LA DEPRESSIONE UN FENOMENO SENZA CONFINI PRECISI - Fabrizio Asioli - Biblioteca medica

LA DEPRESSIONE
UN FENOMENO SENZA CONFINI PRECISI

                     Fabrizio Asioli

EPIDEMIOLOGIA

• RIGUARDA ~ IL 10-15% DELLA POPOLAZIONE
  ADULTA

• SPESSO (8-30%) MISTA AD ANSIA

• RIGUARDA ~ IL 50% DEI PAZIENTI CON DISTURBI
  PSICOLOGICI CHE FREQUENTANO
  L’AMBULATORIO DEL M.M.G.

LA DEPRESSIONE
               UN FENOMENO SENZA CONFINI PRECISI
                GRANDE VARIABILITA’ INDIVIDUALE
NORMALITA’             DEPRESSIONE DEPRESSIONE
   (100/100)
                       LIEVE (15/100) GRAVE (0.5-1/100)
esperienza di          + durata         ++ durata
lutto
                       + intensità      ++ intensità
                          sintomi          sintomi
                        life events      life events (?)

                                         ciclicità
                                         con/senza fasi maniacali

MALATTIE ORGANICHE
    FREQUENTEMENTE ASSOCIATE A
           DEPRESSIONE
•   IPOTIROIDISMO E DISTIROIDISMO
•   MORBO DI CUSHING
•   TRAUMA CRANICO, TUMORI CEREBRALI, EPILESSIA
•   MORBO DI PARKINSON, MALATTIA DI ALZHEIMER,
    SCLEROSI MULTIPLA
•   ANEMIA, ICTUS, INFARTO, ANGINA
•   INFEZIONI VIRALI SISTEMICHE
•   LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMICO
•   “MALATTIE IMPORTANTI”
•   DOLORE CRONICO
•   ……

FARMACI CHE POSSONO INDURRE
      UN DISTURBO DELL’UMORE
•   ANTIIPERTENSIVI
•   CORTICOSTEROIDEI
•   ANTINEOPLASTICI
•   ANTIPSICOTICI
•   ANTIPARKINSONIANI
•   ß BLOCCANTI
•   CONTRACCETTIVI ORALI
•   INTERFERONE
•   ……….

FATTORI CHE FAVORISCONO IL
          RICONOSCIMENTO
•   Maggiore gravita’ del disturbo
•   Maggiore tipicita’ del quadro clinico
•   Comorbilita’ ansioso-depressiva
•   Scarsa rilevanza dei sintomi somatici

ATTENZIONE!
   il paziente depresso, nella Medicina Generale, raramente lamenta
   direttamente sintomi depressivi. Più facilmente presenta:
1) SINTOMI SOMATICI (affaticabilità, inappetenza, dispepsia);
2) “PROBLEMI” LEGATI ALLA DEPRESSIONE (difficoltà
   relazionali, difficoltà a svolgere le proprie mansioni…)

RICERCHE ANAMNESTICHE UTILI
        PER LA DIAGNOSI
• INDAGARE
  - familiarità
  - precedenti depressivi ( di calo del tono dell’umore)

• VERIFICARE EVENTI NELL’AREA LUTTO/PERDITA
  - eventi luttuosi: morte, separazione, divorzio
  - cambiamenti: lavoro, pensionamento, menopausa, matrimonio
  - problemi/conflitti: economici, dissapori, partenza figli..

IL COLLOQUIO:
 ATTEGGIAMENTI DEL MEDICO CHE
FAVORISCONO IL RICONOSCIMENTO

• CONTATTO VISIVO CON IL PAZIENTE
• BUON ASCOLTO (limitare interruzioni, empatia, tolleranza alle
  difficoltà comunicative)
• DOMANDE “APERTE”
• DOMANDE A CONTENUTO PSICOLOGICO E SOCIALE
• ATTENZIONE AI SEGNALI DI COMUNICAZIONE NON-
  VERBALE
• ATTENZIONE ALLA PARTE FINALE DEL COLLOQUIO

Criteri del DSM IV TR
            per la diagnosi di Episodio Depressivo
•    ALMENO 5 DEI SEGUENTI SINTOMI
•    PER ALMENO 2 SETTIMANE
•    ALMENO 1 DEI SINTOMI 1) umore depresso; 2) perdita di interessi

1.   Umore depresso
2.   Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte (o quasi) le attività
3.   Diminuzione peso e appetito (o aumento)
4.   Insonnia (o iperinsonnia)
5.   Agitazione (o rallentamento psicomotorio)
6.   Affaticabilità o mancanza di energie
7.   Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi
8.   Diminuita capacità di pensare o concentrarsi, indecisione
9.   Pensieri ricorrenti di morte

LE DEPRESSIONI “PARTICOLARI”
         (ATIPICHE, MASCHERATE, SOTTOSOGLIA…)
•   Moltissime depressioni sono, entro certi limiti, ATIPICHE: non sono presenti TUTTI i
    sintomi previsti per fare diagnosi

