cereali. In alcuni casi 3 o 4 litri di olio minerale vengono
somministrati attraverso una sonda naso-gastrica. Somministrazioni endovenose di soluzioni
elettrolitiche bilanciare sono indicate per cavalli con laminite causata da stanchezza, disidratazione
e ipovolemia. In cavalle in cui la placenta non è stata ancora espulsa entro tre ore dal parto devono
essere trattate appropriatamente. Nei cavalli a rischio di sviluppo di endotossiemia per torsione del
colon, diarrea tossica, enterite tossica prossimale, metrite tossica, eccesso di cereali o altri problemi
è indicata la somministrazione di sieri iperimmuni antiendotossine.
TERAPIA ANTICOAUGULANTE
I farmaci anticoaugulanti, in particolare aspirina ed eparina, vengono somministrati per prevenire
lo sviluppo di microtrombi all’interno dello zoccolo.
L’aspirina agisce riducendo l’aggregazione piastrinica; nel cavallo non è ancora ben conosciuta la
sua reale efficacia.
L’eparina invece, attivando l’anitrombina III, determina un prolungamento del tempo di
coaugulazione. Alcuni lavori dimostrano la sua efficacia nella prevenzione della laminite in corso di
enteriti o di coliche.
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TERAPIA ANALGESICA E ANTINFIAMMATORIA:
• NSAIDs ( anti-infiammatori non steroidei): i NSAIDs agiscono interrompendo il ciclo
ipertensione-vasocostrizione periferica che provoca dolore e che è alla base della
patogenesi della laminite.
Tra questi, l’agente anti-infiammatorio più raccomandato all’inizio della sindrome è il
fenilbutazone, che viene somministrato immediatamente alla dose di 8.8mg/Kg IV, SID e poi
alla dose di 4.4mg/Kg per os BID nei giorni sucessivi. La dose dovrebbe poi essere diminuita a
2.2mg/Kg per OS BID il più presto possibile. Questo perché esiste una potenziale tossicosi da
fenilebutazone che è dose dipendente e che può provocare sindrome colica, ulcere
gastrointestinali, nefrosi, ipoproteinemia, leucopenia e iponatremia.
Nei casi più gravi può essere somministrato, nei primi giorni, contemporaneamente al
fenilbutazone, il flunexin meglumine alla dose di 1.1mg/Kg IV SID e il ketoprofene alla
dose di 2.2mg/Kg IM ogni 12-24 ore.
• DMSO: è considerato uno “spazzino” dai radicali liberi; può essere somministrato giornalmente
ad una dose da 0.2 a 1 g/Kg, IV, per due o tre giorni. Supponendo di avere un cavallo di 450 Kg,
viene preparato mescolando 3L di soluzione elettrolitica bilanciata e destrosio al 5% più 250ml
di DMSO al 90%.
• ANALGESICI NARCOTICI : butorfanolo e meperidina sicuramente alleviano i dolore, ma
non sono così efficaci come i NSAIDs. Allo stesso modo gli alfa-2-agonisti come xilazina e
detomidina hanno funzione analgesica, ma solo per un breve periodo e comunque vengono
sconsigliati perché la loro efficacia è legata a vasocostrizione.
• ANALGESICI LOCALI : agenti come la lidocaina o la bupivacaina servono ad annullare
quasi completamente il dolore, ma proprio per questa loro caratteristica non vengono usati in
caso di laminite, perché il cavallo andrebbe in tal modo a scaricare esageratamente sull’arto
malato, peggiorando la situazone.
• CORTICOSTEROIDI : il loro uso è completamente sconsigliato in quanto essi vengono
segnalati come possibili agenti di laminite.
TERAPIA ORTOPEDICA
La terapia ortopedica è un elemento fondamentale nel trattamento della laminite; molti recenti
lavori su tale argomento hanno dimostrato una notevole efficacia di questo tipo di terapia.
Gli obiettivi di questa terapia sono:
Proteggere la suola e la parete doloranti dal contatto diretto con il suolo.
Prevenire l’ulteriore distruzione dei tessuti e la rotazione della falange distale
Ristabilire una perfusione vascolare normale del piede e un’orientazione ottimale della falange,
parete e suola.
La laminite è considerata un’emergenza medica e la terapia ortopedica dovrebbe iniziare prima
della rotazione della falnge distale.
Il trattamento è volto alla prevenzione e dovrebbe essere intrapreso entro le dodici ore dal primo
attacco di zoppicatura, poiché i primi segni della rotazione della falange distale possono essere
osservati sui radiogrammi entro un periodo di quarantotto ore.
Per il trattamento podologico distingueremo una fase acuta e una cronica.
FASE ACUTA
Esistono controversie circa il miglior approccio al pareggio ed alla ferrature di un piede in cui sta
iniziando la rotazione. Tradizionalmente i talloni venivano abbassati per ristabilire una normale
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inclinazione della falange distale rispetto alla suola e alla superficie del suolo. Oltre a questo veniva
accorciata la punta allo scopo di ridurre le forze di trazione sulla falange distale. E’ stato dimostrato
tuttavia, che l’abbassamento dei talloni provoca un incremento della tensione del tendine flessore
profondo del dito che aumenta la forza di trazione in parte responsabile della rotazione della terza
falange. L’elevare i talloni, d’altra parte, diminuisce la tensione del TFP. Alzare i talloni ed
accorciare la punta, tuttavia, significa portare la falange distale ancor più fuori allineamento cosa
che tende a concentrare le forze compressive del carico sul processo estensorio e, in seconda
istanza, sulla punta della falange distale. Teoricamente questo aumenta la probabilità di un’ulteriore
rotazione della falange distale ed una perforazione della suola ad opera della stessa. Non è noto
quale di queste tecniche sia migliore e ciò potrà essere chiarito solo da ulteriori studi
sull’argomento. Comunque in questa fase possono essere utilizzate delle scarpette con talloni
rialzati applicate senza chiodi, riempite o meno con silicone o gesso.
Un’altra soluzione è l’applicazione immediata tramite fasciatura adesiva di un soletta a cuscinetto;
questa permette di scaricare il peso sulla suola per evitare che ceda sotto la pressione della terza
falange.
Ancora si possono praticare dei fori, aperture, con particolari frese o con la raspa, sulla parete in
punta qualche centimetro sotto la corona con lo scopo di diminuire la pressione all’interno dello
zoccolo.
FORMA CRONICA
Il principio base del trattamento del piede, nella forma cronica, include pareggio e ferratura atti a
ristabilire il normale allineamento della falange distale e della parete ed a proteggere la suola
dolente dal contatto col suolo.
Per quando riguarda il pareggio si mantengono i principi del trattamento della forma acuta.
Nella forma cronica quindi la scelta del ferro riveste un’ importanza maggiore. Mentre la forma
acuta ha una durata relativamente breve e la ferratura a volte risulta impossibile, nella forma
cronica, possiamo scegliere di utilizzare diversi tipi di ferri.
Esistono ferri a uovo completo, ferri a cuore, mentre altri preferiscono un ferro molto coprente e
con una binda molto larga. Un ulteriore rialzo della parete può essere realizzato combinando un’
imbottitura circolare di plastica per quei cavalli che hanno le suole molto piatte e abbassate. Viene
applicata un’ imbottitura per proteggere la regione subsoleare. Possiamo anche utilizzare dei rialzi
per elevare i talloni.
Sono stati ultimamente studiati dei ferri conosciuti come “ three for points” (TFP), costituiti da una
punta molto arrotondata per ridurre le tensioni del tendine flessore profondo e una soletta che copre
e sostiene tutta la suola.
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