Firenze 1-2 Luglio 2011 - Stefano M. Zuccaro OPPIODI E ANZIANO COMPLESSO: UN DOCUMENTO - IMPACT proactive
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
OPPIODI E ANZIANO COMPLESSO: UN
DOCUMENTO DEL GERIATRIC
WORKING GROUP DELL’ AIFA
Stefano M. Zuccaro
Firenze 1-2 Luglio 2011
Dolore: un problema mondiale
3 grandi Studi
% Definizione
Autori Numero Modalità Pazienti di dolore
interviste intervista con cronico
dolore
Eriksen 2000, N= 20% Dolore
Denmark 20,000 > 6 mesi
Blyth et al N= Telefono 18,5% Dolore molti
17,543 giorni per 3
mesi
PAIN 2001
Australia
PAIN 2001 N= Telefono 19% Dolore molti
In Europe 46,374 giorni per 6
mesi
Prevalenza del dolore cronico per Paese basata
sull’esame completo dei dati
Prevalenza Generale = 19% (n=46,394)
Moderato 13% Severo 6%
Norway (n=2,018) 21% 9% 30% Germany (n=3,832) 12% 5% 17%
Poland (n=3,812) 19% 8% 27% Israel (n=2,244) 7% 10% 17%
Italy (n=3,849) 13% 13% 26% Denmark (n=2,169) 10% 6%
16%
Belgium (n=2,451) 15% 8% Switzerland (n=2,083) 10% 6%
23% 16%
Austria (n=2,004) 17% 4% France (n=3,846) 10% 5%
21% 15%
Finland (n=2,004) 12% 7% Ireland (n=2,722) 9% 4%
19% 13%
Sweden (n=2,563) 13% 5% UK (n=3,800) 8% 5%
18% 13%
Netherlands (n=3,197) 14% 4% Spain (n=3,801) 5% 6%
18% 11%
0% 50% 0% 50%
STUDIO
Moderato Severo
PAIN IN
EUROPE
Pain in Europe
27%
Terapia farmacologica sul campione osservato
(% Pz trattati)
Italia UK Tot. EU
1. FANS 68 23 44
2. INIBITORI COX 2 7 3 6
3. PARACETAMOLO 6 38 18
4. OPPIOIDI MINORI 13 50 23
5. OPPIOIDI MAGGIORI 0 12 5
STUDIO
PAIN IN
EUROPE
Il Dolore nel paziente anziano
UK 463 pazienti con Dolore significativo1
Assistenza Domiciliare/ RSA
• 63% - 65 e 74 anni
• 74% - 75 e 84 anni
Interferenze significative
•50%: sonno / mobilità / postura
•Almeno un terzo dei pz associava la
•
sensazione di depressione con il dolore
30%: Comunicazione / Cognizione
Francia in un campione di anziani
istituzionalizzati 1 Jenq GY et al. Timing in the communication of pain
among nursing home residents, nursing staff and
il 24% avvertiva dolore costantemente2 clinicians.
Arch Intern Med 2004; 164: 1508-1512.
Il dolore cronico affligge 2 Ferrell BA,1990
3 Brochet, 1991
il 74,4% dei soggetti >65 anni3
Survey SIGOs: risultati
Sono state raccolte 387 schede di cui 367 valutabili
La distribuzione per i vari centri è stata la seguente:
Ospedale Città Referente N° schede
Ospedale Civile Cassino Di Cioccio 85
INRCA Roma Gianni 67
S. Giuseppe Moscati Avellino Policicchio 65
Patti Messina D'Amico 46
Israelitico Roma Madaio–Zuccaro 44
INRCA Fermo Postacchini 42
Ospedale Civico Piacenza Franchi 18
Gianni et al, 2009Rilevazione del dolore In 12 pazienti non si è proceduto alla valutazione del dolore; 3 di loro non erano in grado di interagire con il medico 32,7 % dei pazienti (120) con dolore nullo o lieve – NRS 0 66,6% (80 pz) – NRS 1-3 33,4% (40 pz) 67,3% dei pazienti (235) con dolore moderato-severo – NRS 4 12,3% (29 pz) – NRS 5 12,7% (30 pz) – NRS 6 17,0% (40 pz) – NRS 7 17,8% (42 pz) – NRS 8 16,7% (39 pz) – NRS 9 15,8% (37 pz) Gianni et al, 2009 – NRS 10 7,7% (18 pz)
Come sono trattati?