•    ATIPICHE: le D. particolarmente “anomale/incomplete” nella loro presentazione:
    - la D. con 1 solo sintomo (insonnia)
    - la D. con aumento appetito e ponderale; marcata reattività agli eventi

•    MASCHERATE: i sintomi psichiatrici mascherati da una preponderante
     sintomatologia somatica. Più frequenti:
    - riduzione appetito e calo ponderale
    - “sindromi gastrointestinali”(difficoltà digestive, nausea, stipsi)
    - marcata affaticabilità e astenia
    - sintomatologia dolorosa (rachide, collo, addome, testa, mestruale)

•   SOTTOSOGLIA: presenza di alcuni sintomi, ma molto sfumati e che, in quanto tali,
    non rientrano nei criteri per la diagnosi

L’INTERVENTO (1)

   CERCARE DI “ENTRARE IN RAPPORTO”
 - il paziente si chiude progressivamente in sé stesso
 - il paziente ci stimola reazioni emotive importanti (controtransfert):
  fastidio, irritazione, rabbia
   NELLA FASE ACUTA
- spiegare che la D. è un disturbo comune, che sono disponibili
  trattamenti efficaci
- non stimolare il paziente (aumenta i sensi di colpa)
- attivare strategie di de-responsabilizzazione
- se sono presenti sintomi fisici, discuterne i legami con la D.
- se sono presenti idee suicidiarie: conviene parlarne (è dimostrato
  l’effetto protettivo)
- NON entrare nel merito delle tematiche depressive: ascoltarle,
  “comprenderle” ma non criticarle

L’INTERVENTO (2)

VALUTARE SE E’ NECESSARIO INFORMARE LA
FAMIGLIA
- la D. non è pigrizia o svogliatezza, i pazienti soffrono
- la D. è un disturbo che va curato
- il paziente non va sollecitato a “reagire” perché non può farlo
- il paziente per un certo periodo va deresponsabilizzato e accudito

L’INTERVENTO (3)
          I FARMACI. Quando e quale

Trattare se: 1. la D. persiste da 2-4 settimane
               2. sono presenti almeno 4 dei seguenti sintomi:
      •stanchezza/perdita di energia •senso di colpa •pensieri suicidiari
      •agitazione/rallentamento •disturbi del sonno •disturbi appetito
      •difficoltà a svolgere le normali attività
Scelta del farmaco:
   - conoscere e utilizzare pochi AD (1 triciclico, 3 SSRI)
   - nei p. al 1°episodio, iniziare con il farmaco che si maneggia meglio
   - se il p. ha già avuto episodi depressivi, usare lo stesso farmaco
   - se sono presenti disturbi del sonno e manifestazioni ansiose:
               associare BDZ per 2-3 settimane

L’INTERVENTO (4)
     I FARMACI. Protocollo terapeutico

a)    Usare un solo farmaco AD
b)     Iniziare a dosi basse (sottoterapeutiche) e salire con gradualità: si
      controllano meglio gli effetti indesiderati (che sono causa di drop out)
c)    Nei p.anziani o con malattie concomitanti: dosi più basse
d)    La dose terapeutica è molto variabile
e)    Informazioni al paziente e alla famiglia
     - i farmaci vanno assunti regolarmente
     - non c’è effetto terapeutico prima di 2-3 settimane
     - continuare l’AD per almeno 3-5 mesi dopo il miglioramento
     - non sospendere mai bruscamente e senza consultare il medico
f)   Il 25/30% dei pazienti non risponde al farmaco scelto

L’INTERVENTO (5)
 NELLA FASE DI MIGLIORAMENTO

- Approfondire le tematiche depressive, le cause che hanno messo in
  difficoltà il paziente, le sue reazioni soggettive
- Sul piano cognitivo, il paziente dovrebbe “imparare”:
    • a conoscere meglio le sue aree vulnerabili
    • ad essere meno severo con sé stesso, più disposto a riconoscere i
               suoi bisogni
- Affrontare il problema di eventuali ricadute e preparare il paziente a
  cogliere eventuali segnali premonitori

  IN CASO DI RICADUTA
- Usare lo stesso farmaco che ha dato buoni risultati
- Usare l’esperienza già fatta insieme

INVIO ALLO SPECIALISTA
              per consulenza o trattamento
•   QUANDO LA TERAPIA HA AVUTO INSUCCESSO
•   QUANDO IL M.M.G. PENSA O “SENTE” DI AVERE BISOGNO
•   QUANDO IL PAZIENTE NON SI ALLARMA
•   QUANDO CI SONO BUONI RAPPORTI CON IL D.S.M.