Trattati % Di questi il:
NRS = 4 38 91% FANS 9% oppioidi deboli
NRS = 5 30 100% FANS
NRS = 6 52,5 73% FANS 7% oppioidi deboli
22,2% oppioidi deboli
NRS = 7 43 72,2% FANS
5,6% antiepilettici
39% oppioidi deboli
NRS = 8 59 43,5% FANS
17,4% altro
17,4% oppioidi deboli
NRS = 9 62,2 69,5% FANS 4,4% oppioidi forti
8,7% antiepilettici
36,4% oppioidi deboli
NRS = 10 63 27,2% FANS
36,4% oppioidi forti
Gianni et al, Arch Gerontol Geriatr. 2009 Dec 21Patologie concomitanti (CIRS:3,1)
(Comorbidità)
Ipertensione 67,1%
Malattie artroreumatiche 48,8%
Diabete 16,6%
Cardiovasculopatie 18,8%
Decadimento Cognitivo 12,4%
Neoplasie (varie sedi) 3,8%
Scompenso cardiaco 3,8%
Insuff.Respiratoria 2,7%
Patologie gastrointestinali 2,6%
Altro 8,5%I miti da sfatare sul dolore
Il dolore come
lesione fisica
Il dolore come ascesi
da sopportare in silenzio
Il dolore come parte integrante
del processo di invecchiamentoMiti da sfatare sull’uso degli oppioidi
Da parte del medico:
• Possono causare dipendenza fisica
• Possono causare depressione respiratoria
• Possono causare un deterioramento cognitivo e funzionale
• Possono andare rapidamente incontro a tolleranza
• Possono causare disforia
• Problemi nella prescrizione(Legge 138 2010)
• Elevata incidenza di effetti collaterali
Interazione tra farmaci e farmaco-patologia
OPPIOFOBIA
“il dramma della sofferenza inutile” (Melzack)J Pain Symptom Manage 41(4):707-14, 2011. Epub 2010 Dec 10
Valutazione dello stato
cognitivo-comportamentale
Miglioramento dell’autosufficienza - Indice di Barthel
Punteggio iniziale medio: 72,7/100, discreta auto-sufficienza
Punteggio finale medio: 76,9/100 (pValutazione della comorbidità
Stazionarietà della condizione clinica - CIRS
Indice medio di comorbidità iniziale: 3,4/13
(tre categorie d’organo con comorbidità
grave)
Indice medio di comorbidità finale: 3,1/13
(N.S.)
Indice medio di severità iniziale: 1,8/5
(grading basso delle patologie presenti)
Indice medio di severità finale: 1,7/5 (N.S.)Age-related increase
in N. Of Disease
% 70
60
50
40
30
20
10
0
65 – 69 70 – 74 75 – 79 80 - 84
0 Disease 1 - 2 Disease > 2 Disease
ILSAMiti da sfatare sull’uso degli oppioidi
Da parte del medico:
• Possono causare dipendenza fisica
• Possono causare depressione respiratoria
• Possono causare un deterioramento cognitivo e funzionale
• Possono andare rapidamente incontro a tolleranza
• Possono causare disforia
• Problemi nella prescrizione(Legge 138 2010)
• Elevata incidenza di effetti collaterali
Interazione tra farmaci e farmaco-patologia
OPPIOFOBIA
“il dramma della sofferenza inutile” (Melzack)ADVERSE DRUG REACTIONS AS A FUNCTION OF INCREASING
AGE
Brandt N, Adv Stud Med, 6(4): 182-188, 2006 Age-related changes in pharmacokinetics Age-related changes in pharmacodynamics Frailty
Estimated Annual Incidence of
ADEs treated in USA
Circa il 50% delle morti legate
all’uso di farmaci avvengono in
soggetti >60 anni.
La frequenza delle ADRs è
risultata più del doppio negli >65
rispetto ai soggetti di media età.
Negli USA, il 17% dei ricoveri
ospedalieri negli anziani è
causato da ADEs.
La frequenza di successivo
ricovero a causa di complicanze
iatrogene è 7 volte maggiore
negli anziani rispetto ai giovani.
Budnitz DS et al. JAMA.2006;296:1858-66Miti da sfatare sull’uso degli oppioidi
Da parte del medico:
• Possono causare dipendenza fisica
• Possono causare depressione respiratoria
• Possono causare un deterioramento cognitivo e funzionale
• Possono andare rapidamente incontro a tolleranza
• Possono causare disforia
• Problemi nella prescrizione(Legge 138 2010)
• Elevata incidenza di effetti collaterali
Interazione tra farmaci e farmaco-patologia
OPPIOFOBIA
“il dramma della sofferenza inutile” (Melzack)Man mano che i pazienti della terza età vanno avanti con gli anni, spesso passando da medici a medici, aumenta il rischio che accumulino strati su strati di terapie farmacologiche, così come accade con il “reef” che con il passare del tempo accumula strati su strati di coralli. Gurwitz et al. Polypharmacy: a new paradigm for quality drug therapy in the elderly? Arch Intern Med 2004; 164: 1957-9.
La probabilità delle interazioni tra farmaci dipende
dal numero dei farmaci prescritti/assunti
• Number of
prescribed • Interactions
drugs
• 1 • 0
• 2 • 1
• 3 • 3
• 4 • 6
• 5 • 10
• 6 • 15
• 7 • 21
• 8 • 28
• 9 • 36
• 10 • 45
Interactions = [ Drug count ] x ([ Drug count ] – 1)
2Relationship between Number of Drugs and
Potential Drug-Drug Interactions in th Elderly
Potentially clinically relevant (type C) DDIs
Potenzially critically relevant DDIs (%)
90 Potentially serious (type D) DDIs 40
80 35
Potenzially seriousDDIs (%)
70 30
60 25
50 20
40 15
30 10
20
5
10
0
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 8 19 >20
Number of dispensed drugs
Johnell & Klarin, Drug Safety 2007; 30: 911-918 (mod.)Un secondo farmaco può modificare sia la dinamica che la cinetica di un primo farmaco
Il fegato:
relazione metabolismo & trasporto
X X
ATP
X X-OH X-SO4
X-O-gluc
Drug Phase 0 Phase I Phase II Phase III Excretion
uptake functionalization conjugation export
Oatp oxidations glucuronidation P-gp (MDR1)
(CYP450) (UGT)
oct TC transporter
reductions sulfation (ST) (cBST)
hydrolysis glutathion conjug. cMOAT (MRP2)
(GST)
isomerizations
methylation
acetylationMetabolismo epatico
Polimorfismi a carico di :
CYP2C19
CYP2 C9
CYP2D6CYP2D6 e oppiacei
OSSICODONE CODEINA TRAMADOLO
CYP 2 D6
MORFINA O-DEMETIL
OSSIMORFONE TRAMADOLO
Lötsch J. J Pain Symptom Manage 2005;29:S10-S24.The criteria for selecting analgesics for pain treatment in the elderly include: - overall efficacy, - overall side-effect profile, - abuse potential, - practical issues, - cost and availability - severity and type of pain - onset of action, - drug interactions.
TUTOR: F. BERTI
COORDINATORI: S.M. ZUCCARO, L. DI CIOCCIO
M. CECI
M. COSTARELLA
V. FIORE
W. GIANNI
R. A. MADAIO
M. MARCI
L. TRIGGIANI
Hanno collaborato:
V. Virdis, P. Beninca’, V. Palma, A.M. Abbatecola
Un sincero ringraziamento alla Grünenthal-Italia
per il supporto incondizionato alla realizzazione di questo progetto.V. Van Gogh, 1882
soffre
Il vecchio che
Management farmacologico del
dolore CRONICO persistente
nell’anziano con comorbidità
Dolore persistente/cronico,
intendendo come tale un dolore che
supera le normali fasi di acuzie legata
alla malattia. Se dobbiamo definire un
limite temporale si considera come
tale un dolore oltre i 3-6 mesi in
considerazione del fatto che la
letteratura si è divisa nel considerare
dei cut-off precisi.
Boswell MV, et all. Pain physician 2005; 8:1 - 48Finding ricerca delle Linee Guida nelle principali
Banche Dati Internazionali
Appraising valutazione delle Linee Guida con lo
strumento AGREE nel tentativo di
selezionare la Linea Guida a più alto
contenuto metodologico
Integrating integrazione di argomenti non trattati
dalla Linea Guida stessa
Adapting adattamento locale della Linea Guida, in tal
caso alla situazione italiana
Updating definizione di una strategia per
l’aggiornamento della Linea Guida
adottataLa ricerca di linee guida sulla gestione del
dolore cronico è stata condotta sulle
principali banche dati di linee guida con la
parola chiave: “pain”.
Sono state identificate 34 linee guida sul
dolore di cui 8 pertinenti all’argomento
trattato:
“Management farmacologico del dolore
persistente, non oncologico, nell’anziano
complesso”Il gruppo di lavoro, ha esaminato 8 linee guida secondo i criteri di GRILLI: SIGN, VETERANS, CANADIAN, ICSI, AGS, NHS, BGS, BPS; Due linee guida sono state escluse poichè non rispettavano i criteri di Grilli e le restanti 6 sono state valutate con lo strumento AGREE II. Tre linee guida hanno presentato i migliori punteggi (SIGN, VETERANS, CANADIAN) e sono state valutate. La linea guida che ha ottenuto il punteggio più alto è stata la “Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic non-cancer pain”.
Si è dunque deciso di implementare questa linea guida, anche se è diretta solo al trattamento,con oppioidi, del dolore cronico non da cancro ,al paziente anziano. Con lo stesso criterio il Gruppo di lavoro ha poi deciso di integrare le Linee Guida della Canadian con le raccomandazioni dell’”American Geriatrics Society” nella sezione del trattamento senza oppioidi per le sue precise peculiarità nel soggetto anziano anche se non facente parte delle 3 con punteggio più alto. Le altre linee guida valutate sono risultate di qualità e sono state utilizzate durante il lavoro come documenti di integrazione alla linea guida scelta, come ad esempio l’utilizzo delle scale di valutazione nell’anziano.
April 30 2010 Version 5.6 http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/
Cluster 1: Decisione di iniziare la terapia con oppioidi R01 Prima di iniziare la terapia con oppioidi bisogna raccogliere una documentazione completa sul livello di dolore del paziente che tenga conto della sua condizione medica generale, della storia psicosociale(classe C), dello stato psichiatrico e della presenza di una eventuale storia pregressa o attuale di abuso(Grado B). R02 Prima di iniziare la terapia con oppioidi, è consigliabile utilizzare uno strumento di screening per determinare il rischio di dipendenza del paziente. (Grado B). R03 eliminata (pazienti tossicodipendenti) R04 Nei pazienti con dolore cronico non oncologico, prima di iniziare la terapia con oppioidi, esaminare le prove concernenti l’ efficacia nella pratica clinica. (Grado A). R05 Prima di iniziare la terapia con oppioidi occorre acquisire il consenso informato dei pazienti, spiegando loro i potenziali benefici, gli effetti avversi, le complicanze e i rischi (Grado B). Può essere utile un piano terapeutico condiviso, particolarmente per i pazienti non ben conosciuti dal medico e potenzialmente esposti ad un rischio più alto di abuso di oppioidi. (Grado C). R06 Per i pazienti che assumono benzodiazepine, in particolare per i pazienti anziani, va preso in considerazione un inizio graduale della terapia (Grado B). Se il tentativo di iniziare con basse dosi non trovasse indicazione o non riuscisse subito, gli oppioidi dovrebbero essere titolati più lentamente e con dosi ancora più basse. (Grado C).
R07 All’inizio di una nuova terapia con oppioidi, durante la titolazione della dose, consigliare al paziente di evitare di guidare un veicolo a motore fino a quando non si è raggiunto un dosaggio stabile e fino a quando non si è certi che l’oppioide non determini sedazione (Grado C); evitare l’assunzione contemporanea di oppioidi con alcool, benzodiazepine, o altri farmaci sedativi. (Grado B). R08 Durante l’inizio di una terapia con oppioidi, occorre selezionare l'oppioide più appropriato per un approccio terapeutico a gradini, ed occorre considerare la sicurezza di impiego dello stesso. (Grado C). R09 Quando si inizia una terapia con oppioidi, cominciare con un dosaggio basso, aumentare gradualmente il dosaggio e monitorare l'efficacia degli oppioidi fino a quando non si raggiunga la dose ottimale. (Grado C). R10 Il dolore cronico non oncologico può essere gestito in modo efficace nella maggior parte dei pazienti con dosi di morfina, o equivalente, pari o inferiore a 200 mg al giorno (grado A). Dosaggi più alti richiedono un'attenta rivalutazione del dolore e del rischio di abuso e un frequente controllo del livello di miglioramento dei sintomi. (Grado C). R11 Quando si inizia una terapia con oppioidi nei pazienti ad alto rischio di abuso, occorre prescriverli solo in presenza di ben definite tipologie di dolore somatico o neuropatico (grado A), occorre iniziare con dosi più basse , procedere con incrementi a piccole dosi (Grado B), e seguire attentamente eventuali segni di comportamenti aberranti legati all’impiego dei farmaci. (Grado C).
R12 Durante il monitoraggio di un paziente in terapia a lungo termine, valutare ed osservare l'efficacia degli oppioidi, gli effetti negativi o le complicazioni mediche ed i segni di comportamenti aberranti legati all’utilizzo dei farmaci. (Grado C). R13 Per i pazienti che presentino effetti negativi inaccettabili o una insufficiente efficacia terapeutica di uno specifico oppioide, si provi a prescrivere un oppioide diverso o si sospenda la terapia. (Grado B). R14 Nel valutare la sicurezza della guida nei pazienti in trattamento a lungo termine con oppioidi, occorre considerare i fattori che potrebbero compromettere le capacità cognitive e le abilità psicomotorie, soprattutto in presenza di un dolore persistente di tipo severo, ed occorre considerare allo stesso modo i disturbi del sonno e l’eventuale assunzione concomitante di farmaci che aumentano la sedazione. (Grado C). R15 I pazienti trattati con oppioidi per un periodo prolungato, che potrebbero non aver avuto un percorso appropriato di terapia, fare in modo che la terapia a lungo termine sia giustificata ed individuare la dose ottimale. (Grado C). R16 Quando si inviano i pazienti per un consulto, bisogna comunicare e chiarire i ruoli e le aspettative tra i medici della assistenza primaria e i consulenti al fine di garantire la continuità delle cure e l’impiego efficace e sicuro degli oppioidi. (Grado C).
R17 La terapia con oppioidi per i pazienti anziani può essere sicura ed efficace (Grado B) con adeguate precauzioni, tra cui basse dosi di partenza, titolazione più lenta, intervallo più lungo fra le dosi, monitoraggio più frequente, e la diminuzione di eventuale terapia con benzodiazepine. (Grado C). R20 I pazienti con una diagnosi psichiatrica sono a maggior rischio di effetti avversi quando trattati con oppioidi. Di solito in questi pazienti, gli oppiacei devono essere riservati alla presenza di dolore somatico o neuropatico ben definito. Occorre titolare più lentamente il dosaggio dei farmaci e seguire con maggiore attenzione i pazienti e , ove possibile , richiedere consulti. (Grado B). R18 eliminata (adolescenti) R19 eliminata (donne in gravidanza) R ……….. (successive raccomandazioni da integrare)
eliminate
Raccomandazioni specifiche (American Geriatric Society Maggio 2009) per la terapia del dolore nel paziente anziano: Oppioidi: - tutti i pazienti con dolore cronico moderato-severo, che influisce sulla qualità di vita, sulle relazioni sociali e sullo stato funzionale, dovrebbero essere sottoposti a terapia farmacologia con oppiodi (bassa qualità di evidenza; raccomandazione forte); - è di fondamentale importanza prevedere, accertare e identificare gli eventi avversi potenzialmente legati agli oppioidi (moderata qualità di evidenza; raccomandazione forte); - quando si utilizzano dosi fisse di oppioidi in combinazione con paracetamolo e/o FANS è opportuno ridurre il dosaggio di questi ultimi;
1) RICERCA NELLA LETTERATURA DELLE EVENTUALI INTERAZIONI DELLA TERAPIA CON OPPIOIDI NELL’ANZIANO CON DOLORE CRONICO-PERSISTENTE IN PRESENZA DELLE SEGUENTI PATOLOGIE 1.CARDIOVASCOLARI 2.RESPIRATORIE 3.ENDOCRINO-METABOLICHE 4.GASTROINTESTINALI 5.UROLOGICHE 6.NEUROLOGICHE 7. ARTROREUMATICHE
2) RICERCA NELLA LETTERATURA DELLE EVENTUALI INTERAZIONI FARMACOLOGICHE IN CORSO DI TERAPIA CON OPPIOIDI VS I FARMACI PIU’ COMUNEMENTE PRESCRITTI IN PRESENZA DELLE PATOLOGIE CONSIDERATE NELL’ANZIANO CON DOLORE CRONICO-PERSISTENTE Sono state considerate le seguenti molecole di oppioidi: Ossicodone, Morfina, Fentanyl, Buprenorfina, Hydromorfone, Codeina e Tramadolo
Metodologia di ricerca su
MedLine
1.
1. lettura dei termini Mesh nell’articolo più rilevante ed eventuale ulteriore
ricerca con i nuovi termini Mesh;
2. valutazione sul titolo circa la pertinenza degli articoli trovati
3. valutazione su abstract sulla pertinenza degli articoli trovati
4. qualora non si trovino articoli rilevanti (numero articoliLe interazioni farmacologiche ricercate su
Pubmed ed EMBASE hanno evidenziato una
scarsità di lavori scientifici inerenti.
Mediante DRUGS.com il gruppo di lavoro
ha ricercato l’esistenza di interazioni tra le
singole molecole di oppioidi e le singole
molecole delle diverse classi di farmaci
esaminate, con maggiori risultatiLa “piramide” delle evidenze
Case-report
Serie di casi
Studi caso-
controllo
Studi di coorte
CT
SRs of Systematic Reviews of RCTs
RCTsMedline su Terapia con Oppioidi e Patologia Gastroenterologica
Con MEsh sono stati incrociati:
("Analgesics, Opioid"[Mesh]) AND "Gastrointestinal Diseases"[Mesh] :
Limits Activated: Aged: 65+ years- Results : 110
-("Analgesics, Opioid"[Mesh] AND “Gastrointestinal Agents"[Mesh]:
-Limits Activated: Aged: 65+ years- Results : 92
In ogni caso, la ricerca non ha prodotto risultati propriamente inerenti
al nostro scopo di lavoro, più specificamente non esistono RCT o studi
osservazionali sull’argomento nè review o altro tipo di lavori che
possano rappresentare un modello su cui fare riferimento come Linee
Guida. Ovvero, tali studi non sono su anziani con polipatologia, in
trattamento con oppiacei per dolore cronico, ma per lo più si
riferiscono all’uso di oppioidi come farmaci anestesiologici o a
meccanismi fisiopatologici su modelli animaliInterazioni farmacologiche tra oppiodi e
farmaci gastrointestinali
Farmaci gastrointestinali indagati
Antiacidi (mesh “anti-Ulcer Agents”) sali di magnesio, di alluminio
di sodio o di calcio (bicarbonati e citrati); antisecretori: inibitori
della pompa protonica (omeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo,
esomeprazolo, lansoprazolo); antagonisti del recettore H2,
(cimetina, ranitidina, famotidina, nizatidina); Citoprotettori:
sucralfato, bismuto colloidale, carbenoxolone, misoprostolo,
alginati.
Procinetici e Antiemetici: metoclopramide,cisapride,domperidone
Antinfiammatori: mesalazina e salazopirina
Spasmolitici: scopolamina, ottatropina metilbromuro + diazepam
(valpinax), papaverina cloridrato e belladonna, cimetropio
bromuro (alginor), rociverina (rilaten), floroglucina biidrata
(spasmex).
Lassativi: polisaccaridi; osmotici:lattulosio, mannitolo;stimolanti
della motilità intestinale: bisacodile, fenolftaleina
Antidiarroici: Oppioidi: loperamide, difenossilato("Analgesics, Opioid"[Mesh]) AND "Metoclopramide"[Mesh]
Results: 45 , 2 selected
“Metoclopramide decreases emesis but increases sedation in tramadol patient-
controlled analgesia”.
Pang WW, Wu HS, Lin CH, Chang DP, Huang MH.
Can J Anaesth. 2002 Dec;49(10):1029-33.
Publication Types:
Randomized Controlled Trial
“Pharmacokinetic interaction between butorphanol nasal spray and oral
metoclopramide in healthy women”.
Vachharajani NN, Shyu WC, Barbhaiya RH.
J Clin Pharmacol. 1997 Oct;37(10):979-85
Publication Types:
Randomized Controlled TrialEsempio:
Interazioni farmacologiche tra oppiodi e
farmaci gastrointestinali
La ricerca di interazioni farmacologiche mediante DRUGS.com
ha evidenziato un totale di 36 interazioni note, di cui
2 maggiori,
!
2, moderate
!
32 minori.
!
Ed in particolare….. Drug interactions between metoclopramide and tramadol Results for the following 2 drugs: metoclopramide tramadol Interactions between your selected drugs I major metoclopramide ↔ tramadol Applies to:metoclopramide and tramadol ! MONITOR CLOSELY: The risk of seizures may be increased during coadministration of tramadol with any substance that can reduce the seizure threshold, such as selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI antidepressants or anorectics), monoamine oxidase inhibitors, neuroleptic agents, central nervous system stimulants, opioids, tricyclic antidepressants, other tricyclic compounds (e.g., cyclobenzaprine, phenothiazines), carbapenems, cholinergic agents, fluoroquinolones, interferons, chloroquine, mefloquine, lindane, and theophylline. These agents are often individually epileptogenic and may have additive effects when combined. Many of these agents also exhibit CNS- and/or respiratory-depressant effects, which may be enhanced during their concomitant use with tramadol. MANAGEMENT: Caution is advised if tramadol is administered with any substance that can reduce the seizure threshold, particularly in the elderly and in patients with epilepsy, a history of seizures, or other risk factors for seizures (e.g., head trauma, brain tumor, metabolic disorders, alcohol and drug withdrawal, CNS infections).
Ossicodone = 5 interazioni moderate vs
(cimetidina,metoclopramide, scopolamina, belladonna,
loperamide)
Morfina= 4 interazioni moderate vs (cimetidina, scopolamina,
belladonna, loperamide), 2 interazioni minori
vs(metoclopramide,cisapride)
Fentanyl = 4 interazioni moderate vs
(cimetidina,metoclopramide, scopolamina, belladonna)
Buprenorfina= 4 interazioni moderate vs
(cimetidina,metoclopramide, scopolamina, belladonna)
Idromorfone= 4 interazioni moderate vs
(cimetidina,metoclopramide, scopolamina, loperamide)
Codeina= 5 interazioni moderate vs
(loperamide, cimetidina, metoclopramide, scopolamina,
belladonna)
Tramadolo= 1 interazione maggiore vs (metoclopramide)
Metadone= 6 interazioni moderate vs
(cimetidina,metoclopramide, scopolamina, belladonna,
lattulosio, loperamide) , 1 interazione maggiore vs (cisapride).Medline su Terapia con Oppioidi e Patologia Diabetica
Con MEsh sono stati incrociati:
- ("Diabetes Mellitus"[Mesh]) AND "Analgesics, Opioid" [Pharmacological Action]: 163 lavori
- ("Diabetes Mellitus"[Mesh]) AND "Analgesics, Opioid"[Mesh]: 33 lavori
- ("Analgesics, Opioid" [Pharmacological Action]) AND "Hypoglycemic Agents"
[Pharmacological Action]: 20 lavori
- Hyperglycemic effects: nessun item
-("Analgesics, Opioid"[Mesh]) AND "Sulfonylurea Compounds/adverse effects"[Mesh]: nessun
item
- limite per animals and Aged: 65+ years and diabetic neuropathy
In ogni caso, non esistono RCT o studi osservazionali sull’argomento nè review o altro tipo di
lavori che possano rappresentare un modello su cui fare riferimento come Linee Guida. I
lavori trovati si riferiscono all’uso di oppioidi nella neuropatia diabetica, all’uso di farmaci