CRITERI
Fattori specifici del Medico
- in caso di dubbio diagnostico o terapeutico
- quando il paziente ci provoca una reazione emozionale importante
- per valutare la necessità di un ricovero
Fattori specifici del Paziente
- se la D. persiste e/o è grave
- in caso elevato rischio di suicidio (?)
- scarsa compliance del paziente/della famiglia

I FARMACI

5 CLASSI DI ANTIDEPRESSIVI:
•   Inibitori delle MonoAminoOssidasi (IMAO): Parmodalin DIMENTICARE!!

•   Antidepressivi TriCiclici (ATC): Amitriptilina

•   Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (in inglese Selective
    Serotonin Reuptake Inhibitors da cui l'acronimo SSRI)
    6 diversi SSRI: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Escitalopram (equivalenti
    fra di loro); Paroxetina, Citalopram (+ ansiolitici)

•   Inibitori della Ricaptazione della Serotonina e della Noradrenalina (Serotonin
    and Noradrenalin Reuptake Inhibitors SNRI): Venlafaxina, Duloxetina

•   Antidepressivi Atipici (una categoria che include diversi principi attivi con
    struttura chimica ed azione differente).

FARMACI DI PRIMA SCELTA
                       (nel paziente anziano)
   SSRI
   (Principali linee guida per il trattamento della depressione - American
   Psychiatric Association (APA) practice guideline, 2000 e guideline watch,
   2005; National Institute for Clinical Excellence (NICE) guidance, 2004).

• L'efficacia degli SSRI per la depressione nell'anziano è sovrapponibile
  a quella delle altre classi farmacologiche (Mottram et al., 2006).

• Diversamente dagli altri prodotti, gli SSRI sono più tollerabili e sicuri
  (Mottram et al., 2006) e questo li rende facilmente utilizzabili in pazienti
  in condizioni di salute precarie e che assumono politerapie
  farmacologiche.

TOLLERABILITA’

Gli SSRI hanno una bassa o nulla affinità recettoriale per altri neurotrasmettitori e di conseguenza non
     hanno effetti anticolinergici, antiadrenergici e istaminergici, né effetti sulla conduzione cardiaca.
EFFETTI COLLATERALI: rappresentano quindi un'estensione della loro azione sui sistemi
     serotoninergici, ed in particolare un incremento del tono serotoninergico a livello del SNC e
     dell'apparato gastroenterico. Gli anziani sono particolarmente sensibili a queste problematiche,
     generalmente transitorie, tipiche nei primi giorni di trattamento:

•   Disturbi gastrointestinali: nausea (il più frequente, nel 25-40% dei pazienti), vomito,
    dispepsia, gastralgia, dolore addominale, diarrea.
•   Effetti neuropsichiatrici: nervosismo, agitazione e insonnia; nonostante gli SSRI siano
    molto efficaci nel diminuire la sintomatologia ansiosa associata a depressione, il 10-
    20% dei pazienti sviluppa un incremento dell’ansia, talvolta già alla prima
    somministrazione. Il meccanismo risulta ancora poco chiaro.
•   Disturbi sessuali (riduzione della libido, ritardo nel raggiungere l’orgasmo fino
    all’anorgasmia). Tali problemi si manifestano da subito ma tendono a continuare
    durante tutto il trattamento e sono reversibili alla sospensione del farmaco. Ne sono
    colpiti sino a 1/3 dei pazienti.
EFFETTI COLLATERALI RARI (più frequenti nell’anziano):
•  In particolare: disturbi della coagulazione con aumentato rischio di emorragia (specialmente nei
   pazienti in trattamento con antiaggreganti e anticoagulanti), sindrome da inappropriata secrezione di
   ADH, disturbi extrapiramidali (Goldberg, 1998; Jacob et al., 2006; Turner et al. 2007).

I SENTIMENTI e le trappole

     PAZIENTE                     TERAPEUTA

•   impotenza/passività           • insofferenza e rabbia
•   perdita autostima             • incoraggiare (minimizzazione)
•   dipendenza                    • bisogno di stimolare
•   bisogno (contorto) di amore   • atteggiamento ricattatorio o
                                    punitivo
• inesistenza del tempo           • fretta (il “nostro” tempo)

..in sintesi
• Cercare di accogliere ed accettare il paziente per come è, NON
  dobbiamo persuaderlo (chi è depresso, non è convincibile)
• Gentilezza, duttilità, fermezza: dobbiamo sapere che soffre, MA essere
  emotivamente un po’ distanti
• Rassicurazione (realistica): la depressione può essere curata, il ruolo
  dei farmaci, i possibili inconvenienti (eventuali effetti collaterali, la
  latenza dell’effetto terapeutico...)
• Rispetto del “tempo del p.” : non avere fretta di “entrare” nei problemi
  del paziente e discuterne le cause. Comunicare che lo si farà a tempo
  debito
• Relazione di tipo educativo e governata: deresponsabilizzare
  (assegnare compiti), medicalizzare (“istruire”ed evitare rimproveri)