anestesiologici o a meccanismi fisiopatologici su modelli animaliVari studi hanno dimostrato in uomini e modelli animali l'associazione tra consumo di Oppioidi, assunzione di Carboidrati e relativo metabolismo. 1) Relazione tra somministrazione di O. e Consumo di Carboidrati - Studi su modelli animali hanno dimostrato l'azione degli agonisti mu a livello dei nuclei ipotalamici è associata con preferenze dolci - è stato ipotizzato che nel ratto, l’incrementato agonismo dei recettori oppiacei mu associato con l’assunzione di carboidrati è legato alla down regulation della produzione dell'mRNA di Enkefaline - l'esposizione agli agonisti dei recettori mu detrmina prefernza per cibi ad alto contenuto di carboidrati -pazienti in mantenimento con Metadone manifestano aumentato consumo di carboidrati;
2) Relazione tra Assunzione di O. e incremento di Peso - La preferenza per cibi ricchi di zuccheri in seguito alla somministrazione di O. (assunzione di Metadone) può portare a eccesso di grasso corporeo e aumento di peso e del BMI -studi clinici e su animali hanno dimostrato l’aumento delle b-endorfine e la diminuzione della leptina 3) Consumo di O. e controllo glicemico - La somministrazione cronica di agonisti dei recettori mu è associata a un quadro clinico simile al T2DM - L'uso di Eroina è associato ad aumento dell'insulinemia a riposo e della risposta insulinemica al carico di glucosio -Pz in mantenimento con Metadone hanno una risposta insulinemica ritardardata all'assunzione di cibo con associata iperglicemia - è stato ipotizzato che la Morfina e gli O. non hanno un’azione diretta sull’attività insulinemica ma piuttosto sulla rallentata motilità e svuotamento gastrico e conseguementemente ritardato assorbimento di glucosio e rilascio insulinemico
Studio di coorte retrospettivo nell’US Department of Veterans Affairs durante il 2004. L’obbiettivo era quello di chiarire se l’uso di Oppioidi determinasse un impedimento o un peggioramento nella cura del diabete Venivano esaminati i diabetici che ricevevano terapia cronica con Oppioidi (casi) vs i diabetici che non assumevano O. (controlli), al fine di valutare se ci fosse un peggioramento delle misure di performance. A tale scopo venivano analizzate misure di processo (HbA1c, LDL, dilatazione pupillare) e misure di outcome (HbA1c < 9; LDL < 130 mg/dl) I casi erano associati a un moderato peggioramento delle misure di performance vs i controlli (86.4% vs 89). Tra i casi, quelli che ricevevano O. ad alte dosi, avevano un ulteriore peggioramento nelle misure di performance
Medline su Terapia con Oppioidi e Patologia Diabetica Inoltre, sono stati incrociate su Pubmed,EMBASE e su Drugs.com i termini morfina, tramadolo, buprenorfina, Idromorfone, Ossicodone, Fentanyl con le principali classi di ipoglicemizzanti sia orali (Glibenclamide, Glimepiride, Glyburide, Gliclazide, Repaglinide, Pioglitazon, Metformin, Saxagliptin, Sitagliptin, Liraglutide, Exenatide) che insulina al fine di valutare possibili interferenze o interazioni farmacologiche. There were no interactions found in database between glyburide, pioglitazone secretin, insulin and morphine There were no interactions found in database between saxagliptin, sitagliptin liraglutide, and morphine fatta eccezione per un cenno sulla metformina peraltro non confermato su pubmed MANAGEMENT: If morphine and metformin must be used together, particularly slow and cautious titration of metformin dosage is recommended. The maximal dose of metformin probably also should be reduced until further information about this interaction is available. Patients should be advised to monitor their blood glucose and to promptly notify their physician if they experience possible signs of lactic acidosis such as malaise, myalgia, respiratory distress, hyperventilation, slow or irregular heartbeat, somnolence, abdominal upset, or other unusual symptoms
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Puoi anche leggere